Мать свинокомплекс «Заречье», оператор Дата поступления: 10. 55 19. 04. 2002 г. Встационар направлен: врачом сок «Свитанок» Диагноз направившего учреждения

Скачать 131.07 Kb.

Название	Мать свинокомплекс «Заречье», оператор Дата поступления: 10. 55 19. 04. 2002 г. Встационар направлен: врачом сок «Свитанок» Диагноз направившего учреждения
Дата	28.02.2013
Размер	131.07 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Ii. жалобы больного
Iv. анамнез жизни больного
Аллергологический анамнез
Материально-бытовые условия
V. объективные данные
Костная система
Органы дыхания
Данные сравнительной перкуссии
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца
Аускультация сердца
Органы пищеварения
При перкуссии живота
Мочевыделительная система
Железы внутренней секреции
Нервная система
Органы чувств
Vi. лабораторные и инструментальные методы исследования
Vii. обоснование клинического диагноза.
Viii. дифференциальная диагностика.
...
Полное содержание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛАРУСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

(зав. кафедрой – доцент Астапов А.А.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больнай: Данилевская Анжела Андреевна, 9 лет

Клинический диагноз: Лакунарная ангина.

Куратор: студент 509 группы

лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М.

МИНСК 2002

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Данилевская Анжела Андреевна
Возраст, дата рождения: 9 лет, 30.10.92
Домашний адрес: Гомельская обл. Г. Рогачев, ул Гоголя,д. 53, кв.301
Профессия, должность и место работы родителей:

-мать - свинокомплекс «Заречье», оператор

Дата поступления: 10.55 19.04.2002 г.
В стационар направлен: врачом СОК «Свитанок»
Диагноз направившего учреждения: Лакунарная ангина.
Диагноз при поступлении: Лакунарная ангина
Окончательный диагноз: Лакунарная ангина

^ II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

При поступлении больная жалоб не предъявляла.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела 18.04.02 в период оздоровления в СОК «Свитанок» по поводу проживания в зоне заражения с 1-5 Кюри/км2. Температура тела поднялась до 39,2, появилась слабость, озноб, стало больно глотать.

^ IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(ANAMNESIS VITAE):

Ребенок родился первым по счету от третьей беременности, доношенным.
У матери роды протекали нормально.
Ребенок закричал сразу.
Вес при рождении 3350 г, рост 53 см., остаток пуповины отпал на 4 сутки, на 6 сутки выписан из роддома.
К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо, вскармливался грудью до 9 мес.
Сидит с 5 мес, ползает с 6 мес, ходит с 9 мес.
Нервно-психическое развитие соответствует полу и возрасту.
Режим питания соблюдает, аппетит хороший.
Отношение к ребенку в доме и коллективе доброжелательное.
Сон обычный (10 ч в сутки), аппетит снижен.
Перенесенные заболевания  редкие ОРЗ, ветряная оспа. Туберкулез и другие инфекционные заболевания отрицает.
Профилактические прививки проводились по возрасту.

^ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергических заболеваний у родственников не выявлено.
На первом году жизни кожа была чистой, без патологических элементов.
Аллергических реакций на продукты питания и другие аллергены не было.
В квартире домашних животных нет.

^ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1. Жилищные условия: отдельная квартира. Характеристика жилища: светлое, теплое, сухое, часто проветривается, хорошо отапливается в холодное время года.

2. Ребенок посещает детский сад.

3. Ребенок имеет достаточно белья, одежду по сезону, отдельную кровать.

4. Купается регулярно 3 раза в неделю.

5. За ребенком ухаживает мать.

^ V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

(STATUS PRАESENS):

Общее состояние среденей тяжести. Ребенок активен, играет. Сознание ясное. Температура тела 36,8С.

Физическое развитие:

Масса тела  45 кг

Развитие ребенка среднее дисгармоничное.

КОЖА

Влажность кожи нормальная; окраска бледно-розовая. Высыпаний, шелушения, пигментных пятен, рубцов на коже нет. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Симптом жгута: при наложении жгута петехиальной сыпи не выявляется. Симптом щипка: при смещении кожной складки поперек длины в противоположном направлении кровоизлияний не наблюдается. Молоточковый симптом: при постукивании перкуссионным молоточком в области грудины геморрагий не выявлено. Дермографизм: белый, не разлитой, появляется сразу, исчезает спустя 10 секунд. Патологические изменения волос и ногтей отсутствуют. Язык влажный, обложен белым налетом. Слизистая оболочка носоглотки ярко гиперемирована, влажная.

Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой  6 мм, над остью подвздошной кости  7 мм, над трицепсом  9 мм, над бицепсом  4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок  26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл. Тургор мягких тканей нормальный, пастозность и отеки отсутствуют.

ЛИМФОУЗЛЫ:

Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации.

Небные миндалины выступают за пределы небных дужек, гипертрофированы (2 ст.), рыхлые, лакуны с обеих сторон содержат жидкий гной желто-зеленого цвета.

МЫШЦЫ:

Степень развития мышц соответствует возрасту, мышцы упруги, одинаково развиты на симметричных участках тела, тонус мышц умеренные, сила  достаточная. Болезненность при ощупывании, при активном и пассивном движении отсутствует.

^ КОСТНАЯ СИСТЕМА:

Форма головы округлая, швы и роднички закрыты.

Искривлений конечностей нет. Форма суставов не изменена, деформаций нет. Величина симметричных суставов одинакова. Пассивные и активные движения в суставах в полном объеме; припухлость, болезненность, барабанные пальцы отсутствуют.

Искривления позвоночника не выявлено.

^ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

Грудная клетка: форма астеническая; четки и рахитический кифоз отсутствуют. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в дыхании одинаково. Носовое дыхание незначительно затруднено. Крылья носа участвуют в дыхании. В носовых ходах - скудные слизистые выделения. Голос охриплый. Тип дыхания грудной. Дыхание жесткое, частое, поверхностное, затруднено. Частота дыхания  20 дыхательных движений в минуту. Выпячивания межреберных промежутков отсутствуют.

^ Данные сравнительной перкуссии: ясный легочной звук

Данные топографической перкуссии:

1. верхняя граница легких: спереди (справа и слева) на 2 см выше середины ключицы по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева)  на уровне остистого отростка C_VII.

2. Нижние границы легких:

	правое легкое		левое легкое
Окологрудинная линия	Верхний край IV ребра		
Среднеключичная линия	IV ребро		
передняя подмышечная линия	IV ребро		VII ребро
средняя подмышечная линия	V ребро		VIII ребро
задняя подмышечная линия	VI ребро		IX ребро
Лопаточная линия	VII ребро		X ребро
Паравертебральная линия	VIII ребро	На уровне остистого отростка Th_XI

Данные аускультации:

Частота дыхания 20/мин.. Патологические шумы не прослушиваются.

.

^ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

Частота пульса -- 96 ударов в минуту. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение и напряжение удовлетворительные, величина нормальная, сосудистая стенка эластичная. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях. На бедренной артерии и артериях тыла стопы пульс определяется справа и слева. Видимой пульсации сосудов шеи не определяется.

^ Осмотр области сердца: верхушечный толчок в виде слабой пульсации виден в V межреберье по среднеключичной линии; сердечный горб, сердечный толчок, патологической пульсации в области сердца не выявлены.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной, локализованный, его площадь 0,5 см², толчок нормальной величины и силы. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

Перкуссия: границы относительное тупости сердца:

верхняя граница: III ребро;

левый край (по 5-му межреберью)  среднеключичная линия;

правый край (по 4-му межреберью)  середина расстояния между правой парастернальной линии и правым краем грудины

границы абсолютной тупости сердца:

верхний край  IV ребро;

левый край (по 5-му межреберью)  между левой среднеключичной и парастернальной линиями (ближе к парастернальной)

правый край (по 4-му межреберью)  левый край грудины

По данным перкуссии сердце правильной конфигурации.

^ Аускультация сердца: тоны ясные, незначительный систолический шум в месте проекции митрального клапана; ритм сердечных сокращений правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст.

^ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, покрыт белым налетом. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, гипертрофия небных миндалин 2-й степени, налета нет. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

^ При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого верхнего квадранта  толчка головки поджелудочной железы). Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам  тело поджелудочной железы). Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги  хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от Th_VIII на спине  желчный пузырь). Оппенховского  безболезненны. Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом  болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга  отрицательный. Перкуссия живота: тимпанит. Аускультация живота: прослушивается перистальтика кишечника.

Печень не выходит за край реберной дуги, пальпируется на высоте вдоха  ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный, примерно 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

^ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки, цвет мочи -- соломенно-желтый. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный.

^ ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ:

Нарушений роста, массы тела не нарушено. Подкожный жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не пальпируется. Со стороны половых желез патологических изменений не обнаружено. Половое развитие соответствует возрасту.

^ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Сознание ясное. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный 10 и болле часов в сутки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет.

^ ОРГАНЫ ЧУВСТВ:

Зрение и слух не нарушены. Речь правильная, произношение четкое. Ребенок хорошо удерживает равновесие, адекватно реагирует на запах, правильно называет вкус наносимых на язык веществ. Чувствительность кожи сохранена.

^ VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 19.04.02 г.:

эритроциты  4,21 х 10¹²/л

гемоглобин  131 г/л

Тромбоциты – 263 х 10⁹/л

лейкоциты  12,7 х 10⁹/л

палочкоядерные  1%

сегментоядерные  76%

лимфоциты  20%

моноциты  2%

токсическая зернистость +

СОЭ  19 мм/час

Анализ мочи от 15.04.01 г.:

цвет  соломенно-желтый

реакция  6,0

удельный вес  1022

прозрачность  прозрачная

белок, сахар  нет

плоский эпителий  2-3 в поле зрения

лейкоциты  1-2 в поле зрения

Мазок из носа и зева на возбудителей дифтерии от 19.04.2002

Возбудителей дифтерии не выявлено

VII. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть

данные из анамнеза заболевания: острый характер заболевания, подъем температуры до 39,2 С , жалобы на боли при глотании, слабость.

данные объективного исследования: повышение температуры до 39,2С; небные миндалины выступают за пределы небных дужек, гипертрофированы (2 ст.), рыхлые, лакуны с обеих сторон содержат жидкий гной желто-зеленого цвета..

данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (12,7*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов; увеличение СОЭ до 19 мм/ч; наличие токсической зернистости нейтрофилов мы можем поставить окончательный диагноз: Лакунарная ангина.

^ VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

От дифтерии зева данное заболевание отличает наличие в лакунах миндалин жидкого гноя желто-зеленого цвета, легко отстающих пленок, не связаных с подлежащими тканями. Окончательно исключить дифтерию зева позволяет микробиологическое исследование.

^

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим постельный.

2. Диета №15.

3. Медикаментозная терапия:

Наибольшее значение в комплексном лечении ангин принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов, чаще всего антибиотиков. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. Чаще применяют бактерицидные антибиотики пенициллинового ряда:
Rp.: Ampicillini trihydratis 0,2
D.T.D.N. 40
S. 1,5 таблетки 3 раза в день.

Дезинтоксикационная терапия. Назначают обильное питье.
Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.

^ Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома и снижения температуры.
Rp.:Tab. Analgini 0,2 № 20
S. По 1/2 таб 3 раза в день.

Rp.: Tab. Acidi acetylsalicilici 0,5 № 10

S. По ¼ таблетки 3 раза в день после еды

^

XI. ДНЕВНИК

Дата	Состояние ребенка	Назначения
22.04.02г.	Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 38,4С. Жалобы нет. Пульс 84 ударов в минуту, ЧД  20 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Физиологические отправления в норме. Зев гиперемирован, налеты на миндалинах уменьшилисью	Диета №15 Режим постельный См. Лист назначений
24.04.02г.	Состояние ребенка соответствует тяжести заболевания. Температура тела 36,7С. Жалобы нет. Пульс 89 ударов в минуту, ЧД  18 в минуту, АД  110/60 мм рт.ст.. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области справа. Физиологические отправления в норме. Миндалины гиперемированы, рыхлые.	Диета №15 Режим постельный См. Лист назначений

XIV. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

^

XV. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 4) закаливание организма;

ЭПИКРИЗ

Данилевская Анжела Андреевна, 9 лет, проживающая по адресу: Гомельская обл. Г. Рогачев, ул Гоголя,д. 53, кв.301.,11.55 19.04.2002 г. поступила в отделение №12 детской инфекционной больницы с диагнозом: Лакунарная ангина. При поступлении больная не предъявляла жалобю

Данные объективного обследования: Язык покрыт белым налетом. Небные миндалины выступают за пределы небных дужек, гипертрофированы (2 ст.), рыхлые, лакуны с обеих сторон содержат жидкий гной желто-зеленого цвета:

Общий анализ крови от 19.04.02 г.:

эритроциты  4,21 х 10¹²/л, гемоглобин  131 г/л, лейкоциты  12,7 х 10⁹/л, палочкоядерные  1%, сегментоядерные  76%, лимфоциты  20%, моноциты  2%, токсическая зернистость +, СОЭ  19 мм/час.

Анализ мочи от 19.04.02 г.:, Заключение: в пределах нормы..

Проведено консервативное лечение: диета №15, постельный режим. Ampicillini trihydratis 0,2 по 1,5 таблетки 3 раза в день., Tab. Analgini 0,2 по 1/2 таб 3 раза в день, Tab. Acidi acetylsalicilici 0,5 по ¼ таблетки 3 раза в день после еды

В результате проведенного лечения состояние ребенка улучшилось.

На даный момент ребенок готовится к выписке. Рекомендовано лечение по месту жительства, наблюдение участкового педиатра.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Поступил в клинику (дата поступления и наименование лечебного учреждения) Тщательно собранный анамнез, о занятиях физкультурой и спортом, позволяет дать ориентировочную оценку...		Программа обеспечивает медицинское наблюдение за семьей врачом общей практики (семейным врачом) Право на прикрепление имеют родители: отец и/или мать и дети (с 15-ти до 18-ти лет), проживающие...
	Диагноз, с которым больной направлен в стационар		Дата поступления 10. 02. 97
	Дата поступления в клинику		Пол: мужской Дата поступления в стационар
	Дата и время поступления в гинекологическое отделение		Дата введения: с 1 июля 2002 года
	Авторы: ведущий научный сотрудник лаборатории медицинской генетики и мониторинга врожденных пороков Государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», кандидат медицинских...		«Первый пищеварительный сок» Прочитайте текст п. 32 учебника А. Г. Драгомилова и дополнительный материал «Первый пищеварительный...