Дата и время поступления в гинекологическое отделение

Заключение: незначительный лейкоцитоз.

^ Общий анализ мочи:

Заключение: отклонений нет

^ Анализ крови на групповую принадлежность и резус-фактор

B (III)третья Rh+положительный

Коагулограмма

Заключение: отклонений нет

^ Анализ крови на сахар 4,6 ммоль/л

Заключение: отклонений нет

Анализ крови на RW отрицательный.

Анализ кала на яйца гельминтов - яйца гельминтов не обнаружены.

^ Биохимический анализ крови:

Заключение: отклонений нет.

^ Исследование крови на ХГЧ: 0,9 Mom

Заключение: результат в пределах нормы.

Анализ из цервикального канала на атипические клетки:

Заключение: атипические клетки не выявлены.

^ Анализ крови на прогестерон: 180 нмоль/л

Заключение: результат в пределах нормы.

ЭКГ. Заключение: нерезкий поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.

УЗИ Заключение: Эхо-признаки маточной беременности 7-8 неделя, угроза прерывания. Ретрохориальная гематома 11х5 мм.


^ Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику состояния, имеющегося у больной, уместно провести со спаечным процессом в малом тазу, а так же с:

• самопроизвольным абортом;

• низкой плацентацией;

• неразвивающейся беременностью;

• пузырным заносом;

• внематочной беременностью.

В данных случаях более ясную картину для постоновки диагноза нам предоставят данные УЗИ и динамическое фракционное иследование ХГ и прогестерона.

Дифференцировать состояние, имеющегося у больной, уместно с спаечным процессом в малом тазу. Сходным клиническим симптомом в данных случаях является тянущая боль внизу живота. Кроме того, при хроническом воспалительном процессе в общем анализе крови не всегда имеются изменения в виде увеличения числа лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ. Этих проявлений не обнаружено и у данной больной. Важнейжим дифференциальным критерием для данного случая является степень зрелости шейки матки. У больной имеются изменения, позволяющие характеризовать шейку матки как «зрелую». В сочетании с имеющимися болями внизу живота это состояние однозначно интерпретируется как угроза преждевременных родов. Этот диагноз подтверждается и анамнестическими данными.

Болями внизу живота характеризуется и острый цистит. Но у данной патологии имеется много существенных отличий: боли усиливаются в конце мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. В моче имеются признаки дизурических явлений (помутнение мочи, примесь крови в ней), характер и частота мочеиспусканий также изменяются. Данная больная жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, в анализе мочи по Нечипоренко патологии не обнаружено, что позволяет отвергнуть данный диагноз. А наличие у больной зрелой шейки матки делает диагноз угрозы преждевременных родов очевидным.


^ Обоснование клинического диагноза

Жалоб больной на момент поступления на: постоянные, интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота, появившиеся неделю назад после незначительной физической нагрузки и не прекращающиеся после приема спазмолитиков; общую слабость, тошноту, снижение аппетита, работоспособности.

^ Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 17.11.2011 года, когда впервые появились постоянные, интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота. Начало появления болей связывает с незначительными физическими нагрузками на работе. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением, которое не приносило положительного эффекта. Боли не прекращались, в связи, с чем 22.11.2011 г. обратилась в частную медицинскую клинику «Medacom», где было проведено консультацию и комплекс диагностических мероприятий, включающий УЗИ. Заключение УЗИ: «Эхо-признаки маточной беременности 7-8 неделя, угроза прерывания. Ретрохориальная гематома 11х5 мм».

^ Данных анамнеза жизни: Последняя менструация 24.09.2011 года, безболезненная, выделения скудные.

Данных объективного исследования: Отмечается снижение базальной температуры.

^ Данных специального обследования: Осмотр в зеркалах: шейка матки эрозирована. Бимануально: Шейка матки цилиндрической формы, обычных размеров. Тело матки отклонено кзади, увеличено до 7-8 недели беременности, плотное, подвижное, безболезненное, в нормотонусе.

^ Данных дополнительных методов исследования:

УЗИ Заключение: Эхо-признаки маточной беременности 7-8 неделя, угроза прерывания. Ретрохориальная гематома 11х5 мм.

^ Можно выставить окончательный диагноз: I Беременность 7-8 недель, угроза прерывания беременности. Эрозия шейки матки.


Дневник наблюдения за больной

28.11.11 г. Т 36,7 С Ps=ЧСС=70 уд в мин АД=110/70 мм рт.ст. ЧДД=21в мин

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на тошноту, общую слабость. Кожные покровы обычного цвета. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Физ оправления не нарушены. Лечение получает согласно листу назначения.

Лечение

1. 
   Режим постельный.
   
2. 
   Стол №15 по Певзнеру.
   
3. 
   С целью седативного действия:
   

Rp.: T-rae Valerianae 30 ml

D.S.: По 10 капель внутрь 2 раза в день, в течении 5 дней

4. 
   С целью устранения гипертонуса матки и проявления спазмолитического эффекта:
   

Rp.: Sol. Platyphyllini hidrotartratis 0,2%-1ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S.: По 1 мл в/м 2 раз в сутки утром и вечером, на курс 7 дней.


Rp.: Tab. Nospani 0,04 N.50

D.S.: По 1тб внутрь 2 раза в сутки на курс 14 дней

5. 
   ^ Для улучшения метаболических процессов, уменьшения возбуждаемости нейронов и нормализации нейромышечной передачи:
   

Rp: Tab. «Magne-B6» obd. N.50

D.S.: По 2 тб внутрь во время еды 3 раза в сутки, на курс 20 дней

6. 
   ^ Как гемостатическое средство, для предотвращения рразвития ретрохориальной гематомы:
   

Rp.: Sol. Etamsylati 12,5%-2ml

D.t.d.N. 10 in amp.

S.: По 2 мл в/м 2 раза в сутки утром и вечером, на курс 7 дней.

7. 
   ^ Гомеопатическая терапия для проявления противовоспалительного, седативного, анальгезирующего и спазмолитического эффекта:
   

Rp.: Supp. «Viburcolum» N.12

D.S.: По 1 суппозиторию во влагалище 3 раза в сутки, на курс 10дней

^ Антигипоксическое средство, нормализующее тканевый обмен:

Rp: Sol. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S: по 1 мл в/м 1 раз в сутки, на курс 10 дней

8. 
   ^ Физиотерапевтическое лечение для прояления токолитического эффекта и нормализации маточно-хорионального кровообращения:
   

Электрофорез с расствором магния сульфата 25% синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота (проекция матки), 1раз в сутки, утром, на курс 10 сеансов.


^ Этапный эпикриз

Больная Лиховидова Д.А., 22 лет поступила 23.11.11г. в гинекологическое отделение ЛОКБ c жалобами на постоянные, интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота, появившиеся неделю назад после незначительной физической нагрузки и не прекращающиеся после приема спазмолитиков; общую слабость, тошноту, снижение аппетита, работоспособности.

По данным анамнеза: считает себя больной с 17.11.2011 года, когда впервые появились постоянные, интенсивные, тянущие, не иррадиирующие боли внизу живота. Начало появления болей связывает с незначительными физическими нагрузками на работе. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением, которое не приносило положительного эффекта. Боли не прекращались, в связи, с чем 22.11.2011 г. обратилась в частную медицинскую клинику «Medacom», где было проведено консультацию и комплекс диагностических мероприятий, включающий УЗИ. Заключение УЗИ: «Эхо-признаки маточной беременности 7-8 неделя, угроза прерывания. Ретрохориальная гематома 11х5 мм».

По данным анамнеза жизни: Последняя менструация 24.09.2011 года, безболезненная, выделения скудные.

Был проведен объективный осмотр, выполнены лабораторно-инструментальные обследования. Выставлен диагноз: I беременность 7-8 неделя, угроза прерывания беременности, осложненный акушерский анамнез (эрозия шейки матки).

Назначено медикаментозное лечение, направленное на сохранение беременности. Имеется положительная динамика.

Рекомендовано:

1. 
   Продолжить назначенное лечение в режиме стационара с дальнейшим наблюдением в условиях женской консультации по месту жительства.
   
2. 
   Произвести дальнейшее обследование:
   

1.Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках (а в данное время угрозы преждевременных родов) необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций:

2. Ультразвуковое исследование:

При УЗИ можно получить подтверждение диагноза угрозы преждевременных родов: в матке может определяться участок локального утолщения эндометрия, обусловленного повышением тонуса матки.

3. 
   Медико-генитическое консультирование и обследование для исключения генитической патологии плода.
   

3. 
   Учитывая сопутствующий диагноз – эрозия шейки матки, тактически правильный ход будет заключаться в отсроченном выборе тактики лечения по поводу данной патологии, т.к имеется текущая беременность, которая может осложниться прерыванием беременности или возникновением различной патологии плода.
   

Рекомендации для больной:

1. 
   Физический и половой покой.
   
2. 
   Психологическая и физическая подготовка к беременности и родам.
   
3. 
   Ознакомление супружеской пары с небходимостью соблюдения лечебно-охранительного режима, рационального сбалансированного питания, исключения воздействия вредных факторов на беременную женщину (курение, наркотики, алкоголь, острое инфицирование, в том числе инфекций, передаваемых половым путем).
   
4. 
   Если у беременной или ее мужа (в семье) имеются наследственные заболевания, необходимо решить вопрос о степени их влияния на плод. Для этого проводят генетическое консультирование и углубленное дополнительное обследование.
   
5. 
   Беременная женщина должна в достаточной степени отдыхать (ночной сон не менее 8 ч, дневной отдых 1—2 ч), не заниматься тяжелым физическим трудом или напряженной работой, требующей повышенного внимания и психологического напряжения.
   

Список использованной литературы:

1. 
   Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов 4-е издание., доп./Э.К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2003. – 582 с.:ил.
   
2. 
   Бодяжина В.И., Любимова А.И. и Розовский И.С. Привычный выкидыш, с. 136, М., 2001.
   
3. 
   Грищенко В.И. – Гинекология: Учебник для врачей-интернов – Х.: Основа 2003.-728 с.
   
4. 
   Запорожан В.М., Цегельский М.Р. – Гинекологическая патология: Атлас: Научное пособие. – Одесса: Одес.гос.мед. ун-т.,2002.-308с.
   
5. 
   Кулаков В.И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.
   
6. 
   Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова и др.; Под общ.ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. М.: Литтерра, 2005; XXX с. — (Рациональная фармакотерапия : сер. рук. для практикующих врачей : Т. 9).