Дата поступления 10. 02. 97
|
|
Скачать 181 Kb.
|
|
Содержание
Материально-бытовые условияАллергологический анамнез Щитовидная железа 10. Клинический диагноз и его обоснование. Клинический диагноз: вирусный гепатит А. Средне-тяжелая форма. |
Паспортные данные
2. Жалобы больного на момент курации: на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость. 3 . Анамнез болезни. Заболел 6 февраля , когда появилась общая слабость, боли в мышцах и суставах, головная боль в висках постоянного характера. Обратился к врачу (лазарет) где был поставлен диагноз ОРЗ, назначены жаропонижающие средства. температура снизилась до нормальной. Однако слабость, боли в мышцах и суставах оставались. 8 февраля появилась желтуха, пациент стал заметил потемненеие мочи. Общая слабость и боли в мышцах и суставах сохранялись, температура была нормальной. В это же день госпитализирован в лазарет. Эпидемиологический анамнез. Поступил из эпидемического очага вирусного гепатита. Получены сведения о том, что на отделении лечатся больные с вирусным гепатитом из этой же военной части. Находился в изолированном коллективе, с общим водоснабжением, питанием, проживанием. На территории военной части часто видели крыс. Постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения. Соблюдает правила личной гигиены. Парентеральных вмешательств, трансфузий крови, оперативных вмешательств, а также посещений стоматолога за последние 6 месяцев на было. Употребление наркотиков отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, кишечные заболевания , тифо-паратифозные заболевания отрицает.
Родился в г. Новгороде в 1978 году. В школу пошел в 7 лет. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания средней школы и до настоящего времени проходит службу в рядах Российской армии. Не женат. Мать и отец здоровы. ^ : находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием и проживанием. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания и операции: до настоящего заболевания был здоров, контузии и травмы отрицает. ^ : непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ отрицает. Аллергических заболеваний у родителей нет.
День болезни: 9-й день болезни. День пребывания в стационаре: 4-й. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы слегка желтушны, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Склеры субэктеричны. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца. Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. ^ не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см). Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 11,10,9. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Мочевыделительная система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Нервная система. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.
На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А. План обследования:
Данные лабораторных исследований.
8. Дневник.
9. Диференциальный диагноз. Симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики (между инфекционными заболеваниями -желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза, и неинфекционными -острый алкогольный гепатит, реактивный гепатит).Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больного с механической желтухой, желтушной формой лептоспироза, гепатитами с парентеральным путем передачи.При механической желтухе как правило продромальный период имеет неспецифические проявления характерные для многих онкологических заболеваний (немотивированная слабость, резкое похудание, снижение аппетита в течение достаточно длительного времени - 1-3 месяца) или симптомы заболеваний желчевыводящих путей ( например возникновение желтухи после приступа печеночной колики) в то время как у нашего больного имелся четкий продромальный период, протекавший по типу астеновегативного и артралгического в течение 3 дней, без выраженного похудания и симптомов поражения желчевыводящих путей. При онкологических заболеваниях в частности при раке большого дуоденального сосочка и при раке головки поджелудочной железы желтуха может носит реммитирующий характер, что объясняется распадом опухоли, а часто достаточной подвижностью опухолевого образования. Также при механической желтухе часто выявляется симптом Курвуазье (пальпируемыей безболезненный увеличенный желчный пузырь в сочетании с желтухой), чго нет у пациента. Для механической желтухи характерны лабораторные данные - гипербилирубинемия, резкое повышение щелочной фосфатазы, и незначительное повышение активности в крови индикаторных ферментов печени (АЛТ, АСТ , ЛДГи др.) в то время как для гепатитов (основным патогенетическим механизмом которых является цитолиз) характерно повышение индикаторных ферментов наряду с гипербилирубинемией и повышением активности щелочной фосфатазы. При серологическом исследовании при гепатитах находят различные маркеры вирусной инфекции, в то время как при механической желтухе они отсутствуют. Таким образом синдром механической желтухи можно отвергнуть из ряда возможных у нашего больного.При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. В эпидимиологическом у анамнезе у пациента нахождение в эпидемическом очаге вирусного гепатита, нахождение в изолированном коллективе с общим питанием, проживанием, водоснабжением.больной пил несколько раз воду из децентрализованных источников водоснабжения. Однако зарегистрированных случаев лептоспироза в этом коллективе не было. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны - миалгии (для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашего больного не выявлено. При гепатите А, астеновегативной форме преджелтушного периода ( у нашего больного) лихорадка втречается редко, наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию), чего нет у нашего больного. Окончательно отдиференцировать эти заболевания позволяют лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, нерезкое повышение СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс снижен, изменены белковоосадочные пробы. Решающим в диференциальной диагностике является лабораторное исследование, направленное на выявление возбудителя (бактериологический, серологический), которые выявили у нашего пациента HAV IgM (+) . Таким образом на основании различий в эпидемиологическом анамнезе, клинической картине течения заболевания(различное протекание преджелтушного и желтушного периодов), на основании различий в объективном и лабоораторном исследовании диагноз лептоспироз может быть отвергнут из ряда возможных у нашего больного.Также необходимо провести дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами передающимися парентеральным путем (гепатит С и В и др.). Для гепатитов с парентеральным путем передачи характерен парентеральный анамнез (переливания крови и ее препаратов, внутривенные, внутримышечные, подкожные инъекции, операции, травмы и т.п.) , в то время как у нашего больного у анамнезе нет таких данных. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи не имеют сезонности, и не являются причиной возникновения очага, в то время как в эпидемиологическом анамнезе пациента есть указание что он прибыл из эпидемического очага вирусного гепатита ( известно что на отделение госпитализированы еще двое человек из этой же военной части). Хотя вирусные гепатиты с парентеральным и фекально-оральным механизмом передачи имеют цикличность и периодизацию течения заболевания, однако для вирусного гепатита В (С и др.) характерно более стертое начало заболевания (преджелтушный период как правило протекает по артралгическому варианту, и сопровождается невыраженной интоксикацией). Для гепатита А характерно уменьшение симптомов интоксикации после появления желтухи, в то время как при гепатите В (С и др.) состояние ухудшается. Также для гепатита В характерно наличие печеночных знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), геморрагического синдрома, наличие отеков чего не наблюдается у нашего больного. Окончательно позволяет исключить гепатит В (С и др) из возможных у данного больного - данные лабораторного исследования: у больного обнаружен HAV IgM (+).^На основании жалоб больного на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией - начало постепенное, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта (общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах), через 2 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи , появление желтухи сопровождалось некоторым улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза: поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита, находился в изолированном коллективе с общим водоснабжением, питанием, проживанием, в котором отмечалось несколько случаев вирусного гепатита, что не исключает прямого контакта, постоянно пил воду из децентрализованных источников водоснабжения; на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субектеричность склер; на основании данных лабораторных исследований: повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, обнаружение HAV IgM в крови позволяют поставить диагноз гепатит А. На основании умеренной выраженности симптомов интоксикации (головная боль, слабость, боли в мышцах), повышение билирубина в крови до 119, АЛТ до 1012 ед/л , снижения протромбинового индекса до 64% можно поставить средне-тяжелую форму гепатита А. ^ 11. Прогноз заболевания и его обоснование. Прогноз пв отношении жизни благоприятный так как у больног средне-тяжелая форма гепатита А, под воздействием терапевтических мер симптомы интоксикации сняты, клинико-морфологические показатели в настоящее время нормализуются.Прогноз относительно выздоровления благоприятный, так как гепатит практически никогда не переходит в хроническую форму, все воспалительные изменения в ткани печени регрессируют при правильной терапии, диете и соблюдении режима. Прогноз в отношении работоспособности благоприятный (после полного клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности).12. Эпикриз.Пациент x 19 лет, поступил в отделение больницы С.П. Боткина 10 февраля 1997 года на 5 день болезни и 3 день желтухи, с жалобами на головные боли в затылочной области и в висках, появляющуюся во вторую половину дня, общую слабость, быструю утомляемость.На основании этих жалоб, а также данных анамнеза заболевания (преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта) , на 2 день заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи, что сопровождалось улучшением самочувствия; на основании эпидемиологического анамнеза(поступил из эпидемическиого очага вирусного гепатита), на основании данных объективного исследования: увеличение печени - выходит на 2 см из по края реберной дуги, размеры по Курлову 11,10,9 см , также отмечается легкая желтушность кожных покровов, субиктеричность склер был поставлен предварительный диагноз - вирусный гепатит А, средне-тяжелая форма; а лабораторные исследования (повышение АЛТ до 1012, протромбиновый индекс до 64%, HAV IgM (+) положительный, НCV диаплюс (-) отрицательный, HBsAg (-) отрицательный) подвердили предварительный диагноз. За время пребывания в стационаре состояние улучшилось: симтомы интоксикации были купированы на 6 день заболевания (в настощее время больного беспокоят невыраженные головные боли в висках, возникающие как правило вечером), желтуха спала на 7 день заболевания. Больной помимо базисной терапии (диета (стол № 5), постельный режим, щелочное питье) получал внутривенно-капельные инфузии 5% глюкозы с витаминами группы В, витамин С, Аскорутин per os, спазмолитики. Рекомендовано дальнейшее лечение в условиях стационара. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям