Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon

Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году



Скачать 15.99 Kb.
Название Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году
Дата 07.03.2013
Размер 15.99 Kb.
Тип Анкета
Содержание
Для женщин
Хронические заболевания
Анкета вакцинируемого

(все данные анкеты являются сугубо конфиденциальной информацией и разглашению не подлежат. Организация не несет ответственность за возможные осложнения после вакцинации, которые могут возникнуть в связи с утаиванием или не полнотой информации)

1)ФИО____________________________________________________________________________

2)Пол(м\ж)____________

3)Возраст___________

4)Профессия______________________________________

5)Семейное положение (дети (Да-сколько), Нет)__________________________

6)Перенесенные ранее заболевания :

- вирусный гепатит (А, В, С) болезнь Боткина)

- шприцевой гепатит(В,С)______ ,

- нешприцевой гепатит(А)_______,

- ветряная оспа________,

- корь________,

7) Болели ли ранее члены семьи вирусным гепатитом А (болезнью Боткина)____________________

8)^ Для женщин: беременность(да/нет)_______болела ли краснухой(да/нет)________или вакцинирована против нее_______год_________

8) Для мужчин:

- Болел ли эпидемическим паротитом (свинкой)_______или вакцинирован______год_________

- Болели ли дифтерией_______или вакцинирован против нее______ последний раз в ______году


9) Инвалидность (группа, по какому заболеванию)_________________________________________

10)^ Хронические заболевания (указать наличие(Да/Нет)

- Хронический гепатит________,

- Бронхиальная астма, астматический бронхит________,

- Хронический гломерулонефрит(хроническое заболевание почек)___________,

- Другие хронические заболевания_______________________________________________________,

11) Постоянный прием препаратов(Да/Нет):

  • преднизолона______,

  • делагила________,

  • других (указать какие )______________________________________________________________,

12)Проводилась ли в течение последнего года цитостатическая химиотерапия(да/нет)________,

- Лучевая терапия(да/нет)___________,

13)Аллергия на:

- яичный белок(да/нет)_______,

- антибиотики (указать какие)____________________________________________________________,

- аллергия на гентамицин(да/нет)__________,

- формалин(да/нет)___________,

- другие препараты (какие)______________________________________________________________,

другие аллергические реакции___________________________________________________________,

14) Вакцинировались ли вы от гриппа ____________________________________________________,

Дата Подпись лица, заполнившего анкету


На основании анкеты врач будет делать вывод, делать вакцинацию или нет.

Сведенья должны быть полными для предотвращения возможных осложнений после вакцинации.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon Пациент обратился с целью профилактического осмотра. Последний раз был на приеме у стоматолога по

 Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon Наверное, ни один раз за последний месяц многие из нас задавали себе этот вопрос. Ипричина была отнюдь
Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon Г. М. Гайдарову руководителям органов управления и учреждений здравоохранения муниципальных образований
В 2010 году заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем снизилась на 18,3 %; Интенсивный...
 Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon Мероприятий месячника «Школа против наркотиков и спида» в 2011-2012 учебном году №
Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon 10 «Об организации и проведении серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета против

 Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon А. Ю. Разумовский принимает активное участие в мастер-классах для врачей по детской хирургии и эндохирургии
Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon Добровольное инфоримрованное согласие на проведение профилактической прививки детям против гриппа

 Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon 3 профилактика инфекционных болезней эпидемиологический надзор за дифтерией методические указания
Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon 1. При расчете дозы антитоксической сыворотки, вводимой больному дифтерией, учитывают

 Болели ли дифтерией или вакцинирован против нее последний раз в году icon История пластической эстетической хирургии
Слово "пластик" происходит от греческого "пластикос", что означает "плавить", или "отливать в форму"....
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Новые материалы

опубликовать
Документы