АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ В КЛИНИКУ АЛЬТРАВИТА
Фамилия, Имя, Отчество__________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество партнера__________________________________________________________
Ваше общее состояние здоровья (выделите правильные ответы):
Аллергия: Нет / Да, Укажите, на какие препараты у Вас аллергия ________________________________
________________________________________________________________________________________
Вирусный гепатит В или С: Нет / Да, Была ли вакцинация: Нет/ Да, Дата вакцинации___________
ВИЧ: Нет / Да
Сифилис: Нет / Да, Дата перенесенного заболевания ________
^
Был у кого-либо из родственников рак груди, яичников, других органов: Нет/да
Если да, укажите заболевания:
|
Было бесплодие по женской линии: Нет/да
Если да, укажите у кого:
|
Было бесплодие по мужской линии: Нет/да
Если да, укажите у кого:
|
Генетические наследственные заболевания у родственников: Нет/да
Если да, укажите какие и у кого:
|
Гинекологические заболевания у родственников – эндометриоз, невынашивание, преждевременная менопауза, доброкачественные опухоли матки и яичников: Нет/да
Если да, укажите какие и у кого:
|
Какие либо другие семейные заболевания: Нет \ да Какие и у кого:
|
^
Акне, угри
|
Повышенное оволосение
|
Травмы черепа
|
Анемия
|
Резкое изменение веса
|
Родовые травмы
|
Краснуха
|
Частые головные боли
|
Переломы костей и другие травмы
|
Ветряная оспа
|
Повышенное давление
|
Хронический бронхит
|
Корь
|
Сахарный диабет
|
Хронический гайморит
|
Паротит
|
Заболевания сердца
|
Ревматизм
|
Герпетические высыпания
|
Заболевания печени
|
Нарушение зрения
|
Хронический тонзиллит
|
Панкреатит
|
Псориаз
|
Гастрит
|
Пиелонефрит
|
Нарушение системы свертывания крови
|
Язвенная болезнь желудка
|
Заболевания щитовидной железы
|
Переливание крови
|
Выделения из молочных желез
|
Рак
|
Другие:
|
Были ли у вас хирургические вмешательства: Нет\ да
Если да, укажите какие:
|
Принимаете ли вы постоянно какие-либо лекарственные препараты: Нет\ да
Укажите какие
|
Принимаете ли вы алкоголь: Нет\ да, Сколько раз в неделю
|
Курите ли вы: Нет\ да, Сколько сигарет в день
|
Сталкиваетесь ли с токсическими веществами: Нет\ да
Укажите с какими:
|
^
Возраст наступления первой менструации _____________лет
Дата последней менструации: __________________________
Менструации через _______________дней, по ___________ дней, с задержками до ___________ дней
установились сразу
|
Да \нет
|
установились не сразу в (лет)
|
|
не установились
|
|
регулярные
|
Да \нет
|
нерегулярные с _____ лет
|
|
умеренные
|
Да \нет
|
обильные
|
да
|
скудные
|
да
|
болезненные
|
да
|
безболезненные
|
да
|
|
Проводили ли Вы:
Измерения базальной tо Нет/ Да; УЗИ-мониторинг: Нет/ Да; Тест на овуляцию: Нет/ Да
Результаты тестов (нужное подчеркните): 1) нормальный менструальный цикл с овуляцией,
2) недостаточность второй фазы,
3) цикл без овуляции
4) не знаю результатов
^
Половая жизнь с _____ лет
Брак (нужное подчеркните): первый / повторный / зарегистрирован / не зарегистрирован / одинокая
Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________
Укажите, как Вы предохранялись от беременности:
Прерванный половой акт: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.
Презерватив: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.
Внутриматочная спираль: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.
Гормональная контрацепция: нет/да, в течение 19___- 19____ г.г.
Были ли у Вас беременности: Нет/Да
Даты родов
|
Нормальные
|
Патологические (уточните)
|
Укажите, было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети: Нет/да, Сколько живых детей:_____, Умерло: Нет/да ________, Больных: Нет/да ____________
Диагнозы/причина смерти детей ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Были ли искусственные аборты: Нет\да; Выкидыши: Нет\да; Замершая бер-ть:Нет\да
Год, когда был аборт/выкидыш
|
Срок беременности
|
Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Были ли у Вас внематочные беременности: нет/да, укажите по годам ___________________________
^
Кольпит
|
Миома матки
|
Хламидиоз
|
Эрозия шейки матки
|
Кисты яичников
|
Уреаплазмоз, микоплазмоз
|
Цервицит
|
Поликистоз яичников
|
Гонорея
|
Воспаление придатков матки
|
Вирус папилломы человека
|
Трихомониаз
|
Эндометрит
|
Молочница
|
Генитальный герпес
|
Эндометриоз
|
Другие (какие)
|
Были ли у Вас операции на органах малого таза: Нет\да Укажите какие __________________________
________________________________________________________________________________________
Продолжительность бесплодия ________лет
Есть ли дети у нынешнего мужа: Да\нет
Есть ли дети у прежнего мужа: Да\нет
^
Тест
|
День цикла
|
Дата теста
|
Результаты
|
ФСГ
|
|
|
|
ЛГ
|
|
|
|
Эстрадиол
|
|
|
|
ТТГ, Т3, Т4
|
|
|
|
Пролактин
|
|
|
|
Кортизол
|
|
|
|
ДЭА-S
|
|
|
|
17-ОП
|
|
|
|
Тестостерон
|
|
|
|
Прогестерон
|
|
|
|
ГСГ (гистеросальпинография)
|
|
|
|
Гистероскопия
|
|
|
|
Лапароскопия
|
|
|
|
Посткоитальный тест
|
|
|
|
Биопсия эндометрия
|
|
|
|
Антиспермальные антитела
|
|
|
|
Кариотипирование (хромосомный анализ)
|
|
|
|
Мазок на онкоцитологию с шейки матки
|
|
|
|
Другие исследования
|
|
|
|
^
Стимуляция овуляции клостильбегитом
|
да
|
нет
|
Стимуляция клостильбегитом в сочетании с инсеминацией
|
да
|
нет
|
Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, менопур, пергонал, гонал, пурегон и др.)
|
да
|
нет
|
Гонадотропины в сочетании с инсеминацией
|
да
|
нет
|
Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др)
|
да
|
нет
|
Дексаметазон или преднизолон
|
да
|
нет
|
Препараты йода, L-тироксин
|
|
|
Метформин или сиофор
|
да
|
нет
|
Искусственное оплодотворение (ЭКО)
|
да
|
нет
|
Донорская сперма
|
да
|
нет
|
Донорство ооцитов
|
да
|
нет
|
^
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма), ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов, СМ - суррогатное материнство, Х – хетчинг
Криоперенос – перенос размороженных эмбрионов, IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
Дата
ЭКО месяц год
|
Клиника
|
Метод ЭКО
|
Протокол стимуляции
|
Препараты, использовавшиеся для стимуляции
|
К-во полученных
яйцеклеток
|
К-во полученных
эмбрионов
|
К-во перенесен-ных
эмбрионов
|
Беремен-ность
Да\нет
|
Исход беременности, осложнения другое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
^
|
Нужное подчеркните
|
Комментарии
|
Курите ли вы сигареты? Если да, укажите количество сигарет в день
|
да
|
нет
|
|
Принимаете ли вы алкоголь? Если да, укажите количество раз в неделю
|
да
|
нет
|
|
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства?
|
да
|
нет
|
|
Испытываете ли вы затруднения с эрекцией?
|
Да
|
нет
|
|
Испытываете ли затруднения с эякуляцией?
|
Да
|
нет
|
|
Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию?
|
да
|
нет
|
|
Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ?
|
Да
|
нет
|
|
Не было ли у вас травм половых органов?
|
да
|
нет
|
|
Не было ли у вас половых инфекций?
Если да, укажите инфекции
|
да
|
нет
|
|
Не было ли у вас простатита? Если да, укажите дату.
|
да
|
нет
|
|
Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи? Если да, укажите дату операции.
|
Да
|
нет
|
|
Не было ли у вас в детстве неопущения яичек?
|
да
|
нет
|
|
Есть ли у Вас аллергические реакции на лекарства? Если да, укажите лекарства.
|
да
|
нет
|
|
Проводилось ли Вам лечение по поводу бесплодия? Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения
|
да
|
нет
|
|
^
Параметры спермограммы
|
Дата __________
|
Дата _____________
|
Дата ____________
|
^
|
|
|
|
ЦВЕТ
|
|
|
|
PH
|
|
|
|
АГГЛЮТИНАЦИЯ
|
|
|
|
АГРЕГАЦИЯ
|
|
|
|
ЛЕЙКОЦИТЫ
|
|
|
|
^
|
|
|
|
ПОДВИЖНЫХ (%)
|
|
|
|
^
|
|
|
|
ПОДВИЖНЫХ В (%)
|
|
|
^
|
|
|
|
НЕПОДВИЖНЫХ D (%)
|
|
|
|
^
|
|
|
|
SpermMarTest IgA
|
|
|
|
Знаете ли Вы причину Вашего бесплодия? Если да, то укажите Ваш диагноз: _______________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Какой вид лечения Вы хотели бы получить в нашей клинике? Что Вы ожидаете от специалистов нашей клиники? _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Благодарим вас. Ваши ответы помогут врачу тщательно оценить вашу ситуацию, выяснить причину неудач и наметить план успешного наступления беременности. |
