Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастани

Скачать 1.93 Mb.

Название	Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастани
страница	6/8
Дата	06.03.2013
Размер	1.93 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Кандидозный вульвит
Кандидозный кольпит (вагинит)
Кандидозный эндоцервицит
Кандидозный уретрит
Кандидозный цистит
Кандидоз пахово-бедренных и перианальной складкок, промежности
3.3.4. Лабораторное обследование

1 2 3 4 5 6 7 8

^{3.3.3. Клиническая диагностика.} ^{При установлении диагноза кандидозной инфекции у женщин выясняют жалобы, сроки заболевания, характерные обострения в предменструальный период и улучшение в постменструальную фазу цикла, характер предшествующего лечения и его эффективность. Устанавливают возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению кандидозной инфекции (длительная кортикостероидная, цитостатическая или антибактериальная терапия), фоновую патологию (нарушение углеводного обмена, патология пищеварительного тракта, гипо - и авитаминозы, дисфункции нервной системы, эндокринопатии, гинекологические заболевания и др.). Уточняют состояние здоровья полового партнера, наличие у него симптомов кандидозного баланопостита. При обследовании больной женщины проводят тщательный осмотр кожи живота, лобка, пахово-бедренных складок с одновременной пальпацией паховых лимфатических узлов. Осматривая наружные гениталии, обращают внимание на цвет, отечность, имеющиеся высыпания на коже и слизистых оболочках больших и малых половых губ, преддверия влагалища, «творожистые» пленки, характер вагинальных выделений. После обработки половых органов тампоном пальпируют большие железы преддверия. Осматривают губки уретры, пальпируют и массируют ее стенки с взятием мазков и посевом патологического материала на питательные среды для культивирования дрожжеподобных грибов, гонококков, хламидий, трихомонад и другой бактериальной флоры. При осмотре в зеркалах фиксируют количество, цвет, консистенцию влагалищного транссудата, наличие крошковатых, легко снимающихся пленок в складках и сводах влагалища. Ложкой Фолькмана производят забор вагинального транссудата для микроскопии нативного и окрашенного препарата и посевов. После тщательной обработки стерильным тампоном влагалищной части шейки матки, эндоцервикального канала и влагалища проводят визуальный осмотр их слизистых покровов. Исследуют слизь эндоцервикального канала и соскоб из прямой кишки (мазки, посевы). В заключение подвергаются бимануальному осмотру матка и придатки.}

^{Наиболее часто кандидоз локализуется в области наружных половых органов (вульвит) и влагалища (кольпит), значительно реже поражаются слизистые оболочки уретры, мочевого пузыря и канала шейки матки (А.А.Антоньев и соавт., 1985).}

^{Согласно классификации выделяют три формы кандидоза мочеполовой системы у женщин: острую, подострую и хроническую с продолжительностью заболевания свыше двух месяцев (Мороз Е.Я., Глазкова Л.К., 1974; Антоньев А.А. и соавт., 1985; Сафронова М.М., 1991; Мирзабалаева А.К., 1996; Прилепская В.Н., 1996; Кисина В.И. и соавт., 1999; Баткаев Э.А., Липова Е.В., 1999; Дятлова Л.И., 2002 и др.).}

^{При острой и подострой форме кандидоза наблюдается процесс островоспалительного характера в виде гиперемии, отека, везикулезных эффлоресценций (рис.21). При хроническом кандидозе мочеполовой системы на коже и слизистых преобладают инфильтрация, лихенификация, атрофичность и дряблость тканей.}

^{В таблице 27 представлены основные клинические формы и симптоматология кандидаинфекции у женщин.}

^{Таблица 27. Основные клинические формы кандидаинфекции у женщин}

^{Клиническая форма}	^{Симптоматология}
^{^ Кандидозный вульвит:} ^·1 ^{Острый и подострый катарально-мембранозный (типичная форма)}	^{Большие и малые половые губы, преддверие влагалища, клитор умеренно гиперемированы, застойно-багрового цвета, кожные и слизистые покровы отечны, с мелкими множественными эрозиями с бахромкой отслоившегося эпидермиса по периферии. Местами имеются мелкие везикулезные элементы и обилие сухих белых творожистых пленок. Реже – разрыхленность и зернистость слизистых оболочек. Субъективно – зуд или чувство жжения различной интенсивности, их цикличность (обострение в предменструальный период с исчезновением или ослаблением в менструальную и постменструальную фазы цикла).}
^·2 ^{Хронический катаральный (типичная форма)}	^{Слизистые оболочки наружных половых органов, шейка матки и стенки влагалища застойно гиперемированы, цианотичны, с небольшой отечностью тканей, инфильтрированы. Нередко отмечается лихенификация и сухость половых губ (больших и малых), имеющих белесоватую поверхность. Возможно наличие «сухих», без четких границ эрозий, ссадин и трещин в области спаек малых половых губ. Субъективно – постоянный умеренной интенсивности зуд, усиливающийся перед месячными и затихающий в постменструальный период.}
^·3 ^{Хронический лейкоплакиевидный (атипичная форма)}	^{Слизистая оболочка наружных гениталий белесой окраски, гладкая, со сглаженными бороздками и неопределенной формы «перламутровыми» беловато-блестящими пятнами. Субъективно – незначительный периодический зуд и жжение.}
^·4 ^{Хронический краурозоподобный (атипичная форма)}	^{Кожные покровы и слизистые оболочки наружных половых органов буровато- застойной окраски, дряблые, атрофичные. Большие и малые половые губы сглажены или сморщены, с экскориациями и небольшим количеством беловато-серых чешуек. Отверстие влагалища сужено.}
^·5 ^{Хронический пруригинозный асимптомный (атипичная форма)}	^{Слизистые оболочки наружных половых органов обычной окраски или гиперпигментированы, иногда слегка гиперемированы, с гладкой, блестящей поверхностью, умеренной влажности, с экскориациями и нежными линейными рубчиками. Субъективно – нестерпимый зуд.}
^·6 ^{Смешанный острый кандидозно-бактериальный (экземоподобная форма)}	^{Кожа и слизистые оболочки наружных половых органов резко гиперемированы с выраженным багрово-цианотичным оттенком, разрыхлены, мацерированы, с мелкими тонкостенными везикулезными и пустулезными элементами, эрозиями с островоспалительным венчиком по периферии. Между малыми половыми губами – наслоения творожистых пленок и ссохшийся в корочки экссудат. Субъективно – болезненность, чувство жара, зуд.}
^·7 ^{Смешанный острый кандидозно-бактериальный (эрозивно-язвенная форма)}	^{Кожа и слизистые наружных половых органов резко гиперемированы, отечны, инфильтрированы, с обширными эрозиями и изъязвлениями округлой формы с густым гнойным желтовато-белым налетом на дне, при снятии которого обнажается слегка кровоточащая поверхность.}
^{^ Кандидозный кольпит (вагинит):} ^·8 ^{Острый (или подострый) катарально-экссудативный мембранозный}	^{Слизистые оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки застойно гиперемированы, отечны, сухие; складки вагины утолщены, в их глубине – обильные крошковатые творожистые пленки, легко удаляемые тампоном. В задней части свода могут располагаться поверхностные точечные эрозии ярко-красного цвета. Вагинальные выделения сметанообразной консистенции с включением творожистых комочков и пленок.}
^·9 ^{Острый (или подострый) смешанный кандидозно-бактериальный, катарально-экссудативный}	^{Слизистые оболочки влагалища малинового цвета, разрыхлены, с зернистой поверхностью, кровоточат при дотрагивании инструментом или ватным тампоном. Нередко имеются обширные эрозии влагалищной части шейки матки, эрозированный эктропион и точечные эрозии на стенках и сводах влагалища. Бели обильные, жидкие или сливкообразные, часто пенистые или гнойные, с ихорозным запахом, содержат творожистые комочки.}
^·10 ^{Подострый и хронический катаральный (или мембранозный) кандидозный}	^{Слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки слегка гиперемирована, с застойным синюшним оттенком, суховатая, покрыта небольшим количеством беловато-прозрачных пленок в виде вкраплений и островков. Вагинальные выделения скудные сливкообразные, иногда с включениями комочков и творожистых пленок.}
^·11 ^{Хронический асимптомный кандидозный}	^{Слизистые оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки нормальной или слегка синюшней окраски, с петехиями или геморрагиями небольших размеров. Вагинальные выделения скудные беловатые или полупрозрачные, без неприятного запаха.}
^{^ Кандидозный эндоцервицит:} ^·12 ^{Типичная форма} ^·13 ^{Малосимптомная форма}	^{Прозрачная кристеллеровская пробка в эндоцервикальном канале отсутствует. В отверстии и в глубине канала шейки матки – белые крошковатые комочки или белое густое слизистое отделяемое. В мазках из канала шейки матки – повышенный лейкоцитоз (70-100 и более в поле зрения).} ^{Слизистая пробка в эндоцервикальном канале сохранена, нередко свисает на заднюю губу отверстия матки. Из канала шейки матки – скудное мутное молочно-слизистое отделяемое, которое с трудом захватывается браншами пинцета. В слизи – высокий лейкоцитоз (100 и более в поле зрения).}
^{^ Кандидозный уретрит}	^{Как правило, сочетается с кандидозным вульвитом и кольпитом. Характеризуется дизурией в виде рези, жжения, болезненности при мочеиспускании, учащенных позывов. Губки уретры гиперемированы, отечны, у наружного отверстия уретры – творожистые крошковатые комочки. При массаже уретры определяется пастозность, иногда болезненность стенок. В мазках, окрашенных по Граму, повышенный лейкоцитоз.}
^{^ Кандидозный цистит}	^{Проявляется тупыми постоянными болями в нижней части живота, болезненностью при мочеиспускании, неприятными ложными позывами. Стерильно взятая моча мутная, с мелкими комочками или обрывками эпидермиса. Как правило, сочетается с поражением половых органов грибами Candida. При цистоскопии в период обострения: умеренная гиперемия и отечность слизистых оболочек мочевого пузыря, единичные петехиальные и геморрагические пятна, мелкие крошковатые комочки у входа в уретру.}
^{^ Кандидоз пахово-бедренных и перианальной складкок, промежности}	^{Очаги отечной островоспалительной эритемы фестончатых очертаний с гладкой, блестящей поверхностью, резкими границами, с бордюром подрытого отслаивающегося эпидермиса. Иногда в центре имеется трещина или мацерированный участок эпидермиса серовато-белого цвета.}

^{Примечание. Микроскопическое исследование патологического материала при всех представленных клинических формах кандидаинфекции у женщин обнаруживает значительное количество дрожжеподобных клеток и нередко нитей псевдомицелия, а посев на среду Сабуро дает обильный рост дрожжеподобных грибов.}

^{^ 3.3.4. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ}

^{Клинический диагноз кандидаинфекции должен быть подтвержден при лабораторном обследовании.}

^{В повседневной практической работе диагностика кандидоза кожи и слизистых сводится к трем этапам:}

^{микроскопия нативных и окрашенных препаратов;}
^{культуральная диагностика;}
^{постановка серологических реакций и аллергических проб.}

^{Объектом для исследования на дрожжеподобные грибы являются соскобы и мазки-отпечатки со слизистых оболочек и эрозивно-язвенных поверхностей кожи, творожистые и крошковатые налеты, кожные чешуйки, гной, срезы тканей. Материал собирают в зависимости от локализации очага петлей, скальпелем, кюреткой, ватным тампоном, шприцем.}

^{Микроскопируют материал в нативных и окрашенных препаратах. Дрожжеподобные клетки округлой или овальной формы с характерными дочерними почкующимися клетками, а также скопление длинных нитей псевдомицелия позволяет быстро дать предварительный ответ.}

^{В окрашенных по Граму препаратах видны крупные круглые темно-фиолетовые клетки (значительно крупнее бактериальных).}

^{Микроскопическое исследование нативного или окрашенного препарата позволяет только констатировать в патологическом материале наличие элементов дрожжеподобных грибов в активной фазе и не решает вопроса о степени их патогенности.}

^{Выделение культуры гриба проводится с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антифунгальным препаратам.}

^{Для получения культуры патологический материал засевается на питательные среды (сахарный бульон или среду Сабуро с 4%-ной глюкозой) с подсчетом выросших колоний. К средам целесообразно добавить антибиотики - пенициллин и стрептомицин (из расчета 500-100 ед. на 1 мл питательной среды) для подавления сопутствующей бактериальной флоры. Посевы выращивают при 370 С в течение 48 часов. На чашке вырастают белые, сметанообразные колонии, легко снимающиеся петлей.}

^{На жидких средах в те же сроки появляется пленка, легко опадающая на дно. При отсутствии роста посевы выдерживаются в термостате 2 недели.}

^{Обнаружение при первичном посеве большого числа клеток грибов - возможный признак кандидоза. Диагноз подтвердится, если при повторном посеве будет констатировано значительное увеличение количества грибов, даже если при первичном посеве их было мало.}

^{Для получения чистой культуры колонии отсеваются на скошенный агар, и проводится идентификация культуры. Биохимические свойства культур изучаются на средах пестрого ряда с 2-5%-ными растворами глюкозы, мальтозы, лактозы и сахарозы. C.albicans разлагает до кислоты и газа глюкозу, мальтозу и непостоянно - сахарозу. С.tropicalis разлагает эти углеводы с постоянством, а C.pseudotropicalis ферментирует глюкозу, лактозу и сахарозу, но не мальтозу. C.Krusei биохимически инертна (может слабо ферментировать глюкозу).}

^{Другим характерным отличием C.albicans является образование зародышевых трубок при 3-часовой инкубации чистой культуры гриба в пробирке с 0,2-0,5 мл сыворотки крови человека. При микроскопии препарата обнаруживают дрожжевые клетки, имеющие тонкие, ровные на всем протяжении проростки (ростовые трубки).}

^{После получения чистой дрожжевой культуры на среде Сабуро возможно проведение идентификации дрожжеподобных грибов рода Candida с помощью автоматического анализатора АТВ - expression ("BioMerieux", Франция). Для определения чувствительности грибов к лекарственным препаратам существует микропанель "Fungi-test" ("Bio-Rad", США). В этой системе методом серийных микроразведений в варианте break point исследуется чувствительность дрожжей к следующим препаратам: амфотерицину В, кетоконазолу, итраконазолу и флуконазолу в двух концентрациях (максимальной и минимальной), что позволяет дифференцировать грибы по степени их чувствительности на три категории: чувствительные, умеренно устойчивые и устойчивые.}

^{Серологическая диагностика заключается в постановке реакции агглютинации (РА), реакции связывания комплемента (РСК), реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). Кровь у больных берут так же, как для реакции Вассермана, а в качестве диагностикума используют полисахаридные антигены (для РСК) или взвесь клеток (для РА и РНИФ). Серореакцию ставят в динамике.}

^{Необходимо отметить, что положительные серологические реакции с высоким титром антител бывают чаще у лиц с висцеральными формами кандидоза. При очаговом кандидозе кожи и слизистых эти тесты нередко отрицательны. По нашим данным у части больных кандидозом наблюдаются низкие титры специфических антител или их отсутствие в сыворотке крови.}

^{Для изучения динамики аллергической перестройки и микогенной сенсибилизации организма к грибам Candida могут быть использованы in vitro показатель повреждения нейтрофилов (ППН), реакция дегрануляции базофилов (РДБ) и постановка интрадермальных проб со специфическим антигеном.}

^{В качестве аллергенов для постановки кожных проб используются поливалентная вакцина из клеток Candida или полисахариды, извлеченные из этих клеток. Техника постановки пробы обычная.}

^{Однако следует помнить, что сенсибилизация может развиваться не только у больных, но и у кандиданосителей, и даже здоровых лиц.}

^{Таким образом, постановка диагноза возможна только в комплексе с клиническими проявлениями кандидоза на основании повторного обнаружения вегетирующих форм дрожжеподобных грибов - характерного псевдомицелия и большого числа почкующихся бластоспор в нативном или окрашенном препарате. При отсутствии клинических признаков кандидоза, небольшом количестве высеянных колоний, без существенного увеличения числа грибов при повторном (через 5-7 дней) посеве диагностируется кандиданосительство.}

^{Расценивать дрожжеподобные грибы рода Candida как патогенные следует лишь при их инвазии в ткани, образовании вегетирующих форм (почкование, псевдомицелиальные структуры), и возникновении при этом ответной тканевой реакции. Надежным единственным методом, позволяющим дифференцировать микотический процесс от кандиданосительства, является цитологический или гистологический (в сочетании с культуральным исследованием). При просмотре препаратов учитывают количественное и качественное состояние клеток эпителия, полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и других клеточных элементов, морфологическую форму дрожжеподобных грибов Candida, их локализацию, характер ответной тканевой реакции, взаимоотношение возбудителя с эпителиоцитами, элементами воспалительного экссудата. Обнаружение в цитологических препаратах вегетирующих форм возбудителя (псевдомицелия или ростовых трубок) служит одним из прямых подтверждений инвазивного процесса и свидетельствует о высокой вероятности (90%) кандидоза.}

^{Необходимо учитывать, что цито- и гистологические методы уступают культуральным по надежности выявления возбудителя и не позволяют провести его точную идентификацию.}

^{С целью диагностики кандидаинфекции в последние годы стали использовать более точные методы иммунофлюоресценции и иммуноферментные, проводимые с антигенами и антителами дрожжеподобных грибов.}

^{Недавно предложен газохроматографический метод определения метаболитов гриба, который также расширяет диагностические возможности для своевременного выявления кандидоза.}

^{3.3.5. Лечение}

^{Перед началом лечения кандидаинфекции учитываются результаты обследования специалистами и лабораторных анализов (в первую очередь общего анализа крови и мочи, сахара крови, а при наличии сопутствующей висцеральной патологии - исследования желудочного сока и желчи, кала на дисбактериоз и развернутой копрограммы). Немаловажное значение имеет оценка показателей иммунологической реактивности (В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, БАС, ЦИК и др.).}

^{Лечение больных кандидозом должно быть индивидуализированным, комплексным и этапно-курсовым.}

^{Принципы комплексной курсовой терапии предусматривают:}

^{воздействие на этиологический фактор;}
^{повышение специфической и неспецифической форм иммунологической реактивности;}
^{снижение проявлений аллергии и аутоаллергии;}
^{дифференцированное назначение витаминов, ферментов и биопрепаратов;}
^{патогенетические средства в зависимости от выявленных нарушений (включая коррекцию гормонпродуцирующей функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы);}
^{устранение сопутствующих инфекций, передающихся половым путем;}
^{восстановление биоценоза и нормализацию репаративно-регенеративных процессов влагалища;}
^{гипоаллергенную элиминационную диету.}

^{Лечение должно также учитывать форму, характер течения и период заболевания.}

^{При остром течении кандидаинфекции без сопутствующих заболеваний можно ограничиться применением только наружных антимикотических средств (в виде растворов, крема, мази или вагинальных таблеток). При хроническом и рецидивирующем течении процесса назначают антимикотики системного действия. Одновременно следует использовать антимикотические средства для местного применения.}

^{В лечении кандидоза применяют 5 групп антимикотиков: полиеновые антибиотики, аллиламины, имидазольные, пиримидиновые и триазольные производные (табл.28).}

^{Таблица 28. Антимикотические препараты с противокандидозной активностью}

^{Группы антимикотиков}	^{Название препарата}	^{Механизм действия}	^{Форма выпуска}
^{1. Полиеновые соединения}	^{Нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин}	^{Взаимодействие с эргостеролом цитоплазматической мембраны грибов, ее повреждение, нарушение жизнедеятельности и гибель возбудителя}	^{Табл.500000ЕД; суппозитории вагинальные 250000 и 500000 ЕД; мазь 10%}
^{2. Аллиламины}	^{Тербинафин (ламизил, тербизил, микотербин, фунготербин, экзифин);} ^{Экзодерил (нафтифин)}	^{Ингибирование скваленэпоксидазы цитоплазматических мембран грибковых клеток и нарушение синтеза эргостерина}	^{Табл. 125; 250 мг; крем 1%} ^{Р-р 1%; крем 1%}
^{3. Имидазольные препараты}	^{Кетоконазол (низорал, миконазол)}	^{Ингибирование синтеза эргостерола и изменение липидного спектра мембран грибов}	^{Табл. 200 мг; интравагинальные суппозитории; крем}
^{4. Пиримидиновые производные}	^{Флуцитозин (анкотил)}	^{Нарушение синтеза РНК, ДНК и пенетрации грибов}	^{Р-р; крем; лак}
^{5. Триазольные соединения}	^{Итраконазол (орунгал, румикоз);} ^{Флюконазол (дифлюкан, флюкостат, форкан, микосист);} ^{Клотримазол (канестен, кандид, кандибене); микоспор (бифоназол)}	^{Ингибирование цитохром-Р-450-зависимого синтеза эргостерола – необходимого компонента клеточной мембраны гриба}	^{Капс. 200 мг} ^{Капс. 50; 150 мг} ^{Р-р 1%; крем 1%; табл. вагинальные 100 мг}

^{Полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфоглюкамин, микогептин) используются в нашей стране до настоящего времени, хотя их биодоступность крайне низкая и не превышает 3-5%.}

^{Нистатин назначается по 1 млн. ед. 5-6 раз в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 60-84 млн. ед.}

^{Леворин более эффективен. Принимают по 500 тыс. ед. 3 раза в день после еды в течение 10-15 дней. Курсовая доза 15-22,5 млн. ед.}

^{Однако эти препараты не лишены ряда существенных недостатков: в условиях организма оказывают, как правило, только фунгистатическое действие, неактивны в отношении бактерий, часто встречающихся в ассоциации с грибами рода Candida (Кулага В.В. и соавт., 1985; Самсыгина Г.А. и соавт., 1996).}

^{Нистатин малотоксичен, но иногда отмечаются тошнота, рвота, диспепсия. Леворин, кроме того, может вызывать аллергические реакции в виде зуда и появления кожных аллергических сыпей.}

^{При кандидозе кожи и слизистых оболочек проводят 2 двухнедельных курса сочетанной (общей и местной) терапии с 8-10-дневным перерывом. Для закрепления полученного эффекта и профилактики рецидивов - 3-й курс только местного лечения.}

^{Хорошие результаты при лечении вагинального кандидоза отмечаются при сочетанном использовании нистатина с нифурателем . Чаще всего этот препарат используется в виде влагалищных свечей или крема в сочетании с обладающим исключительно противокандидозным действием полиеновым антибиотиком нистатином (Макмирор-комплекс).}

^{Препарат Макмирор Комплекс является важной альтернативой, поскольку нистатин в нем содержится в комбинации с нифурателем и между этими двумя веществами существует выраженный синергизм действия.}

^{Немаловажное значение в механизме действия комплексного препарата Макмирор Комплекс имеет взаимодействие двух компонентов – нифурателя и нистатина. Между этими компонентами существует два вида синергизма: аддитивный и кумулятивный.}

^{Синергизм по аддитивному типу заключается в том, что противогрибковый эффект препарата Макмирор Комплекс является результатом суммарного действия двух разных компонентов – нистатина и нифурателя.}

^{Синергизм по кумулятивному типу заключается в способности нифурателя усиливать противомикробное действие других препаратов. В данном случае нифуратель существенно усиливает собственное противогрибковое действие нистатина.}

^{Результатом такого двойного синергизма компонентов Макмирора Комплекса является противогрибковый эффект, значительно более выраженный в сравнении с нистатином.}

^{Высокой противокандидозной активностью обладают полиеновые антибиотики – амфоглюкамин и микогептин.}

^{Амфоглюкамин применяется при хроническом и гранулематозном диссеминированном кандидозе, рецидивирующем кандидозе мочеполовой системы, кишечном кандиданосительстве. Препарат назначают внутрь по 400 000-500 000 ед/сутки и местно в 10%-ном растворе димексида из расчета 50 000 ед на 1 мл в течение 10 дней (1 курс). Рекомендуется проводить не менее двух курсов с 7-дневными интервалами. Возможные осложнения: тошнота, рвота, диарея, азотемия, эритро, - цилиндро- и протеинурия. Противопоказания: беременность, заболевания почек и печени, кроветворной системы, диабет.}

^{Микогептин показан при кандидозе мочеполовых органов. Назначают внутрь по 250 тыс. ед. 2 раза в сутки в течение 10-14 дней. Местно применяется в форме мази, содержащей 30 000 ед. на 1 г ланолино- вазелиновой основы или в 10%-ном растворе димексида (50 000 ед. на 1 мл). Противопоказания: беременность, заболевания печени и почек, желудочно-кишечного тракта, индивидуальная непереносимость.}

^{Из производных аллиламинов в лечении кандидаинфекции применяют тербинафин и его генерики 1 раз в день вечером в дозе 250 мг или 2 раза в день по 125 мг в течение 1-2 недель. Побочные действия: ощущение тяжести и боли в эпигастральной области, нарушение вкуса, снижение аппетита, тошнота, диарея, холестаз, нейтропения, тромбоцитопения, кожные аллергические реакции. Противопоказания: гиперчувствительность, выраженная печеночно-клеточная и почечная недостаточность, заболевания крови, опухоли, болезни обмена веществ, патология сосудов конечностей, беременность, кормление грудью (на время лечение прекращают).}

^{Из группы имидазольных производных наиболее часто используются для лечения кандидаинфекции кетоконазол (низорал) и миконазол (дактарин). Препараты этой группы обладают фунгицидной и фунгистатической активностью. Показанием к применению низорала является распространенный кандидоз кожи и слизистых.}

^{Низорал назначается при поверхностных формах кандидоза по 400 мг/сутки в течение первых пяти дней, затем по 200 мг/сутки на протяжении двух недель (при хронических рецидивирующих процессах - до 1 месяца). Следует учитывать, что низорал оказывает также воздействие на грампозитивные кокки (стафилококки и стрептококки). Препарат хорошо всасывается в кислой среде, при ахлоргидрии назначается вместе с соляной кислотой и пепсином.}

^{Побочные действия: диспептические расстройства, зуд, головокружение, сонливость, лихорадка, фотофобия, артралгия, гинекомастия, выпадение волос, гепатит.}

^{Противопоказания к применению препарата: беременность, заболевания печени и почек, идиосинкразия к лекарственным препаратам, рак молочной железы. Учитывая гепатотоксичность препарата, необходим строгий контроль за функцией печени (исследование билирубина и печеночных ферментов 1-2 раза в месяц).}

^{Миконазол по механизму антимикотического действия близок к низоралу. Показаниями к применению препарата внутрь являются распространенный кандидоз слизистых.}

^{Препарат назначают по 250 мг 4 раза в день в течение 10 дней и дополнительно 2 дня после исчезновения симптомов заболевания.}

^{Побочные действия: нарушение функции желудочно-кишечного тракта, печени, центральной нервной системы, кроветворения, аллергические реакции.}

^{Противопоказания: нечувствительность возбудителя, печеночная недостаточность, кандидоз ЦНС (относительное противопоказание), беременность, порфирия.}

^{Среди пиримидиновых производных, активно действующих против дрожжевых организмов, широкое применение нашел флуцитозин (анкотил), обладающий фунгицидным и фунгистатическим действием.}

^{Показанием к назначению препарата являются диссеминированные и генерализованные формы кандидаинфекции.}

^{Принимают внутрь по 200 мг/кг массы тела в сутки в четыре приема. Длительность курса лечения составляет 2-4 недели.}

^{Побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, кожные сыпи, тромбоцитопения, лейкопения.}

^{Противопоказаниями являются нечувствительность к препарату возбудителя, печеночная и почечная недостаточность, выраженная лейкопения и тромбоцитопения. С осторожностью назначают беременным и кормящим грудью.}

^{Основными представителями антимикотиков группы триазольных соединений являются высокоэффективные препараты дифлюкан и итраконазол.}

^{Дифлюкан (флуконазол, форкан, флюкостат, микосист) обладает выраженным фунгицидным действием. Биодоступность дифлюкана очень высока. При пероральном применении пиковая концентрация препарата в крови достигается через 0,5-1,5 часа после приема натощак. Период полувыведения из плазмы составляет 30 часов, что дает возможность назначать препарат однократно в течение суток.}

^{При поверхностном кандидозе кожи назначается в дозе 150 мг один раз в неделю или 50 мг в день в течение 2-4 недель. Острый вагинальный кандидоз обычно излечивают разовой дозой (150 мг) препарата. При рецидивирующем урогенитальном кандидозе (4 и более рецидивов в год) препарат применяют по 100 мг 2 раза в неделю (всего 3 дозы), а затем по 100 мг 1 раз в неделю в течение 3 месяцев.}

^{В процессе лечения (продолжительностью более 1 недели) необходимо исследование уровня трансаминаз, билирубина и мочевины в плазме крови 1 раз в 10-14 дней.}

^{Побочные эффекты: тошнота, дискомфорт в животе, понос, иногда - отклонения активности ферментов печени, редко - кожные сыпи (отменить лечение препаратом).}

^{Противопоказания: повышенная чувствительность к дифлюкану или близким по структуре триазольным соединениям и нечувствительность к препарату выделенных от больных штаммов грибов.}

^{Итраконазол (орунгал, споранокс) при кандидозе гладкой кожи и слизистых оболочек назначают в дозе 100-200 мг 1 раз в сутки ежедневно на протяжении 2-4 недель, при кандидозе гениталий по 200 мг в сутки 3-5 дней.}

^{Побочные эффекты: тошнота, абдоминальная боль, диспепсия, головная боль.}

^{Противопоказан детям, при болезнях печени, при беременности и грудном вскармливании.}

^{В качестве наружной (местной) терапии кандидоза мочеполовой системы женщин назначают: ощелачивающие растворы, 10-20% раствор натрия бората в глицерине, водные и спиртовые растворы анилиновых красителей, жидкость Кастелани, а также противогрибковые мази (10% нистатиновая, 5% левориновая, декаминовая, амфотерициновая, клотримазол, тербизил и другие). Предварительно делают орошения или ванночки с 3% раствором перекиси водорода или 5% раствором натрия гидрокарбоната, пленки и выделения из влагалища удаляют и после осушения слизистых оболочек производят обработку вышеуказанными средствами влагалищной части шейки матки, влагалища и наружных половых органов 2 раза в сутки в течение 10-15 дней.}

^{Как показали наши наблюдения, для местного лечения можно с успехом использовать препараты ламизил, мифунгар, бифоназол, эконазол, миконазол (дактарин), микоспор, мирамистин, батрафен - в виде мази или крема, раствора, порошка, Они наносятся на кожу и слизистые 2 раза в день. Противогрибковый эффект отмечается уже на 2-5-й день лечения. Средняя продолжительность курса лечения обычно составляет 10-14 дней (до разрешения клинических проявлений), затем следует продолжить применение препарата еще в течение 7-10 дней для профилактики рецидива.}

^{Хороший терапевтический эффект отмечается при лечении кандидоза кожи и слизистых оболочек новыми отечественными антимикотиками - 0,05%-ной силафунгиновой, 3%-ной глицефунгиновой, 5%-ной мебетизоловой мазями, эмульсией эсулан и др.}

^{В терапии кандидоза мочеполовых органов с успехом используются диметилсульфоксидные водные и водно-глицериновые суспензии противогрибковых антибиотиков (10 мл ДМСО разводят 90 мл стерильной воды или 90 мл 20%-ного раствора бората в глицерине и добавляют противокандидозный антибиотик из расчета 500 000 ед нистатина, 250 000 ед леворина или 2400 ед амфотерицина В на 1 мл раствора).}

^{При кандидозном вагините, в том числе смешанной инфекции (ассоциация с грампозитивными бактериями), назначается антимикотик широкого спектра действия гино-травоген-овулум (содержит 600 мг изоконазола нитрата). Препарат (1 овулум) вводится интравагинально вечером перед сном. После применения гино-травогена нельзя назначать влагалищные спринцевания в течение 1 недели. Во время менструации терапия не проводится. Для одновременного лечения экстрагенитальной области рекомендуется использовать крем "Травокорт" (содержит изоконазолнитрат и дифлюкортолон-21-валерат). Необходимо нормализовать рН влагалищного содержимого (под контролем культурального, кольпоскопического и иммунологического исследований), назначить лечение гиперменореи прогестинами.}

^{Из нового поколения антимикотических препаратов с фунгистатическим и фунгицидным механизмом действия особого внимания заслуживает Залаин (сертаконазол).}

^{Залаин (сертаконазол) содержит азоловый матрикс и принципиально новое соединение бензотиофен, имеет широкий спектр действия, превосходит классические имидазолы, высоко активен против резистентных грибковых инфекций.}

^{Уникальный механизм действия препарата обусловлен тройным механизмом действия на грибковую клетку. Фунгистатический эффект залаина связан с азоловым матриксом, нарушающим биосинтез эргостерола. Фунгицидное действие препарата обусловлено структурой бензотиофена, сходной с триптофаном, легко встраиваемой в мембрану гриба, вызывающей прямое повреждение клеточной стенки с «утечкой» цитоплазмы и гибель клетки. При кандидозной инфекции залаин предотвращает превращение грибной формы Candida albicans в мицелиальную, являющуюся ключевым звеном в патогенезе заболевания.}

^{Фунгицидная активность залаина превосходит активность итраконазола, флуконазола, бифоназола, клотримазола, эконазола против всех видов Candida, включая резистентные формы.}

^{Залаин обладает высокой антибактериальной активностью, противовоспалительными свойствами, оказывает полное цитоцидное действие в отношении Tr. Vaginalis, что позволяет лечить сочетанные с кандидозом вагинальные инфекции всего одним препаратом.}

^{Показания к применению: кандидозный вульвовагинит.}

^{Назначают залаин интравагинально, однократно в виде вагинальных суппозиториев по 300 мг 1 раз в день 7 дней, а при кандидаинфекции половых губ и прилегающих участков кожи одновременно с 2% кремом на область вульвы.}

^{При сохранении клинических симптомов возможно повторное введение суппозиториев через несколько дней.}

^{Побочные эффекты: преходящее ощущение жжения и зуда во влагалище, аллергические реакции.}

^{Противопоказания к применению: гиперчувствительность к компонентам препарата; беременность; период лактации.}

^{При кандидозно-трихомонадных вагинитах применяется пимафуцин и пимарицин (натамицин) – комбинированные препараты, содержащие пирамицин, неомицин и гидрокортизон. Эффективен макмирор (нифуратель) и макмирор-комплекс (комбинация нифурателя и нистатина, обладающая выраженным синергизмом). Препараты назначают сочетанно (внутрь и местно), или только местно в виде влагалищных таблеток и мази.}

^{При резистентности кандидаинфекции к проводимой терапии необходимо провести исследование зрелости влагалищного эпителия, и в случае местной недостаточности эстрогенов назначить их местно (диенэстерол-орто).}

^{Лечение урогенитального кандидоза у беременных проводят только нистатином, который назначают по 4 000 000 – 6 000 000 ЕД в сутки на протяжении 14 дней. Параллельно осуществляют ежедневную местную терапию курсами по 10-15 дней с 1- недельными интервалами между ними, применяя 1-2% водные, полуспиртовые и спиртовые растворы анилиновых красителей, 10-20% раствор натрия бората в глицерине или раствор Люголя, противокандидозные мази (нистатиновая, левориновая, декаминовая, микогептиновая, амфотерициновая), влагалищные глобули с нистатином, леворином, раствор и вагинальные таблетки «Канестен». Канестен целесообразно использовать в лечении смешанных инфекций с учетом спектра его действия в отношении грибов Candida, влагалищной трихомонады и некоторых грамположительных бактерий.}

^{Показанием к назначению иммуномодуляторов при кандидаинфекции являются выраженные отклонения в показателях иммунного статуса больного (снижение уровня Т-лимфоцитов более чем на 20% от нормы и иммунорегуляторного индекса Тх/Тс менее 1,6, низкая фагоцитарная активность нейтрофильных лейкоцитов, незавершенность фагоцитоза).}

^{Из иммуномодуляторов наиболее часто используются тактивин и тималин, которые нормализуют количественные и функциональные показатели клеточного иммунитета. Рекомендуется назначение тактивина по 1 мл 0,01%-ного раствора подкожно 1 раз в сутки в течение 5 дней.}

^{Тималин вводят внутримышечно ежедневно по 5 мг. На курс лечения - 30 мг.}

^{В дальнейшем проводят поддерживающую терапию в виде однократных введений 1 раз в 10 дней в течение 20-30 дней под контролем показателей иммунного статуса.}

^{В качестве иммуномодуляторов можно также использовать хорошо зарекомендовавший себя как активатор первого звена иммунного ответа препарат эхинацеи ликвидиум, а также глицирам 0,005-0,1 г 2-4 раза в день перорально в течение 14-20 дней. Назначают препараты, активизирующие метаболизм, лейкопоэз, фагоцитарные реакции, выработку антител, способствующие регенеративным процессам (оротат калия 0,5 г 2 раза в день после еды, кобамамид 0,0005-0,001 г 1-6 раз в день, метилурацил 0,5 г 4 раза в день, пентоксил 0,2 г 3 раза в день, экстракт алоэ по 1,0 мл подкожно ежедневно до № 30, иммуноглобулин по 3,0 мл внутримышечно 1 раз в 3-4 дня № 5-8).}

^{Применяются средства неспецифической гипосенсибилизации: внутривенные вливания 10%-ного раствора хлорида кальция или 30%-ного раствора тиосульфата натрия, внутримышечные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция, антимедиаторные средства (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин, перитол и др.).}

^{Назначают витамины В}_{1, В6, В12, ВС, С, А, Е, поливитамины - пангексавит, ундевит, декамевит, гендевит, квадевит и др. в общепринятых дозах в течение 1 мес.}

_{Для нормализации стероидпродуцирующей функции яичников витамины назначают с учетом фаз менструального цикла по следующей схеме: пиридоксин 5 мг в день и аскорбиновую кислоту 200 мг в день в фолликулярную, а токоферола ацетат 100 мг в день - в лютеиновую фазу (Дятлова Л.И., 2002).

Немаловажное значение имеет медикаментозная коррекция ферментной недостаточности и лечения заболеваний желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта (ферментные препараты: абомин, панкреатин, ораза, фестал, панзинорм).}

_{При дисбактериозе - лечение бифидумбактерином, бификолом или колибактерином. Их назначают внутрь 2 раза в день (утром и вечером) по 3-5 биодоз за 30 мин - 1 час до еды. Во избежание рецидивов кишечного дисбактериоза или кандидоза лечение должно быть длительным (от 10 дней до 3-5 недель и более). Возможно одновременное назначение противокандидозных антибиотиков.}

_{Из физических методов лечения при кандидозной инфекции можно рекомендовать использование монохроматического красного света (МКС), получаемого с помощью гелий-неоновых лазеров (плотность мощности 2-4 мВТ/кв. см при экспозиции от 30 с - 1 мин до 3-5 мин на каждое поле до № 20).}

_{Низкомолекулярное лазерное излучение оказывает противовоспалительное действие, улучшает обменные процессы, ускоряет регенерацию тканей, снижает сенсибилизацию, оказывает выраженное действие на жизнеспособность некоторых микроорганизмов (в том числе стафилококков и дрожжеподобных грибов рода Candida).}

_{Возможно облучение очагов на коже и слизистых оболочках лампой КУФ-3 (ежедневно по 2-3 мин, на курс - 6-10 процедур), назначение ультрафонофореза с нистатиновой, левориновой, декаминовой мазями (режим генерации непрерывный, диапазон интенсивности - до 1 Вт/кв. см, время озвучивания 15 мин).}

_{В период ремиссии с целью повышения местного иммунитета, активации пролиферации и купирования атрофических процессов, развившихся на фоне гипоэстрогении в слизистой влагалища, показаны аппликации с маслом облепихи, шиповника, масляным раствором витамина Е (Дятлова Л.И., 2002).}

_{Назначается диета. Ограничиваются углеводы, поваренная соль. Исключаются острые блюда, приправы, спиртные напитки, продукты, содержащие дрожжеподобные грибы (сыры, вино, сахар, дрожжевое тесто, пиво и др.).}

_{Пища должна быть богата витаминами. Рекомендуются кисломолочные продукты, способствующие нормализации биоценоза, а также содержащие витамины и микроэлементы.}

_{Длительность терапии кандидоза зависит от локализации, особенностей течения, общего состояния больного. Целесообразно многокурсовое (не менее 3 курсов по 5-12 дней) лечение с перерывами до клинико-лабораторного излечения.}

_{Критерием эффективности проведенной терапии является исчезновение клинических и субъективных симптомов кандидаинфекции, а также трехкратное отсутствие возбудителя в посевах с очагов поражения. Клинико-лабораторный контроль проводят через 10, 40 дней и 3 месяца после окончания лечения.}

1 2 3 4 5 6 7 8

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Современные подходы к лечению хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов		Применение Системных Продуктов Здоровья компании витамакс в комплексном лечении хронических воспалительных
	Предопухолевые заболевания женских половых органов вульва этиология		7 Острые и хронические воспалительные заболевания женских половых органов
	Е. Н. Колачевская туберкулез женских половых органов москва «Медицина» • 1975		Тема: Неспецифические и специфические воспалительные заболевания женских половых органов. Torch инфекции
	Исследование отделяемого женских половых органов на микрофлору и определение ее чувствительности Генитальное исследование с помощью тест-системы (исследованию подлежат вагинальные и уретральные...		Фекалии человека, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, отделяемое из зева и носа, отделяемое
	Управление эпидемиологической ситуацией и профилактикой патологий полости рта у подростков, проживающих		О проведении декадника по профилактике инфекций, передающихся половым путем Инфекционные болезни женских половых органов являются первопричиной материнской заболеваемости, смертности...

Похожие: