Пол: мужской Дата поступления в стационар

Оперативные вмешательства не выполнялись.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: Отягощен, больной проживает в очаге туберкулезной инфекции I категории. Венерические заболевания, малярию, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину, новообразования, болезни ССС, психические расстройства отрицает. За пределы Луганской области последние 6 месяцев не выезжал.

^ Вредные привычки: курит с 14 лет (10 – 15 сигарет в день). Алкоголь не употребляет.

Питание неполноценное и нерегулярное.


Данные объективного исследования.

1. 
   Общий осмотр
   

Сознание пациента ясное, общее состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное. Вид больного соответствует возрасту, поведение адекватное, реакция на окружающую среду сдержанная. Выражение лица спокойное, осанка прямая, походка обычная. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический, нормального питания. Температура тела на момент обследования 36,8°С.

^ А. Поверхность кожи

Цвет кожных покровов бледно-розовый. Пигментация, сыпь, трофические язвы и пролежни отсутствуют. Кожа умеренной влажности, эластична. Тургор кожи сохранен. Цвет видимых слизистых бледно-розовый, язвы, сыпи и пятна на слизистых отсутствуют. Волосяной покров развит умеренно, оволосенение по мужскому типу. Ногти обычной формы, без изменений. Тремор пальцев рук отсутствует. Ногтевые ложа бледно-розового цвета.

^ Б. Подкожная жировая клетчатка

Развита равномерно, достаточно. Толщина складки в области ребер и углов лопаток равна 1,5 см, в области живота – около 2 см. Отеки и пастозность отсутствуют. Подкожные вены малозаметны. Подкожная жировая клетчатка при давлении безболезненная.

^ В. Лимфатические узлы

Осмотр: увеличенных лимфатических узлов не выявлено.

Пальпация: у пациента пальпируются три группы лимфатических узлов:

• 
  поднижнечелюстные лимфоузлы при пальпации единичны, 2 степени, округлой формы, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожные покровы над лимфоузлами не изменены;
  
• 
  подмышечные лимфоузлы пальпаторно множественные, 2 степени, округлой и овоидной формы, плотноватой консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожные покровы над лимфоузлами не изменены;
  
• 
  паховые лимфоузлы единичны, размерами 2 степени, овальной формы, эластичной консистенции, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожные покровы над лимфоузлами не изменены.
  

Рубцов над лимфатическими узлами не отмечено. Язвы и свищи отсутствуют.

^ Г. Мышечная система

Мускулатура развита умеренно, мышечная сила сохранена, болезненность отсутствует, тонус сохранен, мышечные грыжи отсутствуют. На момент осмотра судорожных подергиваний не отмечено.

^ Д. Костная система

При осмотре кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, без деформаций, искривлений. При пальпации безболезненны. Позвоночник без искривлений, безболезнен при пальпации. Лопатки прилежат к грудной клетке, располагаются на одном уровне, ключицы расположены симметрично, шейно-плечевые углы и треугольники талии симметричны. Плоскостопия не выявлено. Форма и величина суставов не изменены, кожные покровы над суставами не изменены, объем активных и пассивных движений сохранен, патологическая подвижность не выявлена. Суставы безболезненны, без отёков и деформаций.


^ II. Дыхательная система.

Статический осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая, симметрична, величина эпигастрального угла около 90 °, деформации грудной клетки отсутствуют. Выпячиваний и западений нет. Патологические искривления позвоночника отсутствуют. Надключичные и подключичные ямки симметричны с обеих сторон, слабо выражены. Межреберные промежутки сглажены, узкие. Лопатки прилежат к грудной клетке, симметричны, находятся на одном уровне.

^ Динамический осмотр. Дыхательные движения грудной клеткой совершаются в полном объеме, равномерно. Во время дыхательных движений обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный. Глубина дыхания нормальная. Частота дыхательных движений 16 раз в минуту.

Пальпация. Болезненности при ощупывании ребер, межреберных промежутков, лопаток нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаково выражено с обеих сторон, ощущение трения плевры отсутствует, подкожной эмфиземы нет

^ При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Высота стояния верхушек:

^ Высота стояния верхушек:	Справа	Слева
Спереди	На 3см. выше уровня ключицы	На 3см. выше уровня ключицы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
^ Ширина полей Кренига	5 см.	5 см.

Нижние границы легких:

Линии	Справа на уровне ребер	Слева на уровне ребер
^ Lin. Parasternalis	V межреберье	-
Lin. mediclavicularis	VI	-
^ Lin. axillaris anterior	VII	VII
Lin. axillaries media	VIII	VIII
^ Lin. axillaries posterior	IX	IX
Lin. scapularis	X	X
^ Lin. paravertebralis	Остистый отросток ThXI	Остистый отросток ThXI

Определение подвижности нижних краев легких:

^ Место перкуссии	На выдохе (см)		На вдохе (см)		Общая (см)
	Правого	Левого	Правого	Левого	Правого	Левого
По среднеключичной линии	3	-	3	-	6	-
^ По средней подмышечной линии	4	4	4	4	8	8
^ По лопаточной линии	3	3	3	3	6	6

Аускультация. Над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание. Патологических хрипов, шума трения плевры, шума плеска Гиппократа, шума падающей капли нет. Бронхофония одинаково выражена с обеих сторон.


^ III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчок не определяются. При осмотре области периферических сосудов: набухание шейных вен, их пульсация, положительный венный пульс отсутствуют. Пляски каротид, пульсации крупных артерий и других участков тела нет, извитые сосуды отсутствуют. Видимой пульсации в других местах грудной клетки не определяется, надчревная пульсация отсутствует.

^ При пальпации грудной клетки: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью порядка 2 см², умеренной силы и резистентности. Смещаемость при перемене положения тела отсутствует. Систолического, диастолического дрожания не выявлено. Сердечный толчок не определяется, надчревная пульсация отсутствует. Пульс на arteria radialis et arteria femoralis: синхронный (pulsus synchronicus), ритмичный (pulsus regularis), твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), большой (pulsus magnus), нормальной формы.75 уд/в мин. Дефицита пульса нет – частота сердечных сокращений соответствует частоте пульсовых волн и составляет 75 в минуту. Однако при выполнении физических упражнений возникает умеренная тахикардия (90 ударов в минуту). Капиллярный пульс (пульс Квинке) отсутствует. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.

Данные топографической перкуссии сердца:
^

Топографические границы сердца

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	В 4-ом межреберье на 1 см от правого края грудины	По левому краю грудины в 4-ом межреберье
Верхняя	3-е ребро по окологрудинной линии слева	4-е ребро по левой парастернальной линии
Левая	На 1 см кнутри от среднеключичной линии	На 1 см кнутри от среднеключичной линии

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. поперечный размер сердца 11 см., конфигурация обычная.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Соотношение тонов правильное. Акцент II тона над аортой. Патологических шумов нет.

^ IV. Пищиварительная система.

На момент осмотра губы розовые, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка полости рта бледно розового цвета, умеренно влажная, без изъязвлений, разрыхлений. Запаха изо рта нет. Язык нормальных размеров, влажный, розового цвета, без изъязвлений. Сосочки не изменены. Зубы постоянные в количестве 32, 9 зубов поражено кариесом. Небо, зев, без особенностей. Десна без патологических изменений, кровоточивость, гиперемия, язвенные дефекты отсутствуют. Гигиеническое состояние ротовой полости удовлетворительное. Полость рта не санирована (кариозный процесс). Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, миндалины не выходят за небные дужки, без разрыхленности, налетов, гнойные пробки, лакуны отсутствуют. Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует.

Живот. Форма живота округлая, размеры не увеличены. Живот симметричный, видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается, расширения вен живота не выявлено. Пупок втянут.

Поверхностная пальпация: мышцы передней брюшной стенки не напряжены, локальная и разлитая болезненность отсутствует, зон кожной гиперестезии, расхождения прямых мышц живота, грыж, выраженного увеличения внутренних органов, объемных образований не наблюдается. Симптомы Щеткина – Блюмберга, Глинчикова, Воскресенского отрицательные.

При глубокой пальпации определяется:

1. 
   в левой подвздошной области локализуется сигмовидная кишка, плотной консистенции, диаметром до 2 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, урчит;
   
2. 
   в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит;
   
3. 
   в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит;
   
4. 
   в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит;
   
5. 
   в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит.
   

Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации.

Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 9 см

по передней срединной линии 8 см

по левой косой линии 7 см

^ Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается.

Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см.

^ Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный.

Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника.

Характеристика испражнений: стул 1 – 2 раза в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции.


^ V. Моче-выделительная система.

При осмотре область поясницы не изменена. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен Перкуторно дно мочевого пузыря не выходит за верхний край лобкового симфиза. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Частота мочеиспусканий – 5 – 7 раз в сутки, мочеиспускание безболезненное. Диурез – до 1000 мл мочи в сутки. Моча светло-желтого цвета.


^ VI. Нервно-психический статус.

В контакт вступает легко, спокоен, настроение хорошее, отношения дома и в семье нормальные, обстановка благоприятная. Память хорошая, внимание сосредоточенное, сон плохой, беспокойный. К пребыванию в больнице относится с пониманием, настроен на скорейшее выздоровление. К окружающим относится спокойно. В позе Ромберга устойчив, сухожильные рефлексы живые. Реакция зрачков на свет (реагируют синхронным сужением в равной степени) и конвергенцию содружественная (S=D), живая. Патологические рефлексы, параличи, парезы отсутствуют. Обмороки, потери сознания пациент не отмечает.

^ Обоснование предварительного диагноза

На основании:

Жалоб больного: на периодический сухой кашель, периодическое повышение температуры тела до 37,2 – 37,6°С во второй половине дня, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, снижение аппетита, озноб, головную боль, возникающую по вечерам или после значительной нагрузки.

^ Анамнеза заболевания: заболевание началось после переохлаждения, развивалось постепенно, отсутствовало улучшения состояния при проведении лечения.

Анамнеза жизни: часто болеет ОРВИ, ОРЗ (более двух раз в год). Состоит в группе риска по заболеванию туберкулёзом с 15.04.2010 г., в связи с тем, что у отца был выявлен МРТБ. Эпидемиологический анамнез отягощен, больной проживает в очаге туберкулезной инфекции I категории.

^ Данных, выявленных при объективном исследования: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание.

Можно поставить предварительный диагноз: туберкулёз легких.


^ План обследования

I. Лабораторные исследования, обязательные для стационара любого медицинского учреждения:

1. 
   Анализ крови клинический. Цель – подтверждение туберкулезной природы заболевания, определение активности процесса, дифференциальная диагностика с заболеваниями, сходными клинически.
   
2. 
   Анализ мочи общий.
   
3. 
   Анализ мочи на БК
   
4. 
   Анализ крови на сахар
   
5. 
   Серологическое исследование крови на сифилис МРП
   
6. 
   Исследование кала на яйца гельминтов
   
7. 
   ЭКГ
   

II. Обязательный диагностический минимум:

1. 
   Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Цель – выявление анатомических структур патологических изменений, оценка их характера, определение локализации поражения, качественные характеристики поражения.
   
2. 
   ^ Микроскопическое исследование мокроты на МБТ трехкратно. Цель – обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале, что является достоверным признаком туберкулезного заболевания.
   
3. 
   ^ Томография, компьютерная томография пораженных участков легких. Цель – расширение представлений о патологических изменениях, выявление в легких образований, скрытых тенью сердца, средостения, дополнительное выявление полостей распада, очагов, инфильтратов, не определяемых на прямой и боковой рентгенограммах.
   
4. 
   ^ Посев мокроты на питательную среду трехкратно. Цель – обнаружение МБТ при прорастании колоний на искусственных питательных средах, типирование МБТ, изучение чувствительности к противотуберкулезным препаратам при прорастании колоний.
   
5. 
   ^ Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД – Л. Цель – определение инфицированности (малопоказательно, так как в этом возрасте вероятность инфицирования составляет до 98 %) и гиперэргической туберкулиновой реакции.
   

На этом этапе уже может быть решен вопрос об окончательном клиническом диагнозе. Если на основании полученных результатов окончательно установить заболевание невозможно (а возможно только составить представление о характере патологических изменений в тех или иных органах), тогда показаны

III. ^ Дополнительные методы исследования:

1. 
   Полимеразная цепная реакция. Цель – обнаружение микобактерий туберкулеза в патологическом материале с помощью более чувствительной реакции по сравнению с микроскопическим исследованием мокроты на МБТ и посевом мокроты на питательную среду.
   
2. 
   ^ Биохимическое исследование крови (исследование белков сыворотки крови, определение С – реактивного белка). Цель – определение функционального состояния внутренних органов, определение активности туберкулезного процесса, подтверждение туберкулезной природы заболевания.
   
3. 
   Исследование промывных вод бронхов на МБТ методом флотации и посева
   
4. 
   Чувствительность возбудителя к антибиотикам.
   

Результаты дополнительных методов обследования

1. 
   Клинический анализ крови. 13.12.2010 г.
   

Эритроциты 4,02 × 10¹² /л, гемоглобин 130 г/л, ЦП 1,0, лейкоциты 11,7 × 10⁹/л, базофилы 1%, эозинофилы 1 %, палочкоядерные 8 %, сегментоядерные 65 %, лимфоциты 23 %, моноциты 2 %, СОЭ 27 мм/ч.

Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ – умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.

2. 
   Общий анализ мочи. 13.12.2010 г.
   

Объём мочи – 75 мл. Цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная, удельный вес – 1015, белок, сахар, слизь – не обнаружены, лейкоциты – 1 – 2 в п/з, эритроциты – 0 – 1 в п/з.

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

3. 
   Анализ мочи на БК 13.12.2010 г.
   

Заключение: БК не обнаружено

4. 
   Анализ крови на сахар. 13.12.2010 г.
   

4,06 ммоль/л.

Заключение: уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.

5. 
   Серологическое исследование крови на сифилис МРП. 13.12.2010 г.
   

Заключение: реакция отрицательная.

6. 
   Исследование кала на яйца гельминтов. 13.12.2010 г.
   

Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены.

7. 
   Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 13.12.2010 г.
   

Иваненко Иван Николаевич, 16лет

13.12.2010 г. Рентгенограмма № 3079 в прямой проекции.

Рентгенограмма № 3079 выполнена лучом стандартной жесткости, умеренной контрастности, при правильной установке пациента, при обычной для больного глубине вдоха. Артефактов рентгенограммы не содержат. Охват органов грудной клетки – в полном объёме. Мягкие ткани и костные структуры соответствуют нормальному виду в теневом изображении. Легочной рисунок не изменен. Вся поверхность обоих легких напоминает «снежную бурю»: на сетчатом фоне определяются множественные очаговые поражения, расположенные равномерно, симметрично, преимущественно в средних и кортикальных отделах. Очаговые тени мелких и средних размеров, относительно невысокой интенсивности, с нечеткими контурами и неоднородной структуры. Корень правого легкого располагается от уровня II до уровня IV ребра, неструктурирован, расширен, деформирован. Корень левого легкого находится на уровне II ребра сверху, нижнюю границе определить невозможно, т. к. тень сердца частично скрывает корень левого легкого. Срединная тень не смещена. Тень средостения имеет вид овала, дуги сердца и крупных сосудов визуализируются. Диафрагма имеет вид куполообразной тени, выпуклой кверху. Купол диафрагмы находится справа на уровне V межреберья по среднеключичной линии, слева – на 1 см ниже. Контуры диафрагмы дугообразные, четкие, костно – диафрагмальный и кардиодиафрагмальный синусы остроконечные.

^ Заключение по рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции: синдром патологии корня легкого и синдром диссеминации.

Томография 13.12.2010 г.

Больной установлен правильно. N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответствуют анатомическим образованиям.На снимке с двух сторон в прикорневой зоне имеются множественные мономорфные очаги с тенденциями к слиянию. В правом легком на 8см. среза в прикорневой зоне обнаружена полость размером 3x2 см. с нечеткими внутренними и наружными контурами, а слева фокус негомогенной инфильтрации размером 1,5см.

Заключение: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации.

8. 
   Микроскопическое исследование мокроты на МБТ. 13.12..2010 г., 14.12.2010 г.
   

МБТ обнаружены II микроскопии мазка мокроты из выполненных двоекратно.

Заключение: обнаружение МБТ подтверждает туберкулезную природу заболевания. Больной является бактериовыделителем.

9. 
   Посев мокроты на питательную среду.
   

На момент курации (на 14.12.2010 г.) еще не было зафиксировано появлений колоний микобактерий туберкулеза.

10. 
    Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД – Л. 13.12.2010 г.
    

Диаметр образовавшейся папулы – 17 мм. Реакция гиперэргическая.

Заключение: больной инфицирован туберкулезом.

Результаты чувствительности к антибиотикам на 14.12.2010 г.- не получены.

Регистрация ЭКГ. 13.12.2010 г.

Заключение: ритм правильный, синусовый. Вольтаж сохранен. Угол α = +97°. ЧСС = 70 – 80 в минуту. Патологических изменений не выявлено.

Проведение дополнительных методов исследования I группы не имеет необходимости, так как на данном этапе нет сомнений о туберкулезном характере заболевания и об активности туберкулезного процесса.


^ Обоснование клинического диагноза

На основании:

Жалоб больного: на периодический сухой кашель, периодическое повышение температуры тела до 37,2 – 37,6°С во второй половине дня, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, снижение аппетита, озноб, головную боль, возникающую по вечерам или после значительной нагрузки.

^ Анамнеза заболевания: заболевание началось после переохлаждения, развивалось постепенно, отсутствовало улучшения состояния при проведении лечения.

Анамнеза жизни: часто болеет ОРВИ, ОРЗ (более двух раз в год). Состоит в группе риска по заболеванию туберкулёзом с 15.04.2010 г., в связи с тем, что у отца был выявлен МРТБ. Эпидемиологический анамнез отягощен, больной проживает в очаге туберкулезной инфекции I категории.

^ Данных, выявленных при объективном исследования: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно над всей поверхностью легких с обеих сторон выслушивается жесткое дыхание.

^ Данных лабораторных исследований:

Клинический анализ крови. 13.12.2010 г.

Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ – умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.

Микроскопическое исследование мокроты на МБТ. 13.12..2010 г., 14.12.2010 г.

Заключение: обнаружение МБТ подтверждает туберкулезную природу заболевания. Больной является бактериовыделителем.

Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД – Л. 13.12.2010 г. Заключение: Реакция гиперэргическая, больной инфицирован туберкулезом.

Данных инструментальных исследований:

Обзорная рентгенография ОГК в прямой и боковой проекциях. 13.12.2010 г.

Заключение: синдром патологии корня легкого и синдром диссеминации.

Томография 13.12.2010 г. Заключение: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации.

Можно установить клинический диагноз: ВДТБ (14.12.2010 г.) легких (диссеминированный, фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 4 (2010 г.).

ВДТБ легких – ранее пациент не обследовался по поводу заболевания туберкулезом, заболевание у него выявлено впервые в жизни; локализация патологического процесса подтверждается рентгенологически.

Клиническая форма туберкулеза – диссеминированныйв фазе инфильтрации. Об этом свидетельствуют клинические проявления в начале заболевания, а также заключение рентгенографии ОГК, и томографии.

Этиологическое подтверждение диагноза – это выявление МБТ при микроскопии мазка. На момент курации (на 14.12.2009 г.) еще не было зафиксировано появлений колоний микобактерий туберкулеза, поэтому К- и чувствительность к противотуберкулезным препаратам I – го и II – го ряда не выполнялась (Резист 0).

Для больного определена категория 1, так как имеет место впервые выявленное заболевание туберкулезом в фазу инфильтрации с бактериовыделением.

Когорта 4 (2010 г.) определена по дате установления диагноза туберкулеза – 13.12.2010г.


^ План лечения

I. Режим свободный.

II. Диетотерапия. Диета – стол № 11 по Певзнеру.

В рационе должно быть не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления – 120-140 г. белка (60% - животного происхождения). Общая суточная калорийность пищи – 3300 ккал. Питание 6 раз в день малыми порциями.

Фармакотерапия: длительная, непрерывная, до полного выздоровления, сочетающееся специфическое и неспецифическое лечение.

• 
  Специфическое лечение – химиотерапия согласно четырехкомпонентному режиму противотуберкулезными препаратами: изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид; канамицин, амикацин, парааминосалициловая кислота и др.
  
• 
  Неспецифическое лечение – дезинтоксикационная терапия, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, витамины группы В, биостимулирующая и гормонотерапия.
  

Кроме того, лечение должно начинаться как можно раньше и быть этапным:

I – стационарное лечение

II – санаторное лечение (после прекращения бактериовыделения)

II – амбулаторное лечение

IV – противорецидивирующее.

^ Этапы лечения:

I.

Rp.: Tab. Izoniazidi á 0,15 N.120

D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день в течении двух месяцев.


Rp.: Tab. Rifampicini á 0,3 N.120

D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день в течении двух месяцев.


Rp.: Tab. Pyrozinamidi á 0,5 N.240

D.S. По схеме внутрь: 1 таблетка утром, 2 таблетки в обед, 1 таблетка вечером. В течении двух месяцев.


Rp.: Tab. Etambutoli á 0,4 N.180

D.S. По 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течении двух месяцев.


II.

Rp.: Tab. Izoniazidi á 0,1 N.200

D.S. По схеме: по 1 таблетке внутрь 2 раза в день в будни дни, по 1 таблетке 1 раз в день в субботу и воскресенье. В течении 4-х месяцев.


Rp.: Tab. Rifampicini á 0,15 N.200

D.S. По схеме: по 1 таблетке внутрь 2 раза в день в будни дни, по 1 таблетке 1 раз в день в субботу и воскресенье. В течении 4-х месяцев.

^ Неспецифическое лечение.

1. Гепатопротекторы. Цель назначения – предупреждение гепатотоксических реакций, которые являются частым осложнением химиотерапии многими противотуберкузезными препаратами, в частности, рифампицином и изониазидом; усиление обезвреживающей функции печени на фоне длительной и массивной химиотерапии.

Силибор, Ессенциале.

2. Витаминотерапия. Цель назначения – восполнение дефицита витаминов группы В, восстановление обмена никотиновой кислоты, которые нарушаются при лечении изониазидом, этионамидом; восстановление антиоксидантной защиты организма.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,05%-1ml.

D.t.d. N. 30 in amp.

S. По 1ml в/м 1 р/д 30 дней.

Rp.: Sol. Pyridoxini 2,5%-1ml.

D.t.d. N. 30 in amp.

S. По 1ml в/м 1 р/д 30 дней.

3. Иммуномодуляторы. Цель назначения – стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиление клеточной иммунореактивности, устранение дефектов иммунной системы. Назначение препаратов (препаратов тимуса, натрия нуклеината, метилурацила, спленина) под контролем показателей иммунного статуса организма – функции Т- лимфоцитов, В – лимфоцитов и др.

3.Санитарно – курортное лечение – после прекращения бактериовыделения.

4. Реабилитация.


Дневник наблюдения за больным

14.12.10 г. Жалобы на повышение температуры тела до 37,0 °С в вечернее время, общую слабость, вялость, сонливость.

Состояние удовлетворительное. Режим свободный. Диета – в пределах стола № 11.

Объективно: кожные покровы бледно – розового цвета. В легких везикулярное дыхание, над всей поверхностью легких жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.

Температура тела – 36,8 °С . ЧДД – 17 в минуту. Сердечная деятельность ритмичная. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД - 120 / 80 мм. рт. ст. Стул 1 раз в сутки, оформленной консистенции. Диурез – 1000 мл в сутки.

Показано начать лечение согласно стандартизированной схеме лечения по 4 – компонентному режиму.


^ Работа в очаге туберкулёзной инфекции

Очаг туберкулезной инфекции – это квартира, в которой проживает больной. Она относится к I категории на основании того, что больной является массивным бактериовыделителем.

Противоэпидемические мероприятия в очаге на момент госпитализации больного в стационар ЛОПТД.

1. 
   Первичное обследование очага и проведение в нем заключительной дезинфекции силами СЭС: орошение пола, стен, мебели 5% раствором хлорамина из гидропульта, обеззараживание предметов обихода, посуды, белья, сжигание малоценных предметов, ультрафиолетовое облучение всех предметов в квартире.
   

Противоэпидемические мероприятия в очаге по возвращении больного домой.

1. 
   Санитарно – просветительная работа с больным и членами его семьи по поводу необходимости выполнения ежедневной текущей дезинфекции: обеззараживание мокроты и других выделений больного, посуды, постельного белья, предметов туалета, выполнение влажной уборки.
   
2. 
   Динамический контроль выполнения текущей дезинфекции.
   
3. 
   Оздоровления очага путем диспансерного наблюдения за больным и членами его семьи, при необходимости – повторное проведение курсов химиотерапии и химиопрофилактики соответственно.
   

Этапный эпикриз от 14.12.2010г.

Иваненко Иван Николаевич 15.03.94 г. рождения поступил на стационарное лечение в ЛОПТД 12.12.2010. В отделении ЛОПТД был выставлен клинический диагноз ВДТБ (14.12.2010 г.) легких (диссеминированный, фаза инфильтрации); Дестр +; МБТ + (М +, К 0), resist 0; Гист 0; Кат 1; Ког 4 (2010).

При поступлении предъявлял жалобы на периодический сухой кашель, периодическое повышение температуры тела до 37,2 – 37,6°С во второй половине дня, общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, вялость, сонливость, повышенную потливость ночью, снижение аппетита, озноб, головную боль, возникающую по вечерам или после значительной нагрузки.

Состоит в группе риска по заболеванию туберкулёзом с 15.04.2010 г., в связи с тем, что у отца был выявлен МРТБ. Эпидемиологический анамнез отягощен, больной проживает в очаге туберкулезной инфекции I категории.

Заболел настоящим заболеванием впервые. Заболевание началось после переохлаждения, развивалось постепенно, отсутствовало улучшения состояния при проведении лечения.

При объективном обследовании выявлено над симметричными участками легких притупление перкуторного звука.; жесткое дыхание над всей поверхностью легких

Проведены следующие дополнительные методы исследования:

^ Клинический анализ крови. 13.12.2010 г. Заключение: умеренный лейкоцитоз, незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, умеренное ускорение СОЭ – умеренные изменения, незначительно превышающие нормальные показатели, свидетельствуют о наличии воспалительной неспецифической интоксикации, предположительно на фоне активной формы туберкулеза.

Общий анализ мочи. 13.12.2010 г. Заключение: все показатели находятся в пределах нормы.

Анализ мочи на БК 13.12.2010 г. Заключение: БК не обнаружено

Анализ крови на сахар. 13.12.2010 г. Заключение: уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы.

Серологическое исследование крови на сифилис МРП. 13.12.2010 г. Заключение: реакция отрицательная.

Исследование кала на яйца гельминтов. 13.12.2010 г.

Заключение: при исследовании кала яйца глистов ЭПКП, сальмонеллы не найдены.

ЭКГ. 13.12.2010 г.Заключение: ритм правильный, синусовый. Вольтаж сохранен. Патологических изменений не выявлено.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. 13.12.2010 г. Заключение: Синдром патологии корня легкого и синдром диссеминации.

Томография 13.12.2010 г. Заключение: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации.

Микроскопическое исследование мокроты на МБТ. 13.12..2010 г., 14.12.2010 г. Заключение: обнаружение МБТ подтверждает туберкулезную природу заболевания. Больной является бактериовыделителем.

Посев мокроты на питательную среду.

На 14.12.2010 г не было зафиксировано появлений колоний микобактерий туберкулеза.

Стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ ППД – Л. 13.12.2010 г. Заключение: больной инфицирован туберкулезом.

Результаты чувствительности к антибиотикам на 14.12.2010 г.- не получены.

Была назначена химиотерапия согласно четырехкомпонентному режиму и начато лечение в интенсивной фазе(изониазид, рифампицин, пиразанамид, этамбутол). Также назначено патогенетическое лечение (гепатопротекторы, витамины, иммуномодуляторы), диета в пределах стола № 11 по Певзнеру.

В результате проведенного лечения состояние пациента значительно улучшилось, исчезли ранее беспокоившие жалобы. Наступили изменения при объективном исследовании – состояние пациента хорошее, проведенные анализы мочи, крови в пределах нормы, Rg – тенденция к рассасыванию очагов с единичными участками фиброза, корни в пределах нормы.

Больному рекомендовано продолжить курс лечения в ЛОПТД с целью полного выздоровления и профилактики рецидивов. С мерами профилактики больной ознакомлен. Учитывая своевременное обращение, благополучный социальный статус, отсутствие сопутствующей патологии и положительную динамику, прогноз для полного выздоровления благоприятный.


Список использованной литературы

1. Фтизіатрія: Підручник/За заг. ред. акад. А.Я. Циганенка і проф. С.І. Зайцевої. – Х.: Факт, 2004. – 390 с.: іл.

2. Лікування туберкульозу/ Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, І.Г. Ільницький,В.Г. М’ясніков// За ред.чл.кор. АМН України проф. Ю.І. Фещенка. – К.: Логос, 1996.

3. Савула М.М., Ладний О.Я., Кравченко Н.С., Сливка Ю.І. Диференціальна діагностика захворювань легень та плеври. Тернопіль:Укрмедкнига, 2000.

4. Туберкулёз у детей и подростков: Руководство для врачей/ Под ред. Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. – Изд. 2-е, пере раб. и доп. – СПб: Гіппократ, 1999.

5. Лобода М.В., Хадзиевская В.К., Зосимов А.И. Первичный туберкулез у детей. Київ: Тамед, 1997.

6. Туберкулёз. Клиника, диагностика, лечение/ Под ред. Проф. А.К. Асмолова. – Одесса, 2001.

7. Пустовий Ю.Г., Магалецький І.Ф., Сєлєзньов В.О. Клініко-рентгенологічні синдроми при захворюваннях органів дихання/Методичні рекомендації. – Луганськ, 2003. – 33с.