Преждевременные роды клинический протокол москва 2011 Рабочая группа

Cловарь терминов и сокращений:

МКБ – международная классификация болезней

ДЦП – детский церебральный паралич

ЭГЗ – экстрагенитальные заболевания

ВПР – врожденные пороки развития

РДС – респираторный дистресс-синдром

ПР – преждевременные роды

ПРПО – преждевременный разрыв плодных оболочек

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПИТ – палата интенсивной терапии

СЗРП – синдром задержки роста плода

ЧСС – частота сердечных сокращений

АД – артериальное давление

БГС – Бетта (β)-гемолитический стрептококк

КТГ – кардиотокография

КС – кесарево сечение

ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние

ДИВ – дородовое излитие вод

ОАК – общий анализ крови

ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить

Доказательства, используемые в данном протоколе, распределены по категориям согласно представленной ниже таблице:

* - Акушерство Нац руководство п\р Э.К.Айламазяна, В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, В.Е. Радзинского и др. Москва. Геотар-Медиа. 2007

Клинические шифры, согласно МКБ-Х:

О 60 – преждевременные роды

О 42 - преждевременный разрыв плодных оболочек

О 42.0 - преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О 42.2 - преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, свя занная с проводимой терапией

О 42.9 - преждевременный разрыв плодных оболочек, неуточненный

• 
  регионализация перинатальной помощи;
  
• 
  применение кортикостероидов с целью ускоренного созревания легких;
  
• 
  введение препаратов сурфактанта в течение первых двух часов после
  

• 
  применение антибиотиков;
  
• 
  внедрение современных методов респираторной поддержки;
  
• 
  улучшенние неонатального ухода
  

1. 
   Спонтанные и индуцированные роды
   

2. 
   Преждевременные роды можно классифицировать в соответствии с геста-ционным возрастом новорожденных:
   

• 
  до 28 нед (27 нед. 6 дней включительно) - рождается около 5% недоношенных детей (глубокая недоношенность), вес детей до 1000 г – экстремально низкая масса тела, выраженная незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз крайне неблагоприятный. Показатели перинатальной заболеваемости и смертности крайне высокие.
  
• 
  28—30 нед 6 дней - около 15% (тяжелая недоношенность), очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться ускоренного созревания легких. Исход родов для плода более благоприятный.
  
• 
  31 – 33 нед 6 дней - около 20% (недоношенность средней степени).
  
• 
  34 – 36 нед 6 дней - 70% (близко к сроку). Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34—37 нед беременности, значительно ниже, чем у родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели перинатальной смертности.
  

• 
  1 и более ПР в анамнезе⁸ (увеличение риска в 2.5 раза) ⁹;
  
• 
  2 и более выскабливаний полости матки (в том числе во время искусственных абортов)¹⁰ ;
  
• 
  конизация/ампутация шейки матки ¹¹.
  

• 
  курение¹² ;
  
• 
  низкий социально-экономический уровень жизни;
  
• 
  низкий индекс массы тела (ИМТ) - недоедание^{13 14 15};
  
• 
  ожирение ¹⁶;
  
• 
  стрессовая ситуация на работе и/или в семье¹⁷, хронический стресс, депрессия ^{18 19 20};
  
• 
  возраст моложе 18 или старше 35 лет²¹;
  
• 
  интервал между беременностями менее 6 мес²² ;
  
• 
  многоплодная беременность;
  
• 
  много- или маловодие;
  
• 
  индуцированная беременность;
  
• 
  тяжелая экстрагенитальная патология – декомпенсация;
  
• 
  инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная бактериурия);
  
• 
  пародонтит ²³;
  
• 
  цервико-вагинальная инфекция²⁴;
  
• 
  маточные кровотечения в 1 и 2-м триместрах беременности²⁵;
  
• 
  предлежание плаценты;
  
• 
  ПОНРП;
  
• 
  хирургические вмешательства (операции на органах брюшной полости);
  
• 
  травмы;
  
• 
  мужской пол плода ²⁶;
  
• 
  предраковые состояния шейки матки ²⁷.
  

Патогенез

1. 
   падения уровня прогестерона-окситоциновой стимуляции
   
2. 
   децидуальной активации²⁸
   

1. 
   Первичная профилактика
   

• 
  ограничение повторных внутриматочных манипуляций (таких, как диагностическое выскабливание матки или кюретаж полости матки во время медицинского аборта)^{30 31} (С-4);
  
  • 
    информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий³² Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза.³³ (B-3a).
    

• 
  прием поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности³⁴ (A-1b).
  

2. 
   Вторичная профилактика
   

• 
  внедрение антиникотиновых программ среди беременных ³⁵(A-1a).
  

• 
  назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности³⁶ (A-1a);
  
• 
  дополнительный прием кальция во время беременности ³⁷ (A-1a);
  
• 
  дополнительный прием антиоксидантов - витаминов C и E.³⁸ (A-1a);
  
• 
  постельный режим (Bed-rest)³⁹ (A-1b);
  

• 
  гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фето-плацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов⁴⁰ (A-1a).
  
  • 
    На сегодняшний день спорно:
    
    • 
      лечение заболеваний пародонта во время беременности ^{41 42};
      
    • 
      использование цервикального пессария ⁴³.
      

• 
  Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по ПР ^{44 45} (A-1b);
  
• 
  Однако при длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается ⁴⁶ (A-1b).
  

• 
  17-альфа-гидроксипрогестерона капронат (17-ОПК) еженедельно, начиная с 16-20-й недели беременности, в/м по 250 мг до 36 нед беременности ^{51 52 53};
  

• 
  Прогестерон в вагинальных суппозиториях по 100 мг ежедневно ⁵⁴.
  

• 
  N.B. Следует отметить, что прогестерон и его производные не эффективны при многоплодной беременности⁵⁵ (A-1b).
  

• ^

  скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 10 ⁵ КОЕ/мл. (A-1a)

выбор препарата зависит от результатов посева (чувствительности к антибиотикам)

возможная схема лечения: ампициллин 500 мг 4 раза в день per os в течение 3 дней.

• 
  скрининг и лечение сифилиса⁵⁶
  

• 
  скрининг и лечение гонококковой инфекции в группе высокого риска по гонорее (B-2a)
  

• 
  скрининг и лечение бактериального вагиноза у беременных с преждевременными родами в анамнезе⁶⁰,
  

Возможные схемы лечения:

метронидазол 500 мг 2 раза в день per os 7 дней

или

клиндамицин 300 мг 2 раза в день per os 7 дней

N.B. В первом триместре стоит воздержаться от лечения, так как метронидазол и клиндамицин противопоказаны в этом сроке беременности

• ^

  скрининг и лечение хламидийной инфекции ⁶².

Возможные схемы лечения:

азитромицин 1 г однократно per os

или

эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 дней

При угрожающих ПР, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице дифференциальный диагноз проводится с патологией органов брюшной полости, в первую очередь, с патологией кишечника – спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей – пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом.