К. А. Чиж Время курации 29. 10-15. 11. 97
|
|
Скачать 155.57 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Минский ордена Трудового Красного знамени государственный медицинский институт. Кафедра внутренних болезней. Заведующий - История болезни Хоменко Валентина Витальевна Клинический диагноз: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечно-базальной области, атеросклероз аорты, симптоматическая гипертензия H1. Куратор:Дружинин А.Р. 434 группа 4 курс лечебно-профилактический факультет. Преподаватель: ассистент К.А.Чиж Время курации 29.10-15.11.97 (1) ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ. 1. Ф.И.О.больного: Хоменко Валентина Витальевна 2. Возраст: 42 года 3. Семейное положение: замужем, двое детей 4. Место работы, профессия: ПО "Интеграл", бухгалтер 5. Адрес: Есенина 19-32 6. Дата поступления в клинику: 22.10.97 7. Дата выписки: 30.10.97 8. Число проведенных в клинике койко-дней: 40 9. Исход болезни: улучшение 10. Диагноз направившего лечебно-профилактического учереждения : ИБС: нестабильная, впервые возникшая стенокардия 11. Диагноз при поступлении: ИБС: нестабильная, впервые возникшая стенокардия 12. Клинический диагноз: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечно-базальной области, атеросклероз аорты, симптоматическая гипертензия H1. (2) Жалобы. 1. Основные: Сжимающие боли за нижней половиной грудины, возникающие при незначительной физической нагрузке - ходьбе против холодного ветра. Иррадиируют в левую половину груди (больная ощущает тяжесть в соответствующей половине грудной клетки) и в левую руку. Боль возникала постоянно с утра 21 и 22 октября. Эти боли не проходили полностью после приема нитроглицерина и ненаркотических анальгетиков. 2. Дополнительные: Тошнота, болезненность при дыхании. Тремор верхних конечностей, на протяжении последнего года не может держать сумку в одной левой руке. Незначительная одышка - возникает при подъеме по лестнице, но на четвертый этаж больная поднимается не останавливаясь. За последний год появились отеки на ногах, возникающие к вечеру и проходящие за ночь. (3) Анамнез заболевания 1. Динамика развития заболевания и его начало: Считает себя больной с 21.10.97. Причина: Сжимающие боли за нижней половиной грудины, возникающие при незначительной физической нагрузке - ходьбе против холодного ветра. Эти боли возникали дважды утром на протяжении двух суток. При принятии валокардина эти боли полностью не купировались. В обед 22 октября обратилась в поликлинику, где была сделана ЭКГ, показавшая наличие ишемии миокарда, и сделаны следующие назначения: клофелин 1,0 внутримышечно (давление в момент осмотра 180/120), нитроглицерин 1 таблетка под язык, анальгин, папаверин и димедрол. После этих назначений болевой синдром полностью не купировался и, учитывая клинические данные (боли ангинозного характера за грудиной, рвота в поликлинике и данные ЭКГ) была направлена на лечение в 9 ГКБ с диагнозом: ИБС: нестабильная, впервые возникшая стенокардия. В клинике больная недостаточно точно выполняла предписания врача (нарушала постельный режим) и несмотря на проводимое лечение 24.10.97 развился инфаркт миокарда. Больная была переведена в отделение реанимации 23.10.97. Из отделения реанимации обратно была переведена 27.10.97 и дальнейший курс лечения проходит в кардиологическом отделении. На протяжении недели до госпитализации принимала анальгин и адельфан при головной боли (2-3 раза в неделю), валокардин около одного раза в неделю. 2. Лечение: Амбулаторно принимала: а) Анальгин - при болях ( в области сердца или головных) 0,5 г - по одной таблетке б) Адельфан - при одышке г - вместе с анальгином по одной таблетке в) Валокардин - при головной боли и изредка на ночь 20,0 ml во флаконе - по 20 капель 3. Проведенные исследования Результаты предшествующих лабораторно-инструментальных исследований: ЭКГ (22.10.97 8ч. 30мин.) Заключение: Выраженная синусовая тахикардия, ишемия миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, нагрузка на правое предсердие. ЭКГ (22.10.97 9ч. 35мин.) Заключение: Нестабильный синусовый ритм, выраженная ишемия миокарда передне-боковой и задне-диафрагмальной стенки левого желудочка - отрицательная динамика. (4) Анамнез жизни Физическое и интеллектуальное развитие: в пределах нормы. Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Аллергологический анамнез: не осложнен. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) - отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, сифилис - отрицает. Переливания крови: не было Наследственный анамнез: отягощен: мать, сестра и дочь страдают повышенным артериальным давлением, бабушка умерла в 53 года от инсульта. Менструальный цикл: в пределах нормы, было две беременности и двое родов. Младшая дочь родилась недоношенной с весом 2900. Работает бухгалтером, работа связана с эмоциональными переживаниями. (5) Объективное исследование А. Общий осмотр 1. Оценка состояния больной: удовлетворительное 2. Сознание: ясное 3. Положение больного: пассивное 4. Питание: избыточное 5. Кожа: чистая, нормальной влажности и тургора, на голенях - с фиолетово-багровым оттенком, по вечерам возникают незначительные отеки на голенях. 6. Подкожно-жировая клетчатка: выражена хорошо 7. Периферические лимфатические узлы: пальпируются безболезненные, не спаянные с клетчаткой подчелюстная и паховая группа лимфаузлов диаметром около 0,5 см. 8. Костно-суставная система: Кости не деформированы, объем движений в суставах полный, пальпация всех суставов безболезненна. 9. Рост: 160 см., вес: 70 кг. Б. Осмотр по системам ^ Мышцы одинаково развиты на симметричных участках тела. Суставы без деформаций, кожа над ними не изменена. Объем активных и пассивных движений полный, пальпация безболезненна. ^ Грудная клетка гипостенична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ритм правильный, равномерный. ^ Деформаций грудной клетки нет. б.Пальпация Болевые точки не обнаружены. Голосовое дрожание на обеих половинах на симметричных участках одинаково. Резистентность грудной клетке в норме. в.Перкуссия -Сравнительная - над всей поверхностью легких - легочной звук -Топографическая 1)Нижняя граница легких
2)Подвижность нижнего края легкого
г.Аускультация Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается: межлопаточное пространство между 2-4 грудными позвонками. Бронхофония одинакова над симметричными участками легких. 3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. а.Осмотр: Сердечного толчка и других пульсаций не видно. б.Исследования пульса на лучевой артерии: Симметричный и ритмичный, удовлетворительного напряжения. в.Артериальное давление в момент осмотра 120/90 мм.рт.ст. г.Пальпация области сердца 1)Исследование сердечного толчка: не определяется 2)Исследование верхушечного толчка -локализация: 5 межреберье по средне-ключичной линии -ширина: неразлитой, около 1 см2 -высота: высокий -сила: умеренный. Зоны гипералгезии в области сердца: не выявляются. 3)Границы относительной сердечной тупости
Ширина поперечника сердца - 14 см. Ширина сосудистого пучка - 5,5 см. д.Аускультация сердца Незначительное приглушение тонов сердца, на верхушке и во втором межреберье справа первый тон слабее второго тона. Шумов и акцентов не выявляется. На обеих руках пульс одинаков. 4.ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ. а.Осмотр 1)Полость рта: язык обложен белым налетом, слизистые розового цвета 2)Живота: Правильной конфигурации. Расхождения мышц, выбухания, сосудистый рисунок - отсутствуют. б.Пальпация 1)Поверхностная:Напряжение - мягкий. Без анатомических особенностей, симптомы поражения желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки отсутствуют. 2)Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову и Стражеско. -Сигмовидная кишка локализована в левой подвздошной области, на границе средней и наружной третей, диаметр 2 см. Безболезненная, цилиндрическая. -Слепая кишка Находится в правой подвздошной области, на границе средней и наружной третей. Диаметр 3 см. Смещается на 3 см, безболезненная, при надавливании урчит. -Определение положения большой кривизны желудка методом шороха Располагается на 3 см выше пупка. -Поперечная ободочная кишка На 2 см выше пупка, диаметр 2 см, смещается вверх и вниз на 1см, безболезненна. Наличие свободной жидкости - не определяется ^ Перкуссия:
Размеры по Курлову: по левой реберной дуге - 11 см по medioclavicularis d. - 10 см по l.l.axillaris ant.dextra - 12 см При пальпации безболезненная, нижний край гладкий, мягкий, пальпируется ниже уровня края реберной дуги на один сантиметр. -Желчный пузыря не пальпируется. Точки его проекции безболезнены. 6.СЕЛЕЗЕНКА Перкуссия: Размеры: поперечник - 6 см. длинник - 7 см. (по 10 ребру) Пальпация: не пальпируется. ^ Мочеиспускание безболезненное, свободное, три раз в сутки. диурез - около полутора литров. Почки не пальпируются, мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. При пальпации по ходу мочеточника боли нет. Патологических симптомов не наблюдается. ^ Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Ширина глазных щелей в пределах нормы. 9.НЕРВНАЯ СИСТЕМА Эмоциональное состояние нормальное, нарушений сна и памяти, изменений походки не отмечает. Дермографизм красный, неразлитой. Симптом раздражения менингиальных оболочек (Кернига) отсутствует. (6) ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ИБС: Впервые возникшая стенокардия. (7) ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ Общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови, исследование протромбинового индекса в динамике, ЭКГ в динамике; эхокардиография, селективная коронарография, рентгенокимография . Консультация окулиста, беседа с психологом. (8) ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ. ^ а. Протромбиновый индекс (25.10.97) ПТИ = 0,92 б.Анализ мочи (23.10.97) удельный вес 1030 прозрачная, соломенного цвета белок\сахар нет/нет эпителий плоский нет лейкоциты нет в.Анализ мочи (28.10.97) удельный вес 1030 прозрачная, соломенного цвета белок\сахар нет/нет лейкоциты единичные г.Биохимический анализ крови (23.10.97) билирубин общий 14,0 ммоль/л мочевина 6,7 ммоль/л креатинин 0,05 белок общий 69 г/л холестерин 6,4 в-липопротеиды 5,2 глюкоза 5,3 АлТ 81 АсТ 41 Na 148 K 4,7 КФК 99 д.Биохимический анализ крови (25.10.97) билирубин общий 14,3 мочевина 6,7 креатинин 6,8 глюкоза 8,8 АлТ 0,35 АсТ 0,77 K 4,2 КФК 66,0 е.Биохимический анализ крови (28.10.97) билирубин общий 1210 мочевина 5,1 АлТ 15 АсТ 11 Na 151 K 4,9 ж. Протромбиновый индекс (25.10.97) ПТИ = 0,95 з. Протромбиновый индекс (26.10.97) ПТИ = 1,11 и. Анализ крови (26.10.97) Эритроциты=9,5.1012 Гемоглобин=107 и. Анализ крови (28.10.97) Эритроциты=4,5.1012 Гемоглобин=132 ^ а. ЭКГ (23.10.97) Заключение: нестабильная синусовая брадикардия, выраженная отрицательная динамика зубцов Т в отведениях: первом стандартном, L, V2-V5. б. Флюорография ( 2.03.97) Заключение: органы грудной полости без видимых изменений. в. ЭКГ (24.10.97) Заключение: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной области. г. ЭКГ (26.10.97) Заключение: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечнобазальной области. д. ЭКГ (29.10.97) Заключение: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечнобазальной области. ^ Окулист: глазное дно без патологических изменений. (9) ОБОСНОВАНИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Основываясь на данных: -анамнеза жизни - отягощенная наследственность, избыточной питание, сопутствующее заболевание. -анамнеза заболевания - сжимающие боли за нижней половиной грудины, возникающие при незначительной физической нагрузке, полностью не купирующиеся нитроглицерином. -объективного исследования - фиолетово-багровый цвет кожных покровов на голенях, расширения границ сердца вправо. -инструментальных исследований - ЭКГ: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечнобазальной области. На основании приведенных выше данных выставлен диагноз. Дифференциальный диагноз: На основании типичной для ИМ ЭКГ, изменения на которой сохраняются продолжительной время, можно дифференцировать данное заболевание от стенокардии. На основании типичного приступа ангинозных болей с характерной иррадиацией, дополненными данными ЭКГ, можно дифференцировать от опоясыавающего лишая. На основании нормального гормонального фона ( неизмененные месячные), типичных ангинозных болей и положительного эффекта нитроглицерина дифференцируем от вегетативно-эндокринной миокардиодистрофии. (10) ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Данная больная относится к категории людей "нажимающих на кноп- ки", обладает избыточной массой тела, спортом не занимается, на работе испытывает эмоциональное напряжение. Имеет отягощенную наследственность. Вследствии гипертрофии миокарда, развившейся из-за гипертонической болезни, у больной - нарушение микроциркуляции миокарда. При выполнении физической нагрузки развилось повышение потребности миокарда в кислороде. (11) ЛЕЧЕНИЕ Двигательный режим: постельный Диета N 10. а) Нитраты Tab. Nitro-time 0,0065 по одной таблетке 3 раза в день. б) Антиаггрегант Tab. Aspirini 0,5 по 1/2 таблетке 1 раз в день. в) В-блокаторы Tab Trimepranoli 0,04 по 1/2 таблетке 3 раза в день г) Анаболический препарат Sol. Riboxini 2%-10 ml в/в струйно д) Обезбаливающее, спазмолитическое и антиаллергическое Sol. Analgini 50%-2ml Sol. Papaverini 2%-2ml 3 раза в день Sol. Dimedroli 1%-1 ml е) Калий поляризующая смесь Sol. Glucosae 5%-200 ml Insulini 4 ЕД в/в капельно Sol. KCl 10%-6 ml ж) Прямой антиаггрегант Heparini 2500 ЕД п/к через двенадцать часов з) Ингибитор АПФ Tab. Enam 0,0025 мг один раз утром и) Снижение содержания жиров Caps. Anti-lipide по одной таблетке в обед к) Нейролептоанальгезия - для купирования болевого синдрома Phentanyli 1 ml 0,005% плюс Droperidoli 2 ml 0,25% (12) ПРОФИЛАКТИКА Активное лечение гипертонической болезни, пешие прогулки до нескольких километров в день, диета со снижением содержания ненасыщенных жирных кислот, жиров, легкоусваяемых углеводов. Санаторно-курортное лечение. Профилактический прием нитратов, сердечных доз аспирина. (13) ПРОГНОЗ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ЖИЗНИ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ Прогноз для выздоровления - сомнительный, для жизни -благоприятный, для трудоспосбности - благоприятный. (14) ДНЕВНИК В первый день обследования ( 2.11.97) больная предъявляла жалобы: Одышка и боли за грудиной, возникающая при перемене положения в постели, боли за грудиной во время сна (проходят после приема нитроглицерина) , объективное обследование - расширение границ сердца влево на один сантиметр, выступание печени из-под края реберной дуги на один сантиметр. Во второй день обследования (6.11.97) больная предъявляла жалобы: Одышка и боли за грудиной уменьшились, частота их снизилась, количество приступов сократилось с 5-7 в день в первую неделю нахождения в клинике до 3-5, объективное обследование без изменений. В третий день обследования (10.11.97) больная предъявляла жалобы: Интенсивность одышки и болей за грудиной остается прежней, но частота одышки снизилась до 1-2 раз в день. Объективное обследование - печень: не пальпируется - находится выше края реберной дуги. ^
(15) ЭПИКРИЗ Хоменко Валентина Витальевна 42 года находилась на лечении поступила 22.10.97 на лечение в 9 ГКБ с диагнозом: ИБС: нестабильная, впервые возникшая стенокардия. При поступлении предъявляла жалобы на: сжимающие боли за нижней половиной грудины, возникающие при незначительной физической нагрузке. Заболела в этом году впервые, остро. По данным объективного исследования - фиолетово-багровый цвет кожных покровов на голенях, расширения границ сердца вправо, выступание печени из-под края реберной дуги на один сантиметр. Результаты функциональных методов исследования: ЭКГ: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-перегородочной и верхушечно-базальной области. Клинический диагноз: ИБС: мелкоочаговый инфаркт миокарда пе- редне-перегородочной и верхушечно-базальной области. Сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, симптоматическая гипертензия H1. Проведено лечение: а) Tab. Nitro-time 0,0065 по одной таблетке 3 раза в день. б) Tab. Aspirini 0,5 по 1/2 таблетке 1 раз в день. в) Tab Trimepranoli 0,04 по 1/2 таблетке 3 раза в день г) Sol. Riboxini 2%-10 ml в/в струйно д) Sol. Analgini 50%-2ml Sol. Papaverini 2%-2ml 3 раза в день Sol. Dimedroli 1%-1 ml е) Sol. Glucosae 5%-200 ml Insulini 4 ЕД в/в капельно Sol. KCl 10%-6 ml ж) Heparini 2500 ЕД п/к через двенадцать часов и) Caps. Anti-lipide по одной таблетке в обед Диета N 10. Результат проведенного лечения: улучшение. На момент выписки из больницы двигательный режим: прогулки медленным шагом до двухсот метров в день. РЕКОМЕНДАЦИИ: 1)Медикаменты: Tab. Enam 0,0025 мг один раз утром Tab. Nitro-time 0,0065 по одной таблетке 3 раза в день. Tab. Aspyrini 0,5 по 1/2 таблетке 1 раз в день Двигательный режим: свободный Диета: со сниженным содержанием холестерина. 2)Диспансерное наблюдение: два раза в год посещение поликлиники со снятием ЭКГ и консультацией терапевта. 3)Санаторно-курортное лечение: после выписки из больницы направлена на долечивание и реабилитацию в санаторий "Криница". |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям