Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
|
|
Скачать 176.17 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова "УТВЕРЖДЕНО" на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии Заведующий кафедры ____________ доц. Мунтян Л. М. "______"_______________ в 20 ___ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 28.07.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 07.12.2009 г. № 929. Винница - 2010
При изучении деятельности живого организма первостепенное значение имеют данные о динамическом взаимодействии частей целого, определение понятия части организма – органа, системы, изучение организации деятельности органов, составляющих систему и их функций. Зубочелюстную систему следует рассматривать как сложную иерархическую систему. Объективное обследование заключается в том, что студент исследует зубочелюстную систему в определенном порядке. На этом этапе также уточняется общее состояние больного. На занятии студенты решают конкретную проблему: учатся детальному объективному исследованию всех органов зубочелюстной системы с помощью поликлинических методов, собирают в определенной последовательности отдельные факты (симптомы) и анализируют их, с тем чтобы потом осуществить синтез собранных фактов и опираясь на данные симптомы, перейти к обобщению. Выявленные при объективном обследовании симптомы, характерные для определенных заболеваний способствуют определению формы заболевания и дальнейшему правильному лечению.
Практические задания, которые выносятся на занятие
^ Важным этапом диагностического процесса есть объективное обследование органов и тканей полости рта. К ним относятся зубные ряды, слизистая оболочка ротовой полости, костная основа, в том числе альвеолярный отросток, тело челюстных костей и твердое небо. Этот этап заключается в том, что в определенном порядке обследуют все органы зубочелюстной системы. Уточняют и общее состояние больного. Цель этого этапа – наиболее полное установление объективных симптомов(фактов), детальное изучение клинической картины заболевания. Объективное обследование проводится с помощью клинических и специальных лабораторных методов и включает осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выслушивание), аускультацию (прослушивание) и лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергические пробы), рентгенологические исследования, миографию и реографию. Объективное обследование обязательно предопределяет знание не только симптомов заболеваний, но также клинической анатомии и вариаций индивидуального строения органов зубочелюстной системы (величина, форма, положение зубов, строение зубных рядов, виды физиологического прикуса и т. п.), функциональной анатомии и биомеханики жевания (смещение нижней челюсти, виды окклюзий, функциональное назначение жевательных мышц). ^ Осмотр складывается из внешнего осмотра и ряда антропометрических исследований и измерений. При визуальном осмотре устанавливают функциональные и анатомические особенности лица человека. Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность половин лица, размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов, степень их обнажения при разговоре и улыбке, наличие изменений в углах рта (трещины, мацерация), наличие или отсутствие свищевых ходов или рубцов. Отмечают, какова степень открывания рта, нет ли сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта (при болях в суставе уменьшаются экскурсии нижней челюсти). При необходимости осмотр дополняют пальпаторным определением экскурсий суставных головок, рентгенографией или томографией височно-челюстного сустава. Выраженность подбородочной складки наводит на мысль о наличии у обследуемого глубокого прикуса или дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стираемости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда). Западение губ свидетельствует об отсутствии группы фронтальных зубов, а в сочетании с выраженностью носогубных складок – о значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов. В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Верхняя треть лица расположена между границей волосистой части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица служат линия, соединяющая брови, и основание перегородки носа. Нижняя треть лица – это часть лица от основания перегородки носа до нижней точки подбородка. Для ортопедических целей важно различать две высоты нижней трети лица. Первую измеряют при сомкнутых зубах и она называется оклюзионной. Вторую определяют при положении относительного покоя, когда нижняя челюсть несколько опущена и между зубами возникает промежуток. Это высота относительного покоя. Между ними имеется разница, которая строго индивидуальна, как и величина разобщения зубов при относительном покое нижней челюсти. При асимметрии лица следует выяснить, за счет чего она возникает (рубцы, атрофия мышц, костная дистрофия, опухоли и др.). ^ Прежде всего определяют степень открывания рта. Затрудненное открывание рта возможно как при сужении ротового отверстия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с мышечной или суставной контрактурой. Само по себе затруднение открывание рта указывает на определенную патологию; кроме того, мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезированием (введение оттискных ложек для снятия оттиска, введение протеза). Одновременно устанавливают степень разобщения зубных рядов при открывании рта. Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на характер движений нижней челюсти: плавность, прерывистость, отклонение ее вправо или влево. ^ Здоровая слизистая оболочка в области десен имеет бледно-розовую окраску, на других участках – розовую. При патологических процессах окраска ее меняется, конфигурация нарушается, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок для хронического. Увеличение размеров десневых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия говорят о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Перечисленные симптомы наблюдаются при различных формах гингивита, парадонтите. Наличие свищевых ходов, рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка говорит о воспалительном процессе в парадонте. Если имеются эрозии, язвы, гиперкератоз, надо определить причину травмы этого участка (острый край зуба, наклоненный или смещенный зуб, некачественный протез, металл, из которого сделан протез). При обследовании необходимо попросить больного открывать и закрывать рот, перемещать язык, что и позволит уточнить травмирующий участок. Тщательному обследованию методом пальпации подлежит слизистая оболочка беззубого участка альвеолярного отростка на предмет определения степени тактильной чувствительности, подвижности и податливости. Этот момент важен не только для диагностики, но и для выбора метода получения слепков, слепочного материала и, наконец, для выбора конструктивных особенностей протеза. Дело в том, что костная ткань альвеолярного отростка атрофируется после удаления зубов, особенно при удалении по поводу пародонтита, и замещается соединительной тканью, обусловливая образование подвижного, легко смещаемого во всех направлениях (так называемого болтающегося) участка альвеолярного края. Необходимо особое внимание уделить таким образованиям, как зубной сосочек, складки твердого неба, определить выраженность, подвижность и податливость бугорка нижней челюсти и бугров верхней челюсти. При осмотре удается также заметить складки слизистой оболочки, идущие по вершине гребня, или на скатах. Здесь же могут быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образовавшиеся после травмы, грубых операциях удаления зуба или ожогов. Всегда надо смотреть места прикрепления уздечки языка и губ (у основания или на вершине альвеолярного отростка) и их подвижность. Пальпацией определяют рельеф альвеолярного отростка (гладкий, бугристый), податливость слизистой оболочки (податливая, плотная, истонченная, рыхлая), подвижность складок, идущих по альвеолярному отростку или его скатам, особенно с язычной стороны, их расправляемость при соответствующем усилии пальца. Пальпация позволяет обнаружить скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавлевании, которые в последующем будут причиной боли и затруднят пользование протезом. ^ Диагностика заболевания височно-нижнечелюстного сустава основывается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, наружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рентгенологических исследований. Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение открывания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Исследование височно-нижнечелюстного сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов (аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформации, патологическая стираемость, заболевание парадонта и др.). После опроса больного проводят наружную и внутреннюю пальпацию сустава путем наложения пальцев на кожу впереди от козелка ушной раковины или введения пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто ощущается щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать и фонендоскопом. Наружная или внутренняя пальпация позволяет зафиксировать амплитуду движений головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность движений правой и левой головок. Одновременно удается отметить щелканье, хруст или их сочетание и синхронность их с различными фазами открывания рта. ^ Вначале следует выяснить тип смыкания зубов (прикус). Обычно определение вида прикуса не вызывает трудностей. Затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многооскольчатых. Большую помощь при этом могут оказать фасетки стирания, названные в свое время Энглем окклюзионными. Они образуются в результате трения зубов во время окклюзионных контактов и имеют строго определенное расположение в зависимости от вида прикуса. Затем следует установить форму зубных дуг (эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, сплюснутая и др.). При осмотре зубов необходимо проверить правильность положения их в зубной дуге, сопоставляя полученные данные с нормой, при которой межбугровые борозды как бы переходят от третьего (второго) моляра к премолярам, а затем на режущий бугор и режущие поверхности резцов. Отклонение зуба от этого положения является одним из диагностических тестов, позволяющих при комплексном анализе субъективных ощущении и анамнестических данных установить, изменилось ли первоначальное положение зуба в дуге или это его индивидуальное, но аномальное положение. Как отмечено выше, зубные дуги верхней и нижней челюсти имеют своеобразное построение. Отклонение от этого расположения в сформированной зубочелюстной системе свидетельствует о патологических изменениях в пародонте или системной перестройке зубных рядов. Оценку прикуса и сохранность окклюзионных соотношений проводят при сомкнутых зубных рядах и при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В первую очередь определяют степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса эта величина составляет 3.3±0.3. Определяют и межокклюзионное пространство – расстояние между зубными рядами при физиологическом покое нижней челюсти. В норме оно равно 2-4 мм. При обследовании зубных рядов во фронтальном отделе необходимо обращать внимание на глубину перекрытия. Обычно определение характера смыкания зубных рядов происходит без преград, за исключением смыкания в случае патологических состояний, после переломов челюстей и т. д. При диагностике дефектов зубных рядов важное значение имеют данные о продолжительности и топографии дефектов, наличии рядом с ними зубов. За продолжительностью различают: малые дефекты – отсутствие не больше трех зубов, средние – отсутствие от 4 до 6 зубов, большие – отсутствие больше 6 зубов. Кроме этого, дефекты разделяют за местом расположения: рассоложены в переднем, боковом или передне-боковом отделах зубного ряда; за наличием рядом расположенных зубов: ограничены зубами с обеих сторон (включенные), или только с одной – концевые. Проведя исследование зубных рядов, выявляя характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и наличие контактов между зубами в зубном ряду, выраженность клинического экватора у зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора вследствие аномального развития зуба или его исчезновение из-за наклона или изменения положения может обусловить развитие воспалительных процессов в маргинальном пародонте. В тех случаях, когда установлено наличие леченого кариеса (пломбы, искусственные коронки), мостовидных протезов (протеза), необходимо оценить состояние пломбы, качество искусственных коронок и мостовидных протезов. Это позволяет во многих случаях установить причину повторного обращения больного к стоматологу, развития того или иного заболевания или осложнений после лечения. ^ Обследование зубов осуществляют в определенном порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно исследуя каждый зуб – от зуба мудрости с одной стороны до одноименного – с другой. Во время осмотра каждого зуба обращают внимание на такие особенности:
Исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, сочетая физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, аускультация). Оценка зубов складывается из определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапекальную область состояния пульпы зуба. Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию поражения (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей. После осмотра коронковой части зуба переходят к осмотру и инструментальному исследованию пародонту, определению направления и степени подвижности зубов. На этом этапе производят осмотр, зондирование, перкуссию и пальпацию. Зондирование проводят с помощью углового стоматологического зонда. Конец его должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга. Зонд без усилия вводят в зубную бороздку поочередно с четырех сторон – вестибулярной, оральной и двух аппроксимальных. Если зонд погружается в зубную бороздку на доли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального (некоторые неправильно называют его зубодесневым) кармана, особенно если визуально воспалительных явлений не установлено. При воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта, а также при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического периодонтального кармана. Если в направлении от анатомической шейки зуба зонд погружается на ½ вертикального размера коронки зуба, то глубина поражения равна ¼ длины стенки лунки зуба, если на величину коронки, то поовине, если на полуторную величину коронковой части, то ¾ вертикального размера стенки лунки. Одновременно определяют подвижность зубов пальпаторно или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. Следует различать степени патологической подвижности зубов. Смещения зуба в одном направлении (вестибулооральном) наблюдается при I степени. При патологической подвижности II степени зуб имеет видимую смещаемость как в вестибулярном, так и в сагиттальном направлении. Для патологической подвижности III степени, кроме того, характерно смещение и в вертикальном направлении: при надавливании зуб погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. Третья степень подвижности свидетельствует о далеко зашедших и в большинстве своем необратимых изменениях пародонта. Специальные приборы позволяют определять подвижность с точностью до сотых миллиметра. При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубодесневого кармана (глубина, гноетечение). Важной деталью в характеристике состояния пародонта является отношения вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеолярная часть зуба. Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение изменение биомеханики зуба с появлением функциональной перегрузки пародонта. Таким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, образование патологического кармана – суть симптомы патологии пародонта и понижения его функциональных способностей. Последнее выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба (макроэкскурсии), иначе называемых патологической подвижностью. Перкуссия (выстукивание) проводится с помощью ручки пинцета или зонда. О состоянии периапикальных тканей судят по степени болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу в вертикальном направлении или под углом к коронковой части. Силу удара следует постепенно увеличивать, но он не должен быть слишком сильным и резким. Если боль появляется при слабом ударе то усилие можно не повышать . Звуки при постукивании позволяют выяснить также состояние пульпы зуба (Энтин Д. А., 1938). Депульпированный с запломбированным каналом зуб дает приглушенный зуб, а незапломбированный зуб – тимпанический, напоминающий звук при ударе по барабану. При ударе по здоровому зубу звук ясный и громкий. Для определения различий в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкуссию, т. е. перкуссия одноименных зубов правой и левой стороны челюсти. ^ Пальпаторное исследование слизистой оболочки полости рта позволяет оценить состояние подлежащих тканей, в частности костной ткани верхней и нижней челюстей. При осмотре и пальпации определяют зоны острых выступов на альвеолярных отростках (образуются в результате травматического удаления зубов и илиминации зубов при пародонтите), топографическое взаимоотношение наружных и внутренних косых линий на нижней челюсти с зоной переходной складки, наличие и степень выраженности небного валика. Важно оценить топографию и выраженность свода скуловой кости в зоне ее соединения с верхней челюстью. Выявление топографических взаимоотношений этих образований с тканями протезного ложа играет роль не столько при диагностике заболеваний, сколько при выборе конструктивных особенностей протезов и их границ. Изучение топографических взаимоотношений органов и тканей рта, слизистой оболочки и костного основания, выхода на поверхность сосудисто-нервных пучков, что в процессе обследования связывают с топографией и протяженностю дефектов зубных рядов, может быть приравнен к анализу и детализации области оперативного вмешательства. ^ Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение их, а также зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз и пр.). При пальпации нижней части наружной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. В месте прикрепления нижней части мышцы имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо прощупывается. Для сравнения пальпируют мышцы с другой стороны. При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец располагают на этом крае, а остальные – на заднем крае мышцы. Таким образом устанавливают ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожы или полости рта. Найдя болезненные участки, сравниваю их с чуствительностю противоположной стороны. Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). Для этого указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и кнаружи. При изменениях в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и заболеванию сустава, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Материалы для самоконтроля додаются 7.Рекомендованная литература Основная:
Дополнительная:
Методическую разработку составил ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВНМУ им. Н.И.Пирогова Ю.Г.Лысенко |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям