Дата поступления в клинику

ЖАЛОБЫ

В этом разделе излагаются основные жалобы пациента при поступлении в клинику.

Дается подробная характеристика болей или других беспокоящих явлений, указывается степень их выраженности, локализации, время суток и условиях проявления, продолжительность, зависимость от приема пищи, что приносит облегчение.

Выяснение жалоб должно проводиться активно, нельзя ограничиваться теми жалобами, которые предъявил пациент.

Изложить жалобы по степени важности и синдромам.

^ ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе отражается начало заболевания и его динамика до момента курации.

Выяснить время начала заболевания, первые признаки его и предлагаемые больным причины заболевания.

Первое диагностирование врача, результаты проводившихся исследований, имеющих диагностическое значение, со слов больного или имеющихся выписок из истории болезни (анализы крови, мочи, рентгенологическое исследование, ЭКГ и др.).

В хронологической последовательности описать все дальнейшее течение заболевания, изменения субъективных и объективных симптомов, периоды обострения и ремиссии, а также характер и время новых проявлений заболевания и осложнений.

Применявшиеся лечебные мероприятия (стационарное, амбулаторное лечение, медикаментозные средства, санаторно-курортное лечение) с оценкой эффективности их применения.

Ухудшение состояния больного, приведшее к госпитализации (причины его, в чем выражается).

^ ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Младенчество, детство, юность.

Место рождения, характер вскармливания, развитие в раннем детстве, в каком возрасте начал учиться в школе, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте.

Трудовой анамнез.

Какое учебное заведение окончил. Профессия, с каких лет начал трудовую жизнь, условия труда на протяжении всей жизни, санитарно-гигиенические условия рабочих помещений, производственные вредности и длительность их действия; имеется ли инвалидность, ее причины, с какого времени и какой группы инвалид.

Бытовой анамнез.

Условия жизни, начиная с детства. Жилище: теплое, сырое, холодное, светлое, его площадь, число живущих в нем, коммунальные услуги, этаж, питание на протяжении всей жизни: полноценность и разнообразие пищи, регулярность ее приема, распределение в течение дня, употребление большого количества жидкости, соли, пристрастие к определенным блюдам и т.д. Отдых, его характер и продолжительность. Занятие физкультурой и спортом. Привычные интоксикации (алкоголь, курение, наркотики – частота злоупотребления ими, количество, продолжительность).

Половое развитие.

Период полового созревания. У женщин – время появления и характер менструаций, их регулярность, продолжительность, болезненность, сопутствующие явления. Время вступления в брак. Количество и течение беременностей, их исход (нормальные срочные роды, аборты и их осложнения). Менопауза (климакс).

Перенесенные заболевания.

Перечисляются в хронологической последовательности все перенесенные заболевания, травмы, операции, контузии, ранения. Указывается тяжесть и продолжительность болезни, осложнения.

Повышенная чувствительность или непереносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток и т.д.

Семейный анамнез.

Состояние здоровья или причины смерти (с указанием возраста) близких родственников больного (отец, мать, братья, сестры). Количество и здоровье детей. Наличие в семье заболеваний, которым страдает больной, а также хронических инфекций (туберкулез, сифилис), алкоголизм, злокачественных новообразований.

^ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

Выражение лица. Соответствие возрасту.

Телосложение, конституция (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), рост, вес.

Температура тела, ознобы.

Кожа и видимые слизистые: окраска, влажность, эластичность, пигментация, сыпи, расчесы, геморрагии, шелушение, рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы, пролежни, состояние волосяного покрова и ногтей.

Подкожная клетчатка: развита слабо, умеренно, чрезмерно, характер распределения жира, характеристика отеков.

Лимфатические узлы: величина, консистенция, форма, болезненность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и кожей.

Мышцы: степень развития, симметрия, атрофии, болезненность при ощупывании.

Кости: деформации, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы: изменение конфигурации, окраска кожных покровов над суставами. Болезненность при ощупывании. Хруст, флюктуация. Подвижность активная и пассивная, объем подвижности. Контрактуры и анкилозы.

^ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Субъективно. Кашель: его сила и характер (сухой или с выделением мокроты), время появления и продолжительность, условия появления и купирование.

Мокрота: цвет, запах, количество, характер, примесь крови, положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: постоянное, периодическое, количество.

Боли в области придаточных полостей.

Боль в грудной клетке: локализация, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, связь с дыхательными движениями.

Одышка: характер (смешанная, экспираторная, инспираторная), время и условия возникновения, продолжительность приступов удушья, купирование.

Осмотр. Нос и придаточные пазухи: характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), характер отделяемого, лихорадочные высыпания.

Гортань: охриплость голоса, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, бочкообразная). Деформация грудной клетки, положение лопаток, состояние над- и подключичных ямок, позвоночника.

Дыхание: тип, ритм, глубина и симметричность дыхательных движений, втягивание межреберных промежутков. Максимальная окружность грудной клетки и экскурсия грудной клетки.

Пальпация грудной клетки с определением болезненных мест и зон гиперестезии, отечности, состояния межреберных промежутков и ребер, резистентности. Голосовое дрожание (усиление, ослабленное с указанием места).

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия: справа, слева.

высота стояния верхушек легких спереди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

высота стояния верхушек легких сзади . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Нижняя граница легкого:

no lin. parasternalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. medioclavicularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. axilalaris ant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. axilalaris med. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. axilalaris post. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. scapularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

no lin. paravertebralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Экскурсия нижнего края легкого

no lin. axilalaris med. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, жесткое, бронхиальное и т.д.), хрипы: сухие, влажные (их количество, калибр, звучность, тембр, локализация). Шум трения плевры. Бронхофония.

По отношению ко всем патологическим данным перкуссии и аускультации необходимо указать их точную локализацию (в горизонтальном и вертикальном направлении), пользуясь принятыми топографическими обозначениями.

^ СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Субъективно: одышка при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) или в покое.

Боль области сердца или за грудиной: время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, чем купируется боль (валидолом, нитроглицерином, наркотиками).

Сердцебиение, перебои: время и условия возникновения, продолжительность.

Отеки: локализация, время появления (к концу дня, после ходьбы, постоянные), диурез.

Кровохарканье: с чем связано, в каком количестве, как часто.

Осмотр и пальпация области сердца и шеи. Состояние вен и артерий шеи, их патологическая пульсация (пляска каротид, положительный венный пульс).

Сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, подложечной области, у основания сердца, в яремной ямке, характеристика сердечного толчка – локализация, сила, распространенность. Характеристика верхушечного толчка (в каком межреберье, по какой линии, сила, площадь, характер пульсации, определение диастолического дрожания – симптом «кошачьего мурлыканья»).

Определение систолического дрожания на основании сердца.

Определение патологической, атипичной пульсации в области сердца, ее распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. Конфигурация сердца (нормальная, аортальная, митральная). Размеры поперечника относительной тупости сердца (вправо и влево от срединной линии в см).

Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье в см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая, верхняя, левая. Ширина абсолютной тупости сердца в см.

Аускультация проводится последовательно на верхушке, аорте, легочной артерии, у основания мечевидного отростка, в пятой точке. Характеристика I и II тонов сердца: громкость (громкие, ясные, приглушенные, глухие), акцентация, раздвоение. Добавочные тоны (III и IV), ритм галопа.

Тон открытия митрального клапана.

Шумы: отношение к фазам сердечного цикла, тембр (частотная характеристика), продолжительность, сила, локализация, иррадиация, изменение шума в зависимости от положения тела и от задержки дыхания на вдохе и выдохе. Шум трения перикарда. Частота сердечных сокращений.

Выслушивание аорты, сонных подключичных, бедренных артерий (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом Сиротинина-Куковеркова).

Выслушивание яремных вен (шум волчка).

Осмотр и ощупывание лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий тыла стоп: выраженность пульсации, эластичность, извитость.

Исследование пульса на лучевых артериях: наполнение на обеих руках, напряжение, величина, форма, ритм, частота, сравнение пульса по наполнению на обеих руках, при мерцательной аритмии подсчитывается число сердечных сокращений и частота пульса в течение 1 минуты, сопоставление этих данных выявляет дефицит пульса. Капиллярный пульс.

Артериальное давление на руках и ногах.

Венозное давление.

Вены нижних конечностей: извитость, варикозные расширения, покраснения кожи над венами, болезненность при пальпации, наличие уплотнений по уходу вен.

^ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Субъективно. Боль: локализация, иррадиация, интенсивность, характер, продолжительность, зависимость от приема пищи, купирование. Ощущение тяжести в животе, увеличение живота. Повышение температуры.

Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время возникновения и степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее количеству и качеству.

Жевание, ощущение жжения в кончике языка, глотание (свободное, затрудненное прохождение твердой и жидкой пищи).

Стул: частота, характер испражнений (окраска, консистенция, мелена, алая кровь). Темная моча.

Осмотр. Полость рта: зубы, десны, мягкое и твердое небо (окраска, кровоизлияния, пигментные пятна, язвы). Состояние зубов (кариес, обеспечение акта жевания).

Язык: окраска, влажность, выраженность сосочков, налеты, трещины, язвы. Зев, миндалины, глотка.

Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, окружность живота на уровне пупка в см.

Перкуссия. Характер перкуторного звука. Свободная (асцит) или осумкованная жидкость в брюшной полости.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение брюшной стенки местное или общее, симптом Щеткина-Блюмберга, расхождение прямых мышц живота, грыжи, опухолевидные образования, состояние подкожной клетчатки.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: положение, форма, размеры, консистенция, характер поверхности, болезненность, урчание слепой, сигмовидной кишок, восходящего и нисходящего отделов толстого кишечника, поперечно-ободочной кишки.

Желудок: нижняя граница желудка пальпаторно, перкуторно-аускультативным методом или по выявлению шума плеска.

Определение болезненных точек в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Симптом Менделя. Описание пальпируемых опухолей. Пальпация в области проекции поджелудочной железы по линии, расположенной на 2 см выше пупка (болезненность, консистенция).

Пальпация области тонкого кишечника (илеоцекальная область).

Аускультация. Характеристика выслушиваемой перистальтики. Шум трения брюшины.

^ ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр. Наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсация в правом подреберье.

Перкуссия. Границы печени: верхняя и нижняя по среднеключичной линии справа, срединной линии и по левой реберной дуге. Наличие тимпанита над печенью.

Размеры печени по Курлову.

Пальпация. Край печени: форма (острый, закругленный, фестончатый); консистенция (мягкий, плотный, деревянистой или каменистой плотности); поверхность печени (гладкая, зернистая, бугристая). Пульсация печени истинная, передаточная. Симптом Ортнера.

Желчный пузырь: локализация, определение болезненности в точке проекции желчного пузыря. Симптом Курвуазье. Френикус-симптом.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр. Выбухание в левом подреберье.

Перкуссия. Определение границ селезенки по Х ребру. Размеры длинника и поперечника в см.

Пальпация. Форма края, консистенция, болезненность; характеристика поверхности при значительном увеличении.

Аускультация. Шум трения брюшины при глубоком дыхании.

^ МОЧЕВАЯ СИСТЕМА

Субъективно. Отеки: локализация, время появления. Головная боль, боль в поясничной области (приступообразная, постоянная), иррадиация ее. Дизурические явления. Нарушения диуреза. Изменение окраски мочи. Тошнота, рвота.

Объективно. Припухлость поясничной области. Покраснение кожи. Симптом Пастернацкого. Бимануальная пальпация почек (локализация, величина, болезненность), смещаемость в положении стоя, болевые точки на ходу мочеточника. Ощупывание и перкуссия мочевого пузыря (выстояние его верхней границы над лобком в см).

^ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание. Интеллект (развит, снижен). Память. Сон. Головные боли: локализация, характер, с чем связано возникновение ее, головокружение, шум в ушах. Речь.

Характер нервно-психической реакции на окружающее. Отношение к людям, работе, приспосабливаемость к изменениям окружающей обстановки. Внушаемость, мнительность. Травмы и конфликты психо-эмоционального характера.

Двигательная сфера: походка, симптом Ромберга, тики, парезы, параличи. Симметричность мышечного тонуса.

Чувствительная сфера: изменения чувствительности (анестезии, гиперестезии).

Рефлексы, коленный, ахиллова сухожилия и др. (симметричность, выраженность), патологические рефлексы. Дермографизм.

Зрение, слух, обоняние.

^ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Ожирение, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, ознобы, судороги, мышечная слабость.

Осмотр и пальпация. Экзофтальм, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага. Атипичное оволосение. Усиленная пигментация кожных складок и слизистых оболочек. Рубцы от растяжения – стрии. Лунообразное лицо. Акромегалия – увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, ладоней, стоп. Инфантильность, кретинизм, евнухоидизм. Щитовидная железа: величина, поверхность, консистенция, атипичное расположение и т.д.

^ ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование крови: морфологическое, биохимическое, бактериологическое.

2. Исследование мочи.

3. Исследование мокроты.

4. Исследование желудочного сока и данные дуоденального зондирования.

5. Исследование испражнений.

6. Протоколы электрокардиографических, рентгенологических и других специальных методов исследования.

^ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз формулируется в следующей последовательности:

нозология заболевания,
патоморфологическая характеристика,
степени функциональных расстройств.

Основное заболевание.

Обоснование основного заболевания:

На основании главных жалоб больного следует сделать общее предположение о характере и локализации патологического процесса. при некоторых заболеваниях или состояниях (стенокардия, бронхиальная астмы, недостаточность кровообращения, геморрагический синдром и др.) возможны более определенные заключения.
Анамнез должен дать представление о длительности (острое, хроническое), характере течения (рецидивирующее, прогрессирующее) и возможных причинах заболевания.

Путем сопоставления данных объективного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных методов исследования выделяются характерные симптомокомплексы и последовательно обосновываются:

а) нозологическая форма заболевания (формальный диагноз);

б) патологический процесс, лежащий в основе данной нозологической формы (например: ревматизм, атеросклероз, инфекции, интоксикации и пр.), т.е. дать описание этиологии и патогенеза заболевания;

в) степень активности или нарушения функции, стадия, фаза или форма заболевания согласно существующим классификациям.

Осложнения основного заболевания (их обоснование).

Сопутствующие заболевания (указать симптомы сопутствующих заболеваний).

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Приводятся заболевания, при которых встречается ведущий синдром, установленный при обосновании диагноза.

Путем сопоставления симптомов заболевания у разбираемого больного и заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз, утверждается или исключается возможность каждого предполагаемого заболевания.

Методически дифференциация проводится по следующим правилам:

Выделяются основные симптомы, имеющиеся у разбираемого больного, но не типичные для заболевания, с которым проводится дифференциальный диагноз.
Приводятся симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, но которых нет у разбираемого больного.

Таким образом, методом исключения останавливаются на наиболее вероятном диагнозе.

ЛЕЧЕНИЕ

При определении лечения больного прежде всего следует указать цель лечебных мероприятий при данном заболевании и конкретно у больного с учетом механизмов патогенеза и характера повреждения органов у него. Только после выяснения целей, направления лечения необходимо указать его характер (консервативное или оперативное) перечислить лекарственные средства и лечебные мероприятия, которые могут быть применены вообще при данном заболевании и при заболевании у курируемого больного. По каждому средству нужно написать рецепт.

На основе представлений о патогенезе заболевания и его клинических проявлений составляются рекомендации о лечебном питании, физической активности (строгий постельный, полупостельный или общий режим).

Лечение излагается в следующей последовательности: режим, стол, медикаментозные средства и прочие методы лечения.

ПРОГНОЗ

На основании данных полученных при исследовании больного во время курации определяется:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или улучшение при хроническом заболевании);

б) прогноз для жизни (угрожает ли в настоящий момент заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность – временная или стойкая).

Подпись куратора.

- -

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Поступил в клинику (дата поступления и наименование лечебного учреждения) Тщательно собранный анамнез, о занятиях физкультурой и спортом, позволяет дать ориентировочную оценку...		Дата поступления 10. 02. 97
	Дата и время поступления в гинекологическое отделение		Пол: мужской Дата поступления в стационар
	Мать свинокомплекс «Заречье», оператор Дата поступления: 10. 55 19. 04. 2002 г. Встационар направлен:		Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
	Анкета пациента при первичном обращении в клинику альтравита		Пациентка Д, 54 лет (10. 03. 1951), инвалид II группы, поступила в клинику госпитальной терапии 06.
	Отчет о научно-исследовательской работе влияние социальных и биологических факторов на клинику психических		Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику / Э. Крепелин; Послесл. С. А. Овсянников

Дата поступления в клинику

Дата поступления в клинику

ЖАЛОБЫ

Похожие: