Доктор медицинских наук,профессор Трубилин Владимир Николаевич Официальные оппоненты
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
На правах рукописи Маккаева Сакинат Магомедовна ОСОБЕННОСТИ ГЛАЗНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ 14.00.13. – нервные болезни 14.00.08. – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена на кафедре нервных болезней и глазных болезней ФГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства России Научные консультанты: доктор медицинских наук,профессор Кипарисова Елена Сергеевна доктор медицинских наук,профессор Трубилин Владимир Николаевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович к доктор медицинских наук, профессор Скороходов Александр Павлович доктор медицинских наук, профессор Метаев Сосламбек Ахметович ^ ГОУ ВПО Саратовский Государственный Медицинский Уни- верситет Защита состоится “ ” 2010 года в часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30) Автореферат разослан “20 ” октября 2009 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,профессор Кипарисова Е.С. ^ Актуальность проблемы Одними из наиболее распространенных нарушений в офтальмологической практике являются сосудистые нарушения при цереброваскулярной патологии, которая сопровождается постоянными клиническими признаками с неуклонно прогрессирующей потерей зрения, что значительно снижает качество жизни пациентов особенно в пожилом возрасте. В контексте поражения нервной системы и органа зрения при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) проведено достаточно ограниченное количество исследований, вместе с тем, сочетание этих проявлений практикующие врачи-офтальмологи отмечают довольно часто (56,8%). По данным НИИ Гельмгольца (2002г.) до 75,3% обращающихся к офтальмологам больных имеют неврологические нарушения. Одним из проявлений поражения органов-мишеней при ДЭ является глаз, поражения которого в литературе имеют аббревиатуру – глазной ишемический синдром (ГИС). Он вмещает в себя группу заболеваний, объединенных общим синдромом, и в частности - оптическую нейропатию (ОН) с атрофией зрительного нерва и характерными изменениями зрительных функций. В патогенезе ОН принимают участие механические, сосудистые и метаболические факторы. При этом во многих случаях не удается выявить каких-либо существенных предшествующих причин из-за отсутствия определенной первопричины болезни. Разнообразие клинических проявлений ГИС вызывает необходимость проводить верификацию неврологических проявлений данной патологии и рассматривать ее как многокомпонентное сочетание поражения органа зрения и нервной системы Ряд авторов указывает, что ГИС является локальным проявлением общей сосудистой патологии с преимущественным поражением внутренней сонной артерии ( Атанов Д.И.,1968,Лужнецкая Т.А.,1974, Кацнельсон Л.А.,1982, Харлап С.И.,1982, Форофонова Т.И.,1985, Бишеле Н.А.,1998, Киселева Т.Н.,2001,Егоров Е.А.,2006,Ставицкая Е.С.,2006) . Нейроваскулярная концепция патогенеза ГИС, позволяет патогенетически связать его с реактивностью сосудистой системы головного мозга. Срыв общей ауторегуляции кровотока в сосудах постепенно сопровождается срывом ауторегуляции в сосудах глаза, что несомненно развивается на фоне имеющихся у пациента артериальной гипертензии (АГ) или ее сочетания с атеросклерозом (Краснов М.Л.,1963, Бунин А.Я.,1982, Нестеров А.П.,1998, Астахов Ю.С.,2005, Нероев В.В.,2000, Тарасова Л.Н.2001). В настоящее время с учётом современных знаний ГИС описывается как изолированное поражение органа зрения преимущественно при окклюзирующих процессах в сосудах, кровоснабжающих глаз. Однако в практике офтальмолога имеет место сочетанное поражение различных органов, где ведущее место занимает головной мозг. Именно хроническая цереброваскулярная патология является основным фоном заболевания при ГИС. К настоящему времени не изучено взаимодействие патогенных факторов и их удельный вес в патогенетической цепи хронической цереброваскулярной патологии и ГИС, что усложняет диагностику и лечение этого заболевания. Вопросы этиологии, патогенеза и диагностики хронической цереброваскулярной патологии активно исследуются, однако единого мнения о природе данного расстройства не существует. Наблюдается тенденция, при которой сторонники какой-либо одной этиологической концепции игнорируют или преуменьшают роль других (Акимов Г.А.,1983, Bosley T.M.1986, Гусев Е.И.,1992, Верещагин Н.В.,1995, Виленский Б.С.,1996, Визило Т.Л.,2003, Suwanwela N.C.,2003, Альтман Д.Ш.,2004). Совершенствование и повышение информативности методов нейрофизиологической диагностики становится важным для уточнения роли хронического поражения сосудистой системы головного мозга и органов-мишеней, в частности, с глазом. Исследование внутренних слоев сетчатки, зрительного нерва и вышерасположенных отделов зрительного анализатора в клинике часто ограничивается применением субьективных методов ( измерение критической частоты слияния световых мельканий – КЧСМ, электрической чувствительности и лабильности – ЭЧ и ЭЛ, периметрия в различных модификациях и др.), однако указанные методы отличаются недостаточной точностью (Фильчикова Л.И.,2001г., Шамшинова А.М.2001г., Гнездицкий В.В.,2003г.). Выяснение состояния зрительно-нервных путей имеет принципиальное значение. Указанная информация играет важную роль в дифференциальной диагностике функциональных и органических поражений зрительных путей, прогнозировании исходов и определении тактики лечения. По–прежнему сочетание ГИС и ХИГМ в современном контексте остается наиболее актуальной проблемой. Изменения в головном мозге на фоне ДЭ возникают уже на ранних стадиях и прогрессируют по мере развития заболевания. Наиболее грубые изменения в головном мозге выявляются при злокачественном течении ДЭ, сопровождающемся частыми церебральными кризами и транзиторными ишемическими атаками (Бурцев Е.М.,1991, Шмырев В.И,1997, Жарков А.Н.2005, Кипарисова Е.С.,2000, Сметана Л.В 2002, Павлов Ю.М.,2003, Прозорова Л.П.,2003, Лукина Л.В.2005,. Несмотря на широкое использование новейших технологий, необходимость проведения детальных исследований по вопросам диагностики и лечения хронических цереброваскулярных нарушений в сочетании с ГИС остается крайне актуальной и нерешенной на сегодняшний день задачей. В литературе к настоящему моменту отсутствует единый подход по вопросу диагностики и терапии ГИС на фоне ДЭ. Исследования в области нейрофизиологии и нейровизуализации у этой категории больных не представлены. Они могут быть необходимы для более детального анализа изменений происходящих при ГИС в сочетании с ДЭ. К сожалению, отсутствует четкая система обоснованных рекомедаций, которая бы позволила правильно определить тактику ведения таких пациентов.Поэтому является весьма актуальным разработка новых методов лечения с учетом всех патогенетических и клинических особенностей особенностей данной патологии. Учитывая всё вышеперечисленное, данное исследование, посвящено комплексному изучению ГИС в сочетании с ДЭ. ЦЕЛЬ Определить основные критерии диагностики и разработать принципы патогенетически обоснованной терапии офтальмологических и неврологических нарушений при глазном ишемическом синдроме с учетом особенностей клинико-диагностической картины. ^ 1. Установить основные факторы риска глазного ишемического синдрома на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. 2. Изучить клинические особенности нейроофтальмологических признаков глазного ишемического синдрома на фоне дисциркуляторной энцефалопатии. 3. Определить клинико-диагностические критерии ГИС в сочетании с ДЭ. 4. Уточнить состояние мозгового кровотока у больных с глазным ишемическим синдромом на фоне дисциркуляторной энцефалопатии и установить корреляционные взаимосвязи между показателями кровотока . 5. Исследовать показатели зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при ГИС в сочетании с ДЭ. 6. Предложить алгоритм проведения методов нейровизуализации при сочетании ГИС и ДЭ на основе сравнительного анализа данных КГ и МРТ . 7. Провести сравнительное изучение эффективности лечебных программ при наличии нейроофтальмологических признаков у пациентов с хронической ишемией головного мозга. ^ - Впервые уточнён комплексный методический подход к диагностике и терапии нейроофтальмологических симптомов при ГИС в сочетании с ДЭ. - Предложены диагностические и клинические критерии при прогрессирующей форме сосудистой патологии головного мозга (дисциркуляторной энцефалопатии) с учетом нейроофтальмологических признаков в виде ГИС. - Предложен комплексный алгоритм нейроофтальмологического исследования при ХИГМ, необходимый при проведении диспансеризации и скрининговых обследований. - Разработаны лечебные методы коррекции при сочетании ДЭ и ГИС. ^ - Разработан принципиально новый подход к диагностике и коррекции предикторов нейроофтальмологических симптомов при ХИГМ. - Обоснован и предложен алгоритм обследования при ХИГМ с учетом нейроофтальмологических признаков. - Эффективность проводимой терапии повысила диагностические и лечебные возможности в условиях амбулаторно-поликлинической практики. ^ При обследовании и лечении больных с патологией зрения необходимо учитывать не только данные офтальмологического статуса, но и клинико-неврологические особенности хронической цереброваскулярной патологии. Нейровизуализационные методы диагностики позволяют уточнить некоторые патогенетические особенности формирования ГИС, что позволяет разработать адекватную терапию выявленных нарушений. Исследование ЗВП является информативной методикой в диагностике и коррекции неврологических и офтальмологических нарушений при хронической цереброваскулярной патологии. При построении лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку пациента по принципам определения ведущего клинического симптомокомплекса, темпа прогрессирования заболевания, синдромно-патологической характеристики нейрофизиологических нарушений. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России и кафедры нервных болезней с курсом нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России в 2009г.. Результаты проведенного исследования доложены на всероссийских конференциях на Юбилейной научной конференции в Санкт-Петербурге в 2001 г., Юбилейной научно-практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии» в г.Махачкала в 2004 г., Всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии» и VI Международном семинаре по вопросам пожилых «Самарские лекции» в г.Самара в 2002 г., 6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» в г.Москва в 2005 г., XIV Международной конференции “Новые информационные технологии в медицине,биологии и фармакологии» в г.Ялта в 2006 г.,10-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2007г. в г.Москве, Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России» в г.Махачкала в 2008 г., Всероссийской конференции гериатров « Здоровье пожилого пациента» в г.Махачкала в 2008 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 33 печатных работ, в том числе 7 из них в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен приоритет на 1 авторское свидетельство (патент № 2002107354). Внедрение Предложения по диагностике и лечению ГИС в сочетании ДЭ, вытекающие из результатов данной работы, внедрены в практику работу клинической больницы № 86 ФМБА России. Они рекомендованы к внедрению во всех подразделениях практического здравоохранения. Метод определения ЗВП внедрен в работу клиники. Лечебные программы, предложенные в процессе данной работы, применяются в практической работе центра офтальмологии ФМБА России, о чем имеются акты внедрения. Принципиальные, методологические положения работы включены в программу последипломного образования, проводимого в Институте повышения квалификации ФМБА России.Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии и неврологии ИПК ФМБА России для проведения практических занятий и лекций. ^ Диссертационная работа выполнена в классическом монографическом стиле и изложена на 241 страницах машинописного текста. Она включает в себя введение, обзор литературы, 5 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Иллюстративный материал содержит 24 таблицы и 23 рисунка. Библиографический указатель состоит из 336 источников, из которых 215 отечественных и 121 зарубежных авторов. ^ Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологические исследования и лечение 235 пациентов с ГИС в сочетании с ДЭ (165 женщин и 70 мужчин), находившихся под наблюдением в Центре офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России (г.Москва) в период с 1997 по 2007 гг.. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом ИПК ФМБА. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании. Для контроля была взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте от 50-59 лет основной группы (16 женщин и 14 мужчин) с рефракцией от эмметропии до миопии 2,5 дптр, гиперметропии до 2,0 дптр, с остротой зрения 1,0 с коррекцией. В исследуемую группу вошли пациенты в возрасте от 50 до 78 лет, у которых ГИС сопровождался проявлениями хронической недостаточности мозгового кровообращения, включая различные по тяжести и характеру неврологические синдромы. При оценке состояния указывалась степень их выраженности, выделялись доминирующие признаки (нарушение памяти, гнозиса, праксиса, психостенические синдромы, нарушения речи). В зависимости от стадии патологического процесса пациенты с ГИС в сочетании с ДЭ зависимости от стадии болезни были разделены на 3 группы . Среди обследованных больных с ГИС I стадии – было 68 чел (28,9 %), с ГИС II стадии – 115 чел.(48,9%), с ГИС III стадии – 52 чел (22,1%),(таблица 1). Таблица 1. Характеристика обследованных больных
Все испытуемые были разделены на возрастные группы (таблица 2). Таблица 2. Распределение больных по возрасту
Распределение больных по группам в зависимости от длительности заболевания Рисунок1 Рисунок2 Распределение по полу и возрасту Рисунок 3 Мужчины Рисунок 4 Женщины Глазной ишемический синдром является заболеванием обоих глаз, но может проявляться в большей степени на одном глазу, лишь через некоторое время поражать парный глаз Любые регистрируемые нарушения зрительных функций носили как односторонний характер, так и двусторонний характер, что можно с высокой долей вероятности связать с проявлением ишемического процесса. Кроме нарушения зрения группа пациентов с I стадией болезни предъявляла жалобы на церебростению в виде раздражительности, ухудшения сна, рассеянности, ослабления внимания, головной боли, ощущения шума в голове. В неврологическом статусе отмечалась стойкая микроочаговая рассеянная симптоматика: симптомы орального автоматизма, асимметрия брюшных и сухожильных рефлексов, умеренная атаксия. У больных со II стадией болезни преобладали выраженные астенические жалобы в виде повышенной слезливости, быстрой утомляемости, психической истощаемости, снижения памяти и работоспособности. В неврологическом статусе выявлялись признаки недостаточности кровотока в каротидном или вертебрально-базилярном бассейне: четкая асимметрия рефлексов, дискоординация движений, выраженные симптомы орального автоматизма, патологические стопные и кистевые знаки, повышение тонуса по смешанному типу. На этом фоне отмечались признаки декомпенсации кровотока в виде церебральных сосудистых кризов и ОНМК (по типу малого ишемического инсульта). В III стадии у больных выявлялись стойкие неврологические очаговые симптомы в виде, пирамидного, псевдобульбарногомозжечкового, синдрома паркинсонизма, интеллектуально-мнестических расстройств. Указанные синдромы отягощались возникновением инсультов. Среди больных в I стадии преобладали женщины (43 чел.), пик болезни приходился на возраст 60-69 лет (45,6%). Среди больных во II стадии ГИС преобладали составляли женщины (85 чел.), в возрасте 60-69 лет (47,0%), т.е. сохранялись те же закономерности, что и у лиц на 1 стадии ГИС (рис.5). Женщины Мужчины Рис5. Распределение частот для трех возрастных групп по полу и различных стадий ГИС. На III стадии преобладали женщины (37 чел.), значительно увеличивался рост заболевших, пик болезни приходился на возраст у мужчин в 50-59 лет (53,3%), у женщин (48,6%) - на возраст 60-69 лет. Анализируя полученные результаты по полу, возрасту и длительности заболевания, отмечались следующие закономерности: преобладают женщины в возрасте от 60 до 69 лет с длительностью заболевания свыше 10 лет. При прогрессировании заболевания отмечаются симптомы хронической ишемии головного мозга, что и определяет специфику клинической картины при ГИС пожилых. ^ В исследование общесоматического статуса входили: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование липидного спектра, анализ крови на глюкозу, креатинин, С - реактивный протеин (СРБ), коагулограмма, электрокардиография, суточное мониторирование АД, допплерографическое исследование сосудов мозга, осмотр невропатолога, осмотр терапевта. Оценка неврологического статуса проводилась по шкале Оргогозо и шкале оригинальной. Оценка клинического состояния больных по шкале Оргогозо (рисунок 6,7) рисунок 6 рисунок 7 женщины мужчины ^ В рамках первичного клинического обследования проводили: определение рефракции и остроты зрения с полной коррекцией, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию, тонографию, компьютернаую периметрию, цветовую кампиметрию. Офтальмологическое обследование проводилось стандартно: исследование остроты зрения с максимальной коррекцией, бимикроскопия на щелевой лампе, компьютерная периметрия на автоматизированном периметре «Humphrey”, тонометрия по Маклакову и на апланационом тонометре,тонография выполнялась на тонографе-тонометре ТНЦ-100, прямая офтальмоскопия с использованием офтальмоскопа фирмы «Heine» BETA 200 и обратная офтальмоскопия при помощи линзы Гольдмана. Для определения топики и степени поражения зрительной системы в центральном поле зрения применялся комплекс методов "Цветовая кампиметрия" (компьютерная программа "Окуляр", сертификат Минздрава РФ от 19.08.94 г., автор Л.И. Нестерюк). В своей работе мы использовали комплекс цветовой кампиметрии, так как он обладает большей чувствительностью и разрешающей способностью, чем тесты автоматических компьютерных периметров, позволяя выявить как тонкие, так и грубые изменения в ЦПЗ 210, т.е. получить детальную «карту» топики и степени поражения различных каналов зрительной системы. ^ Основные показатели церебральной гемодинамики определялись методом ультразвуковой допплерографии, диагностической компьютерной ультразвуковой доплеровской системой «Doplex 2500», фирмы «Astel ltd», позволяющей проводить исследования экстракраниальных и интракраниальных сосудов головного мозга. ^ Изучение ЗВП проводилось в зависимости от выраженности зрительных нарушений в различных условиях стимуляции на 4-канальном приборе «Нейро - МВП» фирмы «Нейрософт». Имено зрительная стимуляция ,за счет подбора и применения специфических стимулов, позволяет активировать соответствующие «каналы» в зрительной системе и, тем самым, проводить функциональную препаровку зрительного анализатора, оценивать в комплексе деятельность различных его подсистем, наиболее точно определять характер и место поражения, а также прогнозировать исход и определять тактику лечения. ^ Нейровизуализационное обследование включало проведение КТ и МРТ головного мозга. Рентгенологическое обследование проводилось для сопоставления R-признаков с КТ-признаками с целью верификации диагноза ДЭ. КТ–томография головного мозга проводилась на рентгеновском компьютерном томографе Somatom AR-C фирмы «Siemens» срезами 3 мм через основание и 10 мм через остальные отделы черепа. МРТ головного мозга выполнялась на аппарате «Picker Outlook» с напряженностью магнитного поля 0,23 Тесла. Исследование проводилось в Т1 и Т2 - режимах. Применялись сагиттальная и трансверзальная проекции. ^ Оценка эффективности метода антистрессовой подготовки осуществлялась в реальных условиях оказания медико-психологической помощи больным ГИС в сочетании с ДЭ. Исследования выполнялись как в лабораторных условиях, в которых использовался расширенный комплекс методов психологического, психофизиологического и физиологического тестирования, так и в реальных условиях оказания медико-психологической помощи. В последнем случае для оценки эффективности разработанного метода использовалось структурированное интервью, самоотчеты обследуемых своего состояния, визуальный контроль за динамикой состояния, контроль, динамика АД и ЧСС. Исходя из поставленных задач, для обследования использовались традиционные психодиагностические тесты определения психо-эмоционального напряжения, личностных особенностей, интегральные методы оценки функционального состояния кардиореспираторной системы. Для оценки психоэмоционального напряжения и личностных особенностей были использованы методики: многоуровневый личностный опросник «Адаптивность», тест Ч.Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина, анкета самооценки состояния (АСС). Функциональное состояние кардиореспираторной системы оценивалось пробами с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и выдохе (Генча). Из параметров центральной гемодинамики определялась частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического (САД), диастолического (ДАД). Полученные результаты использовались для расчета вторичных физиологических индексов: среднего гемодинамического (СД) артериального давления, пульсового давления (ПД), вегетативного индекса Кердо (ВИК), минутного объема кровообращения (МОК). Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), простая сенсомоторная реакция проводились с помощью прибора «Психофизиолог-Н». Методу антистрессовой подготовки было обучено 154 человека (Метод управляемой саморегуляции,утвержденный Министерством здравоохранения СССР в 1987 г.) . Для исследования эффективности и рациональности применения методик медико-психологической коррекции все больные были разделены на рандомизированные группы. В качестве методик медико-психологической коррекции использовались имаготерапия, телесно-ориентированная психотерапия, рациональная психотерапия, пассивная мышечная релаксация и психосоматическая регуляция. Основными методами оценки эффективности воздействия, помимо расспроса, сбора объективных сведений, оценки психического статуса, которые проводилось как в начале, так и в процессе всего курса, для объективизации контроля за процессом коррекции и получения измеряемых и сопоставимых данных были использованы психофизиологические и психометрические методы. Анализ экспериментальных данных проводился для количественных и качественных показателей с привлечением статистических и графических модулей программ Statistica 6.0 и MicroSoft Excel 2008. ^ На основании систематизации и разностороннего анализа клинического материала были получены следующие результаты. ^ . В старшей возрастной группе (70-78 лет) в анамнезе чаще встречалась острая цереброваскулярная патология. Особенностью данной категории больных было отсутствие нейровизуализационных данных о перенесенном инсульте (отсутствие постинсультных кист). Согласно полученным данным для пациентов в возрасте 60–69 лет характерны следующие факторы риска – наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркт миокарда в анамнезе, храп во сне с апноэ, удлинение интервала P-Q на ЭКГ, мерцательная аритмия (р<0,05), несколько чаще встречались злоупотребление алкоголем и курение (р>0,05). Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) в анамнезе встречались в небольшом проценте случаев, но отмечалась прямая корреляция в нарастании процента случаев с увеличением возраста пациента(r=0,8). Тяжесть и стадия ГИС значения не имели (рис…..). Для мужчин были характерны следующие факторы риска: атеросклероз, черепно-мозговая травма, храп во сне, курение, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания легких. Таким образом, проведенный анализ выявляет факторы риска в зависимости от продолжительности болезни, которые не зависят от стадии ГИС. Имеют место определенные половые различия некоторых параметров ( рисунок 8). Рисунок8. Доминирующие факторы риска при развитии болезни для мужчин и женщин ^ .Анализ клинической неврологической симптоматики показал, что наиболее часто возникал симптом цефалгии (р<0,05). Такие симптомы как тошнота, рвота чаще отмечались как правило на фоне повышения артериального давления и купировались приёмом гипотензивных средств (р<0,01). Церебростения наиболее характерна для длительности болезни свыше 5 лет преимущественно в старшей возрастной группе (р<0,05). Интересным фактом на наш взгляд является особенность характера головной боли, которая не описывается в литературе как симптом, сопровождающий ГИС с ДЭ. Цефалгия имеет характер головной боли напряжения. По нашему мнению головная боль напряжения – это соматическое выражение тревоги или способ проявления обсессивно-компульсивных реакций на проявление основного заболевания. При отсутствии уверенности у врача в наличии «физической основы» для головной боли напряжения нет сомнения в том, что эмоциональный и физический стресс, длительное однообразие позы, усталость, наличие соматических болезней вносят вклад в развитие данного вида цефалгии. Легкая степень мышечного напряжения, если она возникает в ответ на значимый эмоциональный стрессор, может усилить интенсивность головной боли от легкого дискомфорта до выраженного болевого синдрома. Этим диктуется необходимость при лечении головных болей глубокого психологического анализа личности пациента и понимания его проблем . ^ (рисунок 9) Для ГИС с ДЭ при увеличении длительности заболевания (более 5 лет) характерно преобладание цефалгических, астено-невротических и сосудистых синдромов без выраженных очаговых расстройств. Клиника ГИС в сочетании с ДЭ характеризовалась определенным полиморфизмом с преобладанием субъективных жалоб, преимущественно, цефалгическим, астено-невротическим, вегетативно-сосудистым и дезадаптационными синдромами, с признаками выраженной тревоги и депрессии. Отмечалось волнообразное ремиттирующее течение, смена и трансформация синдромов, связь с провоцирующими факторами, имеющих место при декомпенсации мозгового кровотока, в виде хронической ишемии головного мозга или транзиторных ишемических атак. Глазной ишемический синдром (ГИС) характеризовался первично-хроническим типом течения. Отличается медленно прогрессирующим снижением зрения, двусторонним поражением и клиническим полиморфизмом: хронической ишемической нейрооптикопатией, хронической ишемической ретинопатией, глаукомой с ишемией переднего сегмента. ГИС на фоне ДЭ с выраженными ишемическими изменениями в переднем сегменте (ишемическая окулопатия) характеризовалась выраженной диффузной дистрофией радужной оболочки с неоваскуляризацией, отсутствием пигментной каймы радужки, наличием псевдоэксфолиаций по зрачковому краю. Внутриглазное давление было повышенным ( 26-45 мм рт.ст.) и не всегда купировалось местными гипотензивными препаратами различного механизма действия. Офтальмоскопическая картина характеризовалась бледностью диска зрительного нерва с экскавацией различной степени выраженности и признаками гипертонической и атеросклеротической ангиоретинопатии. При капилляроскопии сосудов конъюнктивы имели место ишемические зоны (бессосудистые поля) конъюнктивы, артериоло-венулярные анастомозы, варикозная и спиралевидная извитость венул. В предложенной классификации глазного ишемического синдрома выделяли 3 стадии: I стадия ГИС характеризовалась хронической ишемической нейрооптикопатией. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭП I стадии. I А-стадия ГИС характеризовалась сочетанием хронической ишемической нейрооптикопатии с хронической ишемической ретинопатией. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭП I стадии. II стадия ГИС характеризовалась сочетанием хронической ишемической нейрооптикопатии, хронической ишемической ретинопатии с выраженными ишемическими изменениями. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭП II стадии. II А-стадия ГИС характеризовалась сочетанием хронической ишемической нейрооптикопатии, хронической ишемической ретинопатии и глаукомы с выраженными ишемическими изменениями церебральных сосудов и сосудов конъюнктивы (при капилляроскопии). В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭ II стадии. III стадия ГИС характеризовалась выше перечисленными признаками с выраженными изменениями, полученными при нейровизуализации и анализу вызванных потенциалов. В неврологической картине преобладали изменения характеризующие клиническую картину ДЭ III стадии. Следовательно, при ранних клинических формах сосудистого поражения головного мозга в сочетании с глазным ишемическим синдромом очаговая симптоматика практически отсутствовала. По мере прогрессирования хронической ишемии мозга нарастали пирамидные, псевдобульбарные и когнитивные расстройства, что связано по нашему мнению с особенностью коллатерального кровотока головного мозга. Симптомы ГИС имели чёткую тенденцию к нарастанию, что выражалось в снижении остроты зрения и локальных болях в пораженном глазу. ^ Нами предложена схема этапов последовательного вовлечения в патологический процесс различных каналов зрительной системы при ГИС (табл.3). На ранних этапах возможно наличие или отсутствие макулярной патологии (обозначается «- или +»). Макулярная патология при ГИС с ДЭ III стадии уже детерминирована стадией заболевания (обозначается «+»). На этапе ГИС на фоне ДЭ I в ЦПЗ 21 градус нарушения яркостной чувствительности может не наблюдаться (обозначается «- или +»). В соответствии с концептуальной схемой развития ишемического процесса можно объяснить, почему на ограниченной выборке больных с данной патологией можно отчетливо наблюдать нарушения функционирования как магно-, так и парвоцеллюлярной системы (таблица 3). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям