Оздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ
|
|
Скачать 104.39 Kb.
|
|
Содержание
Перенесенные и сопутствующие заболеванияА также сообщаю, что ранее Аллергические реакции |
|
Успешность стоматологического лечения может зависеть от наличия степени развития общих заболеваний организма. Вот почему врачу важны сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка. Они помогут правильно составить план лечения, дать обоснованные гарантии на выполненную работу. Сообщаемые Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам. КАРТА ОПРОСА ПЕРЕД СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МАНИПУЛЯЦИЕЙ (АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ) Ф.И.О.ребенка_______________________________________________________________________________ Число/месяц/год рождения ребенка_________Адрес ребенка (по прописке)____________________________ Ф.И.О. представителя ребенка__________________________________________________________________ Адрес по прописке представителя ребенка________________________________________________________ Лечились ли вы или ваши ближайшие родственники (указать их Ф.И.О.) в филиалах «Садко» ранее________ _____________________________________________________________________________________________ Есть ли у вас скидка в клинике «Садко»?__________Какая?__________________________________________ Тел. дом. ____________________ раб. _______________________ сот._________________________________ Достоверность вышеуказанной информации гарантирую. Дата ______ ______________ 200___г. Подпись представителя ребенка______________________________ Я разрешаю администраторам клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. Подпись представителя ребенка __________________ АНКЕТА(заполняется представителем ребенка) О здоровье своего ребенка сообщаю следующее: (Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ ДА или НЕТ по каждому пункту). Последнее посещение врача стоматолога _________________________________________ (указать месяц и год)
Я искренне ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии здоровья ребенка следующее: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо периодически обновлять.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов моим ребенком перед посещением стоматолога, мне надо сообщать об этом врачу. Я информирован(а) о выполнении ортопантомограммы перед стоматологическим лечением и готов(а) при необходимости дополнительно сделать прицельные рентгеновские снимки зубов. В случае сопровождения ребёнка не его законными представителями, обязуюсь оформить на них Доверенность с правом подписывать за меня документы, связанные с лечением моего ребенка, в том числе карту опроса, договор, план лечения, информированное согласие на лечение, гарантийный талон, оплачивать данные услуги, а также выполнять все иные действия, связанные с выполнением настоящего поручения. " " 200 г. Подпись представителя ребенка ______________(________________________) ФИО |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям