Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
|
|
Скачать 301.52 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени А.А.БОГОМОЛЬЦА “Утверждено” на методическом совещании кафедры педиатрии № 1 Заведующий кафедрой_________профессор А.В.Тяжкая “______” _____________ 2008 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию
Киев-2008 1 Актуальность темы: Острые респираторные вирусные инфекции – это группа заболеваний, которая по удельному весу в структуре инфекционной патологии как детей, так и взрослых занимает ведущее место. Значимость проблемы в детской практике обусловлена высоким риском развития серьезных осложнений. Острые респираторные вирусные инфекции приводят к структурным изменениям слизистой оболочки дыхательных путей, срыву адаптационных механизмов защиты и формированию ранней хронической патологии ЛОР-органов, бронхолегочной системы, а также к другим соматическим заболеваниям (миокардит, гломерулонефрит и т.п.). 2. Конкретные цели:
^
^
^
^ Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - это группа вирусных инфекций, которая характеризуется симптомами инфекционного токсикоза и поражением слизистых оболочек дыхательных путей. К этой группе заболеваний принадлежат грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная, энтеровирусная, риновирусная и некоторые другие вирусные инфекции. Наиболее высока заболеваемость ОРВИ у детей 6 месяцев - 3 лет, что связано с началом посещения детских учреждений и значительным увеличением контактов между детьми. Повторные заболевания ОРВИ существенно влияют на развитие ребенка. Они приводят к ослаблению защитных сил организма, способствуют формированию хронических очагов инфекции, служат причиной аллергизации организма, препятствуют проведению профилактических прививок, задерживают физическое и психомоторное развитие ребенка. Этиология. Возбудители ОРВИ делятся на такие группы:
Эпидемиология. Особенностью эпидемиологии ОРВИ у детей является неустойчивость врожденного противовирусного иммунитета, который сохраняется 1-3 месяца после перенесенного заболевания. В то же время у детей увеличивается возможность контактов, и снижается влияние грудного вскармливания, которое обеспечивает естественный пассивный иммунитет. Основным механизмом передачи инфекции при ОРВИ является воздушно-капельный путь. Кроме воздушно-капельного механизма передачи у детей возможны фекально-оральный, который характерен для таких ОРВИ, как аденовирусная, энтеровирусная, реовирусная и коронавирусная инфекция. Возможен также трансплацентарный путь передачи вирусов при ОРВИ у матери. В настоящее время прямого доказательства тератогенного влияния респираторных вирусов нет, кроме энтеровирусной инфекции. Доказано, что Коксаки-вирусная инфекция у беременных является одной из наиболее частых причин прирожденных пороков развития у детей, в первую очередь, сердечно-сосудистой и нервной системы. Патогенез. Входными воротами при ОРВИ являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. При этом большое значение имеет местный иммунитет (содержимое в секретах верхних дыхательных путей секреторного IgА, лизоцима, пропердина, интерферона). Из верхних дыхательных путей вирус попадает в кровь развивается виремия. Виремия и токсичные продукты взаимодействия вируса и клеток способствуют развитию синдрома интоксикации. Особенно чувствительны к токсикозу ЦНС и сердечно-сосудистая система. Важное значение для течения заболевания имеет преморбидный фон и состояние иммунной реактивности ребенка. Клиника. Респираторно-синцитиальная инфекция Особенностью клинической картины у детей раннего возраста является то, что на первый план выступает дыхательная недостаточность, которая возникает в результате поражения бронхов и бронхиол при умеренно выраженном интоксикационном синдроме. Заболевание начинается постепенно. Сначала появляются симптомы ринита, затем присоединяется приступообразный кашель, через 2-3 дня повышается температура тела до 37.5-38.0°С. В некоторых случаях температура остается нормальной. Тяжесть состояния ребенка в этот период обусловлена дыхательной недостаточностью. Одышка как правило смешанного характера, тем не менее преобладает затрудненный выдох, наблюдается втягивание уступчивых мест грудной клетки, цианоз. Над легкими определяется перкуторный тон с коробочным оттенком, выслушиваются множественные рассеянные влажные разнокалиберные хрипы с преобладанием мелкопузырчатых. Скорость развития указанных симптомов, разлитой характер поражения легких, несоответствие между тяжелым поражением легких и уровнем общей интоксикации, относительно быстрая инволюция симптомов заболевания (2-6 дней) характерны для бронхиолита. Тем не менее, у 30% детей первого года жизни присоединяется вторичная бактериальная инфекция, развивается пневмония, которая может привести к летальному исходу. У детей старше 2 лет течение респираторно-синцитиальной инфекции относительно легкое. Отсутствуют симптомы интоксикации, температура тела нормальная или субфебрильная, отмечают симптомы ринита и трахео-бронхита. Парагрипп. У детей раннего возраста заболевания чаще развивается в результате влияния вирусов парагриппа 1 и 2 типов. Заболеваемость возрастает осенью или весной. Вирус парагриппа 3 типа чаще регистрируется при летне-осенних заболеваниях. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37.5-38.5°С, вялости, снижения аппетита. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Ринит возникает в первые часы заболевания и проявляется заложенностью и серозно-слизистыми выделениями из носа. Особенностью клиники парагриппа у детей раннего возраста является высокая частота поражения гортани с развитием стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа). ^ Начинается постепенно. На первый план выступает катаральный синдром с постепенным нарастанием синдрома интоксикации. Катар верхних дыхательных путей сопровождается значительной экссудацией. Наблюдаются густые слизистые выделения из носа, отек слизистых оболочек неба, частый кашель, явления гранулезного фарингита, конъюнктивита, который может быть катаральным, фолликулярным или пленочным. У детей раннего возраста возможно развитие диареи и мезаденита. Наблюдается системное увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Частым симптомом аденовирусной инфекции у детей раннего возраста является водянистая диарея. Аденовирусная инфекция может сопровождаться развитием тонзилло-фарингита, ринофарингита, ринофарингоконъюнктивальной лихорадки, конъюнктивита (часто пленочного), кератоконъюнктивита, мезаденита. Грипп. Для гриппа А характерно острое начало с преобладанием в клинической картине симптомов интоксикации: гипертермия, вялость, которая зменяется возбуждением, нарушение сна, рвота, судороги, нарушение сознания, одышка, тахикардия. Быстро присоединяются сосудистые расстройства: холодные конечности, «мраморный» цвет кожи, акроцианоз, олигурия. Катаральный синдром выражен умеренно и появляется на 2-3 сутки от начала заболевания. Для гриппа В характерно более постепенное начало с развитием прежде всего катарального синдрома. Течение заболевания напоминает клиническую картину парагриппа. Особенностями гриппа у детей возрастом до 3 месяцев является постепенное начало, субфебрильная температура тела, вялость, отказ от пищи, не характерен нейротоксикоз, стеноз гортани, геморагический синдром. Катаральные проявления выраженны минимально. Тем не менее у 70% больных развиваются вторичные бактериальные осложнения, чаще со стороны дыхательной системы (бронхит, пневмония, стенозирующий ларинготрахеобронхит), но не исключены осложнения со стороны нервной системы (серозный менингит, энцефалит, полинейропатия), отит, синусит. ^ В отличие от других ОРВИ повышение заболеваемости при энтеровирусной инфекции отмечается поздней весной и летом, поэтому энтеровирусные ОРВИ получили название летнего гриппа. Клиническая картина энтеровирусных ОРВИ у детей характеризуется следующими проявлениями: повышение температуры тела до 38.0-40.0°С, головная боль, изменение сознания, рвота, гиперемия кожи лица и шеи, гиперемия и зернистость слизистой оболочки мягкого неба и глотки, заложенность и незначительные серозные выделения из носа, сухой кашель. Заболевание длится 5-7 дней, течение чаще без осложнений. Возможны повторные волны повышения температуры тела. Энтеровирусная инфекция может проявляться не только респираторными симптомами, но и другими заболеваниями, среди которых чаще всего наблюдается серозный менингит, эпидемическая миальгия, параличи и парезы, герпетическая ангина, экзантема, диарея, намного реже - энцефалит, миокардит, энцефаломиокардит, мезаденит, гепатит, орхит, геморагический конъюнктивит, увеит, лимфаденопатия. ^ ОРВИ основывается на выявлении возбудителя-вируса-возбудителя со слизи из носоглотки, реже - из фекалий (реовируси, коронавирус, аденовирус, ентеровирус) и спинномозговой жидкости. Для этого применяют сложные вирусологические методы на культурах клеток и реакцию имунофлюоресценции. Для диагностики ОРВИ также используют серологические методы: РТГА, РСК в парных сыворотках; для постановки диагноза учитывают 4-кратное нарастание титра специфических антител в течение 10-14 суток. Лечение. Терапию при ОРВИ можно разделить на этиотропную, патогенетическую и симптоматическую. ^ ОРВИ заключается в назначении противовирусных препаратов, которые эффективны при использовании в первые три дня заболевания и особенно важны при тяжелом течении инфекции. С этой целью широко используется оксолиновая мазь, лейкоцитарный интерферон, лаферон, виферон, реоферон, нуклеазы (ДНК-аза, РНК-аза), римантадин, гропринозин и другие. 0.25% оксолинову. мазь используют для смазывания слизистой оболочки носа 2-3 раза в день с целью профилактики и лечение ОРВИ. Лейкоцитарный интерферон (32 ЕД в 1 мл) используют, также интраназально по 5 капель в оба носовых хода каждые 1.5-3 часа, а также в виде аэрозоли (в стационарных условиях) 3-4 раза в день (для ингаляции 3 ампулы препарата растворяют в 5-10 мл воды). Лаферон - высоко очищенный препарат лейкоцитарного альфа-2b интерферона (1 млн/ЕД и 3 млн/ЕД в ампуле); его растворяют в теплой дистиллированной воде или физиологическом растворе, используют интраназально: детям по 2-3 капли 3-6 раз в день на протяжении 3-5 дней (доза для новорожденных - 20-50 тысяч МЕ/мл, для детей старшего возраста - 100 тыс МЕд/мл). Для детей старше 12 лет препарат назначают интраназально: 0.25 мл р-ра (100 тыс МЕд/мл) в каждый носовой ход 6-8 раз в день. Препарат может также использоваться интракон'юнктивально (1 млн. лаферона в 5 мл физиологического р-ра, по 2-3 капле каждые 2 часа), в микро клизмах (10 тыс МО/кг 3 раза с интервалом 48 часов), в/м и в/в по 1-5-10 млн/пор в зависимости от возраста ребенка и тяжести хода заболевания. В аптечной сети появился новый вариант лаферона для интраназального использования – назоферон. Виферон (150, 500 и 1 млн Ед) в свечах, используют в различных дозировках в зависимости от возраста, 3 раза в день, на протяжении 3-5 суток. ДНК-аза (эффективна при аденовирусной инфекции) и РНК-аза (эффективная при других ОРВИ), используют 0.1-0.2% раствор (10 мг порошка в флаконе развести в 5-10 мл изотоничного раствора NaCl или дистиллированной воды) в виде капель в нос - по 5 капель, и в глаза по 2 капли каждые 1.5-2 часа; в аэрозолях 2-3 раза в день. Внутримышечно препараты используют при тяжелых, осложненных формах ОРВИ. Ремантадин имеет выраженное противовирусное действие преимущественно при гриппе А, назначают детям после 12 лет (по 1 таблетке - 0.05 три раза на день). Донорский противогриппозный иммуноглобулин назначают детям раннего возраста при тяжелом, осложненном течении гриппа: вводят в/м детям первых 2-3 лет по 1 мл, в старшем возрасте - 2 мл в зависимости от динамики интоксикации 1-2 раза с интервалом 12-24 часа. Препарат не используют при наличии бронхообструкции а также, если наблюдается низкий уровень IgA крови. Рибавирин - является современным противовирусным препаратом, который способен угнетать синтез белков вирусов, не влияя на клетки хозяина. Препарат выпускается в форме аэрозоля и рекомендуется при тяжелых формах респираторно-синцитиальной инфекции и гриппа. Для лечения ОРВИ в последние годы в педиатрической практике широко используются гомеопатические препараты (антигриппин, афлубин, энгистол, анаферон, агри и прочие). Показаниями для назначения антибактериальных препаратов при ОРВИ являются осложненные бактериальной инфекцией случаи течения заболевания, вызванные хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями, (средний отит, синуситы, острый тонзиллит, бронхит; пневмония; при температуре тела выше 38°С сохраняющейся более 3 дней, повторное повышение температуры тела до 38°С на З-5-й день после ее нормализации, наличие одышки, асимметричные хрипы в легких, лейкоцитоз в периферической крови более 15.0 × 109/л). Базисная терапия ОРВИ у детей необходима в каждом случае заболевания. Ребенку назначается:
^ проводится для устранения катаральных симптомов. Для лечения ринита используют препараты обладающие сосудо-суживающими, увлажняющими, противовоспалительными и антибактериальные свойствами. Для лечения кашля назначают препараты периферического действия (увлажняющие, обволакивающие, муколитики и мукорекгуляторы). ^ В течении ОРВИ у детей возможно развитие токсической энцефалопатии с симптомами гипертермического, судорожного и других синдромов (диссеминированного внутри сосудистого свертывания, острой дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности, абдоминального синдрома). Эти состояния требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. Токсическая энцефалопатия (синдром нейротоксикоза) - так называемый первичный инфекционный токсикоз проявляется лихорадкой (гипертермический синдром), неврологической симптоматикой (судорожный синдром), сопровождается нарушением микроциркуляции и метаболическими сдвигами, в первую очередь, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. ^ характеризуется повышением температуры тела выше 38.5ºС. Повышение температуры тела до 38.5ºС является защитной реакцией организма на инфицирование вирусами, которое обеспечивает адекватный интерфероногенез в организме, и потому не нуждается в проведении жаропонижающих мероприятий, за исключением новорожденных и детей раннего возраста с фебрильными судорогами в анамнезе. Для проведения патогенетически обоснованной терапии различают “красную” гипертермию (высокая лихорадка с гипертермией, сухость кожи и слизистых оболочек, возбуждение, гиперрефлексия, теплопродукция соответствует теплоотдаче) и “белую” злокачественную гипертермию (высокая лихорадка с бледно-цианотичным мраморным рисунком кожи, вялость, теплопродукция превышает теплоотдачу). Целью комплексного лечения является создание условий, способствующих уменьшению теплопродукции и усилению теплоотдачи с одновременным улучшением метаболизма в тканях. Для этого проводятся следующие мероприятия:
- при “красной” гипертермии для уменьшения теплопродукции назначают нестероидные противовоспалительные препараты - ибупрофен (10-20 мг/кг в 3-4 приема), парацетамол (10-15 мг/кг в 3 приема) и его аналоги (эфералган, панадол, тайленол-колд), анальгин. Внутримышечно вводят 50% раствор анальгина по 0.1-0.15 мл на 1 год жизни ребенка, в прямую кишку - свечи с цефиконом, парацетамолом, ибупрофеном. - при “белой” гипертермии назначают препараты нейроблокирующего действия изолированно, или в виде литических смесей (пипольфен, дроперидол, аминазин, дибазол, регитин, папаверин), препараты, улучшающие периферическое кровоснабжение (компламин, но-шпа, никошпан), препараты с мембрано стабилизирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами (препараты кальция, глюкокортикоиды, витамины А, Е, С);
^ сопровождающий течение нейротоксикоза при ОРВИ, является результатом провоцирующего влияния инфекции на нервную систему ребенка и наблюдается, в большинстве случаев, при наличии у нее отягощенного преморбидного фона (гипоксически-ишемического поражение нервной системы в анте- и перинатальном периоде). Ребенка госпитализируют в стационар в зависимости от характера основного заболевания. В дальнейшем каждый ребенок с первым эпизодом судорог нуждается в обследовании в неврологическом стационаре, для уточнения этиологии судорожного синдрома. Судороги у детей наблюдаются в 5-6 раз чаще, чем у взрослых, что обусловлено особенностями строения их нервной системы. Незрелость клеток коры головного мозга, их гидро-лабильность, высокая активность стрио-палидарной системы, недостаточность миелинизации оболочек нервных волокон, недостаточное содержание гамма-оксимасляной кислоты, которая обеспечивает тормозные процессы в ЦНС, приводят к нарушению распространения импульсов на подкорковые образования и развитию локальных или общих ритмических разрядов, которые клинически выглядят как приступ судорог. Наличие большого количества капилляров, незрелость и потому высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, также служат причиной высокой чувствительности нервной системы к неблагоприятным патологическим факторам. ^ как правило, кратковременные, не сопровождаются стойким нарушением периферического кровообращения и остаточными симптомами (вялость, сонливость, психическая заторможенность); они наблюдаются преимущественно при “красной” гипертермии и помощь заключается, в первую очередь, в лечении гипертермического синдрома. ^ наблюдаются чаще при “белой” гипертермии длятся дольше, могут привести к развитию гипоксической ээнцефалопатии с отеком мозга. В клинике судорожного эпизода усиливается тонический компонент, наблюдается нарушение сознания разной степени тяжести (ступор, сопор, кома). Лечения проводят комплексно с учетом терапии гипертермического синдрома, препараты вводят в/м или в/в:
Важной особенностью течения ОРВИ у детей является возникновение синдрома стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа). Синдром крупа может возникнуть при остром респираторном заболевании любой этиологии, наблюдается главным образом, у детей раннего возраста, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей. Гортань имеет воронкообразную форму, хрящи мягкие, эластичные. Надгортанник узкий и вытянутый, голосовые связки непропорционально короткие. Стенки дыхательных путей богаты рыхлой соединительной тканью. Многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды, слизистые железы; способствуют быстрому отеку тканей и сужению голосовой щели. Синдром крупа может быть первым проявлением ОРВИ как реакция слизистой оболочки гортани на влияние вируса - возбудителя болезни. Развиваясь внезапно, его симптомы могут также быстро ликвидироваться. При отсутствии наслоения бактериальной флоры течение крупа благоприятное и как правило, кратковременное; симптомы исчезают через 3 дня. В случае наслоения бактериальной флоры (чаще обнаруживают золотистый стафилококк, стрептококк, иногда ассоциацию этих возбудителей, синегнойную палочку, клебсиеллу) тяжесть клинических проявлений крупа усиливается, а заболевание приобретает продолжительное волнообразное течение. Обнаруживают гнойно-некротическое и даже фибринозное воспаление в гортани, трахее, иногда в бронхах. При обследовании в больных чаще всего находят вирусы парагриппа 1 и 2 типов, а тяжелое течение крупа наблюдается чаще у больных гриппом. Основными клиническими признаками острого стенозирующего ларинготрахеита является грубый „лающий” кашель, осиплость голоса, вплоть до афонии, шумное дыхание с затрудненным вдохом, а в тяжелых случаях - участие в акте дыхания вспомогательных мышц с втяжением межреберных промежутков, надключичных и подключичных ямок. В клинической картине стеноза гортани выделяют 4 степени: 1 степень (компенсированная форма) - характеризуется затруднением вдоха с втяжением яремной ямки, которые возникают при физическом или эмоциональном напряжении. Голос осипший. 2 степень (субкомпенсированная, отечно-инфильтративная форма) - одышка в покое. В дыхании принимают участие все вспомогательные мышцы, дыхание шумное. Ребенок беспокойный, лицо бледное, с цианозом вокруг рта, отмечается тахикардия. 3 степень (декомпенсированная, фибринозно-гнойная форма) - дыхание шумное, отмечается втягивание всех уступчивых мест грудной клетки. Появляются акроцианоз, бледность, потливость. Ребенок вялый, периодически беспокойный. Тоны сердца ослаблены, тахикардия, наблюдается выпадение пульсовой волны на вдохе. 4 степень (асфиктическая, язвенно-некротическая форма) - на фоне дыхательной недостаточности развиваются сердечно-сосудистая недостаточность, отек головного мозга, кома, возможна остановка дыхания. Лечение ложного крупа. Назначают отвлекающую терапию (горячие сидячие ванны и ванны для ног, горчичники на грудную клетку), оксигенотерапию, спазмолитические, муколитические, десенсибилизируюшие, противовоспалительные (глюкокортикоиды), антиоксидантные препараты. В случае отсутствия положительной динамики в клинической картине на протяжении 3 дней, что свидетельствует о наслоении бактериальной флоры, обязательна антибактериальная терапия. При дыхательной недостаточности 2-3 степени дети госпитализируются в специализированные ЛОР или реанимационные отделения. Бронхит – это воспалительное заболевание бронхов вследствие действия разнообразных факторов. Чаще всего причиной бронхита являются вирусы (парагрипп, грипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная инфекция, вирус кори), микоплазмы, бактерии (гемофильная палочка, стафилококк, стрептококк, пневмококк), грибки, аллергены, ксенобиотики. Факторами, способствующими заболеванию, является переохлаждение и перегревание, загрязненный воздух. По классификации выделяют острый простой бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит. Острый (простой) бронхит — это воспалительное заболевание бронхов преимущественно вирусной этиологии. Чаще всего бронхитом болеют дети грудного (во втором полугодии) и раннего возраста. Вирусы, проникая в эпителий бронхов, размножаясь, повреждают его, способствуя выделению экссудата в просвет бронхов. Снижается барьерная функция стенки бронхов, и создаются условия для присоединения бактериального воспалительного процесса. Респираторные вирусы поражают нервные окончания, ганглии, нарушают нервную регуляцию и трофику бронхиального дерева. Простой бронхит преимущественно начинается с признаков острой респираторной вирусной инфекции: повышается температура тела, появляются ринит, фарингит (покашливание), иногда ларингит (хриплый голос), трахеит (боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюнктивит. Кашель в начале заболевания сухой, в дальнейшем становится более мягким,влажным. Клиническая картина бронхита зависит от этиологического фактора. Доминирование токсикоза наблюдается при гриппозной инфекции. Катаральные явлений преобладают при РС-инфекции и парагриппе, гриппе В. Продолжительная лихорадка характерна аденовирусной и микоплазменной инфекциям. Диагностическими критериями бронхита считают совокупность признаков:
Чаще всего при простом бронхите лечение проводится амбулаторно. Постельный режим рекомендуется на время лихорадки и 2-3 дня после нормализации температуры. Назначается стол №5 - молочно-растительная диета обогащенная витаминами; с ограничением соленых, экстрактивных веществ, облигатных аллергенов, обильное питье. Медикаментозная терапия включает этио-патогенетические (противовирусные) и симптоматические средства. Антибактериальную терапию (оспамокс, амоксил, аугументин, амоксиклав, амоксициллин, цефалоспорини, макролиды) назначают при заболевании детям первого полугодия жизни с тяжелым течением заболевания, детям с отягощенным преморбидным фоном, активными очагами хронической инфекции, в случае подозрения на присоединение бактериальной инфекции. Муколитики - ацетилцистеин, бронхолитин, мукосальвин, лазолван, муковент, отвар алтеи, мукалтин, сок подорожника, бромгексин, пертуссин; - применяют при наличии мучительного переходного кашля; делают паровые ингаляции с физиологическим раствором или ацетилцистеином, отсасывают слизь из верхних дыхательных путей. Отхаркивающие средства можно рекомендовать детям после года. При навязчивом сухом кашле назначают протикашлевые препараты (глаувент, бромгексин, бронхолитин, либексин, тусупрекс). Антимедиаторные препараты применяют только при проявлениях аллергии, так как они приводят к сгущению мокроты. Антипиретики назначают при температуре, выше 38.5°С (панадол, нурофен, ибупрофен); применяют физические методы охлаждения. В качестве антиоксидантной терапии используют аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин в дозах, превышающих физиологическую потребность в 2-4 раза. Физиотерапевтическое лечениепроводитнся после нормализации температуры. В стационаре назначают электровихревые токи (ЕВС) на грудную клетку, местное ультрафиолетовое облучение зева. Показанны ЛФК, массаж грудной клетки. Острый обструктивный бронхит – форма поражения бронхов, при которой клиническими признаками являются признаки обструкции дыхательных путей за счет бронхоспазма, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. Чаще всего вызывается, аденовирусами, вирусами гриппа типа В, парагриппа, Рс-вирусами. Попадая в дыхательные пути, вирусы повреждают слизистую оболочку бронхов, вызывая воспалительную инфильтрацию. Освобождение медиаторов из клеток воспалительного инфильтрата ведет к возникновению отека бронхиальной стенки, бронхоспазма и выделению большого количества слизи. У детей раннего возраста сужение дыхательных путей в случае бронхита предопределяется отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов и в меньшей мере - бронхоспазмом. Синдром обструкции бронхов клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдохом, который слышен на расстоянии. Эта клиническая картина характерна для острого обструктивного бронхита. Наблюдается также участие вспомогательных мышц в акте дыхания, эмфизема. К концу первой недели болезни кашель становится влажным, температура тела снижается. Период обратного развития длится 2-3 недели. В анализе крови обнаруживают лейкопению или умеренный лейкоцитоз, иногда умеренную эозинофилию или эозинопению, увеличение СОЭ. Диагностические критерии острого обструктивного бронхита:
При обструктивном бронхите обязательна госпитализация. Режим постельный в течение 2-3 дней. В период лихорадки показано питье большого количества жидкости, чая, теплых щелочных минеральных вод «боржоми», в случае гипертермии - чай с малиной, липовым цветом, мятой. Показанно назначение ингаляционных β2-адреномиметиков (вентолин, сальбутамол); кортикостероидов (флексотид), и препаратов бронхолитического действия - метилксантинов (теофиллин, еуфиллин, теопек). Рецидвирующий бронхит - это вариант бронхита, который повторяется 2 и больее раз в год, не меньше двух лет. Каждый эпизод бронхита имеет склонность к затяжному течению, рецидивам, не сопровождается проявлениями бронхоспазма. Патоморфологически отсутствуют необратимые склеротические изменения в бронхолегочной системе. Существует связь обострений рецидивирующего бронхита с острыми респираторными заболеваниями. Чаще всего причиной являются вирусы, бактерии, микоплазмы, а также ассоциации возбудителей с обязательным присутствием вируса. Факторами риска развития такой формы бронхита являются особенности строения органов дыхания у детей раннего возраста; наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния; аномалии развития бронхолегочной и сосудистой систем; аномалии конституции; хронические очаги инфекции в глоточном лимфоидном кольце (аденоиды, хронический тонзиллит, гайморит); неблагоприятные экзогенные влияния, климатические особенности; наследственные заболевания (муковисцидоз, полисахаридозы). Основу патогенеза определяет низкая защитная способность слизистой оболочки бронхов, обусловленая недостаточным мукоцилиарным клиренсом, фагоцитарной активностью макрофагов и нейтрофилов бронхов; сниженной протеолитической активностью трахеобронхиального секрета, низкой неспецифической ферментативной защитой бронхов (лизоцим, лактоферрин, интерферон). Лечение зависит от периода болезни. В случае рецидива целесообразна антибиотикотерапия, которую назначают на протяжении 7-8 дней, отхаркивающие средства и фитотерапия. Назначают ингаляции с травами (ромашка, шалфей, мать-и-мачеха), а также физиотерапевтическое лечение (курс ультрафиолетового облучения на грудную клетку, электрофорез калия йодида, магния сульфата, эуфиллина). Проводят лечебный массаж и гимнастику в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем. Острый бронхиолит - вариант течения обструктивного бронхита у детей раннего и иногда дошкольного возраста. Наблюдается генерализованное поражение мелких бронхов, бронхиол, которое характеризуется бронхиальной обструкцией и выраженной дыхательной недостаточностью. Острый бронхиолит чаще всего связан с инфицированием РС-вирусом, реже - вирусом парагриппа, цитомегаловирусом, хламидиями, микоплазмой пневмонии. Факторами риска в первую очередь, яаляется селективный иммунодефицит IgА; аллергический диатез; пищевая аллергия; паратрофия, искусственное вскармливание. Обструкция в случае бронхиолита обусловлена преимущественно отеком стенок бронхов и бронхиол, сосочковым разрастанием их эпителия, накоплением слизи, транссудата и отмерших клеток в просвете бронхиол. Наблюдается двустороннее диффузное поражение бронхиол, появляется выраженная дыхательная недостаточность с экспираторной или смешанной одышкой. В легких компенсаторная гипервентиляция служит причиной ателектазов на пораженных участках и развитию эмфиземы на непораженных участках легкого. Клиническим симптомам бронхиолита предшествует ринит, назофарингит. В дальнейшем состояние ухудшается: ребенок становится вялым, снижается аппетит, появляется кашель, усиливаются признаки дыхательной недостаточности: одышка с затрудненным дыханием, втягиванием податливых частей грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Выраженны бледность, периоральный цианоз, тахикардия. Перкуторный звук над легкими - с коробочным оттенком. В легких выслушивается множество незвучных мелкопузырчатых хрипов на вдохе, свистящие хрипы на выдохе. Выраженная одышка приводит к эксикозу. Обратное развитие процесса медленное (свыше 3 недель). Диагностические критерии бронхиолита:
В лечении прежде всего проводят коррекцию дыхательной недостаточности 2-3 степени. Проводят отсасывание слизи, назначают аэрозоли с физиологрическим раствором, ацетилцистеином, гидрокортизоном, увлажненный кислород (кислородная палатка). В случае резкого обезвоживания и электролитных расстройств применяют инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза или регидратации в зависимости от состояния ребенка. Сердечно-сосудистую недостаточность коррегируют по принятой методике в зависимости от ее вида. Противопоказаны седативные препараты угнетающие дыхание, эфедрин. Назначают противовирусную терапию (лаферон интраназально, виферон в свечах и другие). Антибиотики назначают, если бронхиолит длится более 5-7 дней, а также при выраженном лейкоцитозе, нейтрофильозе со сдвигом влево, повышенной СОЭ больше 30 мм/ч в гемограмме. Глюкокортикоидные препараты назначают больным бронхиолитом если наблюдаются симптомы надпочечниковой недостаточности, дыхательной недостаточности II-III степени; их применяют в виде аэрозоля (флексотид, гидрокортизон, бетаметазон) и парентерально (из расчета по преднизолону 2-4 мг/кг массы ребенка). Детям назначают венталин, сальбутамол, бромгексин; ингаляции по Домбровской, с противо-отечной смесью, электрофорез с йодидом калия на грудную клетку; назначают постуральний дренаж и вибрационный массаж. Во время выздоровления при необходимости используется иммуномодулирующая терапия (гропринозин, биогенные стимуляторы, глицирам). Назначается диета с ограничением облигатных аллергенов. Диспансерное наблюдение после перенесенных простого бронхита и бронхиолита проводится на протяжении одного года с еженедельным осмотром на первом месяце после выписки со стационара. В дальнейшем ребенок осматривается 1 раз в 6 месяцев. При обструктивном бронхите ребенок находится на диспансерном учете на протяжении 5 лет. При отсутствии рецидивов заболевания, приступов удушья и физикальных изменений в легких за этот период времени ребенка снимают с диспансерного учета. ^
А. Оспамокс В. Римантадин С. Вибуркол D. Эфералган 2. Какой побочный эффект при применении ацетилсалициловой кислоты: вы знаете? А. Диспепсия В. Синдром Рея С. Токсикоз с эксикозом D. Коллапс 3. Какой препарат не относится к отхаркивающим: А. Ацетилцистеин В. Лазолван С. Кодеин D. Мукалтин 4. При какой температуре применяют жаропонижающие средства: А. 37,0-37,5oС В. 37,6-38,0oС С. 38,1-38,5oС D. Все перечисленное верно 5. В какие сроки от начала болезни назначают римантадин: А. 1-2 сутки В. 3-5 сутки С. На протяжении всего периода заболевания D. Не имеет значения 6. С какой возраст разрешено применение ацетилсалициловой кислоты: А. С 1 года В. С 2 лет С. С 5 лет D. С 12 лет 7. Укажите какой препарат используют как жаропонижающее средство у детей раннего возраста. А. Нимесулид В. Ацетилсалициловая кислота С. Парацетамол D. Мефенаминовая кислота Ситуационные задачи Задача 1. Ребенку 2 года осмотрен на 2 день заболевания. Заболел остро, жалобы на повышение температуры тела до 37.9oС, сухой кашель, густые слизистые выделения из носа. Объективно: общее состояние средней тяжести: ребенок вялый, отмечается гиперемия конъюнктивы правого глаза, яркая гиперемия задней стенки глотки. Пальпируются увеличенные передне-шейные, и задне-шейные лимфатические узлы. В легких выслушивается пуэрильное дыхание. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот несколько вздут, безболезненный, печень пальпируется на 3 см ниже подреберья, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления без особенностей. Задача.
Задача 2. Ребенок 1 года осмотрен в первые сутки заболевания. Аллергический анамнез отягощен (у бабушки по линии матери – бронхиальная астма). Мать жалуется на повышение температуры тела до 38.9oС, сухой кашель, охриплость голоса, одышку с затруднением вдоха, которая усиливается при возбуждении ребенка. Объективно: общее состояние средней тяжести: ребенок вялый, отмечается неяркая гиперемия задней стенки глотки. Пальпируются увеличенные передне-шейные, и задне-шейные лимфатические узлы. В легких перкуторный тон не изменен, выслушивается жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Живот безболезненный. Физиологические отправления без особенностей.
Ответы к тестовому контролю: 1В, 2В, 3С, 4С, 5А, 6D, 7С. Ответы к задачам. Задача №1.
Задача №2.
7. Рекомендованная литература Основная литература:
Дополнительная литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям