Скачать 25.83 Kb.
|
Содержание Обратная сторона анкеты пациента. |
Анкета пациента (заполняется пациентом или, при необходимости, лечащим врачом) Фамилия Имя Отчество Полная дата рождения Вес кг. Укажите, пожалуйста: Были ли у Вас операции на сердце и головном мозге? Да [ ] Нет[ ] Вас когда-либо ранили посторонним металлическим телом (например, пулей, осколком и т.д.?) Да [ ] Нет[ ] У Вас когда-либо были ранение глаза металлическим объектом (металлическим осколком, стружкой, инородным телом и т.д.)? Да [ ] Нет[ ] Была ли у Вас когда-либо реакция на внутривенное введение контрастных веществ при МРТ или РКТ-исследованиях, другие аллергические реакции? Да [ ] Нет[ ] Беременны ли Вы, подозреваете беременность? .... Да [ ] Нет[ ] Испытывали ли Вы когда-либо клаустрофобию (боязнь замкнутого пространства)? Да [ ] Нет[ ] Случались ли у Вас спонтанные судорожные припадки или приступы эпилепсии? Да [ ] Нет[ ] Укажите, есть ли у Вас что-либо из перечисленного: Сердечные водители ритма (кардиостимуляторы), а также любой другой тип электронного, механического или магнитного имплантанта Да [ ] Нет[ ] Клипсы на сосудах? Любой тип внутрисосудистых фильтров, сеток и т.д.? Да [ ] Нет[ ] Протез сердечного клапана, глазной протез, искусственная конечность или сустав? Да [ ] Нет[ ] Съемные зубные протезы, слуховой аппарат? Да [ ] Нет[ ] Любой имплантированный ортопедический объект (например, штифт, шуруп, клипса, пластинка, проволока и т.д.)? Да [ ] Нет[ ] Вам придется удалить макияж с глаз, снять протезы, вынуть заколки, снять серьги или клипсы, ожерелье, часы, слуховой аппарат и очки, из карманов вынуть все металлические предметы и магнитные карточки. Во время исследования (15-40 мин) необходимо сохранять полную неподвижность. Я подтверждаю, что приведенная выше информация верна. Я прочел(-а) и понял(-а) содержание всей этой формы, имел(-а) возможность задать вопросы, и согласен(-а) на исследование. Подпись пациента ________________ Подпись лечащего врача Дата заполнения анкеты _______________ ^ Абсолютные противопоказания для выполнения МРТ
Относительные противопоказания для выполнения МРТ
|