Вдавленный перелом черепа представляет собой нарушение целостности костного каркаса головы, обусловленное травмой и вызывающее очаговое объемное воздействие на мозг
|
|
Скачать 280.43 Kb.
|
|
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме 1  6ВДАВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ЧЕРЕПА В.Б. Карахан, СВ. Еропкин Вдавленный перелом черепа представляет собой нарушение целостности костного каркаса головы, обусловленное травмой и вызывающее очаговое объемное воздействие на мозг. Как фактор травматического сдавления мозга они занимают второе место после внутричерепных гематом. Не являясь строго самостоятельной клинической формой ЧМТ, данный вид повреждений имеет свои специфические механизмы формирования, морфологические критерии и особенности лечебной тактики. 16.1. КЛАССИФИКАЦИЯ Переломы чер'епа, при которых костные фрагменты смещаются ниже поверхности прилежащей части свода черепа, вызывая компрессию головного мозга, относятся к вдавленным. Различают импрсс-сионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки сохраняют связь с прилежащими сохранными участками свода черепа при расположении костных фрагментов под углом к поверхности этих участков, и депрессионные вдавленные переломы черепа, при которых костные отломки утрачивают связь с интактными костями свода черепа и располагаются ниже их поверхности. В противоположность вдавленным выделяют экс-прессионные переломы, характеризующиеся выс-тоянием фрагментированных костных отломков над поверхностью свода черепа. ^ Многообразие вариантов вдавленных переломов определяется сочетанием определенных факторов внешнего воздействия и условий соударения повреждающих объектов с покровами головы. К таковым относятся: I) соотношение площадей ранящего предмета и свода черепа;
^ Сочетание малой ударной поверхности поражающего объекта, движения его с большой скоростью в условиях пониженной эластичности черепа обычно и приводит к формированию импрессионных переломов (см. рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—5, 16—6, 16—8, 16—11, 16—15, 16—16). При этом для появления раны мягких тканей имеет значение степень заостренности предмета, высокая физическая плотность его конструкций, а также пониженная эластичность кожи, отсутствие защитных покрытий головы (шапка, каска). Степень приращения к кости твердой мозговой оболочки предопределяет, будет ли перелом проникающим или нет. Поэтому у лиц молодого возраста даже при глубоком внедрении костных отломков в полость черепа (рис. 16—1), твердая оболочка может оказаться интактной. При воздействии повреждающего предмета (предметов) с узким поперечником на неподвижную голову повреждения мозга обычно ограничиваются преде- 386 ^   ^ картина вдавленного перелома с глубоким внедрением отломков в полость черепа без повреждения твердой мозговой оболочки у пациента молодого возраста. лами эпицентра удара. Инерционное слагаемое удара не позволяет придать ускорение голове, достаточное для формирования противоударных внутричерепных повреждений. Если же происходит удар головой о вы-стоящие предметы и конструкции при движении тела с ускорением (падение с высоты, транспортное соударение), то наряду с прямым механизмом действует и противоударный, так как импульс силы полностью не исчерпывается в зоне приложения удара противодействием деформируемых и разрушаемых костных покровов. При этом характерно дополнение ко вдавленному еще и линейного перелома (рис. 16—2). Могут формироваться звездчатые, паутинообразные конфигурации [3]. Все они свидетельствуют о высокой интенсивности ударного воздействия. Особый вид импрессии возникает при плоскостном расколе наружной и внутренней черепных пластин с формированием вдавленного перелома последней (см. рис. 16—5). Это обусловлено неодинаковой резистент-ностью наружной и более тонкой внутренней пластинки на излом при соударении с объектом, имеющим затупленную ударную поверхность.  Рис. 16—2. Импрессионный сводчатый перелом теменной кости, дополняемый линейной трещиной, переходящей на переднюю черепную ямку.  Рис. 16—3. Вдаиленный многооскольчатый перелом у пациента пожилого возраста. 16.2.2. Условия и последствия формирования депрессионных переломов Фрагмснтированное вдавление кости параллельно поверхности свода черепа возникает при воздействии предметов со значительной ударной поверхностью с большой силой (рис. 16—7, 16—9). Это приводит к продавливанию участка костей свода соответствующей площади в полость черепа с ут- 387 ^  ратои анатомических связей с окружающими костными покровами (см. рис. 16—7). Энергия поражения может исчерпываться в месте разрушения черепа и тогда повреждение мозга локализуется в эпицентре удара.При ударе по голове мощным предметом, например, бревном в случаях незавершенного сращения зубчатых швов может сформироваться ана-  лог депрессионного перелома, когда чешуя кости по шву полностью продавливается ниже внутренней поверхности смежных костей (рис. 16—4).  Рис. 16—6. Ограниченный импрессионный перелом черепа. КТ, костный режим.  Рис. 16—4. Травматическое расхождение коронарного шва со смешением чешуи лобной кости по отношению к теменным костям у 15-летнего юноши при падении на голову бревна.Рис. 16—5. Изолированный импрессионный перелом внутренней пластинки свода черепа. КТ, костный режим. Рис. 16—7. Депрессионный перелом черепа. Масс-эффект обусловлен преимущественно очаговым повреждением головного мозга с перифокальным отеком и внутримозговым кровоизлиянием. КТ, тканевый режим. 388 ^ Условия для формирования ран сходны с таковыми при импрессионных переломах. При наличии выстой ]дих крас образующих контуров травмирующего объекта может сформироваться «отштампованный» кожно-апонсвротический фрагмент в виде островка ткани.16.2.3. Особенности формирования вдавленных переломов в зависимости от длительности удара, топографии приложения силы и возраста пострадавших При длительности соударения, превышающем 200 мсек, наряду с разрушением кости происходит также сдавление мягких тканей, что может повлечь их очаговый некроз с возрастанием риска нагноения, особенно при внедрении инородных тел через размозженные, пропитанные кровью покровы черепа. При раздавливании или посттравматическом тромбиро-вании магистральных артерий, питающих скальп, некрозы кожи могут значительно превышать размеры первичных мягкотканных повреждений. Условия для формирования вдавленных переломов во мно1фм определяются топографией внешнего воздействия. Переломы практически не образуются в проекции естественных черепных контрфорсов: в птериональной зоне и в передних отделах отхожде-ния пирамид височных костей. Особенно легко формируются вдавления в местах истонченных костных поверхностей, таких, как наружные стенки воздухоносных синусов (лобная пазуха — см. рис. I6—9, пневматизированные сосцевидные ячеи), проекция наружных стенок магистральных синусов твердой оболочки мозга, чешуя височной кости. В последнем случае большая площадь истонченной костной поверхности предопределяет условия для формирования импрессионно-депрессионных переломов (см. рис. 16—8). Именно в подобных случаях нередко наблюдается явная клинико-морфологическая диссоциация: при грубых вдавлениях имеются минимальные клинические проявления. При вдавленных переломах в проекции венозного синуса его стенка повреждается внедренными в полость черепа костными отломками с формированием дефекта неправильной формы. Вдавленные переломы основания черепа редки, обычно это кра-ниоорбитальныеили кранионазальные повреждения (рис. ]6—9, 16—16). Прочность сращения твердой мозговой оболочки с костями передней черепной ямки обычно приводит в таких случаях к формированию проникающих переломов. Шкала возрастных особенностей формирования вдавленных переломов представляется следующим образом: снижение с возрастом эластичности мягких тканей, костей свода черепа при усилении сращен ия их с подлежащей твердой мозговой оболочкой предопределяет более частое формирование у молодых пациентов импрессионных переломов, в том числе изолированных поражений внутренней костной пластинки, без повреждения твердой мозговой оболочки. Характерно также расхождение зубчатых швов с дспрсссиоппым характером взаимоположения смещенных костей. У маленьких детей вообще типично продавливание участка черепа внутрь по типу «часового стекла» без образования перелома. Для лиц пожилых характерны многоос-  Рис. 16—8. "Переходная форма» импрессиопного-депрессионного вдавленного перелома. Масс-эффект в шачительной степени обусловлен грубой деформацией свода черепа с экскавацией фрагментированных костных отломков. К.Т в тканевом (а) и костном (б) режимах. 389 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Рис. 16—9. Вдавленный перелом лобной кости в проекции воздухоносной пазухи с повреждением верхнего края орбиты (смешанный импрессионно-депрессионный тип). Сериальная КГ, костный режим (а. б, в). кольчатые вдавленные переломы, чаще проникающие, чаще с формированием ран мягких тканей головы. Имеют место некоторые специфические особенности формирования вдавленных переломов при падении с высоты, при мотоциклетной, иной автодорожной травме [6—8], т.е. при соударении движущейся головы о неподвижный предмет. ^ Клиническая картина при наличии вдавленного перелома складывается из сочетаний 3 групп симптом окомпле&юв:
При наличии зияющей раны выявление вдавленного перелома черепа не представляет затруднений. В то же время при закрытой ЧМТ даже глубокие вдав-ления могут не определяться при пальпации скальпа за счет отека и имбибиции кровью мягких тканей головы (см. рис. 16—8а, 16—11а). Форсированная пальпация подозрительных на вдавление участков недопустима вследствие опасности смещения отломков. В то же время появляющийся валик отека по краям поврежденной мышцы и апоневроза может стать лож-ноположительным признаком вдавленного перелома черепа. Важную первичноориентирующую информацию дает оценка мягких тканей в месте ударного воздействия: наличие отпечатков контуров ударной поверхности травмирующего предмета, характер истечения крови из раны, наличие раневой ликвореи, подкожная крепитации. Последний признак, свиде- тельствующий о повреждении воздухоносных пазух, количественно может достигать степени распространенного эпикраниального пневматоцеле. Надежных клинических признаков, которые однозначно указывали бы на повреждение дуральных синусов, нет. Даже истечение венозной крови через зияющие трещины черепа не является абсолютным признаком, т.к. чаще связано с повреждением околосинусньтх вен. С большой вероятностью заподозрить ранение синуса можно при выявлении флюктуации значительной части скальпа с одной или с обеих сторон (массивное подапоневротиче-ское кровоизлияние), особенно при небольших по площади мягкотканных повреждениях в проекции магистральных дуральных коллекторов. Необходима оценка характера внедрения инородных тел и выстояния фрагментированных костных отломков. Несмотря на значимость местного статуса при вдавленных переломах, тяжесть травмы при этом определяет не столько структура перелома, как масштабы повреждения и сдавления головного мозга [5]. Как уже отмечалось выше, вдавленные переломы во многих случаях клинически не проявляются ни симптомами выпадения, ни симптомами раздражения. Как показывает опыт, в остром периоде травмы вдавленные переломы редко проявляются судорожными эпилептическими припадками, за исключением случаев повреждения лобных долей, особенно ее полюсно-базальных отделов. Регистрируемая неврологическая симптоматика выпадений чаще соответствует локализации вдавлений черепа с образованием подлежащих очагов ушиба и кровоизлияния (см. рис. 16—7). Однако помимо прямых компримирующих воздействий, формируются и опосредованные. Наиболее очевидно противоударное повреждение мозга и образование кровоизли- 390 ^   Ведущим методом распознавания вдавленных переломов является рентгенодиагностика. Достоверная информация обеспечивается многопроекционной краниографией (см. рис. 16—1, 16—2, 16—3, 16—4), позволяющей к тому же воссоздать механизм травмы и уточнить ее характер', что было рассмотрено выше. Имеются классические описания различных вариантов вдавлении в виде конуса, грозди, сводчатых узоров и др. с детальной характеристикой системы просветлений и затемнений [3]. Краниографически легко установить наличие пневмоцефалии и оценивать динамику резорбции воздуха. Однако в настоящее время роль краниографии в распознавании переломов снижается [4, 10, 11] в связи с широким использованием КТ в костном режиме. Данный метод позволяет не только детализировать структуру переломов (рис. 16—5, 16—6, 16—7), Рис. 16—10. МР картина вдавленного перелома с компрессией верхнего стреловидного синуса. яний с развитием гомолатеральной симптоматики. Иной аспект — повреждение и сдавление крупных артерий и вен. При вдавлении чешуи височной кости с распространением на проекцию средней обо-лочечной артерии может возникнуть эпидуральная гематома, если поврежденный сосуд не передавливается между отломками. При вдавленных переломах, захватывающих синусный сток, но не разрывающих его стенки (см. рис. 16—11), зрительные выпадения обусловлены не только прямой компрессией, но также и нарушением венозного оттока. Данный вид поражения обусловливает также развитие гидроцефально-гипертснзионной симптоматики за счет нарушения ликворооттока через водопровод мозга и IV желудочек (см. рис. 16—11а, б). Своеобразна очаговая симптоматика при сдавле-нии стреловидного и сигмовидного синусов. Так, при парасагиттальных вдавлениях (см. рис. 16—10) наряду с контралатеральным парезом в стопе, нередко развивается выраженный парез в руке, преимущественно в кисти, что обусловлено сдавлением крупных вен, впадающих в верхний стреловидный синус и дренирующих кровь из средних и нижних отделов прецентральной извилины. При рстроаурикулярных переломах со вдавлением стенок сосцевидных ячей и перекрытием сигмовидного синуса возникают головные боли гипертензионного характера, а также ме-ньероподобный синдром с головокружением, волнообразным снижением слуха. Последнее связано с нарушением оттока через эндолимфатический проток, как из&естно, широким устьем открывающийся на передней стенке сигмовидного синуса.  Следует указать на значимость регистрации ме~ стных симптомов и их соотнесения с топографией удара. Так, появление назальной ликвореи или признаков пневмоцефалии при вдавлении,например, теменной кости (см. рис. 16—2) свидетельствует о формировании также линейного слагаемого перелома с переходом на основание черепа. Подобным механизмом объясняются и другие краниобазальные симптомы, такие, как прозопопарез, ана-кузия и др. Рис. 16—11. КТ до и после удаления обширного импрессиопного перелома затылочной кости в проекции поперечного синуса и синусного стока. Выздоровление с восстановлением нарушенных зрительных функций. Среди общесоматических нарушений отметим шок, гиповолемическую гипотонию, признаки жировой эмболии, что обычно встречается при тяжелой соче-танной ЧМТ с формированием вдавленных переломов. Своевременное установление факта жировой эмболии позволяет понять причины бурной неврологической манифестации и воздержаться от экстренной операции. 3391 ^ но также определить состояние внутричерепного содержимого. Решению этой же задачи способствует внедрение в нейротравматологическую практику метода МРТ(см.рис. 16-10, 16-16).Исчерпывающие сведения о стереотопографии, количестве и распространенности вдавленных переломов свода черепа (см. рис. 16—15) и его основания (см. рис. 16—16) дает спиральная КТ с представлением полной информации для адекватной пространственной краниореконструкции. Возможности данного метода подробнее рассмотрены ниже. 16.4. ЛЕЧЕНИЕ На догоспитальном этапе осуществляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки. При этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома. Недопустимо извлекать вы-стоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки венозного синуса, крупных церебральных артерий и вен. Наличие вдавленного перелома черепа обычно является показанием к хирургическому лечению, поскольку внедряющиеся отломки вызывают раздражение коры головного мозга, его компрессию, а также возможную окклюзию извне крупных венозных и даже артериальных коллекторов. Вместе с отломками в рану нередко попадают инородные тела, фрагменты волос, что повышает риск развития гнойно-септических осложнений. Противопоказания к экстренному вмешательству при отсутствии признаков нарастающей компресии мозга возникают в случаях шока, жировой эмболии, невосполненной кровопо-тере, терминальном состоянии пострадавшего. Консервативное ведение больного допустимо при закрытых переломах, протекающих субклинически в условиях динамического ЭЭГ-контроля. 16.4.1. Особенности доступа к месту вдавления Несмотря на частую встречаемость вдавленных переломов, до настоящего времени нет единой концепции их хирургии, особенно в остром периоде и этому вопросу в мировой литературе посвящены лишь единичные сообщения [2, 12]. При наличии незагрязненной раны и небольшой площади повреждения кости возможен доступ через эту рану после освежения ее краев. При этом мобилизацию кости лучше всего проводить с помощью высокооборотных систем, таких, как Stryker, применяя шаровидные фрезы малого диаметра, с окаймлением места вдавления. Так обеспечивается косте-сберегающий доступ. При использовании обычных мегафрез площадь окончательно удаляемой при доступе костной ткани может во много раз превосходить пределы поврежденной кости. В большинстве иных случаев необходимы окаймляющие разрезы скальпа. Костный доступ быстро и малотравматично выполняется с помощью высокооборотного краниотома (Stryker). При обнаружении свободно лежащих костных фрагментов, фиксированных по краям перелома лишь наружной костной пластинкой (вследствие откола и смещения внутренней пластинки) на участках свода черепа вне проекции синусов твердой оболочки мозга, возможна мобилизация костных фрагментов после скусывания наружной пластинки. Обнаружение многооскольчатых вдавленных переломов черепа, особенно захватывающих проекцию синусов твердой оболочки мозга, требуют проведения расширенной трепанации с формированием костного лоскута, границы которого включают вес отломки. Такой же тактики следует придерживаться при наличии двух вдавленных переломов черепа, расположенных на небольшом расстоянии друг от друга. Широкий доступ позволяет в случае синусного кровотечения или при множественных топографически разобщенных источниках кровотечения быстро и надежно осуществлять гемостаз. В ряде наблюдений, несмотря на глубокое внедрение костных отломков, подлежащая твердая оболочка мозга оказывается неповрежденной (преимущественно у лиц молодого возраста). В таких случаях при отсутствии данных предоперационной КТ необходимо рассечение твердой оболочки с ревизией субдурального пространства и поверхности коры мозга (в том числе и с помощью эндокраниоско-пии через небольшое отверстие в оболочке). Воздержаться от субдуральной ревизии можно в том случае, если имеется отчетливая пульсация внешне не измененной твердой оболочки мозга и если рана была сильно загрязнена инородными телами. При повреждении твердой оболочки головного мозга необходима расширенная субдуральная ревизия с удалением размозженных участков мозга, проведением надежного гемостаза, введением в рану левомицетина сукцината (1 г разведенного порошка). После резекции размятых участков твердой оболочки головного мозга проводят ее пластику участком фасции (височной, широкой фасции бедра). Как известно, пластика лиофилизированными аллотрансплантатами твердой оболочки в настоящее время запрещена. 392 ^  Оптимальным решением следует считать протезирование твердой оболочки с помощью соответствующей мембраны Гортекс, выполненной из растянутого политетрафторэтилена (см. рис. 16—12). Данная мембрана толщиной 0,3 мм приближена к толщине естественной твердой мозговой оболочки. Ее порозность менее 1 микрона обеспечивает минимальное прорастание тканей. Пластичность и мягкость позволяют повторять заданную кривизну поверхности. Перекрывая дефект твердой оболочки, мембрана действует как инертный межтканевой барьер, не прирастая к окружающим тканям. Это предотвращает формирование грубого рубца. Водонепроницаемость мембраны обеспечивает профилактику раневой ликворси. Рис. 16—12. Схематическое изображение трехслойного протеза твердой мозговой оболочки из растянутого политетрафторэтилена (Gore-Tex). Средний термозащитный слой повышает также степень герметизации оболочки в области шовных отверстий (по W.L. Gore & Associates). 16.4.2. Особенности хирургической тактики при вдавленных переломах, сопровождающихся повреждением синусов твердой мозговой оболочки При вдавленных переломах наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение параса-гитталъных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. Повреждения места слияния синусов при оскольча-тых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью, хотя помимо разрыва стенки синуса возможно только перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома (см. рис. 16—11). Адекватный доступ, обеспечивающий достаточный угол оперативного действия, достигается при широкой трепанации, включающей место вдавления с повреждением стенки синуса. При этом необходимо и в современных условиях возможно эффективное использование приемов реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксималь-нее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцев раздувными микробаллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока. После указанных приемов выполняют основной этап — окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевид-ных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса. Надежный гемостаз и армирование внешней стенки синуса достигаются при прикладывании и придавливании к месту повреждения небольшого участка ТахоКомба, представляющего собой коллаге-новую губку, обогащенную мощными гемостатиками (прикладывание производят желтоватой поверхностью пластинки, обращенной к месту дефекта). При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции, фрагмента Сургицеля (полоска оксиге-нированной целлюлозы) или пластинки ТахоКомба, обеспечивающих быстрый надежный гемостаз. При дырчатых дефектах верхнего стреловидного синуса выполняют пластику его стенок, в зависимости от топографии, распространенности и характера их повреждения (см. рис. 16—13). При повреждении одной верхней стенки пластику выполняют выкроенным лоскутом твердой оболочки вблизи синусного дефекта с интерпозицией мышечного фрагмента или ТахоКомба (см. рис. 16—13а, б), либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигату- 393 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме  Рис. 16—13. Реконструктивная микрохирургия (схема) при обширных повреждениях верхнего стреловидного синуса костными отломками: а, б — повреждение верхней стенки синуса, пластика дефекта выкраиванием парасагиттального фрагмента лоскута твердой мозговой оболочки; в, г — одновременное повреждение верхней и боковой стенок синуса в задней его трети, пластика выкраиванием подлежащего сегмента большого серповидного отростка с сохранением нижнего стреловидного синуса. Стрелками на фронтальных схематических планах отмечены места вскрытия твердой мозговой оболочки. SSI — проекция нижнего стреловидного синуса ры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры. При повреждении в пределах передней трети верхнего стреловидного синуса вполне допустима его обтурация мышечными полосками или отмеченными выше биосинтетическими материалами. Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов, особенно при вторжении в полость черепа отколотых острых тонких костных отломков, как бы «срезающих» вену у устья, а также при одновременном повреждении двух стенок синуса (см. рис. 16—1 Зв). В таких случаях оптимальным решением является доступ в межполушарную щель с выкраиванием участка большого серповидного отростка с перемещением его на верхнюю стенку стреловидного синуса с ушиванием твердой оболочки по контралатсральному краю синуса с обязательным введением между листками оболочки полоски мышцы или пластинки ТахоКомба. (см. рис. 16—13г). Такой реконструктивный прием необходим и возможен при ранении именно задней трети стреловидного синуса, где доступ в межполушарную щель облегчен отсутствием значимых вен и лакун, а перекрытие просвета синуса неизбежно приведет к гибели пострадавшего. В то же время, при разрушении стенки сигмовидного синуса вполне оправдана обтурация его просветов теми же материалами, так как венозный переток будет проходить через нижнюю анастомо-  Рис. 16—14. Эндоскопическая оценка просвета верхнего стреловидного синуса (фиброскоп «Olympus», диаметр трубки — 3,7 мм). По сторонам от просвета синуса определяются устья околосинусных лакун, соразмерных по диаметру самому синусу. 394 ^ тичсскую вену, впадающую в дистальныс отделы поперечного синуса.Перевязка верхнего стреловидного синуса является наихудшим вариантом гемостаза. Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в заднем сегменте верхнего стреловидного синуса, доминантного поперечного синуса), в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаза, т.к. между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны (рис. 16—14). Отмеченные технологии окончательного гемостаза позволяют в настоящее время полностью исключить этот малоэффективный и опасный хирургический прием и, несмотря на возможное пугающее массивнейшее кровотечение, быстро и надежно провести синусную реконструкцию. Завершающим этапом реконструктивной хирургии вдавленных переломов является восстановление формы и поверхности черепа. Оптимальным решением является первичная пластика дефекта сохранившимися крупными фрагментами аутокости с объединением их путем сшивания лавсановой нитью или склеивания медицинскими клеевыми композициями. Укрепление костного месива достигается с помощью титановых микропластинок. Сохранность внешней надкостницы и подлежащей твердой оболочки обеспечивает в таких случаях хорошую приживляемость фрагментов с предотвращением их миграции в полость черепа. Такой завершенный наиболее физиологичный вариант рационально применять при отсутствии грубых разрушений мозга не только в случаях закрытой ЧМТ, но и при наличии раны головы без явного ее загрязнения. При интерпозиции волос между крупными отломками с сохраненной надкостницей первичная остеопластика допустима только после временного разобщения фрагментов и полного удаления внедренных волос и инородных тел с тщательным отмыванием костных фрагментов в растворе антисептика с последующим введением в рану порошка левомицетина сукдината. Вдавленные переломы наружной стенки лобной пазухи подлежат резекции с удалением кровяных сгустков из ее полости и освобождением стенок от слизистой оболочки, тампонадой мышцей канала лобной пазухи. В ряде случаев операцию завершают дренированием назофронтального канала, при этом костные фрагменты рекомендуют соединять с помощью титановых микропластин [13]. При небольших переломах с незначительным повреждением слизистой оболочки возможно ее ушивание с закрытием костного дефекта свободным мышечным лоскутом. В случаях раздробленных мелких отломков кости с утраченной надкостницей, особенно загрязненных, при глубокой интерпозиции инородных тел или волос, а также при выраженном отеке мозга проведение первичной краниорсконструкции невозможно или опасно. Тогда особенно важно применение протеза твердой мозговой оболочки Гортекс, что обеспечит герметизацию раны и профилактику рубцово-спаечного процесса с поддержанием структурности мягкотканных слоев операционной раны. Отсроченная остеопластика проводится с помощью ряда инертных материалов, таких, как графитовая пластинка с заданной кривизной поверхности, гидроапатитовый цемент [9], никель — титановая сетка с пространственной памятью и др. 16.4.3. Технология краниореконструкции при вдавленных переломах с использованием спиральной компьютерной томографии Для планирования реконструкции множественных, сложнорельефных вдавленных переломов необходима скрупулезная оценка их структурных особенностей, внешнего и внутреннего рельефа, количества топически разобщенных переломов, их взаимосвязи с окружающими сохранными костными образованиями. Ни краниография, ни КТ в костном или тканевом режимах, ни МРТ не могут в полной мере отразить все эти особенности. Внедрение спиральной КТ, обеспечивающее реальное трехмерно-пространственное восприятие заданного объекта, существенно обогащает структурную диагностику вдавленных переломов свода и основания черепа (см. рис. 16—15 и 16—16). Это позволяет проводить уточненное предоперационное моделирование встраиваемых имплантатов, с обеспечением их полной конгруентности с окружающими костными тканями. Это имеет большое значение для осуществления надежной герметизации свода черепа (см. рис. 16— 15е) и качества косметической реконструкции краниофациальной области (см. рис. 16—1 бе—к). Особенно важным такое решение является при подготовке имплантата со сложным рельефом из непластичного материала, формирующегося путем отливки матрицы (графит, кристаллы гидроапатита и др.). При использовании пластичных масс (пала-мед и др.) точное дооперационное моделирование 395 ^  Рис. 16—15. Двойной изолированный компрессионный перелом правой теменной кости, а—д — сопоставительная оценка предоперационных полипроекционных КТ в костном (а, б), тканевом (в) режимах и данных спиральной КТ с прорисон-кой наружного (г) и внутреннего (д) рельефа черепа с зоной ^давлений; е — послеоперационная профильная краниограм-ма — пластическое закрытие дефектов пластинами паламеда. 396 Вдавленные переломы черепа    397 Клиническое руководство по черепно-мозговой травме   Рис. 16—16. Лобно-назо-орбитальный вдавленный перелом с повреждением левого верхнего орбитального края и ячеек решетчатого лабиринта, а—з — сопоставительная оценка предоперационных полипроекционных КТ (а—в), МРТ (г, д) и результатов спиральной КТ с визуализацией внешнего (е, ж) и внутреннего (з) основания черепа; и, к — спиральная КТ в прямом и профильном изображениях после пластического закрытия дефекта кости паламедом с использованием технологии стереолитотопографического моделирования. 398 ^ контуров имплантата важно для оптимизации косметических результатов операции и при введении матрицы в глубокие раны через толщу мягких тканей (см. рис. 16—16).Трехмерная реконструкция позволяет верно спланировать операцию. Так, в случае, представленном на рис. 16—16, несмотря на сохранность пластин кости над орбитальным краем, необходимо было их удалить с замещением гетероматериа-лом, так как при спиральной КТ было установлено разрушение значительной части решетчатого лабиринта с необходимостью его пластики. Технология операции — стереолитотопографиче-ского моделирования на основе спиральной КТ — заключается в дооперационном формировании полимерного профиля внешних и внутренних контуров черепа пациента с помощью лазерного устройства с точной подгонкой на сформировавшемся фантоме всех деталей рельефа костного протеза. 16.5. ОСЛОЖНЕНИЯ ^ Основные осложнения это — 1) мягкотканный рубец (профилактика — использование сверхострых скальпелей, исключающих размятие тканей, обес-печивающих^собственно резание, из монокристалла диоксида циркония, тщательная обработка ран и их санация); 2) нагноительные процессы, такие, как остеомиелит (профилактика — освобождение отломков от инородных тел, сгустков крови, участков волос, удаление мелких фрагментов, лишенных надкостницы, адекватное дренирование раны), энцефалит, обусловленный глубоким внедрением инородных тел, неполноценно удаленной гематомой, что может повлечь формирование отсроченного абсцесса мозга; 3) мозговой рубец, поддерживающий эпилептическую активность (профилактика — тщательная обработка мозговой раны, послойная пластика покровных дефектов с использованием биоинертных протезирующих мембран твердой мозговой оболочки); 4) раневая ликворея (меры профилактики — те же). На большом материале было показано [14], что роль ликвореи в развитии гнойно-септических осложнений в десятки раз более значима, чем факт внедрения в полость черепа костных отломков. Среди редко встречающихся осложнений отметим синустромбоз вследствие окклюзии просвета дурального синуса вдавленными костными отломками. Отмеченные выше технологии микрохирургической синусной реконструкции позволяют избежать подобного осложнения. ^ Во многих случаях даже при обширных вдавленных переломах у больных отсутствует или слабо выражена общемозговая симптоматика, что связано с прямым ударным механизмом ЧМТ. Однако развивающиеся очаговые симптомы выпадения регрессируют медленно и не всегда полностью, особенно при парасагиттальных вдавлениях вследствие региональной венозной дисциркуляции. У многих больных отмечается хорошее функциональное восстановление. Прогноз ухудшается при развитии нагноения операционной раны после проникающей ЧМТ в остром периоде, а также при формировании мозгового рубца, поддерживающего эпилептический синдром. ^ мозговой оболочки. Данное жизнеопасное осложнение вдавленных переломов нередко приводит к гибели пострадавших на месте происшествия, при транспортировании в стационар, на операционном столе — вследствие профузного кровотечения; в ближайшем послеоперационном периоде — вследствие отека мозга и его дислокации за счет грубой венозной дисциркуляции (перевязка, тромбоз синуса, коагуляция устьев околосинусных вен); в отдаленном периоде — при явлениях уросепсиса (при поражении коркового центра мочевыделения в парасагиттальных отделах теменных долей). Нарушение венозного оттока может приводить к стойким пирамидным расстройствам. При восстановлении проходимости поврежденного синуса при отсутствии грубых повреждений мозговой ткани часто достигается хорошее функциональное восстановление. ^ как констатируемого после вдавленного перелома состояния больного и сопряженной с ним социальной активности можно распредлелить по глубине преимущественно пораженных слоев головы:
399 ^ ты внешней защиты головы или костные отломки в мозге — основа формирования судорожной готовности и эпилептического синдрома, а также отсроченных абсцессов мозга;5) очаговая церебральная атрофия и спаечно-кистозный церебральный процесс — следствие дис-гемических нарушений при ударном или противоударном повреждении мозговой паренхимы — могут поддерживать устойчивый неврологический дефицит, эпилептический синдром или протекать бессимптомно. Литература
Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. Том 1. М., 1998, с. 472-509.
13. Stassen L.F., McGuinness A.J. A simple method of plate fixation of fractures of the frontal bone. // Brit J. Oral Maxillofac. Surg., 1999, - v. 37, - p. 438-439. 14. Taha J.M., Haddad F.S. Intracranial infection after missile injuries of brain: report of 30 cases from Lebanese conflict. Neurosurgery, 1991, — vol. 29, — p. 864—868. 400 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям