Актуальность проблемы изучения воспалительных заболеваний женских половых органов определяется неблагополучной эпидемиологической ситуацией в связи с возрастани
|
|
Скачать 1.93 Mb.
|
|
3.3.Урогенитальный кандидоз 3.3.1. Эпидемиология и пути инфицирования. |
|
^ Кандидоз (син.: кандидаинфекция, кандидамикоз, монилиаз, молочница) – острое или хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, обусловленное условно-патогенными грибами рода Candida, поражающими преимущественно слизистые оболочки и кожу, и лишь в ряде случаев внутренние органы и системы. В последние десятилетия частота кандидаинфекции неуклонно возрастает, составляя более 15% в общей этиологической структуре гнойно-воспалительных болезней. При этом в 40-60% случаев заболевание остается нераспознанным или поздно диагностируемым (Пронина, Е.В. 1996; Самсыгина Г.А. и соавт., 1996). Среди различных локализаций урогенитальный кандидоз является наиболее распространенным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста. За последние 5-10 лет частота его регистрации в России увеличилась в 3,1 раза, составляя 243,2 случая на 100 тыс. населения. В США ежегодно регистрируется 13 млн. женщин с вагинальным кандидозом, что соответствует поражению 10% всего женского населения страны (Липова Е.В.,2005). Особенностью урогенитального кандидоза в настоящее время является длительное, часто рецидивирующее течение, что негативно влияет на репродуктивную функцию, приводит к патологии беременности, родов, нарушению копулятивной функции (Антоньев А.А. и соавт, 1985; Прилепская, В.Н., 1996; Кисина В.И. и соавт., 1999; Баткаев, Э.А., Липова Е.В., 2005). Отмечается резистентность хронических форм кандидозного вульвовагинита к проводимой традиционной терапии (Дятлова Л.И., 2002; Reef S.E. et al., 1995). Согласно данным литературы, дрожжеподобные грибы рода Candida выделяются со слизистых оболочек половых путей у 50-72% практически здоровых женщин (Реброва, Р.Н. 1979; Anvon C.P., 1979; Goldacre M.J. et al., 1981 и др.), а у беременных – в 24-43% (Кашкин П.Н.,1958; Мороз Е.Я., Глазкова Л.К.,1974 и др.). При влагалищном кандиданосительстве чаще выявляются C.Krusei и C.tropicalis, а C.albicans составляет около 25% (Глазкова Л.К., 1975). A.L.Hilton, D.W.Warnock (1975) обнаружили грибы рода Candida на слизистой оболочке мочеполовых органов у 84% женщин, а кандидозный вульвовагинит лишь у 33% лиц, имеющих грибы C.albicans (82 штамма) и C.parapsilosis (2 штамма). При воспалительных процессах слизистых процент находок дрожжеподобных грибов возрастает, составляя 53,2% (Реброва Р.Н. и соавт., 1980). При ослаблении защитных сил макроорганизма бессимптомное носительство грибов у здоровых индивидуумов чревато их «выходом на арену паразитарной деятельности» (Кашкин П.Н., 1968). При наличии дрожжеподобных грибов Candida в пищеварительном тракте кандиданосительство у женщин встречается в 1,5 раза чаще, чем при их отсутствии в полости рта и прямой кишке (Вихляева Е.М. и соавт., 1973). Однако, несмотря на частое генитальное кандиданосительство у женщин, вагинальный кандидамикоз встречается среди них не более чем в 10% случаев (Вихляева Е.М. и соавт., 1973; Spitzbart, 1968). Установлено, что у беременных (особенно на IV-IX месяце беременности) дрожжеподобные грибы рода Candida выделяются из половых путей чаще, чем у небеременных, а у повторнородящих – чаще, чем у первородящих (Вихляева Е.М. и соавт., 1973; Schabinski, 1960). Инфицированность грибами рода Candida беременных составляет, по данным различных авторов от 14,5 до 80%, что в 3 раза превышает частоту кандидозных вульвовагинитов у небеременных (Антоньев А.А., Бульвахтер Л.А., 1982). Однако следует отметить, что кандидаинфекция встречается значительно чаще, чем диагностируется, занимая определенное место в структуре гинекологических воспалительных заболеваний (Вихляева Е.М. и соавт., 1973). Недостаточная осведомленность в этой пограничной области гинекологии, склонность к длительному латентному течению воспалительного процесса в половой сфере служат причинами запоздалой диагностики. ^ Возбудителями генитального кандидоза являются дрожжеподобные грибы C.albicans (в 50-90% случаев), Torulopsis glabrata (5-10%), значительно реже – C.Krusei, C.pseudotropicalis, C.tropicalis и другие виды (Прилепская В.Н., 1996; Ankarani F, 1993). При этом дрожжеподобные грибы нередко ассоциируют с антибиотикорезистентной бактериальной флорой (Оркин В.Ф., 2003). Грибы рода Candida имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном и переживающим метаболический ацидоз (Самсыгина Г.А., 1996). Патогенность дрожжеподобных грибов Candida обусловлена способностью расщеплять секреторный иммуноглобулин А, альфа-1-антитрипсин, а также фосфолипазной, плазмокоагулазной, лизоцимной и дерматонекротической активностью, цитотоксичностью по отношению к мононуклеарам и способностью адгезии к тканям (Кашкин К.П., Кубась В.Г., 1982; Лебедева Т.Н.,1984; Волосевич Л.И., Шеремет З.А., 1989; Самсыгина Г.А. и соавт., 1996; Staib F. et al., 1982). Адгезия в сочетании с возможностью активной пролиферации способствуют колонизации слизистых оболочек и кожи с развитием воспалительной реакции (Svanborg E.C. et al., 1982). Дрожжеподобные грибы рода Candida нередко обнаруживаются в ассоциации с различными патогенными и условно-патогенными (стафилококки, стрептококки, кишечные и синегнойные палочки, вульгарный протей и др.) бактериями. При этом дрожжевые монокультуры и в микробных ассоциациях нередко резистентны к ряду антимикотических препаратов (Реброва Р.Н., 1979; Палий Г.К., Иванова С.А., 1986; Шеремет З.А., Волосевич Л.И., 1989; Оркин В.Ф., Завьялов А.И., 2003). А.С.Анкирская и соавт. (2000) отмечают, что грибы вида C.albicans, выделенные у 100 женщин с вагинитом, были чувствительны к современным антимикотикам (5-фторурацил, амфотерицин В, миконазол, кетаконазол) в 96,2% случаев, а грибы вида C. не-albicans – только в 53,2%, имея 1-4 маркера устойчивости. Однако все клинические изоляты C.albicans были чувствительны к флуконазолу. В.И.Кисина и соавт. (1999) сообщают, что у 27,3% вагинальных и у 22,7% кишечных штаммов C.albicans in vitro обнаружена устойчивость к дифлюкану, у 31,8 и 40,1% - к нистатину, у 22,7 и 36,4% - к низоралу. При ассоциации грибов C.albicans с другими микроорганизмами, особенно с грамотрицательными бациллами, увеличиваются их индекс адгезии и токсичность (Самсыгина Г.А. и соавт, 1996). В экспериментальных условиях обнаружена способность C.albicans выделять биогенные амины, в частности серотонин, количество, которого возрастает по мере размножения дрожжеподобных грибов (Романенко И.М., 1973). Возможно, этим обусловлен один из механизмов аллергических реакций при кандидозе. Развитие кандидозной инфекции урогенитального тракта может быть следствием как экзогенного, так и эндогенного инфицирования. Чаще всего имеет место эндогенное развитие кандидаинфекции обусловленное носительством дрожжеподобных грибов, которые являются постоянными обитателями кожи, кишечника, а также слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, влагалища и других систем (Антоньев А.А. и соавт., 1985; Реброва Р.Н., 1989; Самсыгина Г.А. и соавт., 1996; Степанова Ж.В., 2001). Экзогенное инфицирование грибами рода Candida более характерно для внутрибольничного заражения в результате контакта с кандиданосителями и больными кандидозом или опосредованным путем через окружающие предметы и медицинский инструментарий (Антоньев А.А. и соавт., 1985; Самсыгина Г.А. и соавт., 1996). По данным литературы C.albicans длительно сохраняются на объектах окружающей среды (до 10-15 суток), на коже рук медперсонала (от 15 мин до 2 часов) (Касымбекова К.Т., 1989). C.albicans может попадать в паховую область в результате чрезмерного употребления женских гигиенических повязок и недостаточной сексуальной гигиены, гинекологического исследования (Tomsikova A. et al, 1980). Возможно распространение инфекции из близлежащих очагов кандидоза (Антоньев А.А. и соавт., 1985). Источником заражения женщин могут быть мужчины в течение их кратковременного (в течение нескольких дней) кандиданосительства или страдающие урогенитальным кандидозом (Антоньев А.А. и соавт., 1985). 3.3.2. Патогенез. Основными патогенетическими механизмами в развитии кандидаинфекции являются: адгезия (прикрепление) возбудителя к эпителию слизистой оболочки и/или поверхности кожи с их колонизацией; инвазивный рост с нарушением барьерных функций кожи и слизистой оболочки; проникновение возбудителя в кровь с последующей диссеминацией и возникновением вторичных очагов в различных органах и тканях (Антонов В.Б. и соавт, 1995). Адгезивные свойства грибов возрастают при воздействии на организм антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, а также при повышении температуры окружающей среды, влажности, длительности контакта и соотношения клеток эпителия и клеток гриба. Кроме того, индекс адгезии и токсичность C.albicans увеличиваются при ассоциации грибов с другими микроорганизмами, особенно с грамотрицательными бациллами (Самсыгина Г.А. и соавт., 1996). Однако для развития кадидоза этих патогенетических механизмов недостаточно, учитывая естественную резистентность макроорганизма к грибковой инфекции. Клиническая форма кандидоза, глубина и распространенность поражения определяются степенью неполноценности тканевых барьеров и недостаточностью иммунных реакций (Караев З.О. и соавт., 1987). Устойчивость половых органов женщины к воздействиям инфекционных агентов обеспечивает многоступенчатый физиологический барьер: сомкнутая половая щель (вульварное кольцо); многослойный плоский эпителий влагалищной стенки, постоянное слущивание которого сопровождается цитолизом, а распад включений гликогена до молочной кислоты поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого и его бактерицидные свойства; шейка матки с содержащейся в ее канале стекловидной слизистой пробкой (Вихляева Е.М. и соавт., 1973). Отложение в ороговевающих клетках многослойного плоского эпителия включений гликогена регулируется эстрогенами и наблюдается преимущественно у женщин детородного возраста. Эстрогены способствуют адгезии грибов Candida к эпителиоцитам слизистых оболочек с последующей инвазией в ткани (Бринеле Т.А., 1991), что ведет к развитию хронического кандидозного вульвовагинита (Мирзабалаева А.К., 1992). Существует связь между скоростью инвазии дрожжеподобных грибов и уровнем прогестерона. Обострение кандидаинфекции нередко совпадает со второй фазой менструального цикла или беременностью, когда значительно повышается концентрация прогестерона в периферической крови (Сафронова М.М., 1991). Общая устойчивость женских гениталий к инфекции неодинакова в течение менструального цикла, заметно снижается во время овуляции и менструации. Во время овуляции изменяется кортикостероидная функция надпочечников, белковый спектр сыворотки крови, интенсивность обменных превращений аскорбиновой кислоты, течение вегето-сосудистых реакций. Активация кортикостероидной функции надпочечников способствует снижению иммунологической реактивности организма. Снижение способности влагалища к самоочищению наблюдается в конце беременности, после родов и абортов, при старении. В послеродовом и послеабортном периодах происходит изменение функционального состояния систем, выполняющих защитные функции, и создаются условия для распространения инфекции в пределах половых органов из области входных ворот или эндогенного первичного очага (Вихляева Е.М. и соавт., 1973; Дятлова Л.И., 2002). В результате воздействия разнообразных неблагоприятных факторов (использование местных и пероральных контрацептивов, кортикостероидов, антибиотиков, цитостатиков) нарушается микроценоз влагалищного и кишечного биотопов, что приводит к уменьшению или исчезновению облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии и др.) и массивному размножению условно-патогенных микроорганизмов, включая дрожжеподобные грибы рода Candida (Кисина В.И. и соавт., 1999). Уменьшение количества или исчезновение во влагалище лактобацилл способствует развитию инфекционной патологии (Василенко Л.В., 2004). При влагалищных инфекциях происходит значительное нарушение микроэкосистемы, проявляющееся увеличением числа видов различных микроорганизмов с выраженным преобладанием строгих анаэробных бактерий (Муравьева В.В., Анкирская А.С., 1996; Weissenbacher E.R., 1982; Improda L. et al., 1988). Повышенная генерация анаэробов сопровождается значительным уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности лактобактерий, (Соловьева И.В., 1987; Improda L. et al., 1988). При этом снижается защитная функция лактофлоры в целом, что проявляется нарушениями в биохимических механизмах поддержания внутренней среды влагалища. Следует учитывать, что лактобактерии непосредственно причастны к обеспечению кислой среды вагинальной жидкости, могут продуцировать различные вещества, губительно действующие на другие микробы, блокируют рецепторы клеток влагалищного эпителия, связанных с адгезией, являются иммуностимуляторами (Василенко Л.В., 2004). Ряд авторов в развитии урогенитального кандидоза уделяют большое внимание ассоциации дрожжеподобных грибов рода Candida с трихомонадами, хламидиями, гонококками, микоплазмами, стафилококком, кишечной палочкой и другими микроорганизмами, обладающими ферментативной активностью, литической способностью и прочими факторами проницаемости, снижающих барьерную функцию слизистой оболочки влагалища (Вихляева Е.М. и соавт., 1973; Кисина В.И., 1999 и др.). В.И.Кисина и соавт.(1999) выделяют следующие типы вагинального микроценоза у обследованных женщин с урогенитальным кандидозом: I- выделение дрожжеподобных грибов рода Candida в концентрации 106-107 КОЕ/мл с сохранением лактофлоры; IIа- выделение дрожжеподобных грибов рода Candida в количестве 105-107 КОЕ/мл при сочетании урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза со снижением/отсутствием лактобацилл; IIб- картина микоценоза, аналогичная типу IIа, при сочетании урогенитального кандидоза с микоплазмами в количестве < 104 КОЕ/мл со снижением/отсутствием лактофлоры; III- ассоциация грибов рода Candida в количестве 104-106 КОЕ/мл с хламидиями при сохраненной лактофлоре; IVа- ассоциация дрожжеподобных грибов рода Candida в количестве 105-107 КОЕ/мл с хламидиями и микоплазмами при сохраненной лактофлоре; IVб- ассоциация дрожжеподобных грибов рода Candida в количестве 105-107 КОЕ/мл с микоплазмами при сохраненной лактофлоре. При этом отмечена зависимость степени выраженности воспалительного процесса, особенностей клинических проявлений и течения урогенитального кандидоза от типа вагинального и кишечного микробиоценоза. В развитии кандидозной инфекции ведущую роль играет функциональная недостаточность Т-клеточного звена иммунитета, низкая опсонизирующая и фагоцитарная активность лейкоцитов, различные дефекты системы миелопероксидазы, снижение уровня белков острой фазы воспаления и ряда других медиаторов иммунного ответа (гамма-интерферон, интерлейкин-1-альфа, фактор некроза опухолей) (Самсыгина Г.А. и соавт., 1996; Дятлова Л.И., 2002; Оркин В.Ф. и Завьялов А.И., 2003). Немаловажное значение имеет нарушение углеводного обмена, глюкозурия, создающие благоприятную среду для развития грибов Candida в преддверии влагалища (Liston, Christholm, 1941). Инвазивность и агрессивность условно-патогенная дрожжевая флора приобретает только при наличии предрасполагающих факторов, в результате воздействия которых происходит биологическая активация грибов (табл.12). Проникая в ткани, дрожжеподобные грибы вызывают местную воспалительную реакцию (Антоньев А.А. и соавт., 1985; Потекаев Н.Н., 2001; Степанова Ж.В., 2001). Таблица 12. Факторы, предрасполагающие к развитию кандидоза (Антоньев А.А. и соавт., 1985; Караев З.О. и соавт., 1987)
Перечисленные выше факторы, играющие в патогенезе кандидаинфекции роль «пускового механизма», нередко сочетаются различным образом. Все эти состояния приводят к снижению реактивности, угнетению неспецифической иммунной защиты, уменьшению содержания М-глобулинов, создавая условия для размножения, активизации грибов и развитию кандидоза (Пеева Б. и соавт., 1975; Реброва Р.Н., 1976; Антоньев А.А. и соавт., 1985; Караев З.О. и соавт., 1987). Ведущую роль в поддержании естественной резистентности и формирования протективного иммунитета против грибов играют Т-лимфоциты и клетки фагоцитарной системы (Степанова Ж.В., 2001; Khardori N., 1989; Deepe S., Bullick W.E., 1990). Исследования ряда авторов выявили у больных кандидозом несостоятельность клеточного иммунитета – нарушение функции Т-лимфоцитов, взаимодействия Т - и В-лимфоцитов, нарушение фагоцитарной активности нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов (Антоньев А.А. и соавт., 1985; Дятлова Л.И., 2002; Edwards E.E. et al., 1978; Goldstein G et al., 1978; Helander. J., 1978). Согласно нашим данным (Оркин В.Ф., Завьялов А.И., 2003), об угнетении Т-звена иммунитета свидетельствуют выраженное снижение числа Т-лимфоцитов и соотношения Тх: Тс за счет дисбаланса иммунорегуляторных клеток, тенденция к повышению концентрации В-лимфоцитов, достаточно высокий уровень ЦИК. Подобные нарушения в формировании ответных иммунологических реакций на внедрение дрожжеподобных грибов отражает недостаточность «иммунологического надзора», снижение защитных возможностей организма. Это состояние следует характеризовать как показатель иммунодепрессии или вторичного иммунодефицита (табл. 13). Таблица 13. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных кандидаинфекцией (M±m)
Бессимптомную колонизацию грибов Candida во влагалище женщины поддерживавают иммунные реакции Th1, сопровождающиеся продукцией интерлейкина - 2, ґ-интерферона, интерлейкина -12 (стимуляция макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов) и секреторных Ig A слизистых. В тех случаях, когда воздействие эндогенных и экзогенных факторов приводит к увеличению количества C.albicans, преобладают иммунные реакции типа Th2 с продукцией интерлейкина 4-6, интерлейкина -10, Ig G, гистамина и простагландина Е-2. Ответ типа Th2 выключает ответ типа Th1 и стимулирует развитие гиперчувствительности немедленного типа. При этом бластоспоры Candida сменяются гифами, проникающими в эпителиальный слой (Бингем Дж., 2000). В проведенных нами исследованиях у больных кандидаинфекцией выявлено статистически достоверное увеличение уровня Ig G при низких концентрациях Ig A и IgM в сравнении с показателями доноров (табл. 14). Таблица 14. Содержание иммуноглобулинов, комплемента и ЦИК в сыворотке крови больных кандидаинфекцией (M±m)
При этом констатирована отрицательная коррелятивная зависимость сывороточных иммуноглобулинов А и М от степени обсемененности очагов поражения грибами рода Candida (табл. 15). Таблица 15. Корреляционная зависимость сывороточных иммуноглобулинов А и М от степени обсемененности дрожжеподобными грибами рода Candida (M±m)
Наблюдающаяся при кандидозе дисиммуноглобулинемия связана со снижением функции Т-лимфоцитов, влекущим нарушение контроля над дифференцировкой клеток, продуцирующих антитела (Gangly R., Waldman R.H., 1980). Данные о роли специфических антител при кандидозе противоречивы. Одни авторы признают их немаловажное значение в защите организма от грибковой инфекции. Так, иммуноглобулины класса А выполняют важную протективную функцию (Gangly R., Waldman R.H., 1980). Согласно исследованиям J.Edwards et al. (1978), антитела задерживают филаментацию и подготавливают последующее внутриклеточное уничтожение дрожжевых клеток. Сывороточный Ig G предотвращает склеивание клеток C.albicans (Smith J.K., Louris D.B., 1972). В.М.Рукавишникова и В.Н.Мордовцев (1980) доказывают, что сыворотки иммунных животных и их иммуноглобулины подавляют рост и дыхание C.albicans. Другие авторы утверждают, что специфические антитела не оказывают фунгицидного действия на клетки гриба (Аравийский Р.А., 1973). Нами установлено, что у большинства обследованных пациентов с кандидозом кожи и слизистых оболочек (67%) титр специфических антител в реакции связывания комплемента (РСК) и агглютинации (РА) составляет 1/40 – 1/160. У части больных (33%) титр антител низкий (1/5 – 1/20), а у 0,3-1% пациентов специфические антитела в сыворотке крови отсутствуют. Как правило, у них кандидаинфекция имеет хроническое рецидивирующее течение (табл.16). Таблица 16. Показатели неспецифической резистентности организма у больных кандидаинфекцией (M±m)
Низкий титр специфических антител свидетельствует о недостаточной активности противокандидозного иммунитета у больных поверхностным кандидозом кожи и слизистых оболочек. Важная роль при кандидозе отводится фагоцитозу (Quie P.G., 1976; Kagaya K., Fukasawa Y, 1981). Полиморфно-ядерные лейкоциты (микрофагоциты) и макрофаги являются при кандидозной инфекции основными клетками-эффекторами, обеспечивающими деструкцию грибов и их уничтожение (Lehrer R.I., 1969; Quie P.G., 1976). Однако дрожжеподобные грибы рода Candida различаются по резистентности к действию оксидантных и кислороднезависимых систем нейтрофилов и макрофагов. По данным литературы, при микотической инфекции активаторами фунгицидности полиморфно-ядерных лейкоцитов на «предиммунном» этапе выступают медиаторы макрофагов – фактор некроза опухоли и интерлейкин-1, а в процессе иммунного ответа – ґ-интерферон (Липова Е.В., Сюч Н.И., 2004). Именно они обеспечивают защиту от «оппортунистических микозов» при полноценной иммунной системе. Грибы рода Candida затрудняют фагоцитоз, превращаясь в мицелиальную форму, а, будучи фагоцитированными, способны блокировать фунгицидные системы нейтрофилов и макрофагов, используя эти клетки для своего размножения и роста (Быков В.Л., 1984). Вследствие повреждения или дисфункции микробоцидных систем (миелопероксидаза, лизоцим, лактоферрин, неферментные катионные белки) и незавершенности фагоцитоза у больных кандидозом отсутствует фунгицидный эффект (Аравийский Р.А., 1973; Кашкин К.П., Кубась В.Г., 1977; Хмельницкий О.К. и соавт., 1978). R.E.Lehrer (1969) установлено, что при кандидозе нейтрофилы и моноциты испытывают недостаток миелопероксидазы, необходимой для уничтожения дрожжеподобных грибов. В проведенных нами исследованиях показателей фагоцитарной активности лейкоцитов у больных кандидозом констатированы выраженное снижение процента фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарного числа и абсолютного фагоцитарного показателя по сравнению с показателями в группе здоровых лиц (табл.17). Таблица 17. Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов у больных кандидаинфекцией (M±m)
Выявлено значительное снижение концентрации миелопероксидазы нейтрофилов в периферической крови (табл.18). Таблица 18. Миелопероксидаза нейтрофилов периферической крови у больных кандидаинфекцией (M±m)
Показано, что среднее количество лейкоцитов у больных с кандидаинфекцией соответствует нормальным величинам. Однако при этом нарушен нормальный баланс лейкоцитов с низким и высоким содержанием неферментных катионных белков (НКБ), а также с «выходом» НКБ за пределы клетки (табл.19). Таблица 19. Содержание НКБ лейкоцитов периферической крови у больных кандидаинфекцией (M±m)
Как показали наши исследования, при кандидаинфекции происходит статистически достоверное снижение титра общей гемолитической активности (ОГА) за счет уменьшения в сыворотке крови нормальных антител, увеличение титра гетерофильных агглютининов (ТГА), снижение титра лизоцима, активности комплемента и бактерицидной активности сыворотки крови (табл. 20). Таблица 20. Показатели неспецифической резистентности организма у больных кандидаинфекцией (M±m)
При слабом иммунном ответе и недостаточном фагоцитозе возникает хронический воспалительный процесс и микогенная сенсибилизация (Кашкин П.Н., 1971; Караев З.О. и соавт., 1975; Потекаев Н.Н., 2001). Грибы рода Candida проявляют сильную аллергическую активность, аллергические реакции могут возникать в большинстве тканей и слизистых мембран организма (Караев З.О., 1975; Denis M., 1966; Kudeko N.M., 1971). В проведенных нами исследованиях отмечены высокие показатели реакции дегрануляции базофилов (РДБ) и теста повреждения нейтрофилов (ППН) в сочетании с положительными интрадермальными пробами с кандидозным аллергеном у 16 (32%) из 50 обследованных больных кандидозом, что свидетельствует о микогенной сенсибилизации (табл.21). Таблица 21. Показатели иммунных тестов in vitro у больных кандидозной инфекцией (M±m)
Условия для изменения иммунного гомеостаза, реактивности и резистентности создают поражение различных отделов нервной системы (психоэмоциональные сдвиги, невротические состояния, нейровегетативные расстройства), а также выявленное нами у больных кандидозом нарушение глюко - и минералокортикоидной функции коры надпочечников (снижение экскреции 17-ОКС с мочой и дисбаланс электролитов с извращением суточных биоритмов) в результате снижения адаптационных возможностей организма (табл.22). Таблица 22. Ритмы суточных колебаний содержания кортикостероидов и электролитов у больных кандидаинфекцией (M±m)
Представленные данные совпадают с литературными. Так, А.А. Антоньев и соавт. (1985) наблюдали у больных кандидозом снижение исходного уровня экскреции общих и свободных 17-ОКС в 21,2%, а Л.К. Глазкова (1978) гипернатриемию в 50% случаев. Согласно нашим исследованиям, у больных кандидозом происходит накопление адреналина и норадреналина в крови и тканях, сопровождающееся увеличением уровня гистамина и серотонина с повышенной экскрецией с мочой 5 – оксииндолуксусной кислоты (5 – ОИУК) (табл.23). Таблица 23. Показатели симпатоадреналовой системы у больных кандидаинфекцией кожи и слизистых оболочек (M±m)
Это вызывает значительные отклонения в работе иммунокомпетентных систем (Лезвинская Е.М. и соавт., 1990; Rocklin R.E., 1975; Brostoff P. et al., 1980), повреждение биомембран, повышение проницаемости и снижение резистентности сосудистой стенки, что способствует инвазии грибов Candida в ткани. Следствием дестабилизации клеточных мембран является высокая активность протеолитических ферментов, расщепляющих сывороточные белки (в том числе иммуноглобулины) (Сергеев Ю.В., Резников Ю.П., 1990). Согласно полученным нами данным у больных кандидозом в период обострения возрастает активность трипсиноподобных ферментов и резко снижается содержание антитрипсина периферической крови (табл.24). Таблица 24. Активность трипсиноподобных протеаз и ингибиторов трипсина у больных кандидаинфекцией (M±m)
Одновременно достоверно повышается активность АТФ-азы клеточных мембран периферической крови и ключевых ферментов гликолиза в эритроцитарных лизатах – лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и малатдегидрогеназы (МДГ). Содержание глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) наоборот снижается, что свидетельствует об интенсификации процессов гликолиза, создающей благоприятные условия для персистенции возбудителя в тканях и толерантности к антимикотической терапии (табл.25). Таблица 25. Показатели энергетического обмена у больных кандидозной инфекцией (M ± m)
Примечание. ЛДГ - лактатдегидрогеназа, МДГ - малатдегидрогеназа, Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа Как правило, содержание эритроцитарных гликолитических ферментов отражает их активность в лейкоцитах и лимфоцитах (Абдуллаев Ф.М., 1989). Образованию дефектного эпителия и развитию персистирующей инфекции способствуют железодефицитные состояния (Быков В.Л. и соавт., 1985). По данным В.Н.Петрова (1982), недостаточность Т-клеточного иммунитета, снижение активности миелопероксидазы и лизоцима, угнетение нормальной бактериальной флоры с последующим размножением грибов являются ранними симптомами дефицита железа. Выявленный нами у 32,3% больных кандидозом латентный железодефицит со снижением содержания биоэлемента в сыворотке крови характеризует срыв адаптивных возможностей организма, активизируя рост дрожжеподобных грибов рода Candida (табл.26). Таблица 26. Содержание железа в сыворотке крови у больных кандидозом женщин с клиническими симптомами железодефицита (M±m)
Примечание: числитель - содержание железа в сыворотке крови; знаменатель – число обследованных. Таким образом, в возникновении кандидоза важнейшая роль отводится состоянию макроорганизма с его восприимчивостью к дрожжеподобным грибам и нарушению основных регуляторных систем организма (Кашкин К.П., Кубась В.Г., 1982; Антоньев А.А. и соавт., 1985; Караев З.О., 1991; Thompson R.A., 1988 и др.). Во время беременности, в послеродовом и послеабортном периодах происходит изменение функционального состояния регуляторных систем, выполняющих защитные функции, что создает условия для распространения кандидаинфекции в пределах половых органов из области входных ворот или эндогенного первичного очага (Вихляева Е.М. и соавт., 1973). Так, во влагалище отмечается разрыхление слизистой и увеличение гликогена в клетках эпителия, а в результате деятельности лактобацилл – накопление молочной и уксусной кислот, сдвиг pH в щелочную сторону за счет гестагенов (Ярцева Л.Д., 1973; Антоньев А.А., Бульвахтер Л.А., 1982; Антоньев А.А. и соавт., 1985). Во время беременности происходит снижение в сыворотке крови Ig G и IgA, макроглобулинов в сравнении с содержанием их у здоровых небеременных женщин (Анискина Ф.Д. и соавт., 1970). Реакция спонтанной бласттрансформации на фитогемагглютинины и на кандидозный антиген выявляет снижение клеточных защитных реакций с нарастанием специфической сенсибилизации и присоединением аутоиммунного ответа (Антоньев А.А. и соавт., 1985). Значительно чаще, чем у здоровых, выявляется состояние латентного железодефицита и снижение уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови. Наличие высоких титров антистрептогиалуронидазы (АСГ) и гиалуронидазы в сыворотке крови у беременных женщин с кандидозной инфекцией способствуют усилению проницаемости тканей и являются фактором риска внутриутробного инфицирования плода грибами рода Candida. Вышеперечисленные отклонения в состоянии организма беременных женщин с кандидозом предрасполагают к хронизации и диссеминации инфекции, патологическому течению и исходу беременности (выкидыш, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) (Антоньев А.А. и соавт., 1985). При кандидозе вульвы и вагины развивается вагинит и вульвовагинит, вследствие чего слизистая оболочка шейки матки имеет серовато-белый налет, состоящий из нитей псевдомицелия гриба, лейкоцитов, эпителиальных и слущенных клеток (рис. 18). Поверхностные белесоватые бляшки, пятна или пушистые налеты на слизистых оболочках имеют красноватую раздраженную поверхность. Возбудитель вызывает экзематозные поражения влажных зон в паховых складках, в области ануса и гениталий. Характерно, что грибы, растущие на теплых и влажных поверхностях, становятся частой причиной вагинита, особенно во время беременности, а также у лиц с наследственными и ятрогенными дефектами иммунитета, обусловленными Т-клетками, у больных с полиэндокринной недостаточностью, гипопаратиреозом, гипофункцией щитовидной железы и надпочечников. Ослабляя местную противоинфекционную защиту, грибы паразитируют на клетках эпителия и создают благоприятные условия для внедрения других патогенных микроорганизмов. При микроскопическом исследовании выявляются острые и хронические воспалительные процессы с микроабсцессами и гранулемами. У 90% больных при тяжелых, инвазивных формах кандидоза поражаются почки вследствие иммуносупрессии или истощения фагоцитарной активности. В этих случаях в корковом и мозговом веществе почек обнаруживают микроабсцессы, в центральной некротизированной зоне которых выявляются дрожжевые колонии гриба. Обнаружение элементов гриба в патогистологическом материале является дополнением к микологическому исследованию. Присутствие гриба в тканях и ответная воспалительная реакция на него являются объективными показателями причины заболевания. Поэтому при урогенитальной патологии гистологические исследования патологически измененной ткани для обнаружения гриба, безусловно, необходимы (рис. 19, 20). Как справедливо уточняет О.К.Хмельницкий (1973), «всегда следует помнить о возможности и необходимости выделения культуры гриба из незафиксированного биопсийного материала, которое дает достоверное доказательство природы микотической инфекции». |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям