Анкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ
|
Скачать 141.69 Kb.
|
Содержание Анкета о вашем здоровьеПеренесенные и сопутствующие заболевания Аллергические реакции Стоматологический анамнез Хотелось бы изменить цвет или форму зубов Для пациенток |
| Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия степени развития общих заболеваний организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно составить план лечения, дать обоснованные гарантии на выполненную работу. КАРТА ОПРОСА БОЛЬНОГО ПЕРЕД СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИЕЙ (АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ) Фамилия_____________________ Имя ___________________Отчество_____________________________________________ Число/месяц/год рождения ______________ Адрес места прописки _______________________________________________ Адрес по месту проживания _________________________________________________________________________________ Тел. Дом. __________________ раб. _____________________ сот.__________________________________________________ Есть ли у Вас скидка в клинике «Садко»?_________Если да, то какая? ____________________________________________ Достоверность вышеуказанной информации гарантирую. Дата ______ ______________ 200___г. Подпись пациента ______________________ Я разрешаю администраторам клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. Подпись пациента__________________ ^ Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту. Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. Последнее посещение врача стоматолога _________________________________________ (указать месяц и год)
Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: ________________________________________________________________________________________________________ Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщать об этом врачу. Я информирован(а) о выполнении ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и готов(а) при необходимости дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов. " " 200 г. Подпись пациента____________(_________________) ФИО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: 