Используемые сокращения

Поражения лёгких

Бронхиальная астма

• 
  Более двух третей всех обострений обусловлены НПВС, чаще всего ацетилсалициловой кислотой.
  
• 
  Блокаторы -адренергических рецепторов (пероральные и даже в виде глазных капель). Синдром развивается сразу после начала применения, но может появиться и через несколько месяцев или даже лет.
  
• 
  Ингибиторы холинэстеразы, (при лечении глаукомы, тяжёлой псевдопаралитической миастении) неостигмина метилсульфат, пиридостигмина бромид.
  
• 
  Ингибиторы АПФ. У 10-25% получавших препарат в течение 8 недель, вызывают резкий, изнуряющий кашель. Исчезает в течение 1-2 недель после отмены препарата.
  
• 
  Сульфиты и метабисульфиты (консерванты, антиоксиданты, входят в состав бронхолитических растворов).
  

Лёгочные инфильтраты с эозинофилией

• 
  Непродуктивный кашель, одышка, чувство заложенности в грудной клетке.
  
• 
  Головная боль, общее недомогание, лихорадка.
  
• 
  Заложенность носа и ринорея.
  
• 
  Часто пятнисто-папулёзная сыпь.
  
• 
  На рентгенограммах могут обнаруживаться мигрирующие фокальные инфильтраты. Может быть плевральный выпот.
  
• 
  Снижение диффузионной способности лёгких в отношении СО₂.
  
• 
  В биопсийном материале признаки интерстициального или альвеолярного воспаления с инфильтрацией эозинофилами и мононуклеарными клетками.
  

• 
  отмена ЛС, вызвавшего реакцию,
  
• 
  приём ГК.
  

Пневмонит и фиброз

• 
  непродуктивный кашель и одышка,
  
• 
  иногда субфебрильная температура,
  
• 
  на рентгенограмме признаки поражений интерстиция или альвеол,
  
• 
  спирографически – нарушение диффузионной способности, рестриктивные изменения,
  
• 
  СОЭ повышена, может быть лимфоцитоз, эозинофилия отсутствует,
  
• 
  при биопсии – интроальвеолярные скопления "пенистых" макрофагов, утолщение альвеолярных стенок, иногда — диффузное повреждение альвеол.
  

Некардиогенный отёк лёгких

Гематологические проявления

Эозинофилия

Тромбоцитопения

• 
  множественные петехии и экхимозы,
  
• 
  реже желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, гематурия, носовые и маточные кровотечения,
  
• 
  очень редко внутричерепные кровоизлияния,
  
• 
  иногда лихорадка, ознобы и артралгии,
  
• 
  в пунктате костного мозга повышенное число неизменённых кровяных пластинок.
  

• 
  Отмена ЛС.
  
• 
  ГК не сокращают длительность периода тромбоцитопении, но могут ускорить выздоровление за счёт способности защищать капилляры.
  
• 
  Не рекомендуется проводить трансфузию тромбоцитов (введённые кровяные пластинки быстро разрушаются, что может вызвать нежелательные эффекты).
  

Гемолитическая анемия

Агранулоцитоз

• 
  выраженная лихорадка, озноб, артралгии, общее недомогание и слабость.
  
• 
  количество гранулоцитов уменьшается вплоть до полного исчезновения в течение нескольких часов, восстанавливаясь после отмены ЛС лишь через 5-10 дней.
  

Поражения печени

• 
  с созданием в органе высоких концентраций ЛС при пероральном их приёме,
  
• 
  важной ролью печени в биотрансформации ЛС,
  
• 
  образованием активных метаболитов, могущих повреждать ткань печени.
  

• 
  более 2% случаев: тролеандомицин, дапсон, хенодеоксихолевая кислота,
  
• 
  от 1 до 2%: ловастатин, циклоспорин, дантролен, изониазид, амиодарон,
  
• 
  от 0,5 до 1% фенитоин, сульфаниламиды хлорпромазин,
  
• 
  от 0,1 до 0,5%: золото, салицилаты, метилдопа, хлорпропамид, эритромицин;
  
• 
  <0,01%: кетоконазол, стероидные контрацептивы,
  
• 
  <0,001%: гидралазин, галотан,
  
• 
  <0,0001%: пенициллин, энфлуран, циметидин.
  

• 
  период сенсибилизации варьирует от одной до пяти недель;
  
• 
  имеются другие признаками гиперчувствительности (кожные высыпания, эозинофилия, артралгия, лимфоаденопатия, лихорадка);
  
• 
  патоморфологически определяется наличие в печени богатого эозинофилами воспалительного экссудата или гранулём;
  
• 
  отсутствует ассоциированный с инфекционным гепатитом антиген;
  
• 
  развивается быстрый рецидив после повторного введения малых доз подозреваемого ЛС (что обычно делать не рекомендуется).
  

• 
  лихорадка, желтуха, кожная сыпь, эозинофилия,
  
• 
  активность сывороточной щелочной фосфатазы повышена в 2-10 раз,
  
• 
  активность сывороточных аминотрансфераз увеличена незначительно.
  
• 
  иногда выявляют антимитохондриальные AT,
  
• 
  в биоптатах печени находят признаки холестаза, небольшую перипортальную инфильтрацию мононуклеарными клетками и эозинофилами, участки некроза гепатоцитов встречаются крайне редко.
  

• 
  повышение уровня сывороточных аминотрансфераз,
  
• 
  может развиваться желтуха (выше риск летального исхода),
  
• 
  патоморфологическая картина печени без специфических особенностей.
  

• 
  умеренные отклонения активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы,
  
• 
  желтуха, лихорадка.
  
• 
  иногда лимфоаденопатия и лимфоидная гиперплазия (напоминает инфекционный мононуклеоз) при приеме фенитоина.
  
• 
  выявление в биоптатах печени гранулём с некрозом гепатоцитов (при приеме хинидина, сульфаниламидов, аллопуринола, карбамазепина, метилдопы, производных фенотиазина).
  

Поражения почек

Поражения лимфоидной системы

• 
  чаще поражаются шейные узлы, но встречается и генерализованный вариант (гепато- и спленомегалия при этом не характерны),
  
• 
  лихорадка, кореподобная или эритематозная сыпь,
  
• 
  эозинофилия,
  
• 
  реже артрит и желтуха.
  

Поражения сердца

• 
  изменения ЭКГ,
  
• 
  необъяснимую тахикардию,
  
• 
  повышение активности ферментов миокарда,
  
• 
  кардиомегалию,
  
• 
  в биоптате эндокарда диффузные интерстициальные инфильтраты, богатые эозинофилами.
  

Неврологические проявления

Обследование больных

• 
  Кожные тесты для выявления реакций, обусловленных IgE*.
  
• 
  Провокационный тест с возрастающими дозами препарата*.
  

• 
  Аппликационные тесты.
  

• 
  Выявление специфичных к ЛС IgE-антител (PACT).
  
• 
  Выявление специфичных к ЛС антител классов IgG и IgM.
  
• 
  Бласттрансформация лимфоцитов.
  
• 
  Другие тесты, в том числе изучение высвобождения медиаторов, активация комплемента, определение иммунных комплексов.
  

• 
  Элиминация препаратов, чёткие показания к назначению которых отсутствуют
  
• 
  Применение альтернативного препарата, если таковой существует
  

Ведение больных с лекарственной аллергией

Общие принципы лечения лекарственной аллергии

1. 
   Отмена подозреваемого ЛС — наиболее полезное диагностическое и первое терапевтическое мероприятие. Часто дополнительные терапевтические процедуры не требуются.
   
2. 
   В большинстве случаев достаточно назначить антигистаминные препараты в течение 7—10 дней.
   
3. 
   При выраженных проявлениях преднизолон в стартовой дозе 40—60 мг (1 мг/кг) в день с последующим уменьшением дозы в течение 7—14 дней.
   
4. 
   Для удаления иммунных комплексов иногда применяют плазмоферез.
   

Принципы лечения больных с синдромом Стивенса-Джонсона

1. 
   Обязательная госпитализация.
   
2. 
   Назначение ГК в высоких дозах (метилпреднизолона по 60 мг внутривенно каждые 4-6 часов до ослабления проявлений заболевания).
   
3. 
   Для менее выраженных случаев рекомендуемая минимальная доза преднизолона — 80 мг в день.
   

Показания к назначению глюкокортикоидов

• 
  лекарственной лихорадки,
  
• 
  волчаночноподобного синдрома,
  
• 
  васкулита,
  
• 
  цитопений,
  
• 
  поражений печени, почек и сердца.
  

• 
  тщательное наблюдение за динамикой реакции на ЛС,
  
• 
  по возможности пробы,
  
• 
  и прикрытие антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами.
  

Меры, предпринимаемые при необходимости назначения препарата, вызвавшего реакцию

• 
  Премедикация.
  
• 
  Десенсибилизация (десенситезация).
  
• 
  Дозированные тесты.
  

Премедикация

• 
  йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ,
  
• 
  миорелаксантов,
  
• 
  опиатов,
  
• 
  комплексного препарата железа и декстрана,
  
• 
  протамина.
  

Десенситизация

• 
  -лактамные антибиотики,
  
• 
  инсулин,
  
• 
  гетерологичные иммунные сыворотки.
  

• 
  ацетилсалициловую кислоту,
  
• 
  сульфаниламиды (особенно ко-тримоксазол и сульфасалазин),
  
• 
  аллопуринол и другие препараты.
  

Дозируемый тест

Профилактика лекарственной аллергии

• 
  Прописывать медикаменты строго оправданные клинической ситуацией (в 40-70% случаев назначения антибиотиков и сульфаниламидов необоснованны).
  
• 
  Избегать полипрагмазии (в Шотландии используют примерно в два раза меньше ЛС, чем в США – распространенность побочных реакций на ЛС значительно ниже).
  
• 
  Тщательно собирать лекарственный анамнез.
  

• 
  Повышают вероятность сенсибилизации длительный приём препарата, а также частое применение ЛС.
  
• 
  Риск возникновения реакции больше в течение первых нескольких месяцев курса лечения.
  

• 
  При пероральном приёме вероятность сенсибилизации ниже, чем при парентеральном.
  
• 
  При поступлении препарата per os аллергические реакции менее выражены.
  
• 
  Наибольший риск формирования аллергической реакции сопряжён с местным использованием ЛС.
  
• 
  Следует вводить препараты в конечности, это позволяет в случае возникновения реакции наложить жгут и ограничить распространение ЛС.
  
• 
  После инъекции больной должен находиться под наблюдением как минимум в течение 30 мин.
  

Оглавление