Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастани

Скачать 1.93 Mb.

Название	Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастани
страница	7/8
Дата	06.03.2013
Размер	1.93 Mb.
Тип	Документы

1 2 3 4 5 6 7 8

_{3.3.6. ПРОФИЛАКТИКА}

_{Профилактические мероприятия кандидаинфекции основываются на ее эпидемиологических и патогенетических особенностях.}

_{Они предусматривают рациональное и ограниченное (строго по показаниям) применение антибиотиков широкого спектра действия, цитостатиков и кортикостероидов. Перед назначением этих препаратов и в процессе терапии ими необходимо проводить лабораторное исследование на дрожжеподобные грибы рода Candida. Кроме того, в профилактических целях надо использовать средние дозы нистатина и леворина (по 1-1,5 млн. ед. в сутки) в течение 10-14 дней, дифлюкана.}

_{Для повышения резистентности и иммунологической реактивности организма целесообразно назначение витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, рибофлавин, никотиновая кислота), аскорбиновой кислоты в больших дозах, витамина А.}

_{Проводится коррекция иммунных нарушений (особенно при нарушениях Т- клеточного звена) у ослабленных больных с частыми рецидивами кандидоза, своевременное выявление и лечение дисбактериоза.}

_{Санируются очаги колонизации дрожжеподобных грибов (антимикотические средства).}

_{Проводят лечение фоновой патологии желудочно-кишечного тракта и очагов хронической инфекции носоглотки.}

_{Больных предупреждают о необходимости соблюдения правил личной гигиены.}

_{Даются рекомендации по ограничению и прекращению курения и употребления алкоголя, учитывая их способность подавлять локальные защитные факторы слизистых оболочек (в частности, IgA), а также снижать иммунологическую реактивность.}

_{Обращается внимание на выполнение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях.}

_{Белье больных и постельные принадлежности обрабатываются сухим жаром при 100}^{0 С в течение 30 мин. Посуду, инструменты кипятят 30 мин или замачивают в 0,1%-ном растворе диоцида 10 мин.}

^{3.4. Трихомониаз}

^{Трихомониаз – инфекционное заболевание, вызывается влагалищными трихомонадами. Урогенитальная трихомонада – одноклеточный паразит, относящийся к классу жгутиковых. Имеет грушевидное тело, жгутики и волнообразную (ундулирующую мембрану), может активно перемещаться. Образует псевдоподии и проникает в межклеточные пространства. Возбудитель поражает преимущественно участки слизистых оболочек, выстланных цилиндрическим эпителием. Основной путь заражения – половой, это объясняется неустойчивостью трихомонад во внешней среде. Инкубационный период от 3 дней до 4 недель.}

^{Урогенитальный трихомониаз выявляется у 70% женщин, страдающих белями.}

^{Наиболее часто поражается влагалище, реже – выводные протоки бартолиновых желез, цервикальный канал, матка, придатки. Это заболевание редко встречается у девочек, учитывая половой путь заражения.}

^{Биопсия при урогенитальном трихомониазе производится крайне редко. Однако при морфологическом исследовании выявляется воспалительная инфильтрация с выраженным полнокровием, отеком слизистой и подслизистой оболочек. Воспалительные изменения сопровождаются дистрофией и изъязвлением плоского выстилающего эпителия.}

^{Трихомонадный уретрит}

^{Уретрит бывает острым и хроническим. Хронический трихомонадный уретрит протекает чаще бессимптомно. При остром уретрите женщина предъявляет жалобы на частое мочеиспускание с резями. Если произвести легкий массаж уретры пальцем, введенным во влагалище, то из уретры выделяется жидкий гной. Диагноз подтверждается бактериоскопией.}

^{Трихомонадный кольпит}

^{Трихомонадные кольпиты делят на острые, подострые и хронические.} ^{Из общего числа кольпитов острый трихомонадный кольпит встречается, примерно, у каждой четвертой женщины, подострый – у каждой второй и хронический – у каждой двадцатой. Согласно литературным данным трихомонадоносительство встречается у 15% женщин.}

^{Острый воспалительный процесс некоторые авторы называют «свежим» трихомонозом. При этом в мазках много трихомонад, мало эпителиальных клеток и палочек Додерлейна. При «расцвете» заболевания в мазках много трихомонад, лейкоцитов, посторонней флоры, палочек Додерлейна нет, мало эпителиальных клеток. Хронический трихомониаз характеризуется пенистыми гнойными выделениями с пузырьками газа; во влагалищном мазке обнаруживают трихомонады, много эпителиальных клеток, за счет чего выделения могут быть беловатыми, палочки Додерлейна отсутствуют. Хронический процесс может трансформироваться в скрытый. При скрытом процессе в мазках содержится мало трихомонад, а клетки эпителия и палочки Додерлейна – в большом количестве.}

^{При тяжелой форме урогенитального трихомониаза отчетливо проявляется резервноклеточная гиперплазия, а со стороны эпителия эндоцервикального типа усиленная плоскоклеточная метаплазия сопровождается поверхностным папилломатозом. Подобные формы урогенитального трихомониаза трудно поддаются лечению, основанному на применении противотрихомонадных лекарственных средств и терапии сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии.}

^{Морфология урогенитального трихомониаза проявляется воспалительной клеточной инфильтрацией, отеком и полнокровием слизистой оболочки шейки матки, дистрофическими изменениями многослойного плоского эпителия, который отслаивается, что приводит к изъязвлению. При затяжной инфекции усиливается плоскоклеточная метаплазия, поверхностный папилломатоз эпителия эндоцервикального типа.}

^{Клиническая картина свежего трихомониаза характеризуется обильными жидкими белями пенистого характера. При хроническом трихомониазе женщины жалуются на усиление белей, неприятные ощущения во влагалище до и после месячных.}

^{При осмотре влагалища в зеркалах слизистая оболочка гиперемирована, отечна, зернистая, легко ранима и кровоточит, часто болезненна. Иногда видны остроконечные кондиломы или пятна розового цвета. Кондиломы чаще возникают на промежности, у входа во влагалище и в уретру.}

^{При трихомонадном кольпите в процесс вовлекается и шейка матки. Слизистая оболочка цервикального канала гиперемирована, отечна, разрыхлена, легко травмируется и кровоточит. На влагалищной части шейки матки часто встречаются эрозии, иногда полипы. При кольпоскопии определяется выраженная сосудистая реакция, сосуды реагируют на уксусную кислоту. Пузырьки в выделениях за счет углекислого газа имеют примерно одинаковую величину и сине-фиолетовый цвет.}

^{Диагностика трихомониаза состоит из бактериоскопического исследования влагалищных, цервикальных и уретральных мазков. Мазки красят по Грамму. Можно смотреть нативные препараты и видеть живые подвижные трихомонады.}

^{При отрицательных результатах бактериоскопического исследования мазков необходимо использовать бактериологический метод диагностики трихомоноза.}

^{После излечения трихомониаза иммунитет отсутствует. Часто наблюдается реинфекция и рецидивы заболевания. Источником реинфекции часто бывают не леченые мужчины и трихомонадоносители.}

^{Рецидивы заболевания могут быть обусловлены тем, что в складках влагалища и в парауретральных ходах лекарственные препараты часто не достают возбудителя, который сохраняет инвазивные свойства.}

^{Лечение трихомониаза}

^{Назначают местное и общее лечение. Общее лечение заключается в применении метронидазола (флагила, трихопола) в таблетках. Существуют различные схемы лечения, примерно, равнозначные по эффективности. Метронидазол назначают по 0,25 г два раза в день, 20 таблеток на курс. Этот же препарат можно принять по 0,25 г три раза в день или по 0,25 г четыре раза в день. Возможно использование следующей схемы лечения: принимают метронидазол по 0,25 г 5 раз в сутки через равные промежутки времени, курсом два дня. При такой схеме лечения эффект терапии высок, но отмечается плохая переносимость таких ударных доз препарата. У некоторых пациенток появляется общая слабость, тошнота, сухость во рту, язык при этом обложен белым налетом. Эти симптомы быстро проходят при увеличении приема жидкости и прекращении лечения.}

^{Менее эффективен фазижин. На курс лечения принимают 4 таблетки в один прием. Эффективность фазижина близка к таковой у метронидазола.}

^{В настоящее время существует проблема резистентности штаммов} ^{T. vaginalis} ^{к нитроимидазолам. Имеются сообщения о более чем 100 резистентных к метронидазолу штаммов, выделенных в США. В Европе также появляются публикации о такой устойчивости. Кроме истинной устойчивости} ^{T. vaginalis} ^{к нитроимидазолам, часто приходится сталкиваться с относительной устойчивостью, с которой ассоциируют неэффективность проведенной терапии.}

^{Хорошей альтернативой в терапии урогенитального трихомоноза является использование нифурателя. При этом нифуратель, не относящийся к нитроимидазолам, может оказаться эффективным даже в ситуации истинной устойчивости к ним. Внутрь макмирор назначают по 200 мг 3 раза в день продолжительностью не менее недели.}

^{Широкое распространение получила местная терапия трихомониаза. Следует отметить, что при трихомониазе имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем инфекции, а, будучи таковым, он не склонен участвовать в обследовании и проходить лечение. При выборе лечения следует учитывать, что трихомониаз может сочетаться с другими инфекционными факторами, вызывающими нарушение микросреды влагалища, поэтому золотым стандартом лечения смешанных инфекций является применение комплексных препаратов с антимикотическим, антипротозойным и антибактериальным действием. Препаратом, отвечающим вышеперечисленным требованиям, является макмирор комплекс, содержащий нифуратель и нистатин.}

^{Нифуратель обладает мощным трихомонадоцидным действием, подобным действию метронидазола, но более сильным, умеренным антимикотическим эффектом, хорошей антибактериальной активностью. Он воздействует на ферментативные процессы, от которых зависит рост микроорганизмов. Нистатин изменяет проницаемость грибковой мембраны, обусловливая гибель дрожжеподобных грибов. Комбинация этих двух лекарственных препаратов оказывает синергическое действие, усиливая антипротозойный и антибактериальный эффекты.}

^{Макмирор комплекс применяется в виде суппозиториев или крема. Различий в эффективности двух фармацевтических форм не обнаружено. Свеча с нифурателем и нистатином глубоко вводится во влагалище на ночь. Курс лечения 10 дней. Половой партнер применяет нифуратель перорально 6 табл. в суткии, что очень важно, обрабатывает головку полового члена и препуциальный мешок кремом макмирор-комплекс. Однократный курс лечения дает полное излечение у 70% больных, улучшение – у 25%. После успешного лечения восстанавливается нормальная концентрация лактобацилл во влагалищной жидкости, рН влагалищного содержимого, нормоценоз влагалища.}

^{Мы используем местное лечение в виде эмульсии, содержащей трихопол, антибиотик-макролид, димексид, борную кислоту, касторовое масло и эмульгатор. С помощью тампона эмульсия вводится во влагалище. Курс лечения составляет 7 дней. Эффективность лечения близка к 90%. Результативность лечения мы объясняем широким спектром воздействия: на простейшие, анаэробы, грибы, бактериальную флору. Действие препаратов на возбудителя усиливается за счет добавления димексида, а увеличение кислотности влагалищной жидкости способствует поддержанию нормоценоза. После лечения рекомендуется применять эубиотики с целью восстановления биоценоза влагалища. По нашему мнению, лучший эффект из эубиотиков дает ацилакт в свечах, курс лечения 7-10 дней.}

^{Залог успеха терапии трихомониаза у женщин во многом зависит от привлечения к лечению полового партнера даже при отрицательных результатах клинического и лабораторного обследования. Результативность лечения возрастает при комбинированной (общая в сочетании с местной) терапии.}

^{3.5. Гонорея}

^{Гонорея - инфекционное многоочаговое заболевание человека, вызываемое гонококком и передающееся преимущественно половым путем.}

^{Этиология. Возбудителем заболевания является гонококк, описанный Альбертом Нейссером в 1879 году. Гонококк представляет собой грамотрицательный диплококк бобовидной формы, неподвижный, не образующий спор, расположенный, как правило, парно и относящийся к группе гноеродных бактерий. Характерной особенностью гонококка является его внутриклеточное расположение. Описаны L-формы возбудителя, требующие особых условий для культивирования. Реверсия данных форм в исходные ведет к рецидиву гонореи в организме (Кубанова А.А., Кисина В.И., 2005).}

^{Эпидемиология. В настоящее время во всем мире гонорея является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. В РФ пик заболеваемости гонореей пришелся на 1993 год (230,9 случаев на 100 тысяч населения). Отмечаемое в последние годы снижение уровня заболеваемости в полной мере нельзя считать истинным, что связано с проблемами регистрации заболевания в РФ.}

^{Патология встречается в любом возрасте, однако традиционно наиболее часто возникает у лиц сексуально-активного возраста. При этом женщины и мужчины болеют одинаково часто. Эпидемиологической особенностью женской гонореи является тот факт, что заболевание нередко протекает мало- или бессимптомно, препятствуя своевременной диагностике заболевания и в ряде случаев способствуя развитию осложнений.}

^{Источником заражения является больной человек.}

^{Инфицирование наиболее часто происходит прямым путем (при половых контактах). Непрямой путь заражения наиболее часто встречается у детей (инфицирование при прохождении плода через родовые пути матери, больной гонореей; при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми). В ряде случаев заболевание возникает после сексуального насилия.}

^{Патогенез. На внедрение гонококка воспалительные изменения развиваются в эпителии и субэпителиальной ткани, проявляясь дистрофическими процессами покровного эпителия до полного его разрушения на отдельных участках и полинуклеарной воспалительной инфильтрацией. В острой стадии гонорейного поражения отчетливо проявляется метаплазия эпителия, его дезорганизация и деструкция. В воспалительный процесс вовлекаются не только субэпителиальный слой в форме периваскулярных инфильтратов, но и многочисленные железы уретры и шейки матки. Устья желез заполняются гнойным инфильтратом, вследствие чего образуются псевдоабсцессы. В морфологическом отношении провести резкую грань между острой и хронической формами процесса затруднительно. При длительном течении заболевания в подслизистом слое образуется сначала поверхностный, а затем более глубокий лимфоцитарный инфильтрат, который может замещаться рубцовой тканью при неблагоприятном течении патологического процесса. Спаечный адгезивный процесс, локализующийся в маточных трубах, может приводить к трубному бесплодию. Гонококки поражают различные слизистые оболочки, тем не менее, обладая тропизмом к цилиндрическому и переходному эпителию. Наиболее часто заинтересованными оказываются слизистые оболочки мочеиспускательного канала, шейки матки, влагалища, прямой кишки, полости рта, носа, гортани, конъюнктивы. Процесс может распространяться на большие вестибулярные железы, стенки матки, яичники, маточные трубы и другие органы. Еще П.С.Григорьев (1946) писал о возможности лимфогенного либо гематогенного пути распространения гонококка в организме с развитием гонорейных «метастазов» - гнойно-воспалительных очагов в организме.}

^{Иммунитет.} ^{С развитием заболевания в организме нарастают титры противогонорейных антител, при остром процессе преимущественно Ig A- и Ig M-классов, при хроническом течении - Ig G-класса. Серологические методы диагностики гонореи в настоящее время почти не используются в практическом здравоохранении. Реинфекция при гонорее возможна и бывает нередко. Несмотря на высокие титры специфических антител в крови, значительная часть переболевших ранее гонореей могут заразиться повторно.}

^{Классификация. В соответствии с МКБ-10 выделяют следующие рубрики форм гонококковой инфекции:}

^{1. A54.0 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).}

^{2. A54.1 - Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (включает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).}

^{3. A54.2 - Гонококковый пельвеоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).}

^{4. A54.3 - Гонококковая инфекция глаз (включает: конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных).}

^{5. A54.4 - Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (включает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).}

^{6. A54.5 - Гонококковый фарингит.}

^{7. A54.6 - Гонококковая инфекция аноректальной области.}

^{8. A54.8 - Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, сепсис, поражение кожи).}

^{Клиника. У женщин клинические проявления гонококковой инфекции нижнего отдела мочеполового тракта характеризуются симптомами уретрита, цервицита, цистита, вульвовагинита. Пациентки могут предъявлять жалобы на дизурию, вагинальные выделения гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, диспареунию, боль в нижней части живота. При этом более чем у половины пациенток с гонореей отмечается субъективно асимптомное течение гонореи.}

^{Уретрит при объективном обследовании визуализируется в виде гиперемии, отечности области наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрации стенок уретры и слизисто-гнойных выделений из уретры.}

^{Вульвовагинит сопровождается гиперемией, отечностью слизистой оболочки, слизисто-гнойными цервикальными или вагинальными выделениями.}

^{При гонококковом цервиците отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, нередко с цирцинарной эрозией.}

^{Острый цервицит гонорейного происхождения характеризуется выраженной инфильтрацией палочкоядерных лейкоцитов, отеком подэпителиальной ткани и полнокровием слизистой оболочки. Дистрофические изменения, вплоть до некроза покровного эпителия бывают настолько выражены, что развиваются изъязвления. На поверхности эндоцервикса появляется гнойный экссудат. Одновременно развивается репаративный процесс, грануляционная ткань. На поверхности десквамированного эпителия появляется цилиндрический эпителий и незрелые метаплазированные клетки, образующие по мере дифференцировки многослойный плоский эпителий.}

^{При хроническом цервиците шейка матки отечная. На поверхности слизистой оболочки видны красноватого и белесоватого цвета очаги. Гистологическая картина хронического цервицита при гонорее крайне вариабельна и зависит от интенсивности воспаления, развития и биоценоза, т.е. местных и системных факторов. В условиях дисбактериоза возможно инфицирование хламидиями, микоплазмами, гарднереллами, поэтому морфологическая дифференциальная диагностика затруднена. При выраженном хроническом цервиците происходит одновременное развитие пролиферативных процессов и папиллоподобных образований, локализующихся вблизи наружного зева, и репаративного процесса с активной регенерацией и формированием ретенционных кист.}

^{Гонорейный проктит у лиц женского пола встречается значительно чаще, чем у мужчин. При этом патология особенно часто регистрируется у девочек. Путем инфицирования женщин может явиться либо генитоанальный половой контакт, либо непосредственный контакт вагинальных выделений с анальным отверстием. Гонококковая инфекция аноректальной области редко носит изолированный характер. Проктит, как правило, сочетается с поражением мочеполового тракта.}

^{При данной локализации гонококковой инфекции могут наблюдаться зуд, жжение в заднем проходе, незначительные выделения желтоватого или красноватого цвета. При локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные позывы к дефекации, боль при испражнениях, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичные запоры, субфебрильная температура. Объективные симптомы - гиперемия, гнойное отделяемое в складках анального отверстия могут наблюдаться у 50-60% больных аноректальной гонореей. Патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки устанавливают с помощью ректального зеркала или ректоскопа.}

^{Асимптомное течение гонореи встречается более чем у половины пациенток. Вестибулит - гонорейное воспаление преддверия влагалища, развивается в 8-20% наблюдений спустя 2-3 недели после инфицирования. При поражении выводных протоков больших вестибулярных (бартолиновых) желез, определяются: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков (гонорейные пятна), незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков при пальпации. При обтурации наружного отверстия протока формируется ложный абсцесс железы. Нередко вестибулит разрешается самостоятельно, гнойный секрет постепенно приобретает слизистый характер, припухлость уменьшается, иногда образуется киста выводного протока большой вестибулярной железы. В случае присоединения к гонококкам гноеродных микроорганизмов формируется истинный абсцесс, при этом общее состояние больных нарушается, температура тела повышается до 38-39˚ С, отмечается болевой синдром.}

^{В ряде случаев для установления топики поражений показаны вагиноскопия, кольпоскопия, ректоскопия, ультразвуковые (в том числе трансвагинальные) исследования органов малого таза.}

^{Гонококковое поражение верхних отделов мочеполовой системы у женщин представлено эндометритом, сальпингоофоритом, эндомиометритом, сальпингитом, пельвиоперитонитом в различных комбинациях.}

^{Проникновение гонококков в полость матки и развитие эндометрита может проявляться симптомами интоксикации организма, болью в нижней части живота с иррадиацией в область крестца. Выделения из вагины и цервикального канала могут быть обильными, жидкими, гнойными, иногда - сукровичного характера. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12-14-й день менструального цикла), которые, как правило, сопровождаются болью в нижней части живота.}

^{При хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, боль в нижней части живота менее интенсивна и чаще возникает во время движения, при половых сношениях. Температура тела чаще в пределах нормальных значений, но бывает и субфебрильной. При бимануальном гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки, имеющей плотную консистенцию, и ограничение ее подвижности.}

^{Структурные изменения гонорейного эндометрита зависят от фазы менструального цикла. В менструальном периоде гонококки размножаются на поверхности эндометрия, поэтому острое воспаление проявляется экссудацией и пролиферацией тканей. Когда же функциональный слой отторгается, гонококки оседают на раневой поверхности базального слоя. Поэтому воспалительный процесс задерживает регенерацию и пролиферацию функционального слоя, что клинически сопровождается удлинением менструального цикла и меноррагией.}

^{При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки возникает миометрит, при котором более выражены симптомы интоксикации: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. При осмотре наблюдается равномерное увеличение матки, болезненность при пальпации. При продолжительности миометрита более 2-х месяцев, как правило, наблюдаются: чувство тяжести в нижней части живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотняется.}

^{Для восходящей гонореи характерным признаком является быстрое распространение инфекции из матки на маточные трубы, яичники, брюшину. Признаки воспаления этих органов тесно сливаются друг с другом, поэтому трудно выделить картину сальпингита и оофорита (таблица 29).}

^{Таблица 29. Симптомы и признаки восходящей гонореи}

^{Симптомы}	^{Признаки}
^{Часто отсутствуют. Могут быть слизисто-гнойные или кровянистые влагалищные выделения из наружных гениталий. Боль внизу живота. Повышение температуры тела. Нарушения менструального цикла.}	^{Слизисто-гнойные, иногда сукровичные выделения из шейки матки. Легко возникающая кровоточивость шейки матки. Болезненность при бимануальном исследовании}

^{Гонококковый оофорит возникает вслед за сальпингитом, поэтому в клинической практике обычно наблюдается сальпингоофорит. При остром течении сальпингоофорита общее состояние ухудшается: отмечается высокая температура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. В крови увеличивается количество лейкоцитов, наблюдается палочкоядерный сдвиг влево, ускоряется СОЭ. При бимануальном гинекологическом исследовании с обеих сторон четко определяются утолщенные, отечные, резко болезненные придатки. Боль нередко носит схваткообразный характер, сопровождается ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных ухудшается, усиливается боль, распространяясь с гипогастральной в мезогастральную область. С двух сторон от матки обнаруживаются направленные кзади, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации образования размером 5-10 см.}

^{Распространяясь по слизистой оболочке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярный конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвеоперитонит, который является одной из форм местного перитонита и воспаление брюшины за пределами малого таза - нижнего и верхнего этажей брюшной полости, соответствующее распространенному перитониту.}

^{Диффузный гонококковый перитонит наблюдается редко. Факторами, способствующими его развитию, являются: половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напряжение, изменение резистентности организма. Для заболевания характерно появление резкой боли в животе, высокой температуры, тошноты, рвоты, задержки стула; учащение пульса. Живот при пальпации резко болезненный во всех отделах, особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина, свидетельствующий о раздражении брюшины. При бимануальном гинекологическом исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Смещения шейки матки с помощью гинекологического зеркала также сопровождаются резкой болезненностью, в связи с чем ограничены. Как правило, заболевание может возникнуть во время или сразу после менструации, аборта, родов, физических нагрузок. После гонококкового пельвеоперитонита при своевременно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благоприятный, но может развиться диффузный перитонит.}

^{Следствием гонококкового пельвеоперитонита могут быть облитерирующие, спаечные процессы тазовых органов, появление хронических тазовых болей, снижение показателей качества жизни.}

^{В настоящее время также принято считать, что у женщин чаще, чем у лиц мужского пола, наблюдается пиелонефрит, в происхождении которого наряду с гонококками важная роль принадлежит бактериям кишечной группы и стафилококкам.}

^{Диагностика гонореи в детском и подростковом возрасте всегда требует исключение факта сексуального насилия. У данных лиц процесс манифестирует вагинитами и эктопиями шейки матки. При гонококковом вульвите и вагините у девочек (до периода менархе) в патологический процесс вовлекается вульварное кольцо, кожа больших половых губ и прилежащих складок. Основными особенностями гонореи девочек являются: многоочаговость поражения, склонность к рецидивам и постгонорейным осложнениям.}

^{Современное течение гонококковой инфекции характеризуется мало - или асимптомным течением при положительной лабораторной диагностике (обнаружение Neisseria gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном обследовании).}

^{Диагностика. Диагностика основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания и обнаружения Neisseria gonorrhoeae при лабораторных исследованиях (микроскопия препарата, окрашенного по Граму, культуральное исследование). Обязательным условием гонореи в детском и подростковом возрасте, а также во всех случаях сексуального насилия, является проведение культуральной диагностики.}

^{Систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие с точки зрения доказательной медицины целесообразность применения провокаций для повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции, не найдены. Тем не менее, данный верификационный прием используется практическими врачами довольно часто. С целью провокации традиционно используют следующие методы:}

^{а) химический - инстилляции 0,5% нитрата серебра, раствора Люголя в глицерине;}

^{б) иммунологический - однократное введение гоновакцины в дозе 500 млн. микробных тел или пирогенала 25 мкг в/м;}

^{в) физический (механический - бужирование уретры; тепловой - диатермия);}

^{г) алиментарный - раздражающая пища, алкоголь, пиво;}

^{д) физиологический – менструация.}

^{В практической работе наиболее часто применяют комбинированную провокацию (химическую+иммунологическую+алиментарную).}

^{Следует иметь ввиду, что случаи микст-инфекций, передаваемых половым путем, встречаются в последние годы особенно часто, что требует одновременного обследования женщин не только на гонорею, но и иные ИППП.}

^{У девочек (до наступления менархе) и женщин (в менопаузе) проводятся микроскопические и культуральные исследования, но диагноз гонореи устанавливается исключительно на основании культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств). Девственницам проводится вагиноскопия, а получение клинического материала производится петлей или микротампоном из задней ямки преддверия влагалища непосредственно за девственной плевой.}

^{Лечение. Широко применявшиеся ранее препараты группы пенициллина в настоящее время исключены из списка антибактериальных средств для этиотропной терапии больных гонореей. В настоящее время доказано, что целый ряд штаммов гонококка вырабатывают пенициллиназу или бета-лактамазу, обеспечивающих резистентность последних к пенициллину и его дериватам. Терапевтическое использование препаратов данной группы возможно только при доказанной чувствительности гонококка к конкретному препарату. Л.С.Страчунский (1999) доказал, что резистентность гонококков к пенициллину в Смоленской области составила 77,9%, что согласуется с данными аналогичных международных исследований, проведенных в последние годы. Так, в странах Юго-Восточной Азии 78% выделенных культур гонококка были устойчивы к пенициллину, 96% - к тетрациклину. Последнее обстоятельство подтверждает нецелесообразность применения пенициллинов при лечении гонококковой инфекции. В настоящее время в РФ проводится многоцентровое исследование антибиотикорезистентности гонококка, которая является серьезной проблемой венерологии на современном этапе.}

^{В настоящее время для лечения гонококковой инфекции наиболее эффективными препаратами считаются цефалоспорины, фторхинолоны, аминоциклион (спектиномицин). Это обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают пенициллиназу или бета-лактамазу, обеспечивающих резистентность последних к пенициллину и его дериватам.}

^{Схемы лечения неосложненных форм гонореи:}

^{А. Цефтриаксон 250 мг в/м однократно;}

^{Б. Ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно;}

^{В. Офлоксацин 400 мг внутрь однократно;}

^{Г. Тробицин 2 г в/м однократно;}

^{Д. Доксициклин 0,1 г. внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.}

^{Терапия больных с хроническими и торпидными формами заболевания предполагает комплексный подход, включающий назначение антибиотиков, а также специфическую иммунотерапию (гоновакцина); неспецифическую иммунотерапию (аутогемотерапия, лактотерапия, пиротерапия, иммуномодуляторы - метилурацил, имунофан, тимоген); назначение протеолитических ферментов (трипсин, лидаза); местное лечение (эндоуретральные инстилляции 2% р-ра протаргола; 0,5% р-ра нитрата серебра), а также физиопроцедуры (магнитотерапия, СМВ -, УВЧ-терапия).}

^{Профилактика гонореи включает в себя исключение случайных половых контактов, использование средств контрацепции и средств индивидуальной профилактики, соблюдение личной и половой гигиены. Следует информировать больную о необходимости использования средств контрацепции при половых контактах до полного излечения. Своевременное информирование и адекватное ведение половых партнеров является важной составляющей работы специалистов. За рубежом лечение гонореи не может быть признано эффективным, если не проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий в отношении контактных лиц. Обследованию и терапии подлежат половые партнеры больных гонореей с симптомами, если они имели половой контакт с больными в течение 14 последних дней. При асимптомном течении гонореи обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 2 месяца. Данные лица должны быть обследованы на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). При невозможности проведения диагностики хламидийной инфекции выбор антибиотика должен быть сделан в пользу препаратов с противохламидийной активностью.}

^{При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3 и 6 месяцев.}

^{Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям).} ^{Применяются бактериоскопический (мазки отделяемого) и культуральный (посев отделяемого) методы диагностики.}

^{Забор материала целесообразно осуществлять трехкратно (соответственно через 24, 48 и 72 часа). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.}

1 2 3 4 5 6 7 8

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов		Применение Системных Продуктов Здоровья компании витамакс в комплексном лечении хронических воспалительных
	Предопухолевые заболевания женских половых органов вульва этиология		7 Острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов
	Е. Н. Колачевская туберкулез женских половых органов москва «Медицина» • 1975		Тема: Неспецифические и специфические воспалительные заболевания женских половых органов. Torch инфекции
	Исследование отделяемого женских половых органов на микрофлору и определение ее чувствительности Генитальное исследование с помощью тест-системы (исследованию подлежат вагинальные и уретральные...		Фекалии человека, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, отделяемое из зева и носа, отделяемое
	Управление эпидемиологической ситуацией и профилактикой патологий полости рта у подростков, проживающих		О проведении декадника по профилактике инфекций, передающихся половым путем Инфекционные болезни женских половых органов являются первопричиной материнской заболеваемости, смертности...

Похожие: