О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы
|
|
Скачать 0.7 Mb.
|
1 2
|
О единой тактике диагностики и лечения неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы В целях дальнейшего повышения качества оказания акушерско-гинекологической медицинской помощи в государственных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы, исполнения положений приказа Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в лечебно-профилактических учреждениях» (приложение). 2. ^ обеспечить работу учреждений по диагностике и лечению неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в строгом соответствии с требованиями данной Инструкции; ^ обеспечить организационно-методический контроль исполнения требований данной инструкции при организации оказания помощи пациенткам при неотложных состояниях в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственные учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы. 4. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения А.А. Корсунского. Руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Л.М. Печатников Приложение к приказу Департамента здравоохранения от 01.09.2011 № 800 Инструкция по диагностике и лечению неотложных состояний в период беременности, родов, послеродовом периоде и неотложных состояний в гинекологии в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы ГЕСТОЗ Осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов, развивающееся, как правило, после 20 недель беременности. Классическая триада симптомов гестоза: повышение АД, отеки, протеинурия. Классификация
- легкой степени (до 7 баллов по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой); - средней степени (8-11 баллов); - тяжелой степени (12 баллов и более);
Критерии тяжелого гестоза
Преэклампсия – кратковременный промежуток времени, предшествующий эклампсии. Симптомы преэклампсии: тяжесть в затылке, головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или правом подреберье, бессонница или сонливость, расстройство памяти, вялость или раздражительность. Эклампсия – развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов на фоне гестоза при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок. Типичный симптом – приступ судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела. Припадок судорог продолжается в среднем 1-2 минуты и состоит из четырех последовательно сменяющихся моментов: 1 момент – мелкие фибриллярные подергивания мышц лица, век. Продолжительность 30 сек. 2 момент (самый опасный) – тонические судороги - тетанус всех мышц тела, в том числе дыхательной мускулатуры. Продолжительность 10-20 сек. 3 момент – клонические судороги. Продолжительность 30 сек. – 1,5 мин. 4 момент – разрешение припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются. После припадка следует коматозное состояние. Больная без сознания, громко дышит. Редкая и чрезвычайно тяжелая форма эклампсии – бессудорожная, характерными симптомами являются головная боль, потемнение в газах, слепота, высокое АД, коматозное состояние. Такая форма эклампсии часто связана с кровоизлияниями в мозг. Осложнения гестоза
Диагностика
Дифференциальная диагностика
^ :
Лечение тяжелого гестоза Цель лечения – предотвращение нарастания тяжести гестоза, предупреждение судорог, восстановление функций жизненно важных органов и фетоплацентарной системы, оптимальное родоразрешение. В лечении гестоза следует придерживаться следующих положений:
Комплексная терапия при тяжелом гестозе и эклампсии: 1. У беременных с тяжелым гестозом и преэклампсией для профилактики эклампсии применяется сульфат магния (в/в). Протокол применения MgSO4 при тяжелом гестозе и преэклампсии:
^
Передозировка MgSO4 может быть купирована введением 1 г глюконата кальция или 300 мг хлорида кальция (в/в). 2. Антигипертензивные препараты Спазмолитики центрального и периферического действия, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ганглиоблокаторы и др. При тяжёлом гестозе используются препараты: нифедипин, клонидин, анаприлин. Нифедипин применяется в дозе 10 мг per os через 20-30 мин до достижения эффекта. Разовая доза до 30 мг. Приём препарата целесообразно повторять через 4-6 часов для поддержания желаемого уровня АД, начиная с дозы 10 мг. Клонидин применяется в дозе до 300 мкг/сут в/м или энтерально (при преэклампсии 100-300 мкг в/в). 3. Инфузионная терапия Вследствие вазоспазма при гестозе у беременной уменьшается сосудистый объем, вследствие чего повышается чувствительность к нагрузке жидкостью. Необходимо воздерживаться от введения больших объемов жидкости, так как возможно развитие гипергидратации и отека легких. При тяжелом гестозе объем инфузионной терапии не должен превышать 700-900 мл (1000-1200 мл). Предпочтение отдается кристаллоидам. Темп инфузии не более 40-45 мл/ч (максимальный 80) или 1 мл/(кг х час). В первые 2-3 дня диурез должен быть положительным (отрицательный баланс жидкости). Диуретики применяют только при отеке легких. Трансфузия альбумина возможна только при гипоальбуминемии (менее 25 г/л), преимущественно после родоразрешения. Инфузионная нагрузка необходима при проведении эпидуральной анестезии, парентеральной антигипертензивной терапии, внутривенном введении сульфата магния, при олигурии. ^ Гестоз тяжелой степени, преэклампсия при неэффективности интенсивной терапии в течение 2-6 часов. Указанные мероприятия, как правило, являются показанием к операции кесарево сечение. Роды через естественные родовые пути у пациенток с гестозом тяжелой степени возможны при:
