7 Острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
^
Воспалительные заболевания, вызванные отдельными микроорганизмами, относятся к группе специфических инфекций и с определенными особенностями клинической картины. Большинство из них передается половым путем. ТрихомониазТрихомониаз – инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. У человека паразитируют три разновидности трихомонад: влагалищная, кишечная и ротовая. Половые органы и мочевыводящие пути поражаются влагалищной трихомонадой, относящейся к классу жгутиковых. Трихомониаз является одним из наиболее распространенных специфических воспалительных заболеваний женских гениталий и составляет 40% среди амбулаторных гинекологических больных. Заражение происходит, как правило, половым путем. Внеполовое заражение возможно через руки медицинского персонала при несоблюдении правил асептики, а также через предметы личного туалета (губки, мочалки), которыми незадолго до этого пользовалась больная. Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек. Основным и первичным местом внедрения трихомонады является влагалище; в воспалительный процесс часто вовлекаются уретра и парауретральные ходы. Реже трихомонады проникают в большие железы предверия влагалища, мочевой пузырь, еще реже - в полость матки и ее придатки. Клиническая картина. Различают острое, хроническое (длительность заболевания свыше 2 мес.) течение заболевания, а также трихомонадоносительство. Инкубационный период колеблется от 3 дней до 3-4нед., составляя в среднем 10-14 дней. ^ – самая частая форма трихомониаза. При остром и подостром кольпите больные предъявляют жалобы на обильные бели нередко разъедающего характера, с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. Бели обильные, жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови. При хроническом процессе больные жалуются на периодически появляющиеся зуд и выделения. При осмотре выявляется очаговая гиперемия слизистой с точечными кровоизлияниями. Диагностика. Диагноз ставят на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания и обязательного обнаружения трихомонад при микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры. Лечение. Непременным условием терапии является одновременное лечение обоих половых партнеров. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил). На курс лечения используют 5г препарата; при хроничеком течении процесса курсовая доза может быть увеличена до 10г. Схема лечения: 1-й день –0,5г трихопола 2 раза с интервалом 12 час; 2-й день – 0,25г 3 раза в день интервалы между приемами 8 час. В последующие 4 дня препарат назначают по 0,25г 2 раза в день. В последние годы для лечения трихомониаза применяют препарат фазижин, который назначается в течение одного дня по 1таб. (0,5г) 4 раза в день во время или после еды. При наличии уретрита промывают уретру раствором перманганата калия 1:2000, после чего в нее вводят 5% раствор осарсола или 30% раствор альбуцида. При обнаружении трихомонад в прямой кишке назначают ректальные свечи, содержащие по 0,3г осарсола и борной кислоты; лечение проводят в течение 10 дней. Критерий излеченности. Первое взятие мазков производят через 7-10 дней после окончания лечения, а затем в течение 3 менструальных циклов. Анализы берутся на 1-3-й день менструации. Больные считаются излеченными при отсутствии в мазках трихомонад в течение 3 менструальных циклов. Гонорея Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорйная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце). Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококка, находящегося внутри трихомонады. Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет. Поэтому переболевшие могут заболевать повторно. Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим). Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням. На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые сутки с назначением антибиотиков. Классификация. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую, подострую и торпидную. К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых составляют 2-8 нед. Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк. ^ По локализации различают:
К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева). Гонорейный уретрит. Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании (резь в конце мочеиспускания). При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета. При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры. При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); если произвести надавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют. Гонорейный бартолинит. Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит). В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют. Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с трихомонадным и кандидозным кольпитом. Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается циллиндрическим эпителием. Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты). Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания. Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит. Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора. Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит). ^ Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер. При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции. При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия. При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз. Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб. Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса. Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей. Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо. При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается. Гонорейный пельвиоперитонит. Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза. Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула. Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит. У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства. Диагностика гонореи. В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию этой инфекции. Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:
^ Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посев. При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных протоков бартолиниевых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей, наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму. ^ заключается в посевах секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем бактериоскопический. ^ имеет преимущество и в отношении выявления L-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма. Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм, принадлежит методам провокации, в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики. К методам провокации относятся:
Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа. ^ Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею. Лечение. Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза следует приступать к активному лечению всех очагов поражения. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит). Лечение включает антибактериальную, иммуностимулирующую и местную противовоспалительную терапию. Антибактериальная терапия: курс терапии зависит от стадии и локализации процесса; курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовой системы в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее. Антибактериальная терапия проводится пенициллином и полусинтетическими пенициллинами, так как гонококки остаются чувствительными к ним в 99% случаев: бензилпенициллина натриевая (или калиевая) соль в суточной дозе от 2 000 000 ЕД до 20 000 000ЕД в течение 5 сут. при восходящем процессе; оксациллин – 1-4 раза в/м 7 сут. при восходящем процессе; ампициллин – 0,5г 6 раз внутрь 5 сут. Бициллин-1, бициллин-2,бициллин-3 используются при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов. При отсутствии эффекта от пенициллинотерапии целесообразно применение цефалоспоринов. Антибиотик выбора при лечении гонореи – цефтриаксон (например, Лендацин) - цефалоспорин 3-го поколения. Длительность лечения этим препаратом зависит от клинической формы гонореи. Так, при острой неосложненной гонорее достаточно одной инъекции 1 г лендацина, в то время как при осложненной или хронической гонорее требуется более длительное лечение (5-7 дней по 1г 2 раза в день). Для повышения эффективности лечения необходимо сочетать антибиотики с сульфаниламидами. Кроме того, сульфаниламиды показаны при отсутствии эффекта от антибиотикотерапии, особенно при наличии смешанной инфекции. С дезинтоксикационной целью внутривенно вводят гемодез, реополиглюкин (улучшение реологических свойств крови); десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); при метаболических расстройствах и дыхательном ацидозе назначают раствор Рингера, 4% бикарбоната натрия, препараты калия. У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 час. показана лапароскопия с целью санации и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после дренирования брюшной полости в течение 6-12 час. показана лапаротомия. Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию. Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики. Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл. Всего на курс 5-6 инъекций. Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций). Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня, увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд. микробных тел). Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций. Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг. Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия, после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1—2% раствором протаргола (удержать 3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня. При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра. Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов, после чего больная может быть снята с учета. Хламидиоз Хламидийная инфекция гениталий передается половым путем. Хламидии занимают промежуточное место между бактериями и вирусами и являются облигатными внутриклеточными паразитами. Особенности размножения микроорганизмов определяют:
Клиническая картина. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Заболевание характеризуется длительностью течения, недостаточной отчетливостью симптомов, склонностью к рецидивам. Основные клинические проявления острой генитальной хламидийной инфекции: обильные слизисто-гнойные бели, зуд вульвы, отечность шейки матки, гиперемия вокруг наружного зева. Подозрительным на наличие хламидийной инфекции при лапароскопическом исследовании женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов являются экссудат и лентовидные спайки в области печени, получившие название синдрома Фитц-Хью-Куртиса, однако этот синдром может иметь место и при гонорее. Хламидийные сальпингоофориты склонны к длительному торпидному течению и являются причиной бесплодия. Диагностика. Материалом для исследования служит соскоб со слизистой оболочки цервикального канала. Используются иммуноферментный, иммунофлюоресцентный методы и метод ПЦР. Лечение хламидиоза комплексное: антибиотики из группы тетрациклина (тетрациклин, доксициклин), макролидов (эритромицин), азитромицин (сумамед), фторхинолоны (ципрофлоксацин, ципролет, максаквин); антибиотикотерапия в течение 10-14 дней; одновременно необходимо проводить профилактику кандидоза (нистатин, леворин); иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний); индукторы эндогенного интерферона (циклоферон); эубиотики (системно и местно). Обязательным является одновременное лечение полового партнера. ^ Значительное место среди болезней, передаваемых половым путем, в настоящее время занимает урогенитальный микоплазмоз. Развитие данной инфекции обусловлено многими факторами, среди которых особое значение имеют возраст, социально-экономическое положение, использование гормональных пероральных контрацептивов, несоблюдение правил личной гигиены. Наличие участков поражения вдали от ворот инфекции (артриты, энцефалит) позволяет предположить, что микоплазмоз является не только местным заболеванием. Как правило, урогенитальный микоплазмоз протекает с преобладанием малосимптомных форм, что приводит к отсутствию своевременного лечения, в результате чего доминируют хронические формы заболевания, приводящие, как и при хламидиозе, к бесплодию. Заразиться можно при любой стадии заболевания. Урогенитальные микоплазменные инфекции по характеру течения делятся на острые, хронические и бессимптомные. Микоплазмы поражают влагалище, шейку матки, эндометрий, маточные трубы. Они распространяются половым путем и часто сочетаются с трихомониазом, хламидиозом, гонореей. Особенностью течения беременности при микоплазмозе является угроза прерывания (66%), неразвивающаяся беременность (8%); спонтанные аборты (10%). Диагностика микоплазмоза основывается на данных лабораторных исследований - культуральной диагностике, ИФА, ПЦР. При микоплазмозе проводят специфическую противомикоплазменную терапию, которая эффективно воздействует на микоплазму на всех этапах развития. Лечение. Этиотропная терапия микоплазменной инфекции осуществляется с помощью назначения препаратов, эффективных в отношении микоплазм: азитромицин – 0,25г внутрь 1 раз в сутки 6 дней; эритромицин – 0,5г внутрь 4 раза в сутки 7-10 дней; пефлоксацин – 0,6г внутрь 1 раз в сутки 5-7дней. Эубиотики - системно и местно; иммуномодуляторы (тималин, ликопид). Критерием излеченности урогенитального микоплазмоза является отсутствие возбудителя заболевания при повторных культуральных исследованиях в течение 3 мес. после лечения. ^ Возбудителем герпетических заболеваний половых органов служит вирус простого герпеса (ВПГ). Основным возбудителем герпеса половых органов является второй тип – ВПГ2. Герпес половых органов передается половым путем, причем источником инфекции могут быть не только больные с клинически выраженными симптомами, но также и носители вируса простого герпеса. Вирус поражает вульву, влагалище и шейку матки, преимущественно клеточные элементы многослойного плоского эпителия и лишь изредка - слизистую оболочку цервикального канала. Цервицит, вызванный вирусом простого герпеса, протекает в разных формах: от легкой эритемы с небольшими эрозиями до тяжелого некротического поражения. На шейке матки постоянно образуются новые пузырьки, и процесс становится более длительным. Характерный признак ВПГ – появление отдельных или множественных везикул на гиперемированной, отечной слизистой оболочке пораженного участка. Эта стадия непродолжительна (2-3дня), затем везикулы вскрываются, и на их основе образуются язвенные поверхности. Язвы покрываются желтоватым налетом, заживают в течение 2-4 недель без образования рубца. Высыпанию везикул и образованию язв сопутствуют зуд, жжение, боль. При поражении вирусом эндометрия и маточных труб возможно бесплодие, наступившая беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем, возможно инфицирование плода и возникновение у него аномалий развития. При выраженных проявлениях заболевания нередко наблюдается субфебрилитет, недомогание, увеличение регионарных лимфатических узлов. Рецидивы заболевания встречаются у 50-70% женщин после исчезновения первичных проявлений заболевания. Возникновению рецидивов способствуют переохлаждение, стрессовые ситуации, переутомление. ВПГ2 обладает онкогенными свойствами, имеются данные что вирус содействует развитию рака шейки матки. В диагностике вируса простого герпеса широкое применение находят серологический, иммунофлюоресцентный, иммунопероксидазный методы, ПЦР, ИФА. Для цитологического исследования соскобы слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы берут ложной Фолькмана или специальными щетками. При герпетической инфекции и для профилактики ее рецидивов используют противогерпетическую вакцину, интерфероны (интерлок, полудан, реаферон) и его индукторы (циклоферон, ридостин, виферон-свечи); иммуномодуляторы и адаптогены растительного происхождения. Для лечения острой герпетической инфекции назначают противовирусные препараты (ацикловир, фамвир, валацикловир). ^ Возбудитель - фильтрующийся вирус. Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными половыми партнерами; у гомосексуалистов ПВИ встречается в 5-10 раз чаще, чем у гетеросексуалов. В настоящее время известно свыше 60 типов вируса папилломы человека; наиболее онкогенными считаются вирусы 16 и 18, которые наиболее часто выявляют при злокачественных поражениях шейки матки. Различают ПВИ в виде остроконечных, плоских инвертированных (интраэпителиальных) кондилом. В зависимости от локализации (наружные половые органы, влагалище, шейка матки) остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации - белесоватого. Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, служащих проявлением вторичного сифилиса. Остроконечные кондиломы чаще всего имеют множественный характер и напоминают цветную капусту. Особенно выраженное разрастание может наблюдаться при беременности. Папилломавирусное поражение влагалища и шейки матки можно диагностировать с помощью кольпоскопии. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капиллярной сети в выростах, которые выявляются после обработки места поражения 3 % раствором уксусной кислоты. Для диагностики папилломавирусной инфекции, в частности плоской кондиломы, большое значение имеют ПЦР, ДНК-гибридизации, цитологическое и гистологическое исследования ткани, удаленной при прицельной биопсии. Лечение. Лечение необходимо проводить обоим партнерам; на период терапии и 6 мес. после нее рекомендуется барьерная контрацепция. Самопроизвольное излечение наступает в 15-17% случаев. Проводится локальное и системное лечение. Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом. Для этих целей используют химические коагулянты (подофиллин, ферезол, солкодерм), физиохирургические методы (крио-, электро- и лазеротерапия, радиохирургическое иссечение кондилом), хирургическое иссечение кондилом; возможно местное использование интерферонов в виде аппликаций, свечей и внутрикондиломного введения (интрон-А по 5млн.МЕ 3раза в неделю в течение 3 нед.). Системное лечение ПВИ заключается в назначении интерферонов, индукторов эндогенного интерферона, адаптогенов. Особенностью ВИЧ-инфекции является длительный, до десятилетий, малосимтомный или бессимптомный период, во время которого полностью сохраняются половая и генеративная функции женщины. В этот период зараженная женщина может стать источником инфекции для половых партнеров, плода, а также медицинского персонала. С развитием клинической симптоматики иммунодефицита у зараженных женщин возникает ряд специфических гинекологических проявлений, которые имеют диагностическое значение и требуют специфической терапевтической тактики. Начало, течение, исход ВИЧ-инфекции зависят от глубины иммунных сдвигов в женском организме, которые возникают в период беременности, климактерии и в подростковый период, обуславливая специфику заболеваний. Вирус в пораженном организме обнаруживается преимущественно в крови и лимфоидной ткани, а выделяется в достаточных для заражения количествах только со спермой и выделениями женских половых путей. У женщин острые заболевания ВИЧ-инфекцией проявляются в 90 % случаев кандидозом влагалища, в 33 % - генитальным герпесом. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени у различных больных и длятся от 1 до 3 мес., а потом проходят. В последующий период болезни, продолжающийся много лет, у 70-90 % зараженных определяется только увеличение лимфатических узлов разных групп. Все эти процессы склонны к рецидивированию и с каждым новым рецидивом протекают все тяжелей. Подозрительными на ВИЧ-инфекцию является рецидивирующие и затяжные бактериальные инфекции (пневмония, менингит, абсцессы внутренних органов), диссеминированные кокцидиомикозы и гистоплазмоз (оппортунистические инфекции) и другие заболевания, развивающиеся на фоне подавления иммунитета. К локальным проявлениям ВИЧ-инфекции на слизистых оболочках гениталий относятся следующие рецидивирующие процессы:
В настоящее время лечения при ВИЧ-инфекции не существует. Однако продлить жизнь больному можно с помощью азидотимидина, блокирующего репликацию вируса. Патогенетическое лечение заключается в кровезаместительной и противовоспалительной терапии глюкокортикоидами и анаболическими стероидами. При оппортунистических инфекциях применяются антибиотики, а при онкологических заболеваниях (саркома Капоши) - цитостатики. Оказание специализированной акушерской и гинекологической помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией производится в гинекологических стационарах центра (областного или регионального значения) по борьбе со СПИДом, где производится соответствующий объем исследований и определяется тактика лечения. ^ Туберкулез – общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. В половые органы инфекция распространяется гематогенно из очагов первичного туберкулеза (легкие, суставы, кишечник). Заболевание женских половых органов возникает чаще в детском или юношеском возрасте и в связи с трудностью диагностики часто остается нераспознанным. Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в маточных трубах (90-100%), реже - в эндометрии (24-56%), значительно реже встречается туберкулез шейки матки, влагалища, вульвы. Туберкулез половых органов классифицируют по локализации патологического процесса: трубы, эндометрий, шейка матки. При каждой форме заболевания, в свою очередь, выделяют особенности течения – хроническое, подострое, острое. Клиническая картина. Туберкулезный процесс характеризуется длительным хроническим течением. Часто начало половой жизни ведет к первому обострению латентно протекавшего процесса. Обострение процесса наблюдается в связи с ухудшением условий труда, быта, в весенний и осенний периоды. Острое течение заболевания встречается редко. Общие симптомы, наблюдаемые при туберкулезе половых органов, многобразны и сходны с симптомами туберкулеза любой локализации: ухудшение общего состояния, слабость, недомогание, снижение аппетита, плохой сон, субфебрилитет. У девушек болевой симптом является ведущим. Наиболее характерны боли внизу живота тянущего характера, возможны рецидивирующие приступообразные боли. Для туберкулеза гениталий свойственна большая частота первичного бесплодия (92-99%), нередко отмечаются гипоменструальный синдром (вплоть до аменореи) и другие нарушения менструального цикла. Необходимо отметить несоответствие изменений в малом тазу с удовлетворительным внешним видом больной и скудной субъективной симптоматикой. Диагностика туберкулеза гениталий представляет большие трудности. Диагноз основывается на данных анамнеза (позднее менархе, различные нарушения менструального цикла, контакт с туберкулезными больными), гинекологического исследования и специальных дополнительных методах. Исключить туберкулезное поражение помогают данные лабораторных и специальных методов исследования (анализы крови, туберкулиновые пробы, данные рентгенологического исследования, гистологическое и цитологическое исследования эндометрия, биопсированного кусочка из язвы шейки матки, данные бактериологической и биологической диагностики заражения менструальной кровью, пунктатом, аспирированным материалом или соскобом, посевы менструальной крови), а также ПЦР-диагностика. При гинекологическом исследовании в случае туберкулезного поражения обнаруживаются плотные, болезненные, с неровной поверхностью придатки матки и выраженные спайки в малом тазу. В случаях распространенных форм генитального туберкулеза при ректовагинальном исследовании определяются значительные конгломераты, состоящие из спаянных между собой придатков матки, петель кишечника и сальника. Гистеросальпингография позволяет обнаружить свойственные для туберкулеза изменения контуров полости матки и маточных труб. Характерными являются деформация полости матки в результате сращений, частичная или полная ее облитерация в результате сращений при длительном туберкулезном эндометрите. Нередко наблюдается расширение канала шейки матки, его удлинение и неровность контуров (туберкулезный цервицит). Маточные трубы на гистерограммах характеризуются следующими признаками:
В некоторых случаях для диагностики туберкулеза прибегают к лапароскопии (лапаротомии) с обязательной биопсией. Лечение туберкулеза женских половых органов комплексное. Основным компонентом лечения, кроме рационального труда и отдыха, полноценного питания, является химиотерапия, направленная на подавление интенсивного размножения микобактерий туберкулеза. Лечение состоит из двух этапов. В течение первого этапа проводят интенсивную химиотерапию: дробное или одноразовое систематическое ежедневное внутривенное или пероральное введение туберкулостатических препаратов. Второй этап – применение химиотерапии в осенне-зимний период, прерывистым курсом. Лечение впервые выявленных больных проводят в стационаре тремя препаратами (изониазид по 0,3г 2 раза в день, ПАСК по 3г 4 раза в день и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно) в течение 3 мес. На втором этапе применяется прерывистый метод введения химиопрепаратов через день или 2 раза в неделю. Продолжительность курса - 6-12 мес. Хирургическое лечение показано при наличии туберкулом (казеозные очаги) в придатках матки, тубоовариальном образовании, безуспешной консервативной терапии, сочетании туберкулеза с миомой матки, опухолями яичников. Контрольные вопросы:
Задача № 1 Больной, 23 лет, произведена гистеросальпингография по поводу первичного бесплодия. На рентгенограмме: полость матки Т-образной формы, маточные трубы укорочены, ригидные, с булавовидными расширениями в ампулярных отделах; выход контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается. Для какого заболевания наиболее характерны подобные изменения? Задача № 2 Больная, 36 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5С. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМС. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд. в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина - Блюмберга резко положительный во всех отделах живота. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК. В малом тазу пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12 –14 -18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные. Какой диагноз? План ведения больной? Задача № 3 Больная, 18 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется ритм-методом, беременности не было. Заболела остро, на 7-ой день менструального цикла, когда появились указанные ниже симптомы. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 уд. в мин, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из шеечного канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненна при пальпации. Придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. Диагноз? Тактика врача женской консультации? |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Тема: Неспецифические и специфические воспалительные заболевания женских половых органов. Torch инфекции |
|
Предопухолевые заболевания женских половых органов вульва этиология |
|
Заболевание щитовидной железы актуальность темы Достаточно большое значение имеют острые и хронические стрессовые реакции, воспалительные|вспыльчивые,зажигательные,пылкие|... |
|
Острые воспалительные заболевания мочеполовых органов |
|
Заболевания наружнего уха. Острые и хронические воспалительные и невоспалительные заболевания среднего |
|
Современные достижения и задачи оториноларингологии. Влияние патологии лор-органов на развитие соматических Наименование лекции №1: Введение. Современные достижения и задачи оториноларингологии. Влияние патологии... |
|
Тема: Острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов. |
|
Е. Н. Колачевская туберкулез женских половых органов москва «Медицина» • 1975 |
|
Острые и хронические заболевания глотки |
|
Острые воспалительные заболевания легких |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям