Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастани
|
|
Скачать 1.93 Mb.
|
|
3.1.2. Роль иммунной системы в патогенезе 3.1.3. Роль эндокринных изменений в патогенезе 3.1.4. Клиника и диагностика |
^ При БВ в крови наблюдаются увеличение содержания IgA, IgM, трансферрина и усиление реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином в сравнении с показателями у здоровых женщин. Увеличение иммуноглобулинов А и М обычно сопровождает инфекционные процессы в организме. При БВ нет выраженной воспалительной реакции, проявлением которой становится повышение указанных антител. Концентрация IgM повышается при инфекционных заболеваниях кишечного тракта. Е. Ф. Кира (2001) у 83,7% женщин с БВ выявил дисбактериоз кишечника. Следовательно, увеличение IgM может быть одним из проявлений общего дисбиотического процесса в организме. У 59,4% больных с БВ имели место пищевые, бытовые, медикаментозные и поливалентные аллергические реакции, которые также могут сопровождаться увеличением антител. У женщин с БВ возрастает титр лактоферрина. Его выявление во влагалище может служить скрининговым тестом инфицирования генитального тракта. При БВ в крови наблюдается более высокая концентрация трансферрина по сравнению со здоровыми женщинами. Общая недостаточность и нарушение метаболизма железа могут быть косвенными проявлениями дисбактериоза кишечника. У больных с БВ отсутствует выраженный иммунологический ответ со стороны клеточного и умеренный – со стороны гуморального звеньев иммунитета (Кира Е. Ф., 2001). Это можно объяснить тем, что при БВ в качестве антигенов выступают индигенные микроорганизмы, к которым филогенетически выработана иммунологическая толерантность, поэтому вряд ли возможен иммунологический ответ даже на повышенную концентрацию определенных видов аутомикрофлоры. Они, в отличие от патогенных бактерий, не обладают антигенной детерминированностью. Гибели патогенных микробов во влагалище способствуют антагонизм индигенных микроорганизмов (лактобактерий), фагоцитоз, недостаток кислорода, наличие секреторного иммуноглобулина А и кислая среда ВЖ, что в совокупности и определяет бактерицидность. Противоинфекционная защита влагалища обеспечивается взаимодействием иммунной и эндокринной систем. Микробы попадают во влагалище при coitus, с каплями мочи, кала, при инструментальных исследованиях, реже – гематогенным и лимфогенным путем. Развитие БВ является одним из вариантов воспалительного процесса, пусковым моментом которого представляется микробный фактор (рис. 12). Местному иммунитету принадлежит ведущее место в защите организма от инфекций. У женщин с БВ в первой фазе цикла наблюдаются более низкие концентрации иммуноглобулинов А по сравнению с контролем. Наблюдается снижение концентрации IgG и увеличение IgM. Очевидно, при БВ происходит активное связывание IgG со специфическими рецепторами, располагающимися на слизистой оболочке. Концентрация IgG несколько выше в поздней лютеиновой фазе, чем в фолликулярной (Кира Е. Ф., 2001). Одним из критериев оценки состояния величин иммуноглобулинов служит отношение концентрации IgG: IgA. В сыворотке крови оно составляет 5: 1 – 6: 1 (Tomasi T. B. et al., 1972). В вагинальном содержимом здоровых женщин отношение IgG: IgA находится в пределах 1,5: 1 – 3,0: 1. У больных с БВ БВ это соотношение, по данным Е. Ф. Кира (2001), в среднем составило 3,7:1. У больных с БВ достоверно увеличивается концентрация IgM во влагалищном отделяемом. Происходит увеличение трансферрина при уменьшении С3-комплемента и преальбумина по сравнению с показателями у здоровых женщин. Роль трансферрина в участии местных защитных реакций изучена мало. Железо необходимо большинству бактерий, особенно анаэробам, для роста. Борьба за железо между бактериями и «хозяином» может сыграть решающую роль в возникновении и развитии заболевания. Железо находится в связанном состоянии с протеинами, и только небольшая часть свободного железа способна участвовать в росте микробов (Кира Е. Ф., 2001). Трансферрин является гликопротеином, переносящим железо. Чем больше трансферрина в биологической жидкости, тем меньше свободного железа. У женщин с БВ по сравнению с контролем концентрация трансферрина выше (р <0,001), особенно во второй фазе менструального цикла (Кира Е. Ф., 2001). Трансферрин обладает антибактериальными свойствами за счет повышения бактериостатической активности антител. БВ сопровождается выраженными нарушениями в системе местного иммунитета, что проявляется уменьшением концентрации IgA, SigA, IgG и увеличением концентрации IgM. Предполагают, что развитие БВ происходит на фоне угнетения локальной противомикробной защиты. При этом снижается уровень иммуноглобулинов А. Низкие концентрации IgA во влагалище могут быть обусловлены предшествующей массивной антибактериальной терапией. Антибиотики широкого спектра действия обладают выраженными иммуносупрессивными свойствами. Местный иммунитет является «первой линией» в защите организма от различных возбудителей, в том числе от индигенных анаэробов. Нарушения в локальных противомикробных барьерах способствуют возникновению, распространению и хронизации инфекционного процесса. Изменения общего иммунитета происходят вторично, развивается вторичный иммунодефицит. ^ Функция яичников влияет на кислотность ВЖ. Об этом свидетельствуют отсутствие кислой реакции в детском периоде, появление ее в период половой зрелости и исчезновение ее в менопаузе (Дозорцева Г. Л., 1948). рН влагалища изменяется в течение менструального цикла. При изменении рН в определенных пределах может измениться и микрофлора. Гликоген слизистой влагалища под влиянием ферментативных процессов расщепляется до моносахаридов. Они под влиянием лактобактерий расщепляются до молочной кислоты. Эти процессы происходят под влиянием циклической функции яичников. Нарушение гормонального статуса у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки способствует возникновению пролиферативных и гиперпластических процессов в органах-мишенях, увеличению частоты эндокринного бесплодия. После излечения сальпингоофоритов изменения в эндокринной системе часто остаются и приобретают характер самостоятельного заболевания (Ворона И. Г. И соавт., 1990). Гормональные факторы играют роль в патогенезе БВ, потому что эти нарушения встречаются только у женщин преимущественно репродуктивного возраста. У больных БВ уровень лактогена (ЛГ) в плазме крови по сравнению с контролем не имеет существенных различий в фолликулярной и лютеиновой фазах цикла (Кира Е. Ф., 2001). Уровень ФСГ в репродуктивном возрасте находится в пределах нормальных величин по сравнению с контролем, но достоверно ниже (р <0,05). У больных БВ колебания концентрации ФСГ в фолликулярной и лютеиновой фазах цикла имеют место и бывают или низкими, или высокими, чего не наблюдается в контроле (Кира Е. Ф., 2001). Концентрация эстрадиола при БВ достоверно выше по сравнению с контролем и не меняется со сменой фаз менструального цикла. Следовательно, у больных БВ нарушение эстрогенной функции яичников проявляется в умеренно выраженной гиперсекреции эстрадиола на фоне сохраненной секреции суммарных эстрогенов. У беременных часто развиваются вагиниты при миоме матки, которая, как правило, сопровождается гиперэстрогенией (Медведева Е. А., 1984). При БВ в фолликулярной и лютеиновой фазах менструального цикла средние величины концентрации прогестерона были всегда выше, чем в контроле. Это свидетельствует о гиперсекреции прогестерона при БВ на протяжении всего менструального цикла, способствующей ускорению процессов пролиферации клеток эпителия влагалища, снижению в них гликогена, образованию «ключевых клеток». Таким образом, нормальный уровень суммарных эстрогенов, увеличение секреции эстрадиола, прогестерона на протяжении всего менструального цикла приводит к нарушениям в микроэкологической системе влагалища. Возможно, высокая концентрация прогестерона приводит к увеличению IgA в сыворотке крови. Роль прогестерона и его соотношения с эстрогенами имеют важное биологическое значение в поддержании оптимального физиологического статуса влагалища, а также в развитии БВ. Уровни пролактина, тестостерона, кортизола, Т3 и Т4 у больных БВ и здоровых женщин не имеют существенных различий, поэтому их патогенетическая роль в развитии дисбиотических состояний влагалища не установлена. Гормональные изменения у больных БВ пропорциональны длительности заболевания. Таким образом, на основании синхронного определения в крови ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона можно констатировать, что на фоне повышенной секреции прогестерона, эстрадиола, сохраненной секреции суммарных эстрогенов и сниженной секреции ФСГ у больных БВ имеется различная динамика уровней ЛГ. Эти изменения можно расценивать как свидетельство первичности нарушений стероидогенеза в яичниках, играющих важную роль в патогенезе БВ (Кира Е. Ф., 2001). Гистологические исследования влагалищной стенки у больных БВ свидетельствуют о том, что для БВ не характерна выраженная воспалительная реакция. Следовательно, БВ является не воспалительным заболеванием, а дисбактериозом. Тем не менее, при цитологическом исследовании мазков выявляются все три морфологических признака воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация), но с преобладанием дистрофических процессов. В частности, большая часть макрофагальных элементов в мазках находится в состоянии дистрофии, распада, теряет ядра (рис.13). Большую роль в патогенезе БВ играет местный иммунитет, который обеспечивает поддержание постоянства среды во влагалище. Местная защита половой сферы обусловлена ее анатомическими и физиологическими особенностями, наличием нормальной микрофлоры, присутствием лизоцима, комплемента, трансферрина, иммуноглобулинов и связанных с ними антител. Неспецифические факторы местной защиты влагалища многообразны и представляют собой единую систему, включающую как комплекс химических элементов (цинк, медь, железо и др.), веществ органической природы (лизоцим, трансферрин, гликопротеины и др.), так и каскад осуществляемых ими реакций. Первым барьером на пути внедрения возбудителей и распространения инфекции становится влагалище. Слизистая оболочка вагины покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, который изменяется под влиянием эстрогенов и гестагенов. К неспецифическим механизмам защиты относят состояние микробиоценоза влагалища и присутствие лизоцима. Они определяют уровень и качество сопротивления патологическому воздействию. К главным клеточным механизмам резистентности относятся моноцитарно-макрофагальное звено и фагоцитоз, к гуморальным – факторы системы комплемента. При БВ не наблюдается высокого числа лейкоцитов. Оценивать лейкоцитоз во влагалище следует не по количеству клеток, а по их гистофункциональной активности. При БВ во влагалище часто обнаруживаются «мертвые» функционально не активные клетки. Фагоцитоз нарушен и проявляется в виде незавершенности или отсутствия лизиса микробных тел (рис. 14). Происходит снижение концентрации IgA, ответственного за противомикробную и противовирусную защиту. Это объясняется тем, что при БВ нет патогенных бактерий, а индигенные анаэробные микроорганизмы не обладают выраженными антигенными свойствами, способными индуцировать повышенную активность образования антител. Во влагалище у больных БВ по сравнению со здоровыми женщинами достоверно (р<0,01) снижено количество иммунных комплексов (Кира Е. Ф., 2001). При БВ происходят глубокие изменения, затрагивающие все уровни микроэкосистемы влагалища. Наблюдаются процессы дезинтеграции клеточных слоев и цитолиза. В биохимическом составе ВЖ происходят достоверные изменения, отражающие нарушения практически всех ключевых показателей основных видов обмена веществ: белкового, углеводного, липидного, водно-электролитного и минерального. Одним из пусковых механизмов развития БВ является смещение рН ВЖ в щелочную сторону. Изменение кислотности создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры влагалища – лактобактерий, способствует размножению полиморфного микробного сообщества – мобилюнкус, бактероидов, пептококков, пептострептококков, вейллонелл и др. рН ВЖ, с одной стороны, поддерживается продукцией молочной кислоты молочнокислыми бактериями, а с другой – регулируется процессами ацидо- иаммониогенеза в эпителии влагалища. Эпителию влагалища принадлежит регуляторная функция в поддержании оптимума водородных ионов. Возможно, что образующаяся в результате гомоферментного брожения глюкозы молочная кислота количественно не может обеспечить поддержание рН ВЖ в константных пределах. Очевидно, что изменение рН является не следствием БВ, а его причиной. Это связано и с нарушениями регуляторной функции эпителия влагалища, обусловленными процессами цитолиза и дезинтеграции клеток, что может объясняться различными причинами: хронической урогенитальной инфекцией, изменениями гормонального статуса, кислотно-основного состояния, соматическими заболеваниями, нерациональной антибиотикотерапией, неблагоприятными факторами внешней среды, внутриклеточным паразитизмом и др. Повышение концентрации ионов Na+ и Cl- также свидетельствует о нарушении реабсорбции влагалищного эпителия. Повышение концентрации ионов Na+ может быть и компенсаторным механизмом, так как при БВ наблюдается снижение содержания осмотически активных веществ, таких как глюкоза и мочевина. Компенсаторное повышение концентрации ионов Na+ приводит к повышению гидратации, проявлением чего следует считать наличие обильных жидких выделений – наиболее типичного клинического признака БВ. Увеличение рН ВЖ способствует к повышению активности протеолитических ферментов, таких как пролинаминопептидаза, сиалаза, муциназа. Это приводит к гидролитическому расщеплению белковых макромолекул, в том числе и коллагена, дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток во ВЖ. Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробных, ассоциированных с БВ, микроорганизмов. Активация ферментов сиалазы и муциназы провоцирует нарушение слизеобразования, что облегчает доступность для микроорганизмов клеток эпителия. Повышение адгезивной способности этих микроорганизмов происходит за счет модификации клеточных рецепторов микробными протеазами, повышения рН ВЖ и снижения red-ox-потенциала эпителия влагалища. При БВ во ВЖ обнаружена более высокая, чем у здоровых женщин, активность внутриклеточных ферментов АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы. Это свидетельствует об активации цитолитических процессов. Повышается уровень показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ), ускоряется пролиферация клеток эпителия влагалища. Цитолитические процессы при этом скорее связаны с воздействием на клетки микробных цитолизинов. В обеспечении метаболизма анаэробов большое значение имеют декарбоксилазы. Их действие направлено на декарбоксилирование аминокислот. В результате этого образуются биогенные амины и СО2. Последний создает бескислородные условия среды, необходимые для размножения и жизнедеятельности анаэробной микрофлоры. Клинически БВ проявляется запахом «гнилой рыбы». При этом аминовый тест положительный. Это обусловлено присутствием летучих аминов, таких как метиламин, диметиламин, триметиламин, кадаверин, путресцин. Дефицит соединительнотканной основы приводит к нарушению сцепления клеток эпителия и более высокой их десквамации, повышению их содержания во влагалищной жидкости. Жизнеспособные эпителиальные клетки создают анаэробам условия для их метаболизма. Нежизнеспособные клетки подвергаются активному фагоцитозу (рис. 15).. В этих клетках не накапливается гликоген, что приводит к уменьшению титра лактобактерий. Снижение титра лактофлоры вызывает нарушение процессов образования перекиси водорода и молочной кислоты. Бактерицидность ВЖ снижается. Глюкоза ВЖ под действием ферментов бактерий превращается в молочную кислоту, которая под влиянием лактатдегидрогеназы превращается в пируват. Анаэробная флора утилизирует глюкозу в ферредоксидоредуктазной реакции в пируват с образованием ацетил-СоА. Последний используется для синтеза жирных кислот с короткой углеродной цепью (С3-С6) – маркерных метаболитов БВ. В результате этого процесса истощаются запасы глюкозы и гликогена в эпителиальных клетках. Происходит нарушение метаболической основы для нормальной ацидофильной микрофлоры. Патогенез БВ определяется нарушениями баланса между функциональной активностью эпителия влагалища, соотношением ацидофильности другой индигенной микрофлоры и их метаболическими процессами, что свидетельствует о дисбиотической природе БВ. При БВ запускается простагландиновый механизм. Бактерии, главным образом анаэробы, продуцируют фосфолипазу А2, которая стимулирует продукцию ПГF2µ (Takahashi K. et al., 1988). ^ Женщины с БВ имеют характерный анамнез. Так, заболевания передающиеся половым путем (ИППП), были у 49,3% женщин, гонорея – у 10,8%, трихомоноз – у 26,4%, хламидиоз – у 22%, кандидоз – у 11,4%, фибромиома матки – у 11,2%, киста яичника – у 7,8%, наружный эндометриоз – у 13%, эрозии шейки матки наблюдались у 50,5% больных. Инфекции верхних дыхательных путей констатированы у 86,6% женщин, заболевания желудочно-кишечного тракта – у 40%, болезни сердца и суставов – у 14,7%, заболевания мочевыводящих путей – у 34,3% женщин больных БВ. Аллергические реакции наблюдались у 59,4% больных, дисбактериоз кишечника – у 70,9%, ожирение – у 29,8% женщин (Кира Е. Ф., 2001). Бактериальный вагиноз обусловлен эндогенными и экзогенными факторами, значимость которых ориентирует врача на это заболевание. К эндогенным факторам, способствующим развитию БВ, относятся: -возрастные гормональные изменения (менопауза) в организме женщины; -изменения при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный дистресс); -нарушения в системе местного иммунитета; -изменения вагинального антибиоза или антагонизма между влагалищными микроорганизмами; -снижение количества ЛБ-Н2О2, концентрации перекиси водорода в содержимом влагалища; -гипо- или атрофия слизистой влагалища, вследствие чего происходит нарушение рецепторов клеток влагалищного эпителия; -дисбиоз кишечника в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с БВ. К экзогенным факторам, способствующим развитию БВ, относят: -терапию антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, лучевую терапию; -нарушение личной гигиены половых органов; -частые влагалищные души, спринцевания; -пороки развития половых органов, анатомические деформации после разрывов половых путей в родах, хирургические вмешательства на половых органах; -кисты и полипы hymen, стенок влагалища; -инородные тела влагалища (тампоны, диафрагмы, пессарии, ВМС и др.); -применение спермицидов. Основными клиническими симптомами БВ служат: -жидкие патологические выделения из влагалища; -повышение рН ВЖ; -положительный аминовый тест, запах «гнилой рыбы»; -обнаружение в мазках из влагалища ключевых клеток; -обнаружение в мазках микробов рода Mobiluncus spp. Механизм возникновения указанных изменений подробно освещен в разделе «Патогенез БВ». Необходимо отметить, что более чем у половины женщин с БВ субъективные ощущения отсутствуют (Thomason J. L. Et al., 1990; Livengood C. H. et al., 1990). Наиболее частым симптомом БВ являются обильные с неприятным запахом выделения из влагалища. Микроскопически в этих выделениях отсутствуют патогенные возбудители, такие как трихомонады, гонококки, грибы Candida albicans. При этом признаков воспаления слизистой влагалища нет. От 4 до 28% случаев БВ протекает торпидно (Кира Е. Ф., 2001; Rojen P. V., 1993; Evans B. A. Et al., 1995). Выделения имеют гомогенный вид, равномерно распределяются по стенкам влагалища. Влагалищное рН повышается до 6 и более (Pheifer T. A. et al., 1978), рН влагалищной жидкости можно измерять стекло-каломельным электродом, лабораторным йонометром или индикаторными бумажными полосками. Е. Ф. Кира (2001) считает, что достоверных различий при использовании этих методов рН-метрии нет. В норме рН содержимого влагалища имеет слабокислую реакцию – 3,7-4,5. При БВ рН приближается к нейтральной. Для диагностики БВ необходимо провести тест с 10%-ным раствором гидроокиси калия (КОН). Воздействие КОН на бели вызывает выделение летучих аминов, что определяется по запаху «гнилой рыбы». Для количественной оценки продукции летучих аминов определяют концентрацию триметиламина методом газового анализа. У больных БВ триметил обнаружен в 61,7% случаев, его средняя концентрация составила 0,048 ± 0,003 мг/л. У здоровых женщин триметиламин во ВЖ не определялся вовсе (Кира Е. Ф., 2001). Во влагалищных мазках, окрашенных по Граму, выявляют «ключевые клетки» (Gardner H. L. et al., 1955). Считают, что сочетание трех любых признаков из четырех указанных свидетельствует о наличии БВ. Обнаружение всех четырех симптомов отмечено у 77,6% женщин с БВ. Жжение в области преддверия влагалища наблюдалось у 15,9-29,9% больных БВ. Диагностическая ценность рН-метрии составляет 97%, выявление ключевых клеток – 94% и положительный аминотест – 88% (Кира Е. Ф., 2001). Экспресс-диагностика БВ может быть проведена с использованием двух объективных признаков, таких как выделение в мазках «ключевых клеток» и положительного аминового теста (Ceddia T. Et al., 1989; Thomason J. L. et al., 1990). Количество и физико-химические свойства влагалищных выделений у женщин с БВ трудно поддаются объективной оценке, так как в большинстве случаев они могут быть обусловлены самим гинекологическим исследованием или недавним половым контактом. Кислотно-основное состояние ВЖ может подвергаться влиянию множества факторов. К ним относят уровень цервикальной секреции, применение влагалищных душей, особенности половой жизни (Hillier S. L. et al., 1990). Наличие ключевых клеток является наиболее чувствительным и специфическим показателем в диагностике БВ. Заболевание чаще обостряется после менструации. Во время и после месячных рН влагалища возрастает за счет сравнительно высокого рН крови. Не исключено, что менструальные выделения способствуют росту БВ-ассоциированных микроорганизмов. После полового акта при семяизвержении во влагалище появляется или усиливается неприятный «рыбный» запах, так как сперма имеет щелочную реакцию. Выявляемые во влагалищных мазках Mobiluncus spp. Служат более значимым и специфическим маркером БВ, чем Gardnerella vaginalis (Spiegel C. A. Et al., 1984). Их нелегко идентифицировать во влагалищных нативных мазках из-за небольших размеров (Thomason J. L. et al., 1984). Все женщины, у которых обнаруживаются Mobiluncus в содержимом влагалища, страдают БВ(Hallen A.et al.,1987). Mobiluncus spp. Выявляют с помощью моноклональной антительной иммунофлюоресценции (Roberts M. Et al., 1985; Fohn M. J. Et al., 1988; Ison C. A. et al., 1989). Чувствительность и специфичность мазка по Граму, в сравнении с критериями Amsel, составляют 89 и 83% соответственно (Schwebke J. R. et al., 1996). Следовательно, мазок по Граму (критерии Nugent) является чувствительным методом диагностики БВ. При бактериоскопии влагалищных мазков обнаруживают ключевые и эпителиальные клетки (рис. 16), лейкоциты, лактобактерии, трихомонады в ряде случаев и Mobiluncus spp. В мазках, окрашенных по Граму, также оценивают наличие или отсутствие ключевых и эпителиальных клеток, лейкоцитов, определяют грампринадлежность и морфотипы микроорганизмов. У здоровых женщин и больных неспецифическим вагинитом выявление ключевых клеток при бактериоскопии не характерно. В этих группах женщин обнаруживаются «чистые» эпителиальные клетки, характерные для конкретной фазы менструального цикла. Нехарактерным признаком БВ является количество лейкоцитов в поле зрения. Их количество может варьировать от 3-5 до 30-40 в поле зрения и более (рис. 17). Оценивать лейкоциты во влагалищных мазках нужно не по их количеству, а по функциональной активности. Лейкорея при БВ может быть объяснена усиленной транссудацией лейкоцитов через дистрофически измененную слизистую оболочку влагалища. У больных БВ во влагалищных мазках обнаруживаются микроорганизмы рода Mobiluncus spp. При микроскопии нативного материала, окрашенного по Граму, они определяются как небольшие бледно-розовые изогнутые палочки, в виде запятых. Во влажных препаратах констатируется их характерное поступательное винтообразное движение. Обнаружение этих микробов сочетается с другими признаками БВ и является одним из диагностических критериев этого заболевания. У здоровых женщин Mobiluncus spp. не выявляется. Следовательно, микроскопия влагалищных мазков является эффективным методом диагностики, позволяющим установить некоторые признаки БВ. Микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, позволяет более детально оценить особенности микробиоценоза. При этом выявляют грампринадлежность, морфологию микроорганизмов, их относительное количество, наличие ключевых и эпителиальных клеток, количество нейтрофилов, макрофагов, степень выраженности фагоцитоза. Бактериоскопия влагалищных и окрашенных по Граму мазков взаимодополняют друг друга, повышают эффективность исследования. Типичные признаки БВ – это выраженное уменьшение или отсутствие грамположительных палочек (лактобактерий), преобладание смешанной грамотрицательной микрофлоры с большим разнообразием