АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ
Отвечая на вопросы анкеты необходимо обвести нужный вариант ответа «ДА» или «НЕТ» по каждому пункту. Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Конфиденциальность гарантируется.
Заболевания сердца и сосудов
|
ДА
|
НЕТ
|
Инфаркт миокарда
|
ДА
|
НЕТ
|
Наличие кардиостимулятора
|
ДА
|
НЕТ
|
Инсульт
|
ДА
|
НЕТ
|
Повышается артериальное давление
|
ДА
|
НЕТ
|
Понижается артериальное давление
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания крови, нарушение свертываемости крови
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевание печени
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания почек
|
ДА
|
НЕТ
|
Сахарный диабет
|
ДА
|
НЕТ
|
Туберкулез
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания щитовидной, паращитовидной и др. желез
|
ДА
|
НЕТ
|
Эпилепсия, др. заболевания центральной и периферической нервной системы
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания легких
|
ДА
|
НЕТ
|
Бронхиальная астма
|
ДА
|
НЕТ
|
ВИЧ/СПИД
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания кожи, Нейродермит
|
ДА
|
НЕТ
|
Грибковые заболевания (были, есть)
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания костной системы, суставов
|
ДА
|
НЕТ
|
Наличие постоянно или периодически принимаемых лекарственных препаратов
|
ДА
|
НЕТ
|
Выполнялось ли оперативное лечение, переливание крови
|
ДА
|
НЕТ
|
Состою на учете в лечебном учреждении
|
ДА
|
НЕТ
|
Инфекционные заболевания (гепатиты А, В, С и др.)
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания желудочно-кишечного тракта
|
ДА
|
НЕТ
|
Травмы, сотрясение головного мозга
|
ДА
|
НЕТ
|
Катаракта или глаукома (повышение внутриглазного давления)
|
ДА
|
НЕТ
|
Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)
|
ДА
|
НЕТ
|
Увеличение лимфатических узлов (желез)
|
ДА
|
НЕТ
|
Ночная потливость
|
ДА
|
НЕТ
|
Дисбактериоз кишечника, частые диареи (поносы)
|
ДА
|
НЕТ
|
Частые или постоянные запоры
|
ДА
|
НЕТ
|
Беспричинные головные боли, мигрени
|
ДА
|
НЕТ
|
Отмечается потеря веса за последние 6 месяцев
|
ДА
|
НЕТ
|
Онкологические заболевания
|
ДА
|
НЕТ
|
Проводились ли уколы (инъекции) за последние 6 месяцев
|
ДА
|
НЕТ
|
Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
|
ДА
|
НЕТ
|
Другие заболевания (указать какие)
|
ДА
|
НЕТ
|
Электротравмы или высокая чувствительность к электрическому току
|
ДА
|
НЕТ
|
Имеются наследственные заболевания
|
ДА
|
НЕТ
|
^ Указать продукты, медикаментозные препараты или другие вещества, на которые возникает или ранее возникала хотя бы один раз аллергическая реакция
«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
ГУБЫ Воспаление в углах рта, шелушение, болезненные трещины в углах рта или двухсторонние рубцы, изъязвления в углах рта?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЯЗЫК Болезненность языка с его покраснением, опуханием, жжением?
|
ДА
|
НЕТ
|
ДЕСНЫ Бледные, синюшные, кровоточащие (часто кровоточат при чистке зубов, пережевывании грубой пищи)?
|
ДА
|
НЕТ
|
^ Периодическая или постоянная сухость во рту
|
ДА
|
НЕТ
|
ПОЛОСТЬ РТА Периодическое появление язвочек в полости рта
|
ДА
|
НЕТ
|
^ Чувствуется неприятный запах изо рта
|
ДА
|
НЕТ
|
КОЖА Сухость кожи с шелушением и воспалениями, чаще - на тыльной стороне плеча и у локтя, на наружной стороне бедер и голеней?
|
ДА
|
НЕТ
|
КОЖА Излишне жирная кожа лица с воспалениями, шелушениями, белыми и черными угрями - более проявляется у крыльев носа, на лбу?
|
ДА
|
НЕТ
|
КОЖА Угревая сыпь, фурункулез в различных частях тела (не только на лице)?
|
ДА
|
НЕТ
|
КОЖА Наблюдаются мелкие точечные кровоизлияния в местах кожи, подвергающихся давлению (ремнем, резинкой), частые беспричинные синяки?
|
ДА
|
НЕТ
|
НОГТИ Отмечается повышенная ломкость и (или) истончение, слоение, исчерченность ногтей?
|
ДА
|
НЕТ
|
ВОЛОСЫ Наблюдается очаговое выпадение волос головы, равномерное облысение (повышенное выпадение волос головы)?
|
ДА
|
НЕТ
|
ВОЛОСЫ Тусклые, ломкие, сухие, слишком быстро седеющие волосы головы?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Снижение остроты зрения в темноте или очень медленное восстановление зрения в темноте – «куриная слепота»?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Жалобы на бессонницу в сочетании с периодическими болями в мышцах, не связанными с физическими нагрузками?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечается сильная болезненность икроножных мышц при обычном (не сильном) надавливании на мышцы пальцами?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Бывают внезапные судороги в икроножных мышцах в любое время суток, ночью?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечается повышенная нервная возбудимость, раздражительность?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Бывают ли кровотечения из носа?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечается нервозность и раздражительность с временными ощущениями местного онемения, покалывания, судорог рук или ног?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечаются жалобы на ноющие, давящие боли в костях, чаще усиливающиеся ночью?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечаются жалобы на повторяющийся понос и вздутие живота после употребления жирной пищи?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечается изменение вкуса (желание употреблять мел, известку, сырой мясной фарш, уголь, сухие макароны и т.д.) и (или) запаха - нравятся запахи лака, красок, бензина, ацетона, растворителей?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечается постоянная слабая дрожь кистей, кончиков пальцев рук?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Бывает частая головная боль, не связанная с колебаниями давления?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечаются симптомы аллергии в различных проявлениях?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Отмечаются периодические отеки (чаще - на конечностях, лице)?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЖАЛОБЫ Снижение сексуального (полового) влечения или его полное отсутствие?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЛЕЧЕНИЕ Отмечается в последние полгода продолжительное (3 мес. и более) лечение антибиотиками, сульфаниламидами, противотуберкулезными препаратами?
|
ДА
|
НЕТ
|
«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).
ЛЕЧЕНИЕ Длительный (более 3 мес.) систематический прием лекарств, успокаивающих нервную систему?
|
ДА
|
НЕТ
|
ЛЕЧЕНИЕ Длительный (продолжительностью более 3 мес.) систематический прием мочегонных препаратов?
|
ДА
|
НЕТ
|
ПРИВЫЧКИ Употребление кофе 2 и более чашки кофе в день?
|
ДА
|
НЕТ
|
ПРИВЫЧКИ Активное курение (в среднем 1 и более пачки сигарет в день)?
|
ДА
|
НЕТ
|
ПРИВЫЧКИ Употребление алкоголя (2 раза в неделю и чаще употребление крепких алкогольных напитков типа коньяка, водки - более 100 г на 1 прием)
|
ДА
|
НЕТ
|
ПИТАНИЕ Строгое вегетарианское питание - с полным исключением из диеты мяса, рыбы, яиц, молока?
|
ДА
|
НЕТ
|
ПИТАНИЕ Недостаточное употребление растительных продуктов
|
ДА
|
НЕТ
|
ПИТАНИЕ Избыточное потребление поваренной соли (досаливание пищи за столом, 2 раза в неделю и чаще употребление копченостей, солений, маринадов, мясных и рыбных консервов)?
|
ДА
|
НЕТ
|
ДРУГОЕ Постоянный тяжелый физический труд или систематические занятия спортом с большими физическими нагрузками - бегом, аэробикой, теннисом, бодибилдингом, футболом, борьбой и т.п.?
|
ДА
|
НЕТ
|
^
|
ДА
|
НЕТ
|
Ангина (тонзиллит) или хронический фарингит - воспаление глотки
|
ДА
|
НЕТ
|
Анемия - малокровие
|
ДА
|
НЕТ
|
Артрит (воспаление суставов с болями в суставах)
|
ДА
|
НЕТ
|
Бронхиальная астма
|
ДА
|
НЕТ
|
Бронхит (воспаление бронхов)
|
ДА
|
НЕТ
|
Гастрит и (или) язвенная болезнь желудка и (или) двенадцатиперстной кишки
|
ДА
|
НЕТ
|
Гепатит (воспаление печени, желтуха) острый или хронический, цирроз печени
|
ДА
|
НЕТ
|
Геморрой
|
ДА
|
НЕТ
|
Глаукома (повышение внутриглазного давления). Катаракта (болезнь глаз)
|
ДА
|
НЕТ
|
Герпес
|
ДА
|
НЕТ
|
Гипертоническая болезнь (повышенное артериального давления) или стенокардия (приступы сильных болей за грудиной сердечного происхождения)
|
ДА
|
НЕТ
|
Депрессия (длительное состояние подавленного угнетенного настроения, безразличия к окружающему, связанное с физическими, психическими травмами, гормональными сдвигами в организме)
|
ДА
|
НЕТ
|
Дерматит хронический (воспаления кожи различного происхождения)
|
ДА
|
НЕТ
|
Дисбактериоз кишечника (стойкое нарушение нормальной микрофлоры кишечника)
|
ДА
|
НЕТ
|
Желчнокаменная болезнь (камни в желчном пузыре)
|
ДА
|
НЕТ
|
Запоры или колиты (воспаления кишечника) с запорами
|
ДА
|
НЕТ
|
Увеличение щитовидной железы, оперированная щитовидная железа
|
ДА
|
НЕТ
|
Для женщин – беременность, лактация, климакс, заболевания молочных желез
|
ДА
|
НЕТ
|
Нейродермит (хроническое заболевание кожи с сильным зудом, воспалением)
|
ДА
|
НЕТ
|
Ожирение или избыточная масса тела (на 20% и более выше идеальной МТ)
|
ДА
|
НЕТ
|
ОРВИ, простуды, грипп частые (два и более раз за последний год)
|
ДА
|
НЕТ
|
Панкреатит (воспаление поджелудочной железы) острый или хронический
|
ДА
|
НЕТ
|
Подагра (отложение солей с болями в суставах)
|
ДА
|
НЕТ
|
Почечнокаменная болезнь (камни в почках)
|
ДА
|
НЕТ
|
Псориаз
|
ДА
|
НЕТ
|
Радикулит, остеохондроз
|
ДА
|
НЕТ
|
«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).
Для мужчин - простатит, аденома простаты
|
ДА
|
НЕТ
|
Раны, плохо заживающие
|
ДА
|
НЕТ
|
Рак и доброкачественные опухоли
|
ДА
|
НЕТ
|
Сахарный диабет
|
ДА
|
НЕТ
|
Сердечная аритмия
|
ДА
|
НЕТ
|
Сердечно-сосудистая недостаточность
|
ДА
|
НЕТ
|
Рассеянный склероз
|
ДА
|
НЕТ
|
Трофические язвы (хронические, подолгу незаживающие язвы, чаще -на голени)
|
ДА
|
НЕТ
|
Туберкулез
|
ДА
|
НЕТ
|
Стресс и высокое нервно-психическое напряжение
|
ДА
|
НЕТ
|
Экзема
|
ДА
|
НЕТ
|
Уретрит, цистит (воспалительные заболевания мочевыводящих путей)
|
ДА
|
НЕТ
|
Эпилепсия
|
ДА
|
НЕТ
|
Неблагоприятное воздействие шума на организм в условиях производства
|
ДА
|
НЕТ
|
Неблагоприятное воздействие вредных химических веществ в условиях производства
|
ДА
|
НЕТ
|
Близорукость, дальнозоркость (нарушение остроты зрения)
|
ДА
|
НЕТ
|
Интенсивная работа на компьютере
|
ДА
|
НЕТ
|
Грибковые инфекции (молочница, грибковые поражения кишечника)
|
ДА
|
НЕТ
|
Воспалительные и гнойные заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит)
|
ДА
|
НЕТ
|
«____»__________2011 г. Подпись пациента __ __________/____ __________(ФИО).
|
