Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита icon

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита





Скачать 158.02 Kb.
НазваниеАнкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита
Дата01.03.2013
Размер158.02 Kb.
ТипАнкета
АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ В КЛИНИКУ АЛЬТРАВИТА


Фамилия, Имя, Отчество__________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество партнера__________________________________________________________


Ваше общее состояние здоровья (выделите правильные ответы):

Аллергия: Нет / Да, Укажите, на какие препараты у Вас аллергия ________________________________

________________________________________________________________________________________

Вирусный гепатит В или С: Нет / Да, Была ли вакцинация: Нет/ Да, Дата вакцинации___________

ВИЧ: Нет / Да

Сифилис: Нет / Да, Дата перенесенного заболевания ________

^ Наследственные заболевания

Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов: Нет/да

Если да, укажите заболевания:

Было бесплодие по женской линии: Нет/да

Если да, укажите у кого:

Было бесплодие по мужской линии: Нет/да

Если да, укажите у кого:

Генетические наследственные заболевания у родственников: Нет/да

Если да, укажите какие и у кого:

Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников: Нет/да

Если да, укажите какие и у кого:

Какие либо другие семейные заболевания: Нет \ да Какие и у кого:


^ Перенесенные Вами заболевания (выделите какие)

Акне, угри

Повышенное оволосение

Травмы черепа

Анемия

Резкое изменение веса

Родовые травмы

Краснуха

Частые головные боли

Переломы костей и другие травмы

Ветряная оспа

Повышенное давление

Хронический бронхит

Корь

Сахарный диабет

Хронический гайморит

Паротит

Заболевания сердца

Ревматизм

Герпетические высыпания

Заболевания печени

Нарушение зрения

Хронический тонзиллит

Панкреатит

Псориаз

Гастрит

Пиелонефрит

Нарушение системы свертывания крови

Язвенная болезнь желудка

Заболевания щитовидной железы

Переливание крови

Выделения из молочных желез

Рак

Другие:




Были ли у вас хирургические вмешательства: Нет\ да

Если да, укажите какие:

Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты: Нет\ да

Укажите какие

Принимаете ли вы алкоголь: Нет\ да, Сколько раз в неделю

Курите ли вы: Нет\ да, Сколько сигарет в день

Сталкиваетесь ли с токсическими веществами: Нет\ да

Укажите с какими:



^ Менструальная функция

Возраст наступления первой менструации _____________лет

Дата последней менструации: __________________________

Менструации через _______________дней, по ___________ дней, с задержками до ___________ дней

установились сразу

Да \нет

установились не сразу в (лет)




не установились




регулярные

Да \нет

нерегулярные с _____ лет




умеренные

Да \нет

обильные

да

скудные

да

болезненные

да

безболезненные

да




Проводили ли Вы:

Измерения базальной tо Нет/ Да; УЗИ-мониторинг: Нет/ Да; Тест на овуляцию: Нет/ Да

Результаты тестов (нужное подчеркните): 1) нормальный менструальный цикл с овуляцией,

2) недостаточность второй фазы,

3) цикл без овуляции

4) не знаю результатов


^ Репродуктивная функция

Половая жизнь с _____ лет

Брак (нужное подчеркните): первый / повторный / зарегистрирован / не зарегистрирован / одинокая

Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________

Укажите, как Вы предохранялись от беременности:

  1. Прерванный половой акт: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.

  2. Презерватив: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.

  3. Внутриматочная спираль: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.

  4. Гормональная контрацепция: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.


Были ли у Вас беременности: Нет/Да

Даты родов

Нормальные

Патологические (уточните)

Укажите, было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение






































Дети: Нет/да, Сколько живых детей:_____, Умерло: Нет/да ________, Больных: Нет/да ____________

Диагнозы/причина смерти детей ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________


Были ли искусственные аборты: Нет\да; Выкидыши: Нет\да; Замершая бер-ть:Нет\да

Год, когда был аборт/выкидыш

Срок беременности

Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие)





































Были ли у Вас внематочные беременности: нет/да, укажите по годам ___________________________


^ Перенесенные Вами гинекологические заболевания (выделите какие, укажите год)

Кольпит

Миома матки

Хламидиоз

Эрозия шейки матки

Кисты яичников

Уреаплазмоз, микоплазмоз

Цервицит

Поликистоз яичников

Гонорея

Воспаление придатков матки

Вирус папилломы человека

Трихомониаз

Эндометрит

Молочница

Генитальный герпес

Эндометриоз

Другие (какие)

Были ли у Вас операции на органах малого таза: Нет\да Укажите какие __________________________

________________________________________________________________________________________


Продолжительность бесплодия ________лет

Есть ли дети у нынешнего мужа: Да\нет

Есть ли дети у прежнего мужа: Да\нет


^ Если Вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты в таблицу:

Тест

День цикла

Дата теста

Результаты

ФСГ










ЛГ










Эстрадиол










ТТГ, Т3, Т4










Пролактин










Кортизол










ДЭА-S










17-ОП










Тестостерон










Прогестерон










ГСГ (гистеросальпинография)











Гистероскопия











Лапароскопия











Посткоитальный тест











Биопсия эндометрия











Антиспермальные антитела










Кариотипирование (хромосомный анализ)










Мазок на онкоцитологию с шейки матки










Другие исследования














^ Предыдущее лечение

Стимуляция овуляции клостильбегитом

да

нет

Стимуляция клостильбегитом в сочетании с инсеминацией

да

нет

Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, менопур, пергонал, гонал, пурегон и др.)

да

нет

Гонадотропины в сочетании с инсеминацией

да

нет

Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)

да

нет

Дексаметазон или преднизолон

да

нет

Препараты йода, L-тироксин







Метформин или сиофор

да

нет

Искусственное оплодотворение (ЭКО)

да

нет

Донорская сперма

да

нет

Донорство ооцитов

да

нет


^ Если вам проводилось ЭКО, заполните таблицу, используя следующие сокращения:

ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)

ЭКО + ДС (донорская сперма), ЭКО + ДО (донорские ооциты)

ДЭ - перенос донорских эмбрионов, СМ - суррогатное материнство, Х – хетчинг

Криоперенос – перенос размороженных эмбрионов, IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками

ПГД – предимплантационная генетическая диагностика

ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)


Дата

ЭКО месяц год

Клиника

Метод ЭКО

Протокол стимуляции

Препараты, использовавшиеся для стимуляции

К-во полученных

яйцеклеток

К-во полученных

эмбрионов

К-во перенесен-ных

эмбрионов

Беремен-ность

Да\нет

Исход беременности, осложнения другое


























































































































































^ Информация о Вашем партнере

Нужное подчеркните

Комментарии

Курите ли вы сигареты? Если да, укажите количество сигарет в день

да

нет




Принимаете ли вы алкоголь? Если да, укажите количество раз в неделю

да

нет




Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства?

да

нет




Испытываете ли вы затруднения с эрекцией?

Да

нет




Испытываете ли затруднения с эякуляцией?

Да

нет




Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию?

да

нет




Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ?

Да

нет




Не было ли у вас травм половых органов?

да

нет




Не было ли у вас половых инфекций?

Если да, укажите инфекции

да

нет




Не было ли у вас простатита? Если да, укажите дату.

да

нет




Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи? Если да, укажите дату операции.

Да

нет




Не было ли у вас в детстве неопущения яичек?

да

нет




Есть ли у Вас аллергические реакции на лекарства? Если да, укажите лекарства.

да

нет




Проводилось ли Вам лечение по поводу бесплодия? Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения

да

нет





^ Результаты сделанных ранее спермограмм


Параметры спермограммы

Дата __________

Дата _____________

Дата ____________

^ ОБЪЕМ ЭЯКУЛЯТА










ЦВЕТ










PH










АГГЛЮТИНАЦИЯ










АГРЕГАЦИЯ










ЛЕЙКОЦИТЫ










^ КОЛИЧЕСТВО СПЕРМАТОЗОИДОВ










ПОДВИЖНЫХ (%)










^ ПОДВИЖНЫХ А (%)










ПОДВИЖНЫХ В (%)







^ ПОДВИЖНЫХ С (%)










НЕПОДВИЖНЫХ D (%)










^ С НОРМАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЕЙ










SpermMarTest IgA












Знаете ли Вы причину Вашего бесплодия? Если да, то укажите Ваш диагноз: _______________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


Какой вид лечения Вы хотели бы получить в нашей клинике? Что Вы ожидаете от специалистов нашей клиники? _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________


Благодарим вас. Ваши ответы помогут врачу тщательно оценить вашу ситуацию, выяснить причину неудач и наметить план успешного наступления беременности.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconАнкета пациента (заполняется пациентом или, при необходимости, лечащим врачом)

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconАнкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconЕсли ответ на какой-либо из вопросов №№3 7 “ДА”, то укажите подробности в расположенной ниже таблице
Эта анкета заполняется терапевтом с целью получения информации о состоянии здоровья Пациента
Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита icon29 сентября 2011 года №1960
Прием стоматологического больного при первичном посещении (осмотр, консультация, оформление амбулаторной...
Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconСифилис, является излечимым заболеванием при своевременном обращении к врачу. Гонорея

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconМедицинская анкета
Внимание! Все поля анкеты являются обязательными к заполнению. Медицинская анкета, заполненная не...
Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconОперативное лечение больных с повреждениями передней опорной колонны грудного и поясничного отделов

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconОбеспечение эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита iconВ соответствии со ст. 1 Федерального закона от 12. 04. 2010 n 61-фз "Об обращении лекарственных средств"

Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита icon«окружающий мир. Опасности, возникающие в повседневной жизни» Основные меры безопасности при обращении

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы