Курс медицины катастроф Медицинская помощь пострадавшим с автодорожной травмой на территории Московской области
|
|
Скачать 0.98 Mb.
|
|
3.10.Медицинская тактика при острых терапевтических состояниях. ^ Лечение инсульта на догоспитальном этапе включает два основных направления: базисную терапию и нейропротекцию. Базисная терапия направлена на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отека мозга и осложнений острого инсульта. Проведение нейропротекции возможно без уточнения характера инсульта. Терапия должна быть начата как можно раньше – в периоде «терапевтического окна»: - раствор магния сульфата 20% 10 мл на физиологическом растворе в/в медленно(7-10 мин); - раствор мексидола 5% -2мл, в/в; - раствор семакса 1% по3 капли в каждый носовой ход; - глицин 0,1 г – 10 таблеток растереть между ложками и рассасывать(1,0 -2,0 г в сутки) сублингвально; Одним из высокоэффективных веществ, способствующих активации церебральных и мультиорганных реституционных механизмов, является АКТОВЕГИН. Под действием актовегина в клетке повышается обмен высокоэнергетических фосфатов, прежде всего АТФ, активизируются ферменты окислительного фосфорилирования, такие как сукцинатдегидрогеназа, цитохром - с-оксидаза, ускоряется процесс распада продуктов анаэробного, прежде всего лактата и гидроксибитурата. Преимуществами актовегина являются: его универсальный механизм антигипоксического действия; большое количество форм выпуска; практически полное отсутствие противопоказаний и побочных эффектов. При исследовании некоторыми авторами было отмечено, что более раннее начало лечения актовегином (до 6 часов от начала заболевания) позволяет в 2 раза снизить летальность при сравнении с отсроченным началом терапии (более суток от момента ОНМК). При неотложных состояниях актовегин доказал свою эффективность в дозах 1000-2000 мг в сутки (целесообразно использовать 10-20% инфузионный раствор актовегина по 250-500 мл в сутки). Сочетанное проведение вазоактивной и метаболической терапии облегчается наличием комбинированных препаратов - инстенон. Инстенон, содержащий этофиллин, этамиван и гексобендин, обладает свойствами активации кровообращения и метаболизма головного мозга. При ишемических инсультах назначается -инстенон по2,0 мл в/в капельно; -актовегин 10 мл (400мг), в/в, струйно. ^ .
2 -5 мг внутривенно каждые 5 -15 минут до полного устранения болевого синдрома, либо до появления побочных эффектов;
^ Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2-4 мл 0.5% раствора седуксена. Если в течение 5-10 мин вышеуказанная первоначальная доза не вызвала купирование судорожного синдрома, то следует повторно ввести данный препарат. При отсутствии эффекта от повторного введения седуксена показана медленная инфузия 1000-1500 мг фенитоина (15-20 мг/кг) со скоростью 30-50 мг/мин, который регулирует транспорт ионов К и Na во время деполяризации мембраны нейронов и т.о. тормозят механизм эпилептогенеза. При введении фенитоина необходим ЭКГ-мониторинг, т.к. во время его инфузии возможно развитие аритмии и гипотензии. Если судороги продолжаются, средством выбора является хлорметиазол 8мг/мл в/в (сначала вводят нагрузочную дозу до 800 мг в течение 10 мин, а затем поддерживающую 0.5-1.0 мл\мин). При неэффективности предыдущей терапии становится обоснованным переход на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал натрия. Данные препараты вводятся в/в в виде 1% раствора, медленно, в дозе не более 300-400 мг. единомоментно и 1000 мг. суммарно Следует помнить, что данные препараты оказывают мощное угнетающее воздействие на дыхательный центр и при их передозировке возможна остановка дыхания центрального генеза. При неэффективности медикаментозной терапии проводят ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1 с миорелаксацией, интубацией трахеи и переводом больного на ИВЛ. Для поддержания длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата,1% раствор тиопентал-натрия или гексенала либо 2.5-5% раствор виадрила.
Неотложная помощь при острых химических отравлениях включает:
^ Неотложная помощь беременным. Медико-тактические мероприятия при ведении родов на догоспитальном этапе. 1. Оценить акушерский статус: начало схваток, их регулярность, интенсивность, продолжительность, болезненность. 2. Определить высоту стояния дна матки, положения и позиции плода, характер предлежащей части и её отношение к полости входа в малый таз(подвижна над входом в таз, прижата к входу в таз, фиксирована в полости малого таза) Произвести аускультацию плода. 3. Уточнить наличие или отсутствие подтекания околоплодных вод. 4. Поставить диагноз родов: - первые, повторные ( П, Ш и т.д.), срочные, преждевременные, запоздалые; -период родов (раскрытия, изгнания, последовый); -последовый период (ранний, поздний); -характер излития околоплодных вод: своевременное, несвоевременное (преждевременное, раннее) -другие осложнения беременности и родов, -наличие или отсутствие сопутствующей соматической патологии. 5. На основании полученных данных решить вопрос о способе транспортировки и доставки беременной, роженицы, родильницы в стационар. 6. В процессе транспортировки необходимо продолжить динамическое наблюдение за общим состоянием женщины. Если начинается период изгнания, роды принимают в салоне санитарного автомобиля, соблюдая правила асептики и антисептики, используя родовой пакет. 7. При невозможности доставить роженицу в ближайший родильный дом, роды необходимо принять во внебольничных условиях и выполнить при этом акушерское пособие по защите промежности, бережному выведению головки, а затем и туловища плода. 8. Обезболивание родов является неотъемлемой частью их ведения. В родах с целью обезболивания вводится подкожно или внутримышечно раствор промедола 2% -1 мл., внутримышечно раствор трамала 2 мл, раствор но-шпы 2мл, раствор реланиума 2 мл. Обезболивание обязательно у всех рожениц и, особенно, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и гестозами. 9 . С целью профилактики кровотечения в послеродовом периоде роженице вводится внутривенно (внутримышечно) раствор метилэргометрина 0,02% - 1мл или раствор окситоцина – 5 ЕД (1 мл) – если данные препараты имеются в наличии. 10. После рождения ребенка необходимо перевязать пуповину, провести санацию верхних дыхательных путей – удалить остатки околоплодных вод, определить пол новорожденного, произвести профилактику бленорреи – нанести на слизистые глаз и в область половой щели девочек по 1 капле раствора сульфацила натрия. 11. Доношенность и состояние новорожденного ребенка оценивается по шкале Апгар (приложение 2). 12. Рекомендуемые мероприятия по реанимации новорожденных: - санация носоглотки и полости рта с помощью катетера; - при нерегулярном дыхании с паузами длительностью 5 – 10 секунд проводится вспомогательная вентиляция легких с помощью мешка Амбу с ритмической подачей кислородно-воздушной смеси (О2 – 60%) в течение 30-60 секунд каждые 30-40 минут, - отсутствие спонтанного дыхания и ЧСС менее 100 в мин является показанием для интубации и перевода ребенка на аппаратное дыхание при параметрах : давление на вдохе 20 -25 мм вод.ст., частота дыхания 30-40 в мин, соотношение вдох \выдох 1 : 2 с положительным давлением на вдохе, содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси 60. при брадикардии ( менее 80 уд./мин) проводят непрямой массаж сердца. 13 . После родов во внебольничных условиях родильницу вместе с ребенком доставляют в стационар. Во время транспортировки ведется постоянный мониторинг общего состояния. ^ В зависимости от вида ДТП у детей наблюдаются следующие наиболее характерные травмы:
^
^ 3.13. Медицинские манипуляции во время эвакуации пострадавших транспортом класса «В» и «С». Включают: иньекции, ИВЛ, мониторирование, инфузии. Транспортный комплекс интенсивной терапии составляют: аппарат для ИВЛ, отсос, кардиомонитор, дефибриллятор, пульсоксиметр, инфузомат, автономное питание, приспособления для проведения инфузий, запас кислорода в баллонах, необходимый набор лекарственных препаратов и инфузионных средств. Эвакуация легкораненых транспорта класса «А» возможна при наличии следующих критериев безопасности эвакуации: сохранение речевого контакта, ЧДД не более 20 экс/мин, ЧСС менее100 уд/мин. Приложение 1. Перечень шокогенных травм и методики определения основных показателей. Оценка тяжести поражения. 1. К шокогенным травмам (независимо от гемодинамических характеристик) относятся: Шок I степени: - закрытый или открытый перелом костей обеих голеней; - закрытый или открытый перелом плеча; - закрытый перелом бедра; - отрыв кисти или части стопы; - обширная рана мягких тканей (10х20см); - острая кровопотеря 1 – 1,5 л. Шок II степени: - сочетание двух признаков, соответствующих шоку I степени; - множественный перелом костей таза; - открытый перелом бедра; - множественные переломы ребер, сопровождающиеся развитием гемопневмоторакса либо нарушениями гемодинамики; - закрытая травма живота, сопровождающаяся гемоперитонеумом либо нарушениями гемодинамики; - отрыв голени или предплечья; - острая кровопотеря 1,5 – 2 л. Шок Ш степени: - сочетание двух признаков, соответствующих шоку II степени; - сочетание трёх признаков, соответствующих шоку I степени; - отрыв бедра; - острая кровопотеря более 2 л.; - систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. 2. Шоковый индекс. Определяется: ШИ =II/СД, где II – частота пульса, СД – величина систолического давления. Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5. При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ = 1 (100/100) При шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ = 1,5 (120/80) При шоке Ш ст. (кровопотеря более 50 % ОЦК) ШИ = 2 (140/70). 3. Шкала оценки степени угнетения сознания по Глазго. ^ .Таблица 1.
Речевая реакция
Двигательная реакция
Оценка: 15 – 14 - сознание ясное, 13 - 12 – оглушение 11 - 9 – сопор, 8 и ниже – кома. 4. Шкала тяжести травмы Таблица 2.
*^ – тест, отражающий состояние микроциркуляции тканей. Техника проведения: надавить пальцем на кожу пострадавшего и резко отпустить. В месте надавливания образуется белое пятно, которое после прекращения давления исчезает. (Если менее чем через 2 секунды – состояние микроциркуляторного кровоснабжения хорошее; если более 2 секунд – уровень микроциркуляции снижен; если пятно не исчезает – отсутствие микроциркуляции, т.е. централизация кровоснабжения или его отсутствие). На основании данных частоты дыхания, величины систолического давления, состояния микроциркуляции и суммы баллов по шкале Глазго выводят суммарную оценку тяжести травмы. Затем на основании суммы баллов выявляют процент жизнеспособности пострадавшего. ^ Таблица 3.
5. Определение площади ожогов. Наибольшее распространение получили такие методы определения площади ожогов, как правило «девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток» площадь поверхностей взрослого человека (% от всей поверхности тела):
Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожогов, при субтотальных поражениях - площадь поражения участков тела. На практике используется оба эти способа. При небольших ожогах применяют способ ладони, при больших - правило «девяток», а отдельные незначительные участки поражения измеряют по способу ладони, после чего все суммируют.  Рис.1. У детей для определения площади ожога рекомендуется модифицированное правило «девяток», дающее достоверный результат с ошибкой не более + 5%. Определение площади ожога у детей до 14 лет (в %). Таблица 4.
^ . Различают 3 степени тяжести ожогового шока:
более 41 % поверхности тела. Кроме того, во время оценки тяжести состояния больного с ожоговой травмой необходимо брать в расчет возраст и особенно наличие термоингаляционной травмы. 6. Вегетативный индекс Кердо. Определяется: ВИ = 1 – ДД/П, где ДД- диастолическое давление в мм рт. ст., П –частота пульса в минуту. Токсическому поражению легкой степени соответствует состояние химического стресса при положительном значении индекса. Токсическому поражению средней степени соответствует состояние химического дистресса при отрицательном значении индекса. Токсическому поражению тяжелой степени присущи симптомы экзотоксического шока. Признаками терминального состояния при экзогенной интоксикации являются: исчезновение видимой пульсации сонных артерий, снижение АД до 20 мм рт. ст., резко выраженная брадикардия. Приложение 2 Шкала Апгар. Используется для оценки состояния ребенка при рождении и на первых минутах жизни по ряду клинических признаков в сумме баллов и позволяет достаточно объективно определить состояние новорожденного, прогноз и показания к интенсивной терапии. Таблица 1.
Каждый исследуемый клинический признак по шкале Апгар оценивается по трёхбалльной системе. Хорошо выраженный признак оценивается баллом – 2 , недостаточно выраженный – 1, отсутствие или извращение признака – 0. У большинства новорожденных состояние через 1 минуту после рождения по шкале Апгар оценивается в 7 -8 баллов, спустя 5 минут общее состояние этих новорожденных соответствует 8 -10 баллам, что прогностически благоприятно. Только у 15% новорожденных общее состояние в первую минуту жизни оценивается в 10 баллов. Оценка по шкале Апгар: -при рождении в 0 - 3 балла - соответствует тяжёлой асфиксии (пульс менее 100 сердцебиений в 1мин, замедляющийся, отсутствие дыхания или его изменения, кожа бледная, мышечная атония) -через 1 мин после рождения в 4 – 6 баллов - соответствует средней степени асфиксии (неустановившееся дыхание, пульс 100 сердцебиений в 1мин и более, сниженный мышечный тонус, слабый ответ на раздражение); -через 5 мин после рождения в 6 баллов и ниже является показанием для интенсивной терапии или продолжения реанимационных мероприятий. Список основной литературы.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям