Профессор В. О. Бондаренко советы хирурга-эндокринолога больным с заболеваниями щитовидной железы москва 2011
|
|
Скачать 0.54 Mb.
|
|
^ После разностороннего анализа полученных результатов Вам будет рекомендован тот или иной вид лечения в зависимости от типа выявленного заболевания щитовидной железы. Безусловно, в результате проведенного лечения качество Вашей жизни должно стать выше. Возможны следующие методы лечения заболеваний щитовидной железы:
^ Попытка лечения лекарственными препаратами начинается практически при всех заболеваниях щитовидной железы, за исключением злокачественных опухолей. Как правило, наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с диффузной формой аутоиммунного тиреоидита, который зачастую сопровождается клиническими проявлениями сдавления и признаками снижения функции щитовидной железы. Именно у этих пациентов пальпируемая «псевдоузловая» щитовидная железа значительно уменьшалась в размерах под действием тиреоидных препаратов. Полностью купируется гипотиреоз и пациент возвращается к активному образу жизни. Значительно, на несколько порядков, улучшается качество жизни. Пациент должен знать, что если лечение зоба или тиреоидита начато своевременно и проведено правильно, операции удается избежать. По статистическим данным, оперативному вмешательству на щитовидной железе подвергается не более 25% больных с неопухолевыми изменениями в щитовидной железе. При небольших узловых образованиях в щитовидной железе медикаментозная терапия, как правило, не является эффективной. Однако, ее назначение позволяет сдерживать их рост, выравнивает уровень гормонов. Наиболее важна медикаментозная терапии при лечении диффузного токсического зоба. Назначение соответствующего комплекса специальных препаратов позволяет вылечить большую часть больных с диффузно-токсическим зобом без операции. При этом, пациент должен помнить, что если консервативное лечение на протяжении 6 месяцев не приводит к излечению, необходимо применить другие методы – операцию или лечение радиоактивным йодом. К сожалению, не все эндокринологи придерживаются представленной схемы консервативного лечения диффузного токсического зоба. При возобновлении(рецидиве) клинических симптомов тиреотоксикоза ряд врачей вновь назначают медикаментозное лечение. Это приводит к развитию тяжелых осложнений диффузного токсического зоба – офтальмопатии (пучеглазие), нарушению работы сердца (мерцательной аритмии), других серьезных поражений органов и систем больного. Проведенная в последующем операция или радиойодтерапия не позволяет полностью реабилитировать больного. ^ Учитывая, что особое беспокойство у пациента вызывает необходимость хирургического лечения, здесь уместно подробно изложить основные показания к хирургическому вмешательству на щитовидной железе:
Следует помнить, что перед операцией на щитовидной железе может понадобиться соответствующая медикаментозная подготовка. Назначенную Вашим врачом лекарственную терапию нельзя изменять или отменять самостоятельно, т. к. это может привести к быстрому прогрессированию заболевания или ухудшению Вашего состояния. Если отмечается ухудшение Вашего самочувствия при лекарственной терапии или возникла необходимость изменений в лечении, срочно обратитесь к эндокринологу, который проведет соответствующую коррекцию назначений. Операция на щитовидной железе является сложным высокотехнологичным хирургическим вмешательством. К сожалению, ряд общих хирургов пытаются выполнять операции на щитовидной железе не оценивая всю тяжесть возможных осложнений. Недостаточно высокий уровень медицинских экспертов страховых компаний не позволяет правильно оценивать страховые риски при операциях на щитовидной железе. При этом, в большинстве стран, осложнения при операциях на щитовидной железе (особенно односторонний или двусторонний парез возвратного нерва) влекут огромные страховые выплаты пострадавшим больным. В связи с этим, принципиально важно обращаться за хирургической помощью в специализированные отделения эндокринной хирургии, где хирурги-эндокринологи в совершенстве владеют специальными навыками при выполнении операций на щитовидной железе. Операция на щитовидной железе должна быть проведена под эндотрахеальным комбинированным наркозом, поэтому Вы не будете "присутствовать" на операции и не почувствуете боли. Осуществление операций на щитовидной железе под местной анестезией (к сожалению иногда имеет место и сегодня) в XXI веке не выдерживает критики. Заявления ряда хирургов о необходимости разговаривать в больным во время операции с целью сохранения возвратного гортанного нерва (который отвечает за голос пациента) является, по меньшей мере, несерьезным. Кроме этого, больной должен помнить, что если хирург наложил зажим на возвратный гортанный нерв и пациент ответил хирургу охриплым голосом, последующее снятие зажима никогда не восстановит раздавленный нерв. Хирург обязан владеть приемами визуализации и выделения возвратного гормонного нерва и для этого присутствие больного не требуется. Объем оперативного вмешательства индивидуален в каждом клиническом случае, однако все-таки существует ряд международных стандартов. Перед обсуждением объема операции считаю необходимым поделится своими мыслями о типах разреза при операциях а щитовидной железе. Очень часто пациенты задают мне вопрос о возможности выполнения видиоассистированых операций при патологии щитовидной железы. В США, Франции и Италии некоторые операции на щитовидной железе выполняются из видиоассистированного доступа (малый разрез до 2 см). Однако, такие операции в основном производятся при достаточно малых образованиях (до 2см) щитовидной железы или небольших аденомах паращитовидных железах. Основная сложность выполнения видиоассистированных операций определяется отсутствием на шее сформированной полости (как при лапароскопических операциях на брюшной полости и торакоскопических операциях на плевральной полости). Проведенные крупные научные исследования по типам разрезов при операциях на щитовидной железе доказывают, что все-таки доступ по Кохеру (разрез по нижней складке шеи) является наиболее адекватным в хирургии щитовидной железе. Теперь обсудим объем операции. При наличии одиночной доброкачественной опухоли в одной из долей щитовидной железы удаляется только доля. Иногда больные задают мне вопрос: « А зачем удалять всю долю, если узел в щитовидной железе доброкачественный?». Да, возможна резекция доли щитовидной железы в пределах здоровых тканей. Однако Вы должны помнить, что иногда при проведении планового гистологического исследования удаленной опухоли в ней выявляются участки злокачественного роста или она полностью признается злокачественной. В таких ситуациях больной обречен на проведение повторной операции, что крайне неблагоприятно сказывается на его психологическом состоянии. Кроме этого, повторные операции сопровождаются более высоким уровнем интраоперационных осложнений. Удаление всей доли щитовидной железы в большинстве случаев папиллярного рака первой стадии является радикальной операции и не требует повторной операции. Если же узлы больших размеров располагаются в обеих долях, скорее всего, придется выполнять полное удаление щитовидной железы. При злокачественном поражении щитовидной железы вероятнее всего потребуется выполнение полного удаления щитовидной железы. Необходимость удаления лимфатических узлов рассматривается в каждом конкретном клиническом случае. Среди хирургов-эндокринологов наибольшие разночтения касаются хирургического лечения диффузного токсического зоба. Наиболее широко в Российской Федерации распространена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В.Николаеву. Сохранение небольших участков ткани щитовидной железы с обеих сторон по методике О.В.Николаева не было связано с необходимостью сохранения функции, а лишь приследовало целью исключить опасные интраоперационные осложнения – парез возвратного гортанного нерва и удаление паращитовидных желез (отвечающих за обмен кальция). Приблизительно у 10% оперированных больных при такой методике операции снова развивалось заболевание, что приводило к повторному хирургическому вмешательства. При повторных операциях процент интраоперационных осложнений возрастал в несколько раз. Поэтому, мы использует усовершенствованную нами методику операции. Суть методики в том, что полностью удаляется большая доля и перешеек щитовидной железы. При удалении доли обязательно визуализируется возвратный гортанный нерв и две паращитовидные железы. Оставшаяся доля удаляется с учетом выявленной (при срочном цитологическом исследовании) степени аутоиммунного компонента в ткани щитовидной железы. Эта методика позволяет сохранить некоторую функцию оставшейся ткани щитовидной железы и приводит к гипотиреозу в более отдаленные сроки, чем при операции по методике О.В.Николаева. Кроме того, если у больного возник рецидив заболевания, при повторной операции хирург никогда не обречет пациента на паралич нервов с двух сторон, т.к. с одной стороны железа удалена полностью, а нерв и паращитовидные железы были сохранены при первой операции. Таким образом, используя собственную методику операции мы гарантируем больному отсутствие трахеостомы на протяжении всей жизни в связи с заболеванием щитовидной железы. Кроме этого, данная методика позволяет проводить назначение заместительной терапии ряду больных в более поздние сроки. При осложненных формах тиреотоксикоза (токсический зоб, осложненный пучеглазием, нарушением функции сердца или иных систем организма) мы предпочитаем выполнять полного удаления щитовидной железы. К сожалению, до сегодняшнего дня, в эндокринной хирургии отсутствует определение понятия рецидивного зоба, а ведь именно при этой патологии значительно возрастает процент интраоперационных осложнений. С целью защиты больного от последующих операций при данной патологии мы предпочитаем выполнять полное удаление щитовидной железы, оставшейся после предыдущих операций. Хотелось бы отметить еще одну особенность выполнения операции на щитовидной железе. Выполнение любого хирургического вмешательства на щитовидной железе должно сопровождаться срочным интраоперационным цитологическим или гистологическим исследованием. Это позволяет в процессе выполнения операции получить морфологический диагноз и с практически 100% гарантией провести наиболее адекватное для данной патологии оперативное вмешательство. В заключение по данному разделу хотелось бы сказать следующее. Не считайте операцию на щитовидной железе банальным вмешательством. Иногда развившиеся после операции осложнения могут значительно понизить Ваш уровень жизни. Поэтому, доверяйте только тем хирургам-эндокринологам, которые ежедневно проводят такие операции и могут гарантировать Вам сохранение возвратных гормонных нервов и паращитовидных желез во время выполнения операции на щитовидной железе. Операция на щитовидной железе завершается наложением внутрикожного косметического шва или швов, которые удаляются или не удаляются на 2-3 сутки после операции. При больших размерах и тяжелой форме течения диффузного-токсического зоба, рецидивном зобе или распространенном раке щитовидной железы накладывать внутрикожный косметический шов, по ряду причин, достаточно опасно. Не переживайте! Снятие тонких узловых швов на 3-4 сутки после операции не ухудшат в последующем вид шва. При неосложненной операции на щитовидной железе Вы будете выписаны из клиники на 2-3 сутки, а при тяжелых формах заболевания на 5-6 сутки. ^ При выписке из клиники хирург-эндокринолог, который проводил операцию, изложит Вам ряд рекомендаций об основных аспектах поведения в послеоперационном периоде. Однако, Вам будет сложно сразу же определить все проблемы, с которыми придётся сталкиваться в повседневной жизни. Поэтому в этой части книги я попытаюсь ответить на вопросы, которые Вы не успели или не смогли задать Вашему врачу. ^ Размеры шва связаны с видом заболевания и вследствие этого, объемом операции на щитовидной железе. Правильный уход за швом должен обеспечить Вам едва заметный рубец на нижней складке шее. Необходимо помнить, что процесс формирования послеоперационного шва длится не менее 6 месяцев. Не следует ускорять процесс формирования рубца! Старайтесь избегать резких поворотов головы в сторону в течении 2-3 недель после операции. Не беспокойтесь, если в больнице рубец был тонким, а дома появился отек над швом. Воспринимайте отек как обычное явление, т. к. в этой области идет процесс восстановления сосудов кровообращения и лимфооттока. Отек в области шеи может сохраняться на протяжении 2-3 месяцев со дня хирургического вмешательства. Иногда может наблюдаться уплотнение шва, как бы формируется «обруч» на шее. В связи с этим у ряда больных появляется беспокойство, что их состояние ухудшается. Не расстраивайтесь. Все неприятные ощущения разрешатся на 2-3 месяц с момента операции. С другой стороны, если в области шва внезапно появился отек и покраснение, повысилась температура тела и беспокоит болезненная «пульсация» в этой области - следует срочно обратиться к хирургу, который производил операцию. По возможности, не обращайтесь к другим хирургам, так как они могут не знать всех особенностей произведенного у Вас хирургического вмешательства. Иногда(примерно у 1 из 20 оперированных больных) рубец становиться бугристым, плотным, широким, слегка белесоватым. Такой шов называется «келлоидный» и не связан с погрешностями во время проведения операции. Данный вид рубца определяется врожденным повышенным образованием коллагеновых волокон в коже. Улучшить состояние такого шва достаточно сложно. Повторное иссечение келлоидного рубца лишь ухудшает его вид. Непосредственное введение в рубец различных лизирующих растворов или проведение физиотерапевтических процедур, могут несколько улучшить внешний вид шва. Однако, при некоторых заболеваниях щитовидной железы физиотерапевтические процедуры на шее запрещены. Проводить так называемую «шлифовку» келлоидного рубца я Вам не рекомендую, т. к. это может привести к развитию более деформирующего, грубого и обезображивающего шею рубца. Необходимо максимально решить эту проблему до операции. Если у Вас ранее проводились какие-либо операции или были резаные раны, обязательно покажите эти рубцы хирургу. В случаях келлоидных рубцов во время операции необходимо максимально избегать излишнего растяжения кожи, не использовать коагуляционные инструментов при остановке подкравливания. Формировать такие швы необходимо с повышенной нежностью и аккуратностью. Минимально использовать рассасывающейся шовный материал, как дополнительный источник аллергизации кожи. В раннем послеоперационном периоде необходимо быстро начать использование наиболее эффективных средств для замедления процесса образования келлоидного рубца. Обрабатывать шов после выписки я рекомендую 30% раствором этилового спирта (обычной водкой) или слабым раствором марганцовки. Можно также использовать различные антисептические растворы. Сохранять повязку на шее в виде «фартука» желательно 5-7 дней после операции. Через 2-3 недели после операции (в первую очередь это касается женщин) целесообразно одеть на шею (прямо на зону рубца) ожерелье из натурального янтаря или красных кристаллов. Органическая природа происхождения этих камней способствует некоторому уменьшению отека области рубца. Данные советы обеспечат Вам минимально заметный рубец на шее. Не ранее чем через один год, если же Вас все-таки не устраивает состояние послеоперационного рубца, можно обратиться к помощи косметологов. Что Вам могут предложить? Рубец можно повторно удалить. Применить различные способы «шлифовки» (за исключением келлоидного шва!), Возможно проведение курса физиотерапевтического лечения с различными лекарственными препаратами. Однако мы настоятельно рекомендуем перед обращением к косметологу проконсультироваться с хирургом, который Вас оперировал. Крайне редко, (не более 2% наблюдений) у пациента происходит сращение рубца с трахеей. При глотании рубец поднимается вверх вместе с трахеей, что затрудняет акт глотания и крайне раздражает больного. В большинстве наблюдений после исчезновения отека данная жалоба перестает беспокоить пациента. Однако у некоторых больных стойкое сращение кожного послеоперационного рубца с трахеей сохраняется. К сожалению, данная проблема требует повторного хирургического вмешательства. Операция заключается в иссечении рубца, рассечении спаек между кожей и трахеей и пластикой мышц зоны сращения. ^ Ваш голос после операции на щитовидной железе не должен измениться. Иногда у больного после интубации трахеи (введения специальной трубки в дыхательное горло для принудительной вентиляции легких во время проведения наркоза) может наблюдаться временная осиплость голоса. Это связано с отеком голосовых связок и слизистой оболочки трахеи и является специфической особенностью операции в зоне трахеи. При операции на щитовидной железе происходит принудительное смещение трахеи в разные стороны. Находящаяся в трахее интубационная трубка травмирует слизистую трахеи, в следствии чего и присходит развитие так называемого постинтубационного лярингита. Лечить его достаточно просто. Можно использовать различные современные ингаляторы с применением противоотечных и обволакивающих средств. Если же Вы находитесь дома, можете использовать достаточно простой способ. Сварите 2-3 клубня картофеля. Разламывая каждый, дышите над ним 2-3 минуты. Затем разламываете пополам следующий клубень. Таким образом, Вы будете проводить великолепную ингаляцию ротоглотки. Число таких ингаляций определяется Вашим самочувствием. Длительность постинтубационного ларингита не должна превышать 5-7 суток после операции. При сохранении охриплости голоса в более отдаленные сроки необходимо обязательно обратиться к Вашему хирургу или оторинолярингологу. К моему глубокому сожалению, в 6-12% случаев появление осиплости голоса сразу же после операции связано с повреждением или отеком одного из возвратных нервов. В этой книге я не хотел бы обсуждать двустороннее повреждение нервов и лишь искренне хочу пожелать Вам избежать такого осложнения при операции на щитовидной железе. Возвратные гортанные нервы располагаются под щитовидной железой и отвечают за движение голосовых связок. Повреждение возвратного нерва во время операции является серьезным осложнением хирургического вмешательства на щитовидной железе. При первичной операции на щитовидной железе повреждение возвратного гортанного нерва может быть связано с аномальным расположением нерва или сращением его с опухолью. При повторных операциях на этом органе повреждения возвратного гортанного нерва в большинстве случаев связаны со спаечным процессом, возникшим в зоне ранее перенесенной операции. К сожалению, существует еще одна возможность пересечения возвратного гортанного нерва – отсутствие у хирурга навыков выделения возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе. Поэтому, я опять повторяю: «ПРОВОДИТЬ ОПЕРАЦИЮ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ НЕОБХОДИМО ТОЛЬКО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ!». Если же, все-таки такое осложнение произошло и у Вас охрип голос – не отчаивайтесь. В этих случаях хирург должен направить Вас на осмотр к врачу- отоларингологу (Лор-врач). С помощью осмотра голосовых связок врач выявит наступившие изменения в функции голосовых связок и назначит соответствующую терапию. В большинстве случаев в последующем понадобиться длительное лечение у врача-фониатора. С помощью различных методик врач научит правильно двигаться неповрежденную связку и Ваш голос восстановиться. Лишь у незначительной части пациентов при длительной голосовой нагрузке сохраняется снижение тембра голоса. Крайне редко для восстановления голоса требуется операция на голосовых связках, которая не всегда заканчивается желаемым результатом. Помните, что в период лечения у фониатора необходимо избегать переохлаждения, так как острые респираторные заболевания могут значительно ухудшить общее состояние и результаты лечения. Вы должны помнить, что если изменения тембра голоса развились через 2-3 недели после операции, необходимо срочно оценить функцию оставшейся ткани щитовидной железы. Постепенно нарастающее снижение тембра голоса, его охриплость, в сочетании с быстрой общей утомляемостью могут являться признаками гормональной недостаточности щитовидной железы. Не откладывая, необходимо обратиться к врачу эндокринологу, который с помощью исследования гормонального профиля и оценки клинических проявлений назначит Вам соответствующую заместительную терапию и данные симптомы быстро купируются. ^ Паращитовидные железы - это мелкие образования весом не более 0,5 граммов каждая, с максимальным размером до 6мм в поперечнике. Несмотря на столь малые размеры, паращитовидные железы являются одним из основных регуляторов обмена кальция и фосфора в организме человека. Они расположены на задней поверхности щитовидной железы. Большинство людей имеют четыре железы - по две с каждой стороны. У небольшого числа людей может быть большее число паращитовидных желез. В литературе описаны пациенты, у которых число паращитовидных желез доходило до 24. Паращитовидные железы не относятся к щитовидной железе. Однако, они к сожалению, располагаются сразу-же за тканью щитовидной железы и связаны с ней едиными кровеносными сосудами. У ряда больных после операции на щитовидной железе из-за случайного удаления, повреждения или развития тромбоза в сосудах (кровоснабжающих паращитовидные железы) развивается гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз - это снижение функции паращитовидных желез. Что это такое и каковы возможности избежать этого осложнения при операции на щитовидной железе? Гипопаратиреоз разделяется на проходящий (транзиторный) и постоянный. Его проявления клинически проявляются внезапным появлением чувства «ползания мурашек» по всему телу, особенно руках и ногах, судорожным подергиванием мышц, болезненными судорогами, нервозностью. Если вышеуказанные жалобы появляются в первые сутки после операции, вероятнее всего травмированы все паращитовидные железы. Если же данные симптомы появились на 2-3 сутки после операции, вероятнее всего у Вас развился временный гипопаратиреоз. Назначение соответствующей заместительной терапии (препаратов кальция, витамина Д3 и т. п.) приводит к полному исчезновению симптомов. При транзиторном гипопаратиреозе заместительную терапию отменяют на 4-10 сутки. Постоянный гипопаратиреоз требует постоянного приема препаратов кальция, а иногда и подшивания дополнительных источников кальция (лиофилизированной кости или капсулы с кальцием) в подкожно жировую клетчатку. ^ Изложение возможностей диапевтического лечения завершает раздел лечения заболеваний щитовидной железы. Метод представляет собой сочетание диагностической и лечебной манипуляции в одном действии. Т. есть, проще говоря, сразу происходит установка диагноза и осуществляется соответствующее лечение. Метод в основном используется для облитерации кист и некоторых доброкачественных образований щитовидной железы с помощью специальных растворов. Иногда применяется лазерная абляция (выжигание). К сожалению, в настоящее время показания к использованию этого метода крайне расширены. И вот почему. Кисты щитовидной железы – крайне редкое заболевание щитовидной железы. Возможность развития истинной кисты в ткани щитовидной железы до сих пор оспаривается рядом морфологов. Более чем за 28 лет хирургической деятельности (когда приходится оперировать по несколько операций в день и еще консультировать пациентов) мне удалось выявить и подтвердить с помощью цитологического исследования кисты в щитовидной железе не более чем у 50 пациентов. Именно при таком поражении щитовидной железы облитерация кисты позволяет получить великолепный результат. Воздействие агрессивных растворов на секретирующую стенку кисты происходит гибель клеток и киста слипается(облитерируется). В других случаях (к сожалению таких большинство) диапевтическому лечению подвергаются зобные узлы с большими полостями распада. Вы должны помнить, что зобный узел – это не заболевание, а одно из проявлений поражения всей ткани щитовидной железы. Поэтому, частичная (полной не происходит ни в одном случае) облитерация и уменьшение зобного узла не является адекватным методом лечения. В таких случаях необходима комплексная терапия зобного поражения в зависимости от причин его возникновения. При наличии синдрома сдавления (компрессии) предпочтение необходимо отдавать хирургическому лечению. Также необходимо помнить, что проведение операции после нескольких, зачастую неудачных, попыток облитерации представляет тяжкий труд для оперирующего хирурга. Выраженный отек тканей в зоне облитерации и спаечный процесс значительно удлиняют операцию и сопровождаются значительным процентом интраоперационных осложнений – кровотечением, парезом возвратных нервов, травмой близлежащих анатомических структур (трахеи, пищевода, крупных сосудов). Поэтому, при выборе диапевтического метода, как основного метода лечения, будьте крайне осмотрительны. ^ Я рад, если вы чувствуете себя хорошо, а при очередном посещении своего врача вы к тому же узнали, что уровень тиреоидных гормонов соответствует нормальным показателям. В такой ситуации не следует беспокоиться и лишь необходимо продолжить динамическое наблюдение у эндокринолога 1-2 раза в год. Однако, если Вы стали отмечать стабильную прибавку массы тела на 3-4кг в месяц и более (иногда на это могут указать Ваши близкие); у Вас появилась вялость, медлительность, быстрая утомляемость. Вы отмечаете нарушение сна, ухудшение памяти. Ваши локти и стопы требуют постоянной обработки жирными кремами, начали активно выпадать волосы. Возможно появление отечности лица и нижних конечностей. У женщин может быть отмечено нарушение менструального цикла, а у мужчин нередко снижается потенция. В таких ситуациях я настоятельно рекомендую Вам срочно обратиться к врачу-эндокринологу. Вышеперечисленные признаки, как правило, связаны с недостаточной функцией щитовидной железы. Следует помнить, что недостаточность функции щитовидной железы может проявиться сразу после операции или через несколько лет после хирургического вмешательства и зависит от ее объема, Вашего возраста, длительности заболевания, морфо-функционального состояния и природы патологического процесса в щитовидной железе. Кроме этого, снижение функции щитовидной железы может быть обусловлено и самим процессом течения заболевания щитовидной железы без операции. Например, при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Поэтому на приеме у врача-эндокринолога следует детально сообщить о своих жалобах, принимаемых препаратах, их переносимости, эффективности медикаментозного лечения. Вы должны представить все документы по течению болезни. Если Вам была выполнена операция, представьте обязательно результаты гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы. Это крайне важно при выборе объема заместительной терапии. Тщательно сохраняйте все выписки из истории Вашего заболевания. ЛЕЧЕНИЕ Основным методом лечения гипотиреоза(снижение функции щитовидной железы) без операции или после хирургического лечения является заместительная терапия тиреоидными гормонами. Это связано с тем, что все вышеперечисленные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы в большей степени зависят от недостатка гормонов щитовидной железы в крови. При определении активности лечения и выборе дозы препарата основным фактором является тяжесть клинических проявлений заболевания (хотя возраст больного и сопутствующие заболевания также играют важную роль). Вы должны знать, что начальные дозы назначаемых тиреоидных препаратов небольшие и повышение дозировки должно проводиться постепенно под наблюдением эндокринолога с обязательным регулярным определением уровня свободного Т4 и ТТГ. В поиске лекарственных препаратов для лечения недостаточной функции щитовидной железы ученые на начальных этапах обратились к природному сырью. Так был открыт тиреоидин - гормон щитовидной железы естественного происхождения. Он приготавливался из щитовидной железы крупного рогатого скота и содержал приблизительно до 70% тироксина, до 30% трийодтиронина и 0,2% органического йода. Содержание тиреоидных гормонов в тиреоидине было непостоянным, активность препарата снижалась в процессе хранения. Добиться полной стандартизации при его производстве не удавалось. В связи с этим, процесс подбора адекватной дозы был затруднен. Поэтому, в настоящее время тиреоидин является лишь историческим фактом, а не препаратом лечения. В настоящее время большинство эндокринологов используют преимущественно синтетические гормоны щитовидной железы. В последние годы появилось множество высокоэффективных лекарственных препаратов для лечения заболеваний щитовидной железы. Условно по виду содержания тиреоидных гормонов препараты можно разделить на 3 группы: Первая группа- монокомпонентные (содержащие тироксин или трийодтиронин); к ним относятся трийодтиронина гидрохлорид, L-тироксин, эутирокс. Вторая группа- поликомпонентные (содержащие комбинацию тироксина и тийодтиронина); к ним относятся тиреотом, новотирал. Третья группа состоит из монокомпонентных или поликомпонентных препаратов с добавлением органического йода; к ним относятся тиреокомб, йодтирокс. Наиболее часто из препаратов первой группы используется L-тироксин( левотироксин). Этот препарат выпускается в таблетках по 50,75,100,125 и 150 мкг. После приема в кишечнике всасывается до 60,0-80,0% тироксина, пик всасывания наступает через 4-6 часов, период от приема до начала действия на 2-3 дня, максимум действия на 10-12 день. В периферических тканях происходит постепенный переход из неактивного тироксина в активный трийодтиронин. Таким образом, при приеме L- тироксина создается как бы депо тиреоидных гормонов, которые по мере необходимости используются всеми органами и тканями. В последнее время более широкое распространение получил эутирокс, который выпускается в очень удобной для пациента дозировках: 25,50,75,100,125,150 мкг в одной таблетке. Трийодтиронин выпускается в таблетках по 50мкг. В кишечнике всасывается до 90-100% всего препарата, пик всасывания через 2-3 часа, период от приема до начала действия 6-12 часов, максимум действия на 2-3 день. Этот гормональный препарат врачи используют значительно реже, чем L-тироксин или эуторокс, а именно только в случае необходимости быстрой компенсации недостаточной функции щитовидной железы. При необходимости комбинированной терапии врачи отдают предпочтение препаратам второй или третьей групп. В одной таблетке тиреотома содержиться 40мкг тироксина и 10мкг трийодтиронина. Средняя дневная доза-одна таблетка. При длительном приеме количество препарата нуждается в корректировке и зачастую несколько увеличивается. Тиреотом-форте содержит 120мкг тироксина и 30мкг трийодтиронина, что позволяет за счет концентрации гормонов несколько уменьшить объем лекарств. Потому средняя доза тиреотома- форте составляет в среднем 1/2 таблетки в сутки. Тиреокомб, помимо трийодтиронина и тироксина, включает органический йодид калия. В одной таблетке тиреокомба содержится 10 мкг трийодтиронина, 70мкг тироксина и 150мкг йодида калия. Начальная доза препарата 1/2 таблетки, однако при длительном приеме потребность увеличивается до 2 таблеток в сутки. Различие в концентрации того или иного гормона, а также их комбинация позволяет врачу наиболее полно нормализовать тиреоидный статус пациента в зависимости от возраста, длительности заболевания, а также объема тиреоидной ткани, оставленной после хирургического лечения. При изучении функции щитовидной железы ученые установили, что уровень тиреоидных гормонов достигает наибольших величин в утренние часы. Поэтому, большинство врачей рекомендует препараты принимать между 7 часами утра и 12 часами дня. При приеме тиреоидных препаратов необходимо учитывать, что в летние месяцы обмен веществ в организме усиливается. Поэтому начальная доза тиреоидных гормонов может переноситься несколько хуже, чем в зимнее время. В этих случаях посоветуйтесь со своим эндокринологом, который может несколько уменьшить суточную дозу тиреоидных гормонов. Вам необходимо помнить, что при больших физических нагрузках, стрессовых ситуациях, беременности и т.п. следует интенсифицировать заместительную терапию тиреоидными гормонами, увеличив дозу соответствующих препаратов. Очень важно знать, какие побочные реакции возникают при приеме тиреоидных гормонов. По моему опыту, аллергические реакции при приеме тиреоидных препаратов развиваются чрезвычайно редко. Чаще всего аллергические реакции возникают при приеме препаратов, подавляющих функцию щитовидной железы (прием тиреостатиков). При развитии аллергической реакции, для ее прекращения, как правило, достаточно сменить один препарат на другой по рекомендации и под наблюдением Вашего лечащего врача-эндокринолога. При приеме значительной дозы препаратов иногда приходиться сталкиваться с жалобами пациентов на головную боль, сердцебиение, подъемы артериального давления через 1-2 часа после приема гормонов. Это связано со сроками всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте и действием активного вещества на органы и ткани. В такой ситуации следует разделить прием тиреоидных гормонов на два приема (в7часов утра и 11-12часов дня), что, с одной стороны, позволит сохранить адекватную дозировку, а с другой стороны, избежать появления неприятных ощущений, связанных с их приемом. Одним из серьезных осложнений при лечении недостаточной функции щитовидной железы является передозировка тиреоидных гормонов(«медикаментозный тиреотоксикоз»). Такое состояние обусловлено беспорядочным (без контроля со стороны врача) приемом гормонов щитовидной железы. В этом случае следует немедленно обратиться к врачу эндокринологу и снизить прием лекарственных препаратов до адекватной дозы или на время полностью прекратить их прием. Коррекцию дозы гормонов необходимо осуществлять медленно, под обязательным контролем ЭКГ и оценкой уровня Т4 свободного и ТТГ в крови. Несоблюдение этих правил может привести к нарушению сердечного ритма и ишемии(инфаркту) миокарда. Поддерживая суточный ритм колебания тиреоидных гормонов адекватной дозой заместительной тиреоидной терапии Ваш лечащий врач создает «модель» здоровой щитовидной железы. Это способствует Вашей наилучшей адаптации. Обращаю Ваше внимание на то, что доза назначаемых гормональных препаратов в каждом клиническом случае индивидуальна, т.к. заместительная, а при необходимости супрессивная тиреоидная терапия зависит от типа заболевания и вида лечения щитовидной железы. Считаю крайне важным предупредить всех пациентов с заболеваниями щитовидной железы с или без операции о препаратах для лечения заболеваний щитовидной железы. В настоящее время я отмечаю появление большого количества некачественных лекарств. Не покупайте препараты в «левых» аптечных киосках! Внимательно смотрите на дату изготовления лекарства, качество упаковки. Не приобретайте лекарства впрок, если Вы их покупаете в странах – изготовителях. Активность препарата уменьшается с годами. Старайтесь покупать препараты в больших солидных аптеках. ^ Прием тиреоидных препаратов у пациентов старшей возрастной группы с ишемической болезнью сердца и диффузным атеросклерозом требует исключительной осторожности. Это связано с тем, что тиреоидные гормоны увеличивают число сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Вследствии этого могут возникать приступы стенокардии и острой ишемии сердца. У этой категории пациентов лечение начинают с назначения малых доз с постепенным последующим увеличением (в среднем в течении от 1 до 3 недель). Крайне желательно, чтобы назначение эндокринологом тиреоидных препаратов сочеталось с обсуждением данного пациента совместно с кардиологом. Ведь именно совместный анализ действия гормонов на пациента старшей возрастной группы с учетом эндокринологического и кардиологического статуса позволяют адекватно и крайне аккуратно стабилизировать такого больного. Зачастую (к сожалению) эндокринолог самостоятельно лечит такого больного. У пациента возникают какие-либо кардиологические проблемы. Пациент обращается к кардиологу, который активно отменяет тиреоидные препараты и добавляет кардиологические лекарства. В этой взаимонепонимании двух врачей страдает здоровье больного. Помните, что при наличии нарушений в деятельности сердечно- сосудистой системы подбор тиреоидных препаратов требует длительного времени. Поэтому пациенту необходимо запастись терпением и прислушаться к совместным рекомендациям кардиолога и эндокринолога. |
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям