Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности

Скачать 3.55 Mb.

Название	Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности
страница	3/12
Дата	08.03.2013
Размер	3.55 Mb.
Тип	Задача

Содержание

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Задача 34

Настя И., 1 года 4 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

Анамнез: ребенок от I беременности, протекавшей с гестационной анемией в III триместре (лечение не проводилось). Роды срочные. Масса тела при рождении 3200 г, длина 50 см. Грудное вскармливание до 3,5 месяцев, затем – искусственное (смесь «Агуша»). Прикорм: с 5 месяцев – каши (овсяная и манная) на коровьем молоке и творог, с 9 – овощное пюре, с 11 – мясное пюре (ела плохо). В возрасте 1 года девочку отправили за город, где она получала каши на коровьем молоке, творог, фрукты, овощи, от мяса отказывалась. За 3 месяца пребывания в деревне дважды перенесла ОРВИ. После возвращения в Москву в анализе крови выявлено снижение уровня Hb (81 г/л), ускорение СОЭ (15 мм/ч).

При поступлении: состояние средней тяжести, капризная, кожа и видимые слизистые бледные, чистые. Волосы тусклые, ломкие. Периферические лимфатические узлы до 0,2-0,3 см, тонзиллярные – до 0,5 см в диаметре, безболезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2,5 см из-под реберного края. Селезенка у реберного края. Моча и стул обычной окраски. Говорит отдельные слова.

^ Общий анализ крови: Hb – 81 г/л, Эр – 3,0х10¹²/л, ЦП – 0,68; ретикулоциты – 1,9%, Лейк – 7,2х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 22%, лимф – 64%, эоз – 4%, мон – 8%, СОЭ – 15 мм/ч. Выражены анизо-, пойкило-, микроцитоз эритроцитов.

^ Биохимический анализ крови: белок – 68 г/л, билирубин общий – 18,2 мкмоль/л, ферритин – 7,5 мкг/л (N=60–200), железо – 5,3 мкмоль/л (N=10,4–21,5), общая железосвязывающая способность – 98,9 мкмоль/л (N=40-70), свободный Hb – нет (N – нет).

^ Общий анализ мочи: отн. пл. – 1,012, белок – нет, эпителий плоский – немного, Лейк – 0–1 в п/зрения, Эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.

Анализ кала на скрытую кровь: отр. (троекратно).

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Необходимо ли дополнительное обследование для уточнения диагноза?

3. Какие биохимические показатели (показатель) являются верификационными критериями (критерием) данного заболевания?

4. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

5. Какие органы и ткани наиболее чувствительны к гипоксии?

6. Каковы механизмы развития систолического шума?

7. Существует ли взаимосвязь у ребенка между основным заболеванием и приверженностью к частым респираторным вирусным инфекциям?

8. Назначьте лечение.

9. Назовите лекарственные средства, которые наиболее предпочтительны в данной клинической ситуации, и путь их введения.

10. Какова продолжительность терапии основного заболевания?

11. В течение какого времени проводится диспансерное наблюдение за детьми с данным заболеванием?

Задача 35

У мальчика Е., 3 лет, после употребления вареной рыбы появились зуд и отек в области губ, жжение языка, уртикарная сыпь на лице, боли в животе, учащенный разжиженный стул.

Анамнез болезни: в возрасте 5,5 месяцев после перехода на искусственное вскармливание (молочная смесь «Малютка») у ребенка впервые появились изменения на коже в виде яркой гиперемии щек и ягодиц, которые купировались через несколько дней на фоне замены молочной смеси на гипоаллергенную («НАН ГА») и антигистаминных препаратов. На втором году жизни подобные кожные изменения стали появляться после употребления цельного коровьего молока, апельсинов, клубники, шоколада, но почти полностью исчезали при соблюдении гипоаллергенной диеты. К концу третьего года изменения на коже стали более распространенными, а в области запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок появились стойкие участки гиперемии и лихенизации. Мать ребенка страдает контактной экземой.

При осмотре: мальчик повышенного питания, беспокоен, плачет, постоянно чешет лицо и кусает губы. На лице крупная уртикарная сыпь, многочисленные экскориации. На коже запястий, локтевых сгибов и подколенных ямок определяются участки гиперемии с мокнутием и корками. Губы и язык отечны и гиперемированы, видны следы от укусов зубов, слизистая оболочка полости рта чистая, отечная, ярко гиперемирована. В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.

^ Общий анализ крови: Hb – 112 г/л, Эр – 3,2х10¹²/л, Лейк – 7,0х10⁹/л, п/я – 5%, с – 34%, э – 12%, л – 45%, м – 4%, СОЭ – 6 мм/ч.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (N=1:30), к белку коровьего молока 1:920 (N=1:80).

^ Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 910 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена высокая степень сенсибилизации (++++) к М-белку рыб, средняя (+++) – к β-лактальбумину и овальбумину.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте диагноз и дайте его обоснование.

2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?

3. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.

4. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью?

5. Назначьте лечение.

6. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления?

7. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста.

8. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей?

9. Каким механизмам отводится ключевая роль в развитии псевдоаллергических реакций?

10. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении?

11. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении?

12. Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?

Задача 36

Антон В., 6 месяцев, поступил в больницу с направляющим диагнозом: Детская экзема, период обострения.

Анамнез: ребенок от 1 беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 2850 г, длина 50 см. Естественное вскармливание до 2,5 месяцев. Вскоре после перевода ребенка на искусственное вскармливание (смесь «Агуша») на коже щек появились зудящие участки покраснения с микровезикулами, мокнутием и корками. В дальнейшем проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Хумана», «НАН» и др.), на фоне чего кожные изменения постепенно распространились на ягодицы, верхние и нижние конечности, туловище; усилился зуд. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давало кратковременный эффект. Три дня назад после введения прикорма (овсяная каша на козьем молоке) кожные проявления усилились, появилось выраженное беспокойство (ребенок почти не спит), учащенный разжиженный стул со слизью. Мать ребенка страдает нейродермитом, у отца – поллиноз.

При поступлении: состояние ребенка тяжелое, резко беспокоен. На волосистой части головы проявления себорейного шелушения в виде «чепчика». На коже повсеместно (за исключением спины) имеются участки эритемы с мокнутием и серозными корками. За ушами, в области шейных складок, локтевых и подколенных сгибов, промежности – участки мокнутия с мелкопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5-0,6 см в диаметре, безболезненные. Дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 114 уд/мин. Живот безболезненный при пальпации, слегка вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Печень + 3,0 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул разжиженный, желто-зеленого цвета, с непереваренными комочками и слизью.

^ Общий анализ крови: Hb – 101 г/л, Эр – 3,1х10¹²/л, ЦП – 0,8, Лейк – 11,2х10⁹/л, п/я – 7%, с/я – 33%, эоз – 9%, лимф – 41%, мон – 10%, СОЭ – 12 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, железо – 8,1 мкмоль/л (N=10,4–14,2), общая железосвязывающая способность – 87,9 мкмоль/л (N=63,0-80,0).

^ Радиоаллергосорбентный тест (РАСТ): уровень IgE в сыворотке крови 830 Ед/л (N – до 100 Ед/л).

Титр антител к пищевым аллергенам методом иммуноферментного анализа: выявлена средней степени сенсибилизация (+++) к β-лактальбумину, овальбумину, глиадину.

Анализ кала на кишечную группу: отрицательный.

ЗАДАНИЕ:

1. Согласны ли вы с направляющим диагнозом?

2. Сформулируйте и обоснуйте Ваш диагноз.

3. Перечислите основные патогенетические механизмы развития заболевания.

4. Можно ли на основании анамнеза и представленных результатов обследования подтвердить диагноз?

5. Если это необходимо, наметьте план дальнейшего обследования.

6. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью?

7. Назначьте лечение.

8. Возможны ли синуситы при данной патологии и каковы их проявления?

9. Какие процессы – брожения или гниения – преобладают в кишечнике у грудных детей?

10. Назовите анатомо-физиологические особенности кожи детей раннего возраста.

11. Какие медиаторы воспаления вызывают повышенную проницаемость сосудов при воспалении?

12. Какие препараты действуют как стабилизаторы клеточных мембран при аллергическом воспалении?

ЗАДАЧА 37

Ребенок 5 месяцев 3 дней поступил в больницу с направляющим диагнозом: кишечная инфекция, токсикоз с эксикозом II степени.

Анамнез жизни: девочка от I беременности, I физиологических родов. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. До настоящего времени находится на грудном вскармливании. Помимо грудного молока получает яблочный и морковный соки, фруктовое пюре. Профилактические прививки по возрасту. Стул до заболевания 2-3 раза в сутки, желтого цвета, без патологических примесей. Наследственность не отягощена. В возрасте 5 месяцев масса тела составляла 7400,0 г.

Анамнез заболевания. Заболела 4 дня назад, когда внезапно поднялась температура тела до 37,7⁰С, появился разжиженный стул до 7-8 раз в сутки, отмечалась повторная рвота. На 2 сутки заболевания девочка осмотрена участковым педиатром, который предложил госпитализировать ребенка, однако родители от госпитализации отказались. Было рекомендовано поить ребенка дробно до 500-600 мл/сут; назначен ампициллин в/м 250 тыс. ЕД 3 раза/сут. На 3-й день болезни рвота участилась до 8 раз за сутки, девочка стала отказываться от питья и еды, появилась сонливость. В день госпитализации у ребенка отмечается неукротимая рвота. В течение 8 часов не мочилась. Стул водянистый, скудный.

При поступлении в стационар состояние ребенка очень тяжелое. Сознание сопорозное. Адинамична. Температура тела 36,0⁰С. Кожные покровы холодные на ощупь, выражены акроцианоз, «мраморность» рисунок. Большой родничок запавший, черты лица заострены, глазные яблоки запавшие, мягкие. Выражено диспноэ, ЧД = 42 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС = 88 уд/мин. Живот вздут, при пальпации безболезненный во всех отделах, перистальтика вялая. Печень +3,0см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Резкая мышечная гипотония, гипорефлексия. При осмотре дважды была рвота желчью. Стула во время осмотра не было, не мочилась. Очаговой и менингеальной симптоматики не отмечается. Масса тела на момент поступления – 6,6 кг.

^ Общий анализ крови: Ht – 61% (N=31-47), Hb – 156 г/л, Эр – 5,2х1012/л, ЦП – 0,9; Лейк – 18,8х109/л, п/я – 8%, с/я – 60%, эоз – 1%, лимф – 21%, мон – 10%, СОЭ – 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, отн. плотн. – 1018, белок – 0,066 г/л, глюкоза – нет, эпителий плоский – много, Лейк – 5-10 в п/зр, Эр – ед. в п/зр, цилиндры – нет, слизь – немного.

^ Биохимический анализ крови: общий белок – 82 г/л, мочевина – 8,6 ммоль/л, калий – 3,0 ммоль/л, натрий – 128,0 ммоль/л, кальций иониз. – 0,7 ммоль/л (N=0,8-1,1).

КОС крови: рСО₂ – 36 мм рт.ст., рН = 7,1, BE = -15,5 ммоль/л.

^ Бактериологическое исследование кала: материал взят на исследование.

ЗАДАНИЕ:

1. Согласны ли Вы с направляющим диагнозом? Ответ обоснуйте.

2. Перечислите основные механизмы развития патологического процесса при данном заболевании.

3. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания у детей раннего возраста?

4. Перечислите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста, которые способствуют развитию обезвоживания.

5. Что такое дизгидрия и каков механизм ее развития?

6. Какие исследования являются наиболее значимыми для определения вида и степени дегидратации?

7. Перечислите электрокардиографические признаки гиперкалиемии.

8. Каков механизм развития ацидоза при токсикозе с эксикозом?

9. Перечислите основные направления терапии данного заболевания (посиндромно).

10. Чем определяется тактика инфузионной терапии при развитии дегидратации? Рассчитайте объем и состав инфузионных растворов, необходимых данному ребенку.

11. Как производится коррекция гипокалиемии?

12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, используемых при соледефицитном виде обезвоживания у детей раннего возраста?

ЗАДАЧА 38

Мальчик 1 года 1 мес. поступил в больницу с жалобами матери на слабость, повышение температуры тела до 39,0 С⁰, повторную рвоту, отказ от еды и питья.

Анамнез жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с нефропатией в III триместре, II срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3100 г, длина – 50 см. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На естественном вскармливании до 11 мес, прикорм введен с 5 мес. В весе прибавлял нормально, масса тела в 1 год – 10,2 кг. До настоящего времени ничем не болел.

Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у мальчика поднялась температура тела до 39,2⁰С, появилась рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пил, был очень возбужден. Врачом не осматривался, лечения не получал. На вторые сутки болезни рвота участилась, стал отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Ребенок госпитализирован.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,6 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза «запавшие», «заострившиеся» черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык «сосочковый», прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Со вчерашнего дня не мочился. Менингеальных и очаговых знаков нет.

^ Общий анализ крови: Hb – 158 г/л, Эр – 4,9х10¹²/л, ЦП – 0,9, Лейк – 16,3х10⁹/л, п/я – 6%, с/я – 41%, эоз – 1%, лимф – 44%, мон – 8%, СОЭ – 13 мм/ч. 18, белок – следы, глюкоза – нет, эпителий плоский –

^ Общий анализ мочи: цвет – насыщенно-желтый, отн. плотн. – 10 немного, лейк – 4-5 в п/зр, эр – нет, цилиндры – нет, слизь – немного.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, мочевина – 5,5 ммоль/л, калий – 3,2 ммоль/л, натрий – 152 ммоль/л, кальций иониз. – 1,0 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л, АлАТ – 23 Ед/л, АсАТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,480 ЕД.

^ КОС крови: рСО₂ – 32 мм рт.ст., рН = 7,3, BE = -10,0 ммоль/л.

Бактериологическое исследование кала: материал взят на исследование.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Продолжите обследование для подтверждения диагноза.

3. Какие этиологические факторы наиболее часто вызывают подобные патологические процессы у детей раннего возраста?

4. Каковы основные механизмы развития патологического процесса у данного ребенка?

5. Назовите особенности водно-электролитного обмена у детей раннего возраста.

6. Какие исследования наиболее информативны для определения вида и степени дегидратации?

7. Как изменяются показатели гематокрита в зависимости от степени обезвоживания?

8. Какие изменения на ЭКГ отмечаются при гипокалиемии?

9. Для какой фазы обезвоживания характерно развитие субкомпенсированного метаболического ацидоза?

10. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания.

11. Какие Вы знаете способы расчета объема жидкости для проведения регидратации?

12. Каково соотношение глюкозо-солевых растворов, которые используются при вододефицитном (гиперосмолярном) виде обезвоживания?

13. Как проводится коррекция гипокалиемии?

КАРДИОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 39

Больная З., 3 лет, планово поступила в стационар.

Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. В возрасте 7 дней была проведена закрытая атриосептостомия (процедура Рашкинда). С 3 месяцев и до настоящего времени находилась в доме ребенка.

При поступлении кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти – «часовых стекол», деформация грудной клетки. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см вправо от правой парастернальной линии, левая – по левой аксиллярной линии, верхняя – II ребро. Аускультативно: тоны ритмичные, ЧСС – 160 уд/мин, в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум, акцент второго тона во II межреберье слева. ЧД - 40 в 1 минуту, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает на 3,0 см из-под реберного края.

^ Клинический анализ крови: Hb – 148 г/л, Эр -4, 9х10 ¹² /л, Ц.п.- 0,9, Лейкоциты -6,3 х10 ⁹ /л, п/я - 4%, с - 21%, э - 1%, л - 70%, м - 4%, СОЭ - 3 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность - 1014, белок –отсутствует, глюкоза отсутствует, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

^ Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л, натрий – 143 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ – 23 ЕД/л (норма –до 40), АСТ - 19 ЕД/л ( норма – до 40), серомукоид - 0,180 (норма –до 0,200).

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

3. Как объяснить появление симптомов «барабанных палочек» и «часовых стекол» ?

4. Почему диффузный цианоз выявляется у детей с данным заболеванием с рождения ?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

6. Сроки оперативного лечения.

7. С какой целью проводилась новорожденному ребенку закрытая атриосептостомия?

8. Нуждаются ли дети с данной патологией в получении сердечных гликозидов?

9. Назовите неблагоприятные факторы, способствующие формированию врожденных пороков сердца у детей?

10. Каковы наиболее частые осложнения врожденных пороков синего типа?

ЗАДАЧА 40

Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и усиление цианоза при физическом и эмоциональном напряжении.

Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, цианотичный оттенок кожных покровов –с 6-месячного возраста. При кормлении отмечается быстрая утомляемость, вплоть до отказа от груди. Бронхитом и пневмонией не болел.

При осмотре: кожные покровы с диффузным цианотичным оттенком, выраженным акроцианозом. Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 150 в 1 мин, ЧД – 56 в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается грубый систолический шум, второй тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

^ Клинический анализ крови: гематокрит – 49% (норма 31-47%), гемоглобин – 170 г/л, Эр – 5,4х10¹²/л, Ц.п. – 0,91, Лейк – 6,1х10⁹/л, п/я – 3%, с/я – 26%, э – 1%, л- 64%, м – 6%, СОЭ – 2 мм/час.

^ Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, относительная плотность – 1004, белок, глюкоза – отсутствуют, эпителий плоский – немного, лейкоциты – 0 – 1 в п/зр, эритроциты – отсутствуют, цилиндры – нет, слизь – немного.

^ Биохимический анализ крови: общий белок – 69 г/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, фосфор - 1,5 ммоль/л, АЛТ – 23 Ед/л, АСТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,180 (норма до 0,200)

^ Кислотно-основное состояние крови: рО₂ – 62 мм.рт.ст. (норма 80-100), р СО₂ – 50 мм.рт.ст. (норма 36-40), рН- 7,29, ВЕ = -8,5 ммоль/л (норма - 2,0 - +2,0).

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какова анатомия данного порока?

3. Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?

4. Как объяснить появление таких симптомов как «барабанные палочки» и «часовые стекла»?

5. В какие сроки жизни появляется диффузный цианоз при этом пороке – с рождения или позже? Почему?

6. Чем объяснить наличие у ребенка тахикардии и одышки?

7. Какие изменения обнаруживаются при рентгенологическом исследовании грудной клетки?

8. Ваше отношение к назначению сердечных гликозидов у данного больного?

9. Если назначение сердечных гликозидов не показано, то почему? Какое направление действия сердечных гликозидов оказывает порочное действие в данной ситуации?

10. Определите терапевтическую тактику.

11. Каковы наиболее частые осложнения оперативного лечения данного порока?

12. Какие нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми в послеоперационном периоде?

ЗАДАЧА 41

Девочка, 13 лет, поступила впервые в связи повышением АД до 160–170/90 –100 мм рт. ст., головной болью, головокружением, потемнением в глазах, после психоэмоциональных и физических нагрузок. С детства периодически носовые кровотечения, после которых головная боль проходит.

Из анамнеза известно, что девочка от III беременности, протекавшей с повышением АД до 140/80 мм рт. ст. в III триместре, II срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Ранний период развития протекал без особенностей. Росла и развивалась по возрасту. С 1 года 4 месяцев наблюдается кардиологом в связи с «шумом в сердце». На ЭХО–КГ выявлен пролапс митрального клапана. Наследственность не отягощена. Родители страдают головными болями.

При поступлении отмечаются: возбудимость, мраморность дистальных отделов кожных покровов, похолодание стоп, умеренный акротрофогипергидроз, белый дермографизм. Определяется усиленная симметричная пульсация на сосудах верхних конечностей. Пульсация на бедренных артериях отсутствует. При аускультации сердца – усиление I тона на верхушке, акцент II тона во II межреберье справа от грудины. выслушивается систолический шум с p.max. на спине на уровне Th-2. АД на руках 160/90 мм рт. ст., АД на ногах не определяется.

^ Общий анализ крови: Нb – 130 г/л, Эр – 4,6х10¹²/л, Лейк – 5,1х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 63%, л – 30%, э – 2%, м – 3%, СОЭ – 7 мм/час;

Общий анализ мочи: удельный вес - 1021, белок и глюкоза отсутствуют, лейк. 3 – 4 в п/зр, эритр. - нет, эпителий плоский - ед. в п/зр, слизи - мало, оксалатов - мало;

^ Биохимический анализ крови: общий белок - 82 г/л, альбумины - 62 г/л, глобулины - 20 г/л; креатинин - 86 мкмоль/л; мочевина - 2,7 ммоль/л; АлАТ - 19 ЕД/л; АсАТ - 34 ЕД/л; глюкоза - 3,57 ммоль/л; холестерин – 4,06 ммоль/л; калий - 4,6 ммоль/л; натрий - 145 ммоль/л; кальций общ. - 2,32 ммоль/л; фосфор - 1,29 ммоль/л; альфа–амилаза - 40 ЕД/л; ЩФ - 262 ЕД/л (N – 70-140).

^ ЭКГ: повышение электрической активности биопотенциалов левого желудочка, сглаженность зубца Т в отведениях V 5-6.

ЭХО – КГ: пролапс митрального клапана I ст., регургитация 1 +.

СМАД: – превышение показателей среднедневного и средненочного САД.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Укажите основные клинические симптомы и результаты инструментальных исследований, позволившие сформулировать основной диагноз.

3. Какие ещё исследования необходимо провести?

4. Как в норме соотносится АД на руках и на ногах?

5. Укажите нормальные значения АД и ЧСС для девочки 13 лет.

6. Назовите группы гипотензивных препаратов, используемых в педиатрии.

7. Какие органы – мишени поражаются при артериальной гипертензии?

8. К какой группе препаратов относится каптоприл? Укажите его лечебные и возможные побочные эффекты. Из какого расчёта он назначается?

9. Консультации каких специалистов необходимы ребёнку?

ЗАДАЧА 42

Ира К., 11 лет, направлена для обследования в связи с тем, что во время диспансеризации в школе аускультативно были выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Девочка жалоб не предъявляла.

Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей физиологически, срочных стремительных родов. Раннее развитие без особенностей. Врачами-специалистами не наблюдалась. Учебные нагрузки большие. Сон по времени недостаточный.

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны лимфатической и дыхательной систем патологических признаков не выявлено. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок определяется в V межреберье, локализованный, не усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Аускультативно – тоны сердца удовлетворительной громкости. Выслушиваются экстрасистолы до 5-7 в 1 минуту. ЧСС – 77 в 1 минуту. В ортостазе и после физической нагрузки (10 приседаний) экстрасистолы исчезают. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.

^ Клинический анализ крови: Hb 120 г/л, эр. 3,8х10¹² /л, лейк. 7,0х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 60%, л – 31%, м – 4%, СОЭ – 7 мм/час.

ЭКГ: синусовый ритм с частотой 77-80 в 1 минуту, нормальное положение электрической оси сердца, экстрасистолы с узким комплексом QRS с предшествующим отрицательным зубцом Т в отведениях I, II, avL, с полной компенсаторной паузой. После физической нагрузки и в ортостазе экстрасистолы исчезают.

ЭхоКГ : размеры полостей сердца не увеличены. Фракция выброса левого желудочка составляет 70%. Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в пределах возрастной нормы.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Каковы возможные причины развития изменений со стороны сердца.

3. Какие обследования следует провести пациенту.

4. Какие положения следует уточнить в анамнезе.

5. С какими специалистами следует проконсультировать ребенка.

6. При каких органических заболеваниях других органов возможны выявленные изменения со стороны сердца

7. Какие функциональные пробы следует проводить детям с экстрасистолией.

8. Какой прогноз у данного пациента

9. Какую терапию Вы предложите ребенку.

10. Перечислите классы антиаритмических препаратов.

ЗАДАЧА 43

Больной Р., 1 года 4 месяцев, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался по возрасту. Ходит с 9 месяцев, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 месяцев перенес ОРВИ? Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, рвота, температура тела 37,2 - 37, 5⁰С.

С этого времени мальчик стал вялым, уставал «ходить ножками». Беспокоил влажный кашель, преимущественно по ночам. Значительно снизился аппетит. Участковым педиатром состояние расценено как астенический синдром после перенесенного заболевания.

В общем анализе крови: Hb – 100 г/л, лейкоциты – 6,4х 10 ⁹/л, п/я -5 %, с- 47%, э – 1%, б- 1%, м - 3%, л – 43%, СОЭ -11 мм/час. Был госпитализирован с диагнозом: «Железодифецитная анемия». Накануне поступления состояние ребенка резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, появились отеки на ногах.

При поступлении состояние тяжелое. Выражена вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях - отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах - влажные хрипы. ЧД – 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС – 160 уд/ мин. Печень + 7 см по правой средне-ключичной линии, селезенка + 2 см. Мочится мало, стул оформлен.

^ Клинический анализ крови: Hb – 100 г/л, эр 4,5х10¹²/л лейкоциты – 6,3х10 ⁹ /л, п/я -2%, с/я - 48%, э -1 %, б – 1%, л – 40%, м -8 %, СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи : относительная плотность – 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

ЗАДАНИЕ:

1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку?

2. Назовите наиболее вероятные этиологические факторы

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Перечислите возможные изменения на ЭКГ

5. Чем Вы можете объяснить отечность голеней, увеличение размеров печени?

6. Чем можно объяснить появление одышки у данного больного?

7. Назначьте лечение данному больному.

8. Какие ошибки были допущены на догоспитальном этапе ведения данного больного

9. Каков прогноз данного заболевания

ЗАДАЧА 44

Мальчик Ц., 1 года 2 мес. Поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, рвоту, потерю массы тела, влажный кашель.

Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, самостоятельно ходит с 10 месяцев. В возрасте 11,5 мес. перенес острую респираторно-вирусную инфекцию с подъемом температуры до субфебрильных цифр, катаральными