различных морфотипов бактерий, обнаружение ключевых клеток. Появление ключевых клеток связывают с дистрофическими процессами в слизистой влагалища, сопровождающимися снижением уровня гликогена, повышенным слущиванием эпителиального слоя и усиленной адгезией грамотрицательных микроорганизмов по отношению к этим клеткам. У здоровых женщин во влагалище доминируют грамположительные палочки, иногда встречаются грамположительные кокки, отсутствуют ключевые клетки при наличии эпителиальных, редко выявляется небольшое количество лейкоцитов и практически полностью отсутствует фагоцитоз. Таким образом, микроскопия мазков, несмотря на рутинность методов, незаменима, имеет большую диагностическую ценность, обладает рядом преимуществ по сравнению с дорогостоящими и трудоемкими культуральными, серологическими, иммуноферментными, иммунофлюоресцентными методами. Быстрота анализа материала позволяет отнести микроскопию к приоритетному методу экспресс-диагностики и скрининга. Эффективность и достоверность результатов исследования определяются квалификацией врача-лаборанта. Температура влагалища у больных БВ и здоровых женщин достоверных различий не имеет. По данным Е. Ф. Кира (2001), у 83,7% женщин с БВ при бактериологических исследованиях фекалий выявлены выраженные нарушения микробиоценоза кишечника. В контроле дисбактериоз кишечника выявлялся в единичных случаях. Очевидно, дисбактериоз кишечника и БВ являются единым дисбиотическим процессом с доминирующим проявлением либо в гениталиях, либо в кишечнике, либо и там, и там. Кольпоскопическая картина БВ характеризуется отсутствием диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отечности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. Определяются гипо- или дистрофические изменения, которые расцениваются как признак вагиноза. У 27,4% больных БВ выявлялись цервицит, эктропион, эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, рубцовые деформации шейки матки (Кира Е. Ф., 2001). БВ имеет много общих симптомов с трихомонозом. Это гомогенные пенистые бели, неприятный запах. Дифференцировка основана на выявлении при БВ ключевых клеток, а при трихомонозе – трихомонад в мазках. Для постановки диагноза в ряде случаев проводят бактериологическое исследование, выявляют видовой состав биоценоза, проводят количественный анализ числа бактерий и объема ВЖ. Подводя итоги клиники и лабораторных признаков БВ, следует отметить, что для этой патологии характерны следующие признаки: 1) гомогенные обильные длительные бели с серым оттенком, с неприятным запахом; 2) положительный аминовый тест; 3) индикация триметиламина и других летучих аминов во ВЖ; 4) увеличение рН ВЖ более 4,5; 5) обнаружение ключевых клеток; 6) исчезновение или выраженное уменьшение лактобацилл; 7) обнаружение Mobiluncus spp.; 8) общее увеличение микробной обсемененности влагалища с преобладанием строгих анаэробов. Традиционно используемые лечебные мероприятия для лечения вагинитов безуспешны или малоэффективны. Для постановки диагноза БВ необходимо сочетание трех из семи указанных критериев. Наиболее часто из них встречается такое сочетание симптомов: характерные выделения, положительный аминовый тест, ключевые клетки во влагалищных мазках. БВ способствует развитию психосоматических нарушений у больных женщин. Дискомфорт в генитальной сфере отрицательно сказывается на работоспособности и психоэмоциональном состоянии женщины. Развивается синдром психоэмоционального напряжения (СПН). У 79% больных снижается либидо, отсутствует оргазм, появляются боязнь половой близости, быстрая утомляемость, общая слабость, бессонница. Часто наблюдаются повышенная тревожность, подавленность настроения, раздражительность, навязчивые страхи. Это способствует возникновению конфликтов в семье, на работе. Подобная симптоматика развивается и в детородном, и в климактерическом периодах. Больные отличаются плаксивостью, пессимизмом. Они тщательно изучают свое состояние и не верят в успех лечения. Дифференциальный диагноз БВ необходимо проводить с неспецифическим вагинитом, гонореей, трихомонозом, кандидозом, синдромом Гаднера, Керера, старческим и атрофическим вагинитом. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям