Лабораторная экспресс-диагностика неотложных состояний в практике анестезиолога-реаниматолога
|
|
Скачать 55.69 Kb.
|
|
Лабораторная экспресс-диагностика неотложных состояний в практике анестезиолога-реаниматолога Торшин В.А., к.м.н., доцент кафедры биохимии РМАПО, г. Москва «Анализ газов крови и рН оказывает наиболее прямое и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование» Национальный комитет по Клиническим Лабораторным Стандартам (NCCLS, Document C 27-A, Approved Guideline, April, 1993) Лабораторная экспресс-диагностика как область специальности, находящаяся на стыке лабораторных и клинических проблем, оказывается с одной стороны «людьми и богом забытой», с другой – под прицелом свежих взглядов разных специалистов. По-видимому, недаром история развития лабораторной экспресс-диагностики «The History of Blood Gases, Acids and Bases” описана двумя авторами: врачом-биохимиком доктором Poul Astrup и анестезиологом доктором John Severinghaus. Также недаром на конгрессе “Euroanaesthesia 2008”, была представлена историческая композиция, отражающая основные моменты зарождения лабораторной экспресс-диагностики критических состояний в ее современном облике. Стимулом для развития лабораторной экспресс-диагностики послужила трагедия – пандемия полиомиэлита 1952-1953 г.г., приведшая к массовому поступлению больных с бульбарным параличом и необходимостью длительной респираторной поддержки. Одновременно трагедия явилась стимулом развития респираторной поддержки в ее современном виде – принудительной вентиляции. До начала 50-х годов 20 века превалировала так называемая «кирасная» вентиляция: перемещение в пространстве больного, помещенного на платформу. При этом пассивные движения диафрагмы обеспечивали некоторый уровень газообмена в легких. Параллельно интраназально подавался кислород для обеспечения оксигенации тканей. Рис. 1 Drager E52 Tank Respirator (“Iron Lungs” or cuirass ventilator).  Смертность пациентов при подобной вентиляции составила в 1952 году до 90%. «Мозговой штурм» в составе ведущего анестезиолога Blegdam Hospital доктора Bjorn Ibsen, руководителя лаборатории доктора Poul Astrup и их коллег привел к пониманию сути проблемы – недостаточности уровня альвеолярной вентиляции и развития фатальной гиперкапнии. Вычленив такой параметр как pСO2 из уровня «общего бикарбоната», врачи поняли, что имеют дело не с «парадоксальным алкалозом», а с респираторным ацидозом. Понимание сути проблемы стимулировало развитие методов принудительной вентиляции мешками AMBU с реверсивным клапаном, а также первыми аппаратами искусственной вентиляции легких. Poul Astrup описывает драматические моменты 1952-1953 г.г., когда в инфекционную клинику Копенгагена (Blegdam Hospital) поступало за сутки до 10 пациентов с бульбарным параличом. Для проведения круглосуточной принудительной вентиляции рекрутировались все врачи, интерны, студенты. Рис.2 Студенты в «курилке» Blegdam Hospital в короткие минуты отдыха.  Решение проблемы адекватности альвеолярной вентиляции уже в 1953 году привело к снижению смертности у пациентов с полиомиэлитом, осложненным бульбарным параличом, до уровня 30%. Это была победа. Кстати, итогом напряженной работы клинических отделений по выхаживанию больных на продленной ИВЛ явилось создание первых отделений интенсивной терапии или отделений реанимации. Организатором первого подобного отделения в Blegdam Hospital был талантливый доктор Bjorn Ibsen. Рис.3 Доктор Bjorn Ibsen.  В 1952-53 г.г. удавалось измерить только один параметр рН. Параметр рСО2 рассчитывался в соответствии с уравнением Henderson-Hasselbalch после эквилибрации пробы крови с газами с заданной концентрацией СО2%. В течение 2-3 лет были созданы электроды, измеряющие параметры рСО2 и рО2 в пробе цельной крови. Примечательно, что в создании рСО2 электрода приняли участие два специалиста: физиолог Richard Stow и анестезиолог John Severinghaus. Соответственно, электрод носит их имена. В 1956 году Leland Clark разрабатывает рО2 электрод. Созданные электроды плюс разработки биохимика Ole Siggaard-Andersen о значении BE (base excess) в качестве показателя наличия метаболического компонента нарушений кислотно-основного баланса позволили создать первые анализаторы газов крови и КОС. Рис.4 Знаменитая «тележка Микро-Аструп» и ее наиболее опытный пользователь проф. Дементьева И.И.  Последующие 50 лет развития лабораторной экспресс-диагностики привнесли значительное число измеряемых и расчетных параметров. Тем не менее первые измеряемые три параметра рН, рО2, рСО2 остаются «золотым стандартом» лабораторной экспресс-диагностики. Чем же значимы параметры лабораторной экспресс-диагностики для анестезиолога-реаниматолога? Ответ представлен в монографии анестезиолога доктора Lawrence Martin “All You Really Need to Know to Interpret Arterial Blood Gases”- это возможность оценить состояние систем жизнеобеспечения:
Состояние кислородного статуса стоит первым в списке, во-первых, в силу значимости: в патогенезе критических состояний обязательно имеет место один из видов гипоксии; во-вторых, в силу сложности оценки этой системы жизнеобеспечения: сложный каскад рО2 от вдыхаемого воздуха до рО2 в клетке. Пониманием и возможностью оценки данной системы мы в значительной мере обязаны доктору Ole Siggaard-Andersen, разработавшему строгую концепцию «глубокой картины» кислородного статуса. В этой концепции есть место для каждого измеряемого и расчетного параметра на 3-х этапах транспорта кислорода к клетке:
Создание электрода, измеряющего уровень лактата в крови, предоставило интенсивисту надежный маркер гипоксии клетки в качестве дополнения к «глубокой картине» кислородного статуса. Оценка такой системы жизнеобеспечения, как адекватность альвеолярной вентиляции, упрощается наличием универсального параметра рСО2. Значение этого параметра четко определяет место больного в ряду: гиповентиляция – нормовентиляция – гипервентиляция Универсальность и значимость параметра рСО2 явились стимулом развития неинвазивных методов его оценки (транскутанный мониторинг рСО2, капнография на выдохе – ЕтрСО2). Рис.5 Транскутанный мониторинг рО2/рСО2 в неонатальной практике.  Традиционный параметр лабораторной экспресс диагностики – уровень глюкозы в крови оказался интересным для интенсивистов как показатель оценки уровня стресс-реакции и адекватности защиты от стресса в критическом состоянии. Наиболее показательна в этом плане работа Van den Berghe и соавторов, проиллюстрировавших на большой группе больных в критическом состоянии ценность уровня глюкозы как показателя стресс-реакции и необходимость поддерживать этот параметр в пределах нормы, то есть на уровне 4-6 ммоль/л. В ургентную аналитику включены такие электролиты как сK+, cNa+, cCl-, ciCa2+. Около 50 лет клиницисты обходились измерением уровня общего кальция в крови. Создание ион-селективного электрода для измерения эффективного или ионизированного кальция (iCa2+) позволило рассеять миф о возможности получения значения iCa2+ простым делением уровня общего кальция пополам. Одним из последних параметров, входящих в ургентную диагностику, является уровень креатинина в крови. В оценке критических состояний параметр важен не столько сам по себе, сколько в сочетании с возможностью получения расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это стало возможным благодаря разработкам такой уважаемой профессиональной организации по изучению болезней почек, как NKDEP (National Kidney Disease Education Program). Формула, учитывающая возраст, пол, расовую принадлежность больного, позволяет рассчитать СКФ без учета клиренса креатинина. Без показателей лабораторной экспресс-диагностики современная анестезиология и реаниматология предельно далеки от принципов «доказательной медицины». Наиболее ярко это проявляется в обязательном наличии параметров лабораторной экспресс-диагностики в современных прогностических шкалах (например, шкала APACHE II, шкала оценки риска развития полиорганной недостаточности при сепсисе SOFA и др.). Рис.5 Шкала оценки риска развития полиорганной недостаточности при сепсисе SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment Scale)  В заключение сказанного вернемся к конгрессам “Euroanaesthesia2008 и 2009” – добрая треть материалов конгрессов, включая циклы освежающих лекций, основывалась на тех или иных данных лабораторной экспресс-диагностики. Библиография:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям