Курс медицины катастроф Медицинская помощь пострадавшим с автодорожной травмой на территории Московской области
|
|
Скачать 0.98 Mb.
|
|
^ . С помощью пункции перикарда производят устранение тампонады сердца (при наличии специальных длинных игл) в середину угла, образованного мечевидным отростком и краем рёберной дуги (метод Ларрея). Под местной анастезией под углом 30о (по принципу справа налево, внизу вверх и спереди назад) игла продвигается в направлении левого соска с периодически проводимой аспирационной пробой (оттягивания поршня шприца на себя). Появление в просвете шприца тёмной крови со сгустками указывает, что игла находится в перикарде, после чего кровь удаляют. При остановке сердца после удаления иглы приступить к сердечно-легочной реанимации. ^ . Устранить потенциально опасные для жизни пострадавшего внешние факторы. Пострадавшему следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом и поворотом головы на бок. Не перемещать пострадавшего до тех пор, пока не будут приняты следующие меры: обеспечить свободное дыхание (расстегнуть воротник, пояс), обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам, применить дыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус). Если потеря сознания продолжается более нескольких минут, следует думать о развитии коматозного состояния. Оказание помощи в этом случае начинается с наложения воротниковой шины и введения воздуховода. Неспецифическое симптоматическое лечение.
или эмоксипин по 25-50 мг\сутки в/в капельно на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия; или милдронат 10% в/в по 5-10 мг струйно или капельно на изотоническом растворе хлорида натрия.
Купирование признаков церебральной гипертензии (внутри черепной гипертензии): ИВЛ в режиме гипервентиляции, маннитол (1 г/кг) на фоне восстановленного ОЦК, сернокислая магнезия (25 % 10 мл) и 40% глюкоза 20 мл на фоне стабильной гемодинамики ^ Внутривенный доступ преимущественно через периферические вены, используя интравенозные канюли максимально возможного размера. Катетеризация центральных вен по объемной скорости инфузии не имеет практических преимуществ перед использованием периферических катетеров сопоставимого диаметра, но с меньшей длиной. При затрудненном доступе к венам локтевого сгиба можно использовать наружную яремную вену. Катетеризация подключичной вены допустима только с одной стороны и должна выполняться только специлизированными бригадами, имеющими реанимационно-анестезиологическую подготовку. ^
^
комбинированных травмах. Таблица 14. Неотложная медицинская помощь при изолированных повреждениях.
^ Сочетанная черепно-мозговая травма Основной задачей догоспитального этапа при СЧМТ является не точная оценка характера нейротравмы, а выявление жизнеопасных синдромов и их немедленное устранение. Наиболее часто при СЧМТ экстренного вмешательства требуют расстройства функции внешнего дыхания, в том числе вследствие аспирации крови и рвотных масс, кровотечение из ран головы и значительно реже - неуправляемая гипотензия вследствие непосредственного повреждения ствола головного мозга либо шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Первоочередным мероприятием при СЧМТ является фиксация шейного отдела позвоночника транспортной шиной. Факт уже произошедшей аспирации является показанием к интубации трахеи независимо от показателей функции внешнего дыхания. При транспортировке пострадавшего с СЧМТ на самостоятельном дыхании следует исключить аспирацию рвотного содержимого, приподняв на 30 ° головную часть носилок и повернув голову на бок, либо придать пострадавшему устойчивое боковое положение. Остановка кровотечения из ран головы на догоспитальном этапе обычно достигается путем наложения давящей повязки. Лечение СЧМТ на догоспитальном этапе, как правило, носит неспецифический характер. Приоритетным является лечение травматического шока. Тяжесть СЧМТ, в том числе компрессии головного мозга, не является показанием к ограничению объема инфузионной терапии. Напротив, устранение гипоксии и улучшение гемодинамики препятствуют вторичному утяжелению тяжести ЧМТ. При тяжелой СЧМТ целесообразно внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон до 300 мг или дексаметазон 12 – 16 мг). Что касается позвоночно-спинальной травмы, самое главное – заподозрить возможность повреждения позвоночника, при этом отсутствие парезов не является исключающим критерием. При травме спинного мозга у пострадавшего может развиться спинальный шок, относящийся к перераспределительному виду шока. Периферический сосудистый тонус понижается примерно в два раза, резко снижается АД. У этих больных кожные покровы розовые, сухие, теплые и может не быть тахикардии. Оказание помощи по схеме ведения травматического шока. При подозрении на повреждение грудного отдела позвоночника транспортировка осуществляется в положении на спине на щите. При подозрении на перелом пояснично-кресцового отдела позвоночника транспортировка в положении на спине на щите либо в положении на животе. Основной задачей во время транспортировки пострадавшего с клинической картиной перелома позвоночника является предупреждение повреждения спинного мозга сместившимся позвонком или его отломками. Целесообразно использование у пострадавших с повреждением позвоночника вакуумных матрацев. Из общеклинических проявлений для СЧМТ характерна нивелировка гемодинамических характеристик травматического шока.
У пациентов с легкой СЧМТ в подавляющем большинстве случаев на фоне травматического шока отсутствуют неврологические жалобы, что объясняется более поздним, по сравнению с изолированной ЧМТ, развитием внутричерепной гипертензии вследствие шока. В то же время за счет грубых системных расстройств, приводящих к гипоксии, неврологическая симптоматика, в первую очередь глубина расстройств сознания, может имитировать более тяжелую СМТ, чем в действительности. Степень и продолжительность расстройств сознания имеют прямую связь с тяжестью ЧМТ и, следовательно, могут служить достоверным диагностическим критерием у пострадавших с систолическим АД от 80 до 160 мм рт. ст. Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является балльная оценка по шкале Глазго (Приложение 1). Достоверно оценить характер шокогенной СЧМТ можно только к концу острого периода травматической болезни. Это заставляет на догоспитальном этапе расценивать всех пострадавших с признаками неврологических расстройств, а также на основании сведений о механизме травмы как пациентов с острой черепно-мозговой травмой. К выраженным внешним признакам ЧМТ относятся:
Встречается два варианта травмогенеза при ДТП, при которых тяжелая ЧМТ может не сопровождаться внешними признаками: травма, полученная человеком, сидящем в салоне автомобиля, при условии фиксации ремнем безопасности; травма, полученная мотоциклистом в шлеме. ^ При ДТП могут возникнуть переломы шейного отдела позвоночника (в том числе так называемые «хлыстовые» - при ударе транспортного средства сзади), закрытые переломы гортани и гематомы в результате разрывов крупных сосудов. При переломах и вывихах шейных позвонков с полным нарушением проводимости спинного мозга развиваются тетраплегия и клиника спинального шока. При переломах гортани и напряженных гематомах шеи возможно формирование асфиксии, что требует интубации трахеи или экстренной коникотомии. Во всех случаях транспортная иммобилизация заключается в наложении фиксатора шейного отдела позвоночника. ^ Основу патогенеза острого периода травматической болезни при повреждениях груди, прежде всего, составляет острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Синдром дыхательной недостаточности формируется под воздействием следующих факторов:
пневмоторакс, ателектаз легкого, повреждения диафрагмы;
Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности при повреждениях груди возникает вследствие ушиба и тампонады сердца, нарастающей напряженной эмфиземы средостения и острой кровопотери. Ведущими симптомами при СТГ являются боли в груди, усиливающиеся при дыхании, натуживании и кашле, одышка, цианоз слизистых оболочек, тахипноэ, деформация грудной клетки, парадоксальное дыхание и флотация реберно-мышечного клапана, изменение перкуторного звука (притупление или тимпанит) на стороне поражения, ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над легким, артериальная гипотензия, тахикардия и глухость тонов сердца. Всегда важно выяснение времени, подробных обстоятельств и механизма получения травмы. Далее приведены наиболее опасные для жизни состояния при повреждениях груди. Обструкция верхних дыхательных путей, как правило, обусловлена скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, попаданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого черепа, гортани и трахеи. Множественные переломы ребер. Переломы ребер при закрытой сочетанной травме груди встречаются почти у половины пострадавших и в 20% случаев сочетаются с ненапряженным, а в 13% случаев с напряженным гемопневмотораксом. Даже при изолированных переломах одного или двух ребер из-за сильной боли может возникнуть резкое ограничение дыхательных экскурсий с симптомами дыхательной недостаточности. Первые четыре ребра защищены плечевым поясом, поэтому их переломы свидетельствуют о воздействии мощной травмирующей силы и высоком риске сопутствующих повреждений трахеи, главных бронхов, крупных сосудов и нервов. Переломам нижних ребер часто сопутствуют разрывы почек, селезенки или печени. Диагноз устанавливают на основании локальной болезненности в месте перелома, усиливающейся при дыхании, кашле и изменении положения тела. При пальпации можно определить болезненность, местное напряжение мышц, иногда крепитацию воздуха или костных отломков, а при аускультации – ослабление дыхания и шум трения плевры. Почти всегда множественные переломы ребер сочетаются с гемопневмотораксом. Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что ведет к коллабированию легкого и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности. Напряженный пневмоторакс возникает при закрытых повреждениях трахеи, крупных бронхов и множественных разрывах паренхимы легких. При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи, и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия, повышение артериального давления. На стороне поражения межреберные промежутки расширены, надключичная ямка сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, наличие подкожной эмфиземы. Устранение болевого синдрома при повреждениях груди достигаются за счет парентерального введения наркотических и ненаркотических анальгетиков. При множественных переломах ребер, сопровождающихся парадоксальным дыханием и тяжелой дыхательной недостаточностью с частотой дыхания 40 в 1 минуту и более, показан перевод больного на ИВЛ. Кроме всего прочего, ИВЛ обеспечивает «пневматическую» фиксацию реберно-мышечного клапана. Нужно помнить, что наложение любых фиксирующих повязок при переломах ребер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экскурсии, способствует углублению дыхательной недостаточности. Ключевым моментом на догоспитальном этапе при травме груди и живота является синдромальный диагноз. ^ Абсолютными местными клиническими признаками проникающего ранения живота являются, выпадение из раны пряди большого сальника или петли кишечника, а так же выделение кала желчи или мочи. Уже на догоспитальном этапе при повреждении внутренних органов живота развиваются синдром внутрибрюшного кровотечении синдром перфорации полого органа. Они могут возникать как изолированно, так и сочетаться друг с другом. Для внутрибрюшного кровотечения характерны общие признаки кровопотери (бледность кожных покровов, губ, ногтевых лож и видимых слизистых, головокружение и др.) и местные симптомы: слабые боли в животе, наличие болезненности и отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при пальпации (симптом Куленкампфа), притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом «Ванька-встаньки». Разрыв и перфорация полых органов сопровождаются интенсивными болями в животе, тошнотой и рефлекторной рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками раздражения брюшины, исчезновением печеночной тупости при перкуссии, угнетением перистальтики кишечника. При травме живота с признаками острой кровопотери пострадавшие нуждаются в немедленной госпитализации в стационар с проведением интенсивной терапии во время транспортировки. Выпавшие наружу через рану брюшной стенки фрагменты внутренних органов вправлению не подлежат. На период транспортировки их необходимо прикрыть стерильной влажной повязкой. ^ . Представлена ушибами мягких тканей, рваными и ушибленными ранами, закрытыми и открытыми переломами и вывихами, размозжением и отрывами конечностей в сочетании с травмой других областей тела. Закрытые переломы костей диагностируют по укорочению, деформации, нарушению функции конечности, наличию патологической подвижности, локальной болезненности при пальпации. Множественные переломы костей таза всегда сопровождаются формированием массивной забрюшинной гематомы и травматическим шоком. Помощь на месте заключается во временной остановке наружного кровотечения, обезболивании, наложении асептических повязок и транспортной иммобилизации, инфузионной терапии, профилактике жировой эмболии. ^ Должна быть произведена как можно раньше. Из движения обязательно выключаются два соседних сустава. При открытых переломах первоначально накладываются стерильные повязки. Репозиция не производится. Для проведения транспортной иммобилизации могут использоваться следующие средства: шины для конечностей (вакуумные, пневматические, лестничные), щит с набором ремней, вакуумный матрас, шейные иммобилизационные воротники, корсеты для иммобилизации шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника, различные виды повязок, либо применяется аутоиммобилизация. ^ Прежде, чем освободить пострадавшего необходимо провести профилактику ишемического токсикоза в такой последовательности: обезболивание анальгетиками, введение щелочных кровезаменителей в/в или per os для предупреждения закупорки почечных канальцев кристаллами миоглобина, образующимися при реперфузии на фоне ацидоза. Чтобы не допустить поступления в кровь ишемических токсинов, необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавления. После этого пораженного освобождают и заменяют жгут на тугое бинтование сдавленных тканей конечности, а сдавленные участки туловища накрывают мешками с хладагентом. Весь объём догоспитальной помощи завершается охлаждением тканей и транспортной иммобилизацией. ^ Таблица 15.
ожогах Ш – IV степени площадью более 5% показано проведение интенсивной терапии. У пораженных с глубиной поражения II – Ш степени применяется оральная регидратация солевыми растворами.
в качестве стартового раствора использование лактата Рингера: - шок I степени – инфузионная терапия до 3000 мл; - шок II степени – инфузионная терапия до 5000 мл; - шок Ш степени – инфузионная терапия до 8000 мл; ^ .
раствор гидрокарбоната натрия 5%: - шок I степени – 200 мл; - шок II степени – 300 мл; - шок Ш степени – 400 мл;
необходимо проведение инотропной поддержки: введение раствора дофамина 0,5% в дозе 3 -5 мкг на килограмм массы тела в минуту для создания условий адекватной перфузии.
</90></60> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям