Доктор медицинских наук,профессор Трубилин Владимир Николаевич Официальные оппоненты
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
^ Таблица 3.
Прим.: +/- - наличие/отсутствие патологического процесса Предложенная схема, на наш взгляд, может оказаться полезной при интерпретации результатов исследований с точки зрения патофизиологических механизмов, лежащих в основе развития ишемического процесса. В то же время, с учетом настоящей схемы можно оценить диагностические возможности применяемого метода исследования. Результаты исследования порогов яркостной чувствительности (ПЯЧ) на ахроматическом фоне (Тест 1), а также на желтом и синем фоне (Тест 2) представлены значениями, которые являются величинами порогов, усредненные поквадрантно. Все величины заданы в единицах физической яркости (светимости, cd/m2). R/A-«красный на черном», B/Y-«синий на желтом», R/Y-«красный на желтом», R/B-«красный на голубом» обозначают цвет стимула/фона. В норме (30 чел.) наблюдается незначительное различие средних значений ПЯЧ на ахроматическом, желтом и синем фоне. Однако погрешность измерения примерно в 1,5 раза выше на желтом фоне (0,07 cd/m2), чем на ахроматическом (0,04 cd/m2) и синем фоне (0,05 cd/m2). У больных на начальной стадии (65 чел.) отмечается достоверное снижение яркостной чувствительности на ахроматическом фоне (0,59±0,1 cd/m2), а также выраженное повышение порогов яркостной чувствительности на синий стимул на желтом фоне (0,96±0,2 cd/m2). Тесты «красный на желтом» и «красный на синем» фоне не показали достоверных отклонений от нормы. На развитой стадии (115 больных) показатели всех четырех тестов достоверно отличаются от нормы . Наиболее информативными и значимыми являются результаты первых двух тестов - «красный на черном» (1,46+0,29 cd/m2) и «синий на желтом» фоне (1,82±0,32 cd/m2). Показательно, что пороги «синий на желтом» фоне могут в равной степени повыситься (1,67 cd/m2, 1,74 cd/m2 и 1,72 cd/m2), несмотря на заметные различия в нарушении световой чувствительности указанных пациентов (0,87 cd/m2, 1,18 cd/m2 и 1,48 cd/m2). При III ст. ГИС на фоне ДЭ III (55 больных) параметры всех применяемых методов исследования существенно отличались от нормы. Начиная со стадии ГИС на фоне ДЭ II выявлено преимущественное снижение чувствительности «красный на желтом» фоне (0,71±0,19 cd/m2) по сравнению с показателями «красный на синем» фоне (0,64±0,15 cd/m2). Это может свидетельствовать о существенном изменении характера функционирования цветовых каналов зрительной системы при переходе ДЭ в развитую стадию. С практической точки зрения важно отметить корреляционную зависимость между показателями порогов яркостной чувствительности тестов «красный на синем» и «красный на желтом» фоне (коэффициент корреляции равен 0,93). Это означает, что вместо двух тестов на синем и на желтом фоне, можно использовать один тест «синий и красный на желтом» фоне. В результате после короткой процедуры тестирования будут получены как данные о раннем нарушении чувствительности в макулярной области, так и начальные свидетельства присутствия тританопических дефектов. Таким образом, анализ результатов исследования свидетельствует о высокой чувствительности тестов цветовой кампиметрии в ранней диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Цветовая кампиметрия является необходимым методом для практического использованиия при диагностике ГИС. ^ . Учитывая малую прогностическую значимость скоростных параметров мозгового кровотока (в состоянии покоя) и высокую информативность показателей реактивности сосудов головного мозга мы применяли функциональный компрессионный тест с a.carotis контрлатерально и гомолатерально и пробу со спонтанной гипервентиляцией. ^ Таблица 4.
Показатели линейной скорости кровотока на различных стадиях ГИС Таблица 5 Показатели диастолической скорости кровотока в СМА и ПМА при ГИС Таблица 6.
Анализ полученных результатов показал замедление скорости кровотока при хронической ишемии головного мозга. Показатель СЛСК в бассейне СМА при ДЭ имел тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой (рис10). Рис. 10 Сравнительная диаграмма показателей средней линейной скорости церебрального кровотока у больных ГИС и контрольной группы Реактивность сосудов можно рассматривать как интегральный показатель компенсаторных возможностей кровеносной системы, для объективной оценки которой применяют нагрузочные пробы. Гиперкапническая нагрузка приводит к расширению резистивных сосудов, вследствие чего снижается периферическое сопротивление и возрастает линейная скорость кровотока. Гипокапния вызывает вазоконстрикцию пиально-капиллярной сосудистой сети, повышение резистентности и снижение линейной скорости кровотока. Данные гипервентиляционной пробы во всех исследуемых группах характеризовались относительным снижением диастолической линейной скорости кровотока, значительным повышением уровня периферического сосудистого сопротивления, резким снижением реактивности на нагрузку с явлениями выраженной вазоконстрикции и нарушениями коллатерального кровотока. При транскраниальной допплерографии магистральных артерий при определении значимых стенозов ориентировались преимущественно на бассейн СМА. На стороне поражения отмечали паттерн остаточного потока, асимметрию линейной скорости кровотока со снижением ее более чем на 25%; снижение индекса периферического сопротивления, активизации коллатерального кровообращения через переднюю и заднюю соединительную артерии. Признаки затрудненной перфузии, также как и дефицит кровотока выше зоны поражения наблюдались при гемодинамически значимых поражениях: стенозах IV и V степени (>70%)(Рисунок ……). Множественные стенозирующие поражения сосудов головного мозга в ОСА наблюдались в 26,3% случаев. При этом явления дефицита потока отмечались в обеих НСА, кровоток как правило был асимметричным и редко превышал 50%. Степень стеноза экстракраниальных сосудов Рисунок11 Наличие стенотического изменения в исследуемых группах не являлось основным характеризующим признаком заболевания и встречалось у 35% обследованных больных. Таким образом, проведенные допплерографические исследования выявили изменения скоростных показателей, преимущественно, СЛСК и СрЛСК, которые имели тенденцию к снижению при хронической ишемии мозга. Проведение функциональных нагрузочных проб позволяло уточнить состояние коллатерального кровотока и дать оценку реактивности сосудистой стенки в ответ на внешние и внутренние раздражители. ^ При исследовании ЗВП у обследованных больных с ГИС в зависимости от остроты зрения выраженности и стадии процесса отмечались различные изменения (рис12). Диаграммы частот встречаемости латентного пика Р100 ЗВП при I,II,III стадиях ГИС Рисунок (12) При исследовании ЗВП у больных с ГИС было установлено, что по мере прогрессирования процесса нормальные значения пиковой латентности (ПЛ) встречаются реже, чаще регистрируется ее умеренное и выраженное увеличение (Me=20%, P0,25=15%, P0,75=50%). Однако значительное повышение этого параметра наблюдается примерно с одинаковой частотой при любой стадии ГИС. Это свидетельствует о том, что увеличение ПЛ не является специфическим для ГИС. В противоположность параметру ПЛ, наблюдалась четкая зависимость снижения амплитуды в зависимости от стадии ГИС при наличии оптиконейропатии . Умеренное и выраженное снижение амплитуды при I стадии выявлялось только в 10%, в то время как при II стадии - 27 % , а в III стадии - в 67% случаев ( рисунок 13). Частота снижения средней амплитуды Р100 при различных стадиях ГИС Рисунок13. Таким образом, исследование ЗВП является ценной и высокоинформативной методикой для изучения степени, характера нарушения при ГИС, связанных с различным уровнем поражения зрительного пути. При исследовании ЗВП у больных с ГИС нами было установлено, что по мере прогрессирования ГИС нормальная пиковая латентность (ПЛ) встречается реже, а ее умеренное и выраженное увеличение – чаще. Однако выраженное увеличение этого параметра наблюдается примерно с одинаковой частотой при любой стадии ГИС. Это свидетельствует о том, что увеличение ПЛ не является специфическим для ГИС. Считается более характерным такое замедление проведения нервного возбуждения для демиелинизирующего процесса. В противоположность параметру ПЛ наблюдалась четкая зависимость снижения амплитуды в зависимости от стадии ГИС. Это говорит о высокой специфичности этого признака для данного заболевания. Поражение ганглиозных клеток сетчатки является лишь начальным проявлением ГИС. В дальнейшем процесс распространяется на более высокий уровень по зрительному пути до наружных коленчатых тел и вплоть до коры головного мозга. Значительное снижение амплитудного параметра при начальной стадии ГИС может служить дополнительным диагностическим критерием в раннем выявлении заболевания. Таким образом, исследование ЗВП является ценной и высокоинформативной методикой для изучения степени, характера нарушения при ГИС, связанных с различным уровнем поражения зрительного пути. Проведенный анализ нейрофизиологических изменений выявил достоверные различия изменений ЗВП данных в зависимости от степени выраженности процесса с учётом длительности заболевания (р<0,01). Возможности данного исследования позволяют использовать его как дополнительный метод диагностики. ^ . Анализ нейровизуализационных данных показал, что характерными особенностями при I стадии болезни являлись, в основном, единичные мелкоочаговые образования чаще с четко очерченными контурами, преимущественно, выявляемые по данным МРТ в лобных долях мозга в 32,8±5,87%, что свидетельствовало о наличии резидуальных изменений, связанных, по-видимому, с кризовым течением ДЭ. Таблица № 7. Частота очаговых изменений по данным нейровизуализации. IА стадия характеризовалась крупно - и мелкоочаговыми образованиями, преимущественно до 2мм с четкими или размытыми контурами, округлой формы с локализацией очага в основном в лобно-теменно-височной областях мозга, без наличия лейкоареоза. Для II стадии было характерным наличие, в основном, единичных крупных очагов с локализацией в лобно-теменной зоне с одинаковыми показателями при томографическом исследовании. При обследовании больных в III стадии выявлялись следующие закономерности.По данным КТ мелкоочаговые образования, расцененные как единичные , выявлялись 35,85+10,56%, при МРТ в 39,62+10,97%; множественные по КТ наблюдались в 13,21+6,87%, по МРТ в 16,98+7,7%.Крупные единичные очаги фиксировались при КТ в 26,41+9,34%, при МРТ в 30,19+9,87%, множественные в 11,32+6,39 при КТ, 13,21+6,87% по данным МРТ. Следовательно, в III стадии преимущественно характерны крупноочаговые единичные изменения, лучше выявляемыми при МРТ. При обьективизации очагов наиболее процесс локализовался в лобной доле и стволе мозга,преимущественно в мосту (31,4%) и продолговатом мозге (28,9%). Сравнительный анализ методов нейровизуализации в обнаружении очагов на поздних стадиях ГИС в нашем исследовании выявил большие возможности МРТ в сравнении с КТ (p<0,05) . Внутривенное контрастное усиление изображения ни при КТ ни при МРТ не давало дополнительной диагностической информации (p>0,05) для обнаружения очагов. Результаты проведенного исследования показали, что иногда при наличии объективных трудностей клинической диагностики характера ГИС на ранних стадиях в силу отсутствия каких-либо патогномоничных признаков, методы нейровизуализации являютсявесьма необходимыми при верификации диагноза с сопутствующими патологическими изменениями в мозге, возникающих на различных стадиях болезни. Рисунок 14 Алгоритм проведения нейровизуализации при глазном ишемическом синдроме ^ На основании анализа полученных результатов мы разработали диагностический алгоритм лучевых исследований (рис 14), позволяющий, по нашему мнению, систематизировать вопросы выбора и целесообразности того или иного метода нейровизуализации, а также сроков и кратности проведения лучевых исследований для более эффективной диагностики прогрессирования болезни. ^ В задачу нашего исследования входила оптимизация терапии при ГИС. При построении лечебно- реабилитационных программ (ЛРП) мы ориентировались на комплексную оценку пациента по изучению стадии и тяжести ГИС, темпа прогрессирования, подробного исследования неврологического статуса, синдромно-патологической характеристики, что явилось основой для индивидуального подхода к реабилитации и терапии конкретного больного. В основу лечения больных были положены следующие принципы: 1) восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области; 2) снижение интраваскулярного давления в пораженном сосуде; 3) устранение или ослабление действия этиологического фактора; 4) нормализация гематологических показателей; 5) коррекция метаболических нарушений в ишемизированных тканях, микроциркуляции и транскапиллярного обмена ; 7) предупреждение повторных ишемических, тромботических и окклюзивных заболеваний как в парном глазу, так и в других органах. Консервативное лечение применяется при всех стадиях и типах ГИС, а также в период развития осложнений. Но эффективность терапии как правило зависит от этиологии, давности и типа процесса. При консервативном лечении данной патологии необходимо шире применять эффективные препараты, улучшающие реологию крови, ретино- и ангиопротекторы, антиоксиданты, антигипоксанты, препараты улучшающие реологию и микроциркуляцию, методы экстракорпоральной терапии (лазерное облучение крови) и другие способы терапии, которые уменьшают осложнения этого заболевания. Все это обусловливает необходимость разработки новых методов лечения с целью доставки лекарственных препаратов в задний отдел глазного яблока и создания высоких терапевтических концентраций лекарственных средств в сетчатке и зрительном нерве, а также способов коррекции соматического и неврологического статуса. Комплекс медикаментов и путь их введения должен подбираться индивидуально. Для выбора оптимальной терапии и достижения максимального эффекта офтальмолог должен: 1) определить стадию ГИС, его тип, наличие осложнений; 2) выявить, устранить или ослабить действие этиологических факторов; 3) подобрать метод лечения, соответствующий стадии и типу ГИС; 4) совместно с неврологом осуществлять лечение основного заболевания. В качестве контрольной группы мы отобрали 104 пациента (74 женщин, 30 мужчин), которым было проведено базисное унифицированное лечение: местно – гипотензивные средства, электромагнитостимуляция; парабульбарное, ретробульбарное, внутривенное, внутримышечное введение сосудисто-метаболических (гемаза, ретиналамин, милдронат), антигипоксантов в сочетании с приемом вазоактивных, противосклеротических и нейропротекторных препаратов. Во всех исследуемых группах по показаниям применялся метод психотерапии в сочетании в седативной терапией. В комплекс фармакологических препаратов нами был включен антигипоксант цитиколин. Положительное влияние цитиколин (цераксон, «Nycomed», Дания) оказывает при расстройствах памяти и поведения у пожилых больных, имеющих хроническое цереброваскулярное заболевание. При глазном ишемическом синдроме данный препарат применялся впервые. Исследуемые больные были разделены на 3 группы. Группы были разделены по полу, возрасту, стадиям болезни. Первую группу составили 50 больных (мужчин - 14, женщин - 36), которым на фоне унифицированного лечения применяли гирудотерапию. Эффективность метода связана со спсобностьюпиявок вызывать капиллярное кровотечение,уменьшая этим венозное полнокровие пораженного участка или органа.Гирудин,содержащий фермент дестабилазу,гиалуронидазу,коллагеназу,холинэстеразу,кининазы,ингибиторы плазмина,факторы ингибирующие боль. Результатом действия биологически активных веществ на организм является: нормализация и улучшение капиллярного кровотока, выраженный противовоспалительный , антикоагуляционный, иммуномодулирующий ,обезболивающий эффект, а также улучшение процессов внутриклеточного обмена. Гирудотерапия применялась по биологически активным точкам (БАТ) с индивидуальным их подбором в зависимости от синдрома у конкретного больного. В лечении использовались пиявки, прошедшие медицинский контроль. Лечебные пиявки использовались однократно, после сеанса уничтожались, что отвечает требованиям профилактики ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита и ряда других болезней, передающихся через кровь. Вторую группу составили 49 больных (мужчин - 14, женщин – 35), которым на фоне базисного лечения проводили внутривенное лазерное или транскутанное облучение крови. Биологические эффекты облучения крови разнообразны.При облучении крови происходит: 1)усиление неспецифического иммунитета, восстановление его клеточного и гуморального звена, 2)уменьшение аутосенсибилизации организма , 3) снижение вязкости крови , улучшение микроциркуляции , нормализация прницаемости капилляров , 4) замедление всех трех стадий свертывания крови , ослабление агрегации тромбоцитов ,5) снижение тромбопластинтромбиновой активности ,увеличение тромбинового и гепаринового времени ,6) повышение общей антитромбиновой активности , уровня антитромбина III, 7) повышение общих фибринолитических свойств плазмы с активацией фибринолиза ,8) снижение интенсивности превращения фибриногена в фибрин ,9) нормализация ферментов крови , повышение активности ингибиторов протеаз , 10)стимуляция поглощения кислорода , повышение его содержания в эритроцитах , что ведет к усилению оксигенации крови и тканей , активизации дыхательных ферментов в клетках . Повышение уровня кислорода в крови начинается через 3-5 минут после ее облучения , и этот эффект сохраняется в течение 30 дней. Внутривенное лазерное облучение крови проводилось аппаратом «АЛОК-1» (мощность 2 мВт, длина волны 0,85-0,95 мкм, импульсный режим с частотой 2 кГц) ежедневно по 30 минут до 10 сеансов. Транскутанное облучение синокаротидной зоны проводилось полупроводниковым лазерным аппаратом «Оптодан» (мощность 2 мВт, длина волны 0,85-0,95 мкм, импульсный режим с частотой 2 кГц) ежедневно по 2 минуты на каждую сторону до 10-15 сеансов. Третью группу составили 32 больных (12 мужчин, 20 женщин), которым на фоне базисной терапии проводили лечение в сочетании с гирудотерапией (2 раза в неделю), одновременно - транскутанное лазерное облучение синокаротидной зоны. Основными критериями эффективности консервативного лечения ГИС являлись следующие показатели: улучшение остроты зрения, поля зрения, динамика порогов яркостной чувствительности и вызванных потенциалов, состояние сетчатки и зрительного нерва. Эффективность лечения независимо от длительности болезни была значительно выше при сочетании унифицированной терапии с гирудотерапией (I группа; р<0,05), лазеротерапии (II группа; р<0,05), и совместном применении гирудотерапии и лазеротерапии по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Это подтверждалось улучшением субъективного и объективного состояния пациента (рис 15). Рисунок 15 Сравнительные диаграммы эффективностей восстановления нарушенных функций у больных по отношению к исходному уровню (длительность заболевания менее 5 лет) для шкал Оргогозо. При проведении III-го вида ЛРП наблюдался преимущественно хороший эффект от проводимой терапии, с нормализацией в большинстве случаев субъективных и объективных жалоб пациентов. Клиническая симптоматика, в основном, исчезала в момент проведения ЛРП. Стабилизация достигнутого лечебного эффекта нарастала постепенно через 3 месяца после терапии. Устойчивость положительных сдвигов через 1 год отмечалась в 16,34% случаев, что свидетельствовало об адекватности проведенного лечения. Таким образом, в результате сравнительного анализа всех видов лечебных программ, данным наиболее эффективно проведение III вида ЛРП. ^ Методу антистрессовой подготовки было обучено 154 человека (рис.8). До и после обучения испытуемые согласно степ-тесту в течение 5 минут на 2 счета поднимались и также на 2 счета спускались со ступеньки высотой 50 см (для мужчин) и 45 см (для женщин). Результаты исследований по Гарвардскому степ-тесту Рисунок16 Диаграмма изменения ИГСТ по сравнению с фоном. В среднем ИГСТ вырос по сравнению с фоном на 8,7 ед. По степени выраженности изменения ИГСТ испытуемые были разделены на три группы: 1-я группа (6 чел.) – незначительное повышение работоспособности (увеличение ИГСТ <5 ед.); 2-я группа (6 чел.) – повышение работоспособности более сильное (увеличение ИГСТ < 10 ед.); 3-я группа (8 чел.) – более значительное повышение работоспособности (увеличение ИГСТ > 10 ед). При этом ряд расчётных показателей, свидетельствующих о состоянии адаптационных механизмов и уровне вегетативного обеспечения деятельности, имели достоверную положительную динамику: Интегральный показатель текущего функционального состояния (ИПТС) сердечно-сосудистой системы, характеризующий функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в целом и уровень её регуляции, повышенный в исследованиях до курса АСП, после него уменьшился в среднем на 12% (диаграмма 2). Индекс физического состояния (ИФС), характеризующий готовность к выполнению физической нагрузки, повысился в среднем на 53% (диаграмма 2). Аналогичная положительная динамика отмечена и для вегетативного индекса Кердо – переход от преобладания симпатического тонуса к парасимпатическому. Показатель напряженности адаптации системы кровообращения (АП), как индикатора адаптационных возможностей целостного организма, снизился в среднем на 9% (рис.9). Индекс сердечно-сосудистой регуляции (ИССР), характеризующий тип саморегуляции сердечно-сосудистой системы и достаточность функциональных резервов системы кровообращения, выявил тенденцию к переходу от сердечно-сосудистого типа саморегуляции в исследованиях до АСП к сосудистому после АСП (рис.17). Диаграмма эффективности проведенного лечения по данным показателей сердечно-сосудистой системы. Рисунок 17 Динамика изменения показателей физической работоспособности при моделируемой интеллектуально-физической пробе до и после курса АСП (Примечание: p<0,05) Рисунок 18 Большинство испытуемых отмечали улучшение физической работоспособности, снижение отвлекаемости, отсутствие усталости после завершения нагрузки. Эти данные подтверждаются данными, полученными при помощи методики САН: по всем трем показателям (самочувствие, активность, настроение) отмечались достоверные и положительные сдвиги. Наблюдаемые изменения показателей гемодинамики и регуляторных механизмов сопровождались достоверным увеличением интегральной оценки САН на 24%. Тест САН достоверно (р<0,01 для всех трех шкал) повышался к концу сеанса, после проведения курса. Диаграмма отражает средние показатели до и после проведения сеанса. Улучшение по шкалам составило соответственно: По шкале «самочувствие» 18%; По шкале «активность» 18%; По шкале «настроение» 20%. Уровень показателей по шкале «настроение» достоверно повышался в течение курса (данные усреднены по каждому сеансу в порядке их проведения). Наблюдалась устойчивая тенденция к улучшению показателей. К окончанию курса достоверно (р<0,01 для всех трех шкал) улучшились все показатели САН (учитывались показатели САН всех пациентов до проведения сеанса на первом и последнем сеансах). Динамика изменения показателей сердечно-сосудистой системы, интегральных показателей функционального состояния, и работоспособности до и после курса АСП свидетельствует о том, что метод антистрессовой подготовки позволяет снизить уровень напряженности, улучшает психофизиологическое состояние и вегетативное обеспечение деятельности. Проведенные испытания метода антистрессовой подготовки для оптимизации деятельности и функционального состояния больных ГИС с ДЭ показывают его оптимизирующие влияние на работоспособность и функциональное состояние пациентов. Достоверное улучшение функционального состояния больных при использовании метода выявляется с помощью объективных психофизиологических показателей и по самооценке человека. </5> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям