Курс медицины катастроф Медицинская помощь пострадавшим с автодорожной травмой на территории Московской области
|
|
Скачать 0.98 Mb.
|
|
^ Первичный осмотр пострадавших: На месте происшествия осуществляется с целью выявления безвозвратных потерь, в соответствии с «Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека» (приложение к приказу МЗРФ от 04.03.03г. №73) Алгоритм действий в отношении пострадавшего с признаками жизни:
^ Тройной прием Сафара. Используется до применения инструментальных средств - предотвращает обструкцию верхних дыхательных путей корнем языка и надгортанником. Для запрокидывания головы одну руку положить на лоб пострадавшего и надавить ладонью до максимального запрокидывания, другой поднять шею сзади. Если в мышцах хотя бы частично сохранился тонус, эта процедура позволяет в 80% случаев восстановить проходимость дыхательных путей. При переломах шейного отдела позвоночника эта процедура противопоказана. Выдвижение нижней челюсти у пострадавшего проводят следующим образом: пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают её вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости. Открытие рта необходимо, так как у 30% пострадавших носовые ходы закупорены кровью. После выполнения этих мероприятий сделать 2 выдоха в легкие пострадавшего. Если грудная клетка не раздувается, а герметичность при вдувании воздуха соблюдена, предполагается, что имеется обструкция дыхательных путей инородным телом. ^ . Существуют следующие приемы: - 3 - 4 резких и достаточно сильных ударов ладонью по позвоночнику между лопатками, создающие значительные перепады давления в дыхательных путях и смещающих инородное тело (выполняется эта процедура в положении на боку); - 3 - 5 активных надавливаний на эпигастральную область посредине между пупком и мечевидным отростком снизу вверх в направлении грудной клетки, что способствует повышению давления в дыхательных путях и выдавливанию инородного тела. Эти приемы можно выполнять у пострадавших, находящихся без сознания. Если пострадавший в сознании, повышения давления в дыхательных путях можно достичь сведением рук в замок, обхватив его за талию. Прижатый к животу кулак располагается по средней линии выше пупка и ниже конца грудины. Следует резко и сильно надавить на живот в направлении «на себя и вверх» и быстро ослабить руки. ^ Введение ротоглоточного воздуховода - простейшее приспособление для предотвращения западения корня языка. Применяется при угнетении сознания, коме (шкала Глазго ≤ 8). Размер воздуховода определяется расстоянием от мочки уха пострадавшего до угла рта. ^ а) перед введением воздуховода проверить ротовую полость на наличие инородных тел; б) взять воздуховод в руки так, чтобы изгиб смотрел кривизной вниз, к языку, отверстие воздуховода - вверх, к небу; в) введя воздуховод приблизительно на половину длины попав в верхнее небо, повернуть его на 180 и продвинуть вглубь, пока фланцевый конец не упрется в губы. ^ Наложение роторасширителя и языкодержателя является вспомогательным при проведении интубации трахеи, а также при устранении механической асфиксии. Коникотомия. Выполняется при невозможности восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеперечисленными методами, при наличии обструкции верхних дыхательных путей из-за травмы щитовидного хряща гортани, инородных тел в области голосовых связок, выраженного стеноза гортани. Для проведения коникотомии используются специальные коникотомы. ^ . Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывается связка- мембрана. Над этой связкой делается небольшой поперечный (до 1 см) разрез кожи. Острым концом коникотома прокалывается связка. Инструмент вводят в просвет трахеи, при этом слышен «свист» воздуха. Извлекают мандрен и фиксируют трубку. В исключительных случаях – при отсутствии коникотомов допустимо использование 3 - 4 игл с большим просветом (типа иглы Дюфо или внутривенные катетеры максимального диаметра), которые вкалываются по средней линии ниже щитовидного хряща на глубину 1,5 -2 см, что позволяет на короткий срок поддержать дыхание пациента. Если в ходе восстановления самостоятельного дыхания отсутствует пульс, то переходите к сердечно-легочной реанимации (протокол сердечно-легочной реанимации). Если в результате восстановления проходимости верхних дыхательных путей удалось восстановить самостоятельное дыхание (ЧД 10 -29), начните ингаляцию 50% кислорода (4 - 5 литров в минуту). Если ЧД меньше 10 либо больше 29 , то переходите к ИВЛ 50 % кислорода с помощью тугой маски. ^ «Золотой стандарт» для восстановления проходимости верхних дыхательных путей и предотвращения аспирации. Может использоваться только медперсоналом, имеющим специальную подготовку (специализированные бригады СМП, бригады экстренного реагирования медицины катастроф). Наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков является показанием к эндотрахеальной интубации на догоспитальном этапе: а) частота дыхания > 40 или <10 в минуту, б) нарушение ритма дыхания (дыхание агонального типа) в) уровень сознания по шкале ком Глазго ≤8 баллов, г) терминальное состояние, д) наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку, е) признаки аспирационного синдрома ^ Надеть маску с защитным щитком для глаз или маску и очки. Защита слизистой глаз при выполнении интубации трахеи – обязательна! Перед интубацией ввести в\в раствора атропина 0,7 мг (0,1% раствор 0,7 мл), кроме интубаций, выполняемых при сердечно-легочной реанимации. У взрослых пациентов желательно использовать интубационные трубки №7 и № 8 с проводником. Ларингоскоп всегда держать в левой руке. Клинок ларингоскопа ввести от правого угла рта, оттесняя клинком язык влево, подводя клинок к корню языка. При использовании прямого клинка поднять им надгортанник. При использовании кривого клинка конец его подвести в грушевидную ямку, между корнем языка и надгортанником – приподнять корень языка вверх; одновременно приподнимется и надгортанник. Когда голосовая щель станет видимой, правой рукой от правого угла рта под контролем зрения ввести интубационную трубку до исчезновения за голосовыми связками надувной манжеты. Извлечь проводник. Нельзя использовать зубы верхней челюсти для упора «пятки» ларингоскопа. Прослушать легочные поля справа и слева, дыхательные шумы должны быть одинаково слышны с двух сторон. Раздуть манжетку, зафиксировать трубку полосой бинта, обвязанной вокруг трубки на уровне зубов, концы бинта завязать на заднебоковой поверхности шеи. После доставки в стационар убедиться, что интубационная трубка не сместилась, прослушать легочные поля повторно и сделать соответствующую запись в карте вызова. Таблица 11. ^
^ Масочная вентиляция. С использованием ротоглоточного воздуховода и лицевой маски: Ввести ротоглоточный воздуховод. Наложить на лицо пострадавшего лицевую маску соответствующего размера с таким расчетом, чтобы она плотно накрывала рот и нос. Фиксировать маску на лице пострадавшего левой рукой или специальным маскодержателем. Присоединить маску к аппарту ИВЛ. При проведении искусственной вентиляции с помощью мешка Амбу маска плотно фиксируется левой рукой к нижней челюсти пораженного. Мешок сжимают правой рукой с опорой на собственную грудь и бок с частотой 20 раз в минуту (1 раз в 3 секунды). С использованием ларингеальной маски - (для медперсонала не владеющего интубацией трахеи). Манжетка маски должна упираться вверху – в корень языка, латерально - в грушевидные синусы и внизу – в верхний пищеводный сфинктер. Ларингеальная маска лишь частично обеспечивает защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации желудочного содержимого, если маска не снабжена специальным каналом для желудочного зонда) и должна находиться в глотке до восстановления рефлексов с дыхательных путей (кашель и открывание рта по команде) или до интубации трахеи врачом-специалистом.
Таблица 12. Подбор ларингеальной маски:
С использованием пищеводно-трахеальной комбинированной трубки типа «Combitube». Данная трубка обеспечивает более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого по сравнению с предыдущими методиками, но производится только в одном размере для взрослых. Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец «КОМБИТЮБА» чаще попадает в пищевод , и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею. Обеспечение адекватного газообмена. При уровне сознания по шкале степени тяжести комы Глазго >8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и при шоке I – II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску. Наличие у пострадавшего хотя бы одного из нижеперечисленных признаков является показанием к немедленной интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ, в режиме нормовентиляции:
ротоглотку,
Аппаратная ИВЛ. ИВЛ проводят с кислородом в режиме, обеспечивающем глубокое и медленное наполнение легких, объем вдуваемого воздуха (на один вдох) около 1 литра. В специализированных машинах СМП Московской области и реанимобилях бригад экстренной медицинской помощи ТЦМК МО установлены портативные аппараты, предназначенные для проведения управляемой и вспомогательной ИВЛ кислородно-воздушной смесью в условиях транспортировки при спасательных мероприятиях (в т. ч ДТП). Аппарат ИВЛ предназначен для взрослых и детей от года и старше и обеспечивает ИВЛ с переключением дыхательного цикла по времени, с активным вдохом и пассивным выдохом либо вспомогательную ИВЛ в режимах откликания на дыхательные усилия пациента («по требованию») и принудительной подачи дыхательного газа при отсутствии дыхательного усилия пациента («автоматический»). Параметры ИВЛ при транспортировке в стационар: ДО: 6 – 7 л/кг; ЧДД: 10 -12 в 1 мин; FіО2: 0,5 - 1,0 (кислород 50 -100%); рСО2 : 33 – 35. Методика наложения окклюзионной повязки при устранении открытого пневмоторакса. Повязка выполняется следующим образом: для этого кожа вокруг раны обрабатывается 5% йодом и смазывается любой индифферентной мазью или вазелином, после чего накладывается стерильная воздухонепроницаемая ткань (полиэтиленовая упаковка для вливаний, прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, обычная клеенка). Поверх этого пласта накладывается марлевая повязка, фиксированная полосами лейкопластыря. Наложение циркулярных повязок запрещается, так как они препятствуют дыхательным движениям грудной клетки. Если после наложения окклюзионной повязки у пострадавшего не наступило улучшения, а наоборот – развивается картина напряженного пневмоторакса, то необходимо либо экстренно снять повязку для перевода закрытого напряженного пневмоторакса в открытый, либо произвести дренирование (или микродренирование) плевральной полости. Методика пункции плевральной полости при напряженном пневмотораксе: -ингаляция кислорода, -на стороне с резко ослабленным дыханием пострадавшему, лежащему на спине, ввести толстую иглу (типа иглы Дюфо или в/в катетер большого диаметра) во второе межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю 3 ребра, - почувствовать «провал» иглы в плевральную полость при этом раздастся «свистящий» звук выходящего воздуха. Иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы. Трубку опускают во флакон с фурациллином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурациллин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют её к грудной стенке, -транспортировка с приподнятым головным концом носилок с контролем за жизненно важными функциями. При выраженном болевом синдроме – его коррекция (п.3.8). Антигипоксическая терапия и снижение АД в малом круге кровообращения. Антигипоксическая терапия включает введение антигипоксантов - оксибутирата натрия – 50 -100 мг/кгв/в, капельно в 200 мл 5% глюкозы, цитохром С – по 30 – 80 мг в 200 мл 5% глюкозы. Препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения: раствор папаверина 2% - 2мл или но-шпы 2 мл в/в , эуфиллина 2,4% - 10 мл . ^ Проводятся общепринятыми методами: пальцевое прижатие, максимальное сгибание конечности в суставе, наложение артериального кровоостанавливающего жгута, наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране, давящая повязка, придание конечности возвышенного положения, наложение повязок с гемостатическим эффектом (п.2). ^ . Оценка и восстановление кровообращения. С практической точки зрения, сердечно-легочную реанимацию (СЛР) можно подразделить на два этапа: 1. Basic Life Support - основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР или первичный реанимационный комплекс), которые могут проводить непрофессиональные спасатели (люди, случайно оказавшиеся рядом с пострадавшим, обученные добровольцы, пожарные и др.), а также должны проводить профессионалы (медицинские работники). 2. Advanced Cardiovascular Life Support - квалифицированные реанимационные мероприятия (квалифицированная СЛР), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии). ^ - это обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway), проведение искусственного дыхания (Breathing) и наружного массажа сердца (Circulation) (приемы АВC). По существу, базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками». ^ подразумевает последовательное выполнение тех же приемов, однако с использованием реанимационного оборудования и медикаментов, что, с одной стороны, делает ее более эффективной, но, с другой стороны, отсроченной во времени. Условность подобного подразделения СЛР на этапы очевидна, т. к. очень многое зависит от конкретных условий, при которых развилась клиническая смерть (одно дело - в домашних условиях или на улице и совсем другое - в условиях отделения реанимации) и кто стал первым оказывать неотложную помощь. Результативность реанимационных мероприятий во многом определяется четкой последовательностью и выполнением требований по проведению СЛР, отступление от которых чревато переходом клинической смерти в биологическую. При возможности, перед началом проведения реанимационных мероприятий, следует отметить время. Выживаемость пострадавших, находящихся в терминальном состоянии - зависит от возможно раннего выполнения действий в определенной последовательности - «цепи выживания» (Chain of Survival), состоящей из следующих неразрывных звеньев:
Оценка кровообращения Начиная с первых рекомендаций по оживлению от 1968 года, «золотым стандартом» установления работы сердца было определение пульса. По стандарту СЛР того времени отсутствие пульса указывало на остановку сердца и требовало начала наружного массажа. Начиная с 1992 года, в результате проведения специальных исследований было сделано заключение, что использование определения пульса в качестве критерия остановки сердца имеет серьезные ограничения в точности, чувствительности и специфичности, особенно для непрофессиональных спасателей. В итоге, на сегодняшний день (рекомендации конференции 2005г.) оказывающим помощь не следует терять время на определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны обучаться оценке кровообращения по косвенным признакам – наличию или отсутствию нормального дыхания. ^ Существует два метода массажа сердца: открытый и закрытый (наружный). Методику проведения открытого массажа сердца мы здесь не рассматриваем, так как он возможен только при вскрытой грудной клетке, в частности, во время кардио-торакальных операций. Представления о механизмах наружного массажа сердца за последние годы претерпело существенные изменения. Исследования последних 40 лет помогли понять механизмы кровообращения при компрессии грудной клетки. Было показано, что действуют два механизма: механизм непосредственной компрессии сердца (сердечный насос) и, так называемый, грудной насос. И поэтому, сегодня правильнее говорить не о закрытом массаже сердца, а о наружном массаже грудной клетки. Продолжительность СЛР влияет на тот или иной механизм. Так, при короткой по продолжительности СЛР преобладает механизм сердечного насоса. Если же СЛР проводится продолжительный период времени, сердце постепенно становится менее податливым и начинает преобладать механизм грудного насоса, однако сердечный выброс при этом значительно снижается. Во время остановки сердца, при правильно проводимом наружном массаже, подъем пикового систолического артериального давления может достигать 60 - 80 мм Hg., однако диастолическое давление при этом остается низким. Среднее давление в сонной артерии редко превышает 40 мм Hg. В итоге, сердечный выброс составляет только четверть или треть от нормального и по мере продолжения СЛР снижается. Теоретические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют в пользу проведения наружного массажа у взрослых с частотой компрессий грудной клетки приблизительно 100 в мин., глубиной 4-5 см., временем сдавления и расправления грудной клетки 1:1, с минимальными перерывами при проведении массажа. Для обеспечения и поддержания более высокого уровня коронарного и мозгового кровотока у пострадавшего, рекомендуется увеличить число компрессий грудной клетки за один цикл до 30 и придерживаться соотношения массаж: дыхание как 30:2 независимо от числа оказывающих помощь. Эти рекомендации распространяются как на непрофессионалов, так и на медицинских работников при проведении базовой СЛР у взрослых. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с раздутой манжетой обеспечивающей герметичность дыхательного тракта (квалифицированная СЛР), компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, без пауз для искусственных вдохов, с частотой дыхания 10-12 в мин. у взрослых, 12-20 у детей. В этом случае эффективность СЛР возрастает. ^
Для максимально эффективного наружного массажа и уменьшения возможности вероятного травмирования грудной клетки первое нажатие на грудную клетку следует провести плавно, стараясь определить ее эластичность. Не делайте резких толчкообразных движений - это верный путь вызвать травму грудной клетки! Оказывающий помощь должен расположиться относительно пострадавшего таким образом, чтобы между его руками, полностью выпрямленными в локтевых суставах, и грудной клеткой пострадавшего был прямой угол. При проведении массажа должна использоваться не сила рук, а масса туловища спасателя. Это даст существенную экономию сил и увеличит эффективность массажа. Если все делается правильно, в такт с компрессией грудной клетки должен появляться синхронный пульс на сонных и бедренных артериях. ^ Наиболее распространенные ошибки, снижающие эффективность СЛР:
Самым частым осложнением при проведении наружного массажа сердца являются переломы костного каркаса грудной клетки. Возникновение данного осложнения наиболее типично у лиц пожилого возраста и нехарактерно для пациентов детского возраста. Переломы ребер сами по себе могут вызвать различные механические повреждения легких, но это, к счастью, бывает довольно редко. Чаще повреждение каркаса грудной клетки сопровождается нарушением ее присасывающих свойств и снижением венозного возврата из большого круга в правое предсердие, что вносит дополнительные трудности в процесс реанимации. Во избежание данного осложнения используйте рекомендации, изложенные выше. Если все же возникло повреждение грудной клетки, продолжайте проводить реанимационное пособие в полном объеме. ^ Основоположниками электрической дефибрилляции можно по праву считать швейцарских ученых Prevost и Betelli, которые в самом конце XIX века открыли этот эффект при изучении аритмогенеза, вызванного электрическим стимулом. Особо следует отметить вклад в современное понимание электрофизиологических механизмов аритмогенеза и дефибрилляции К. Уиггерса (США) и Н.Л.Гурвича в СССР. Именно Н.Л.Гурвич предложил в 1939 году форму импульса при дефибрилляции, которая в дальнейшем получила широкое применение во всём мире. Основная цель дефибрилляционного шока состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции. Экспериментальные и клинические исследования последних лет показали, что наиболее значимой детерминантой, определяющей выживаемость пациентов после внезапной смерти является время, прошедшее с момента остановки кровообращения до проведения электрической дефибрилляции. Проведение возможно ранней дефибрилляции крайне необходимо для спасения пострадавших после остановки кровообращения по следующим причинам: 1. фибрилляция желудочков (ФЖ) является наиболее частым начальным ритмом (80%) при внезапной остановке кровообращения; 2. наиболее эффективным методом лечения ФЖ является электрическая дефибрилляция; 3. вероятность успешной дефибрилляции уменьшается со временем, т.к. ФЖ имеет тенденцию к переходу в асистолию в течение нескольких минут; 4. многие взрослые с ФЖ могут быть спасены без неврологических последствий, если дефибрилляция выполнена в течение первых 5 минут после внезапной остановки кровообращения, особенно если проводилась СЛР; 5. вероятность выживания после остановки кровообращения и ФЖ снижается приблизительно на 7-10% с каждой минутой задержки выполнения дефибрилляции; электрическая дефибрилляция в течение первой минуты остановки кровообращения дает 90% выживание; если проведение дефибрилляции задерживается на 5 минут от момента остановки кровообращения, дальнейший процент выживания снижается до 50%. ^ Проведение одной только базовой СЛР не позволяет, как правило, восстановить перфузионный ритм на фоне фибрилляции желудочков и ее необходимо дополнять электрической дефибрилляцией. Когда с появлением в начале 90-х автоматических наружных дефибрилляторов акцент при оказании помощи был сделан на дефибрилляции в ущерб базовой СЛР, показатели выживания стали снижаться. Шансы на выживание пострадавших при внезапной остановке кровообращения возрастают в случае сочетания 3 действий: быстрого вызова скорой медицинской помощи, раннего начала базовой СЛР и проведения дефибрилляции. При этом, если рядом с пострадавшим оказываются двое спасателей, первые два действия желательно выполнять одновременно. В Рекомендациях 2005г. содержатся следующие новые подходы, основанные на исследованиях последних лет:
*Примечание. В последние годы появились и стали широко использоваться аппараты с «двухфазной» формой импульса, отличающиеся тем, что для восстановления сердечного ритма требуется меньшая энергия разряда в сравнении с «монофазной», без увеличения энергии при необходимости повторных разрядов. Судя по последним экспериментальным и клиническим исследованиям, эффективность «двухфазной» дефибрилляции превосходит таковую при «монофазной», при этом отмечается меньшее повреждающее действие на миокард. ^ Электроды наружного дефибриллятора следует располагать на передней поверхности грудной клетки: один электрод - справа во 2-ом межреберье под ключицей, другой - в проекции верхушки сердца. Во избежание ожога кожи и снижения эффективности разряда необходимо, во-первых, смазывать электроды специальным токопроводным гелем, во-вторых, плотно прижимать электроды к грудной клетке (приблизительно с усилием в 10 кг). Рекомендуемые параметры дефибрилляции зависят от типа дефибриллятора (см. выше). Сразу после нанесения разряда без перерыва в течение 2 мин. проводится массаж:дыхание (30:2), а затем оценивается сердечный ритм. При необходимости выполняются повторные попытки дефибрилляции. ^ Лекарственные средства в ходе реанимационных мероприятий применяются с целью: оптимизации сердечного выброса и сосудистого тонуса; нормализации нарушений ритма и электрической нестабильности сердца. Адреналин. Показан при ФЖ, асистолии, симптоматической брадикардии. Главным образом используется -адренэргическое действие адреналина в период остановки кровообращения для повышения сосудистого тонуса и увеличения миокардиального и мозгового кровотока. Кроме того, повышает возбудимость и сократимость миокарда, однако данный положительный эффект воздействия на сердце имеет оборотную сторону - при передозировке адреналина резко возрастает работа сердца и его потребность в кислороде, что само по себе может вызвать субэндокардиальную ишемию, спровоцировать фибрилляцию. Рекомендуемая доза - 1 мл 0,1% р-ра (1 мг). Способы введения – внутривенно или внутрикостно каждые 3-5 мин. При задержке или невозможности осуществления этих способов введения - эндотрахеально в дозе 2-2,5 мг/кг. Норадреналин. Адреномиметик с более выраженным, чем у адреналина сосудосуживающим действием и меньшим стимулирующим влиянием на миокард. Показан при тяжелой артериальной гипотензии (без гиповолемии) и низком периферическом сосудистом сопротивлении. Рекомендуемая доза норадреналина гидротартрата - 2 мл 0,2% р-ра, разведенного в 400 мл физиологического р-ра. Вазопрессин. Являясь естественным антидиуретическим гормоном, в больших дозах, значительно превышающих антидиуретический эффект, вазопрессин действует как неадренэргический периферический вазоконстриктор. На сегодняшний день вазопрессин рассматривается как возможная альтернатива адреналину при терапии рефрактерной к электрической дефибрилляции ФЖ у взрослых. Кроме того, может быть эффективен у больных при асистолии или желудочковой тахикардии без пульса. Атропин. Показан при лечении симптоматической синусовой брадикардии, при асистолии в сочетании с адреналином. Атропин «подтвердил» свою эффективность при лечении гемодинамически значимых брадиаритмий. В соответствии с рекомендациями Международной конференции 2005 г. при развитии остановки кровообращения (асистолия или электромеханическая диссоциация с ритмом <60 в мин.) предлагается введение атропина взрослым каждые 3 – 5 минут по 1 мг внутривенно до общей дозы не более 3 мг. ^ Считается препаратом выбора у пациентов с ФЖ и ЖТ, рефрактерными к дефибрилляции и СЛР. Стартовой дозой являются 300 мг, разведенные в 20 мл 5% глюкозы, введенные внутривенно болюсом. Возможно дополнительное введение 150 мг (в таком же разведении), если ФЖ/ЖТ повторяются. Лидокаин. Наиболее эффективен для предупреждения или купирования частой желудочковой экстрасистолии - грозного предвестника возникновения ФЖ, а также при развившейся ФЖ. Рекомендуемая первоначальная доза 1-1,5 мг/кг (100 мг). При рефрактерной ФЖ или желудочковой тахикардии через 5-10 мин. можно вводить половинную дозу, не превышая дозу 3 мг/кг. Лидокаин в настоящее время может рассматриваться как альтернатива амиодарону только при его недоступности, но не должен (!) вводиться вместе с ним. При сочетанном введении упомянутых антиаритмиков существует реальная угроза как потенцирования сердечной слабости, так и проявления аритмогенного действия. ^ Гипомагниемия вызывает рефрактерную фибрилляцию желудочков и препятствует восполнению запасов внутриклеточного калия. Сульфат магния рекомендуется при рефрактерной ФЖ, особенно, если подозревается гипомагниемия у пациентов, длительное время получавших тиазидные и петлевые (некалийсберегающие) диуретики. При проведении реанимационных мероприятий 1-2 г сульфата магния, разведенного в 100 мл 5% глюкозы, вводят в/в за 1-2 мин. ^ Распространенное мнение, что оптимальным методом введения лекарственных средств при проведении СЛР является внутрисердечный путь, за последние годы претерпело изменения. Внутрисердечные пункции всегда несут в себе риск повреждения проводящей системы сердца и коронарных сосудов или интрамурального введения лекарственных средств. В подобной ситуации предпочтение отдается внутривенному пути введения лекарственных препаратов при остановке кровообращения. Наиболее эффективное и быстрое поступление лекарственных веществ в кровоток обеспечивает центральный венозный доступ, однако проведение катетеризации центральных вен требует времени и значительного опыта у врача; кроме того, этому доступу присущи достаточно тяжелые осложнения. Обеспечить периферический доступ обычно легче, однако при этом лекарственное средство сравнительно медленно поступает в центральный кровоток. Для ускорения поступления лекарственного средства в центральное русло рекомендуют, во-первых, катетеризировать одну из кубитальных вен, во-вторых, вводить лекарственное средство болюсом без разведения с последующим «продвижением» его 20 мл физ. раствора и подъемом руки на 10-20 сек. При недоступности периферических вен рекомендуется внутрикостное введение лекарственных средств или проведение инфузионной терапии. Показано, что этот доступ эффективен у пациентов любого возраста и связан с особенностями сосудистой системы костей (неспадающаяся венозная сеть). При невозможности внутривенного или внутрикостного введения рекомендуется использовать эндотрахеальный путь. Несмотря на относительно замедленное в сравнении с внутривенным поступление лекарственных средств в кровь эндотрахеальный путь становится в ряде случаев альтернативным. Более того, если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально. Для повышения эффективности эндотрахеальную дозу лекарственных средств необходимо увеличивать по сравнению с внутривенной в 2-2,5 раза и вводить в разведенном виде (в 5-10 мл физ.р-ра). ^ (по Guidelines 2005 for CPR and ECC)
^ В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов детского возраста для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ. Это новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет. Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания это язык. Простые приемы разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Если причиной тяжелого состояния ребенка является травма, то рекомендуется поддерживать проходимость дыхательных путей только за счет выведения нижней челюсти. Особенность проведения искусственного дыхания у маленьких детей (в возрасте до 1 года) заключается в том, что, учитывая анатомические особенности - небольшое пространство между носом и ртом ребенка, спасатель проводит дыхание «ото рта ко рту и носу» одновременно. Однако, как свидетельсвуют последние исследования, при проведении базовой СЛР у младенцев предпочтительным является метод дыхания «ото рта к носу». У детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется метод дыхания «ото рта ко рту». Выраженная брадикардия или асистолия является наиболее частым видом ритма, связанным с остановкой сердца у детей и младенцев. Оценка кровообращения у детей традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивается пульс на плечевой артерии, у детей старше – на сонной. Проверка пульса проводится не более 10 сек. и, если он не прощупывается или его частота у младенцев менее 60 ударов в минуту, необходимо немедленно начать наружный массажа сердца. Особенности наружного массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводится ногтевыми фалангами больших пальцев, предварительно охватив спинку кистями обеих рук, у младенцев - одним или двумя пальцами, у детей от 1 до 8 лет - одной рукой. У детей в возрасте от 1 года до 8 лет при проведении СЛР рекомендуется придерживаться частоты компрессий 100 в мин. Соотношение массаж:дыхание при проведении СЛР непрофессионалами или одним профессионалом - 30:2, двумя профессионалами – 15:2. У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых. Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения наружного массажа сердца. Тем не менее, дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Оказывающий помощь должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику. Рекомендуемые величины разрядов дефибриллятора указаны в разделе «Электрическая дефибрилляция» (см. выше). Рекомендуемая начальная доза адреналина для внутривенного или внутрикостного введения составляет 0,01 мг/кг или 0,1 мл/кг раствора 1:10000 Использование у детей высоких доз адреналина при ареактивной асистолии в настоящее время не рекомендуется. При невозможности использования вышеназванных доступов может быть рекомендовано внутритрахеальное введение адреналина - 0,1 мг/кг 0,1 мл/кг 1:1000 раствора. Атропин является препаратом парасимпатической блокады, обладающим противовагусным действием. Для лечения брадикардии применяется в дозе 0,02 мг/кг. Атропин является обязательным препаратом, используемым во время остановки сердца, особенно, если ей предшествовала брадикардия вагусной природы. ^ Показан у пациентов с ФЖ и ЖТ, рефрактерными к дефибрилляции и СЛР. Начальная доза - 5 мг/кг в 5% глюкозе, введенная внутривенно болюсом. Возможно дополнительное введение 150 мг (в таком же разведении), если ФЖ/ЖТ повторяются. При недоступности амиодарона рекомендуется лидокаин в начальной дозе 1 мг/кг. </60></10> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям