АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ В КЛИНИКУ АЛЬТРАВИТА
Фамилия, Имя, Отчество__________________________________________________________________ Фамилия, Имя, Отчество партнера__________________________________________________________
Ваше общее состояние здоровья (выделите правильные ответы): Аллергия: Нет / Да, Укажите, на какие препараты у Вас аллергия ________________________________ ________________________________________________________________________________________ Вирусный гепатит В или С: Нет / Да, Была ли вакцинация: Нет/ Да, Дата вакцинации___________ ВИЧ: Нет / Да Сифилис: Нет / Да, Дата перенесенного заболевания ________
^ Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов: Нет/да Если да, укажите заболевания: | Было бесплодие по женской линии: Нет/да Если да, укажите у кого: | Было бесплодие по мужской линии: Нет/да Если да, укажите у кого: | Генетические наследственные заболевания у родственников: Нет/да Если да, укажите какие и у кого: | Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников: Нет/да Если да, укажите какие и у кого: | Какие либо другие семейные заболевания: Нет \ да Какие и у кого: |
^ Акне, угри | Повышенное оволосение | Травмы черепа | Анемия | Резкое изменение веса | Родовые травмы | Краснуха | Частые головные боли | Переломы костей и другие травмы | Ветряная оспа | Повышенное давление | Хронический бронхит | Корь | Сахарный диабет | Хронический гайморит | Паротит | Заболевания сердца | Ревматизм | Герпетические высыпания | Заболевания печени | Нарушение зрения | Хронический тонзиллит | Панкреатит | Псориаз | Гастрит | Пиелонефрит | Нарушение системы свертывания крови | Язвенная болезнь желудка | Заболевания щитовидной железы | Переливание крови | Выделения из молочных желез | Рак | Другие: |
Были ли у вас хирургические вмешательства: Нет\ да Если да, укажите какие: | Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты: Нет\ да Укажите какие | Принимаете ли вы алкоголь: Нет\ да, Сколько раз в неделю | Курите ли вы: Нет\ да, Сколько сигарет в день | Сталкиваетесь ли с токсическими веществами: Нет\ да Укажите с какими: | ^ Возраст наступления первой менструации _____________лет Дата последней менструации: __________________________ Менструации через _______________дней, по ___________ дней, с задержками до ___________ дней установились сразу | Да \нет | установились не сразу в (лет) |
| не установились |
| регулярные | Да \нет | нерегулярные с _____ лет |
| умеренные | Да \нет | обильные | да | скудные | да | болезненные | да | безболезненные | да |
| Проводили ли Вы: Измерения базальной tо Нет/ Да; УЗИ-мониторинг: Нет/ Да; Тест на овуляцию: Нет/ Да Результаты тестов (нужное подчеркните): 1) нормальный менструальный цикл с овуляцией, 2) недостаточность второй фазы, 3) цикл без овуляции 4) не знаю результатов
^ Половая жизнь с _____ лет Брак (нужное подчеркните): первый / повторный / зарегистрирован / не зарегистрирован / одинокая Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________ Укажите, как Вы предохранялись от беременности: Прерванный половой акт: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г. Презерватив: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г. Внутриматочная спираль: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г. Гормональная контрацепция: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.
Были ли у Вас беременности: Нет/Да Даты родов | Нормальные | Патологические (уточните) | Укажите, было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети: Нет/да, Сколько живых детей:_____, Умерло: Нет/да ________, Больных: Нет/да ____________ Диагнозы/причина смерти детей ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Были ли искусственные аборты: Нет\да; Выкидыши: Нет\да; Замершая бер-ть:Нет\да Год, когда был аборт/выкидыш | Срок беременности | Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Были ли у Вас внематочные беременности: нет/да, укажите по годам ___________________________
^ Кольпит | Миома матки | Хламидиоз | Эрозия шейки матки | Кисты яичников | Уреаплазмоз, микоплазмоз | Цервицит | Поликистоз яичников | Гонорея | Воспаление придатков матки | Вирус папилломы человека | Трихомониаз | Эндометрит | Молочница | Генитальный герпес | Эндометриоз | Другие (какие) | Были ли у Вас операции на органах малого таза: Нет\да Укажите какие __________________________ ________________________________________________________________________________________
Продолжительность бесплодия ________лет Есть ли дети у нынешнего мужа: Да\нет Есть ли дети у прежнего мужа: Да\нет
^ Тест | День цикла | Дата теста | Результаты | ФСГ |
|
|
| ЛГ |
|
|
| Эстрадиол |
|
|
| ТТГ, Т3, Т4 |
|
|
| Пролактин |
|
|
| Кортизол |
|
|
| ДЭА-S |
|
|
| 17-ОП |
|
|
| Тестостерон |
|
|
| Прогестерон |
|
|
| ГСГ (гистеросальпинография)
|
|
|
| Гистероскопия
|
|
|
| Лапароскопия
|
|
|
| Посткоитальный тест
|
|
|
| Биопсия эндометрия
|
|
|
| Антиспермальные антитела |
|
|
| Кариотипирование (хромосомный анализ) |
|
|
| Мазок на онкоцитологию с шейки матки |
|
|
| Другие исследования
|
|
|
| ^ Стимуляция овуляции клостильбегитом | да | нет | Стимуляция клостильбегитом в сочетании с инсеминацией | да | нет | Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, менопур, пергонал, гонал, пурегон и др.) | да | нет | Гонадотропины в сочетании с инсеминацией | да | нет | Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др) | да | нет | Дексаметазон или преднизолон | да | нет | Препараты йода, L-тироксин |
|
| Метформин или сиофор | да | нет | Искусственное оплодотворение (ЭКО) | да | нет | Донорская сперма | да | нет | Донорство ооцитов | да | нет |
^ ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) ЭКО + ДС (донорская сперма), ЭКО + ДО (донорские ооциты) ДЭ - перенос донорских эмбрионов, СМ - суррогатное материнство, Х – хетчинг Криоперенос – перенос размороженных эмбрионов, IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками ПГД – предимплантационная генетическая диагностика ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
Дата ЭКО месяц год | Клиника | Метод ЭКО | Протокол стимуляции | Препараты, использовавшиеся для стимуляции | К-во полученных яйцеклеток | К-во полученных эмбрионов | К-во перенесен-ных эмбрионов | Беремен-ность Да\нет | Исход беременности, осложнения другое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^ | Нужное подчеркните | Комментарии | Курите ли вы сигареты? Если да, укажите количество сигарет в день | да | нет |
| Принимаете ли вы алкоголь? Если да, укажите количество раз в неделю | да | нет |
| Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства? | да | нет |
| Испытываете ли вы затруднения с эрекцией? | Да | нет |
| Испытываете ли затруднения с эякуляцией? | Да | нет |
| Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию? | да | нет |
| Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ? | Да | нет |
| Не было ли у вас травм половых органов? | да | нет |
| Не было ли у вас половых инфекций? Если да, укажите инфекции | да | нет |
| Не было ли у вас простатита? Если да, укажите дату. | да | нет |
| Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи? Если да, укажите дату операции. | Да | нет |
| Не было ли у вас в детстве неопущения яичек? | да | нет |
| Есть ли у Вас аллергические реакции на лекарства? Если да, укажите лекарства. | да | нет |
| Проводилось ли Вам лечение по поводу бесплодия? Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения | да | нет |
|
^
Параметры спермограммы | Дата __________ | Дата _____________ | Дата ____________ | ^ |
|
|
| ЦВЕТ |
|
|
| PH |
|
|
| АГГЛЮТИНАЦИЯ |
|
|
| АГРЕГАЦИЯ |
|
|
| ЛЕЙКОЦИТЫ |
|
|
| ^ |
|
|
| ПОДВИЖНЫХ (%) |
|
|
| ^ |
|
|
| ПОДВИЖНЫХ В (%) |
|
| ^ |
|
|
| НЕПОДВИЖНЫХ D (%) |
|
|
| ^ |
|
|
| SpermMarTest IgA |
|
|
|
Знаете ли Вы причину Вашего бесплодия? Если да, то укажите Ваш диагноз: _______________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Какой вид лечения Вы хотели бы получить в нашей клинике? Что Вы ожидаете от специалистов нашей клиники? _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Благодарим вас. Ваши ответы помогут врачу тщательно оценить вашу ситуацию, выяснить причину неудач и наметить план успешного наступления беременности. |