При неподготовленных родовых путях для подготовки шейки матки к родам интрацервикально вводится катетер Фолея и/или простагландиновый гель Е2 (в задний свод влагалища или интрацервикально). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением. Родовозбуждение или активация родовой деятельности с применением окситоцина (энзапрост противопоказан) возможны на фоне эпидуральной анестезии при удовлетворительном состоянии матери и плода. При ухудшении состояния матери или плода (повышение АД, появление мозговых и диспепсических симптомов, гипоксия плода) показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение). В первом периоде родов для обезболивания целесообразно применять эпидуральную аналгезию, предпочтительно с использованием перфузора. По показаниям проводят антигипертензивную терапию. Возможно назначение сульфата магния. Необходимо проведение неинвазивного мониторинга состояния пациентки (АД, ЧСС) и плода (КТГ). Во втором периоде родов показано продолжение эпидуральной аналгезии, проведение перинеотомии или эпизиотомии. В конце 2 периода и в 3 периоде родов у рожениц проводится профилактика кровотечения только окситоцином или простагландином Е2 (простенон), в/в. Применение простагландина F 2α (метилэргобревин, энзапрост) противопоказано. Перевод родильницы с тяжелым гестозом из отделения интенсивной терапии и реанимации в послеродовое отделение возможен не ранее, чем через 24 часа после родоразрешения, при условии стабилизации состояния. ^ продолжают комплексную терапию гестоза. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию. Лечение эклампсии Цель лечения:
Протокол ведения пациенток с эклампсией
- менее 30 мл/ч – олигурия, - 30-50 мл/ч – сниженный диурез, - 50-60 мл/ч – адекватный диурез. При эклампсии показатель ЦВД не столь информативен, поэтому при отсутствии других показаний нет необходимости в катетеризации подключичной вены в остром периоде. При сохраненном сознании после приступа судорог следует продолжать консервативную терапию в течение 1-4 часов с насыщением сульфата магния и наблюдением за неврологическим статусом. В эти же сроки необходимо произвести родоразрешение. Показания к ИВЛ у пациенток с эклампсией
Если после приступа эклампсии сознание восстанавливается, то при отсутствии дыхательной недостаточности возможно проведение родоразрешения на фоне регионарной анестезии. Эклампсия и ее осложнения являются показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения (доступ - нижнесрединная лапаротомия). Если приступ эклампсии произошел во время потуг и головка плода находится в плоскости выхода из полости малого таза, показана операция наложения акушерских щипцов. ^
HELLP-СИНДРОМ Синдром, развивающийся при гестозе, характерными признаками которого являются гемолиз, повышение уровня ферментов печени, снижение числа тромбоцитов. Возникает в III триместре беременности. Критерии диагностики HELLP-синдрома
Клиническая картина проявляется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления синдрома неспецифичны: головная боль, утомляемость, недомогание, тошнота, рвота, диффузные или локализующиеся в правом подреберье боли. Наиболее характерны желтуха, рвота с примесью крови, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги, кома. Нередко наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы крови возможно профузное маточное кровотечение. Исследование коагуляционных свойств крови, количества клеток крови, Ht, печеночных ферментов, биохимического анализа крови. Для раннего обнаружения субкапсулярной гематомы печени показано УЗИ брюшной полости. ^ Холестаз, острый жировой гепатоз. Для холестаза характерно: повышение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, прямого билирубина. Для острого жирового гепатоза характерно: гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, незначительное повышение АЛТ, АСТ. Гемолиз (гипербилирубинемия за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина, высокий ретикулоцитоз), повышение активности печеночных ферментов, тромбоцитопения характерны также для следующих заболеваний: системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитический уремический синдром, вирусные инфекции, сепсис, кокаиновая наркомания. Лечение
Лечение проводят с определением через каждые 6 часов количества эритроцитов и тромбоцитов, содержания общего белка и билирубина в крови, величины тромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови, печеночных трансаминаз. ^ Одно из самых тяжелых, смертельно опасных осложнений беременности. Относится к редким, наиболее тяжелым формам поздних токсикозов. ^ Выделяют три стадии заболевания: Первая стадия – дожелтушная. Проявляется тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, слабостью, вялостью, головной болью, болями в животе, за грудиной, по ходу пищевода (особенно при прохождении пищевого комка). Реже отмечается кожный зуд, икота, отрыжка, повышение температуры тела, озноб. Характерна изжога, нарастающая до мучительной и заканчивающаяся рвотой, которая со временем приобретает характер «кофейной гущи». Патоморфологической основой данного симптома является эрозирование и изъязвление слизистой оболочки пищевода и желудка в связи с нарушениями микроциркуляции на фоне ДВС-синдрома. Также у больных отмечаются слабо выраженные классические симптомы гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия), не коррелирующие с тяжестью общего состояния. Возможно появление геморрагического синдрома в виде кровоточивости десен, носовых кровотечений, подкожных кровоизлияний в местах инъекций. ^ – желтушная. Характеризуется появлением желтухи, прогрессивным ухудшением состояния больной на фоне развивающейся печеночной и почечной недостаточности, нарастанием признаков ДВС-синдрома. Отмечается уменьшение размеров печени. Нередко диагностируется внутриутробная гибель плода. ^ – заключительная, развивается через несколько дней после появления желтухи. Возникает молниеносная печеночная и острая почечная недостаточность. Сознание больной обычно сохраняется вплоть до терминальной стадии болезни. На фоне тяжелого ДВС-синдрома появляются сильные маточные кровотечения, а также кровотечения из других органов и тканей. Возможны кровоизлияния в головной мозг, поджелудочную железу, что ускоряет летальный исход. Общая продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до нескольких недель. При развернутой клинике заболевания ОЖГБ протекает очень ярко, с быстрым нарастанием клинических проявлений и стремительным ухудшение лабораторных показателей. Лабораторные и инструментальные методы исследования:
^ - Преэклампсия: характерна более выраженная триада симптомов. - НЕLLР-синдром: возникает в исходе тяжелого гестоза. По клиническим и лабораторным проявлением наиболее близок к ОЖГБ, однако снижение уровня антитромбина III не бывает столь выраженным, как при развернутой картине ОЖГБ. - Острый холецистит, острый холангит, вирусный гепатит: характерен продромальный период, более выраженная гиперферментемия, незначительная тромбоцитопения, гемолиз – не характерен. - Холестатический гепатоз беременных: наследственный анамнез по женской линии, протекает, как правило, доброкачественно, длительно, имеет рецидивирующий характер. В клинической картине превалирует кожный зуд. В анализе крови наблюдается невыраженная тромбоцитопения и гемолиз. - Пищевая токсикоинфекция (дифференциальная диагностика проводится с первой стадией ОЖГБ): диспептический синдром быстро купируется на фоне проводимой терапии. Не характерна тромбоцитопения, гемолиз. Гиперферментемия выявляется редко. - Острая респираторная вирусная инфекция. Лечение После кратковременной подготовки, имеющей целью коррекцию реологических, белково-электролитных расстройств, нарушений гемостаза, показано экстренное досрочное родоразрешение. Независимо от выбранного метода родоразрешения необходимо быть готовыми к массивному кровотечению (иметь достаточный запас свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы), а также к расширению объема операции и перевязке внутренних подвздошных артерий. ^ улучшение состояния пациентки наступает в различные сроки (от 1-2 суток до нескольких недель) в зависимости от имеющейся стадии ОЖГБ и тяжести его проявлений. При поздней диагностике заболевания в случае антенатальной гибели плода прогноз для жизни матери существенно ухудшается. ^ Акушерское кровотечение – кровотечение во время беременности, родов и послеродовом периоде. Причины кровотечения во время беременности и родов: преждевременная отслойка нормально или низко плаценты, разрыв матки, предлежание плаценты, оболочечное прикрепление пуповины. Причины кровотечения в III и раннем послеродовом периоде: гипотония и атония матки, дефекты плаценты, плотное прикрепление и врастание плаценты, травма родовых путей, выворот матки, нарушение свертываемости крови. Физиологической считают кровопотерю в родах в пределах 300-500 мл или 0,5 % массы тела, при кесаревом сечении – 750-1000 мл; при плановом кесаревом сечении с гистерэктомией – 1500 мл. ^
^
Акушерское кровотечение считается массивным при: - кровопотере более 1500 мл; - снижении ОЦК более 20%; - систолическом АД менее 90 мм рт ст; - ЦВД менее 5 см вод.ст.; - снижении гемоглобина более 25%. Угрожающим для жизни кровотечением считают:
</100></100> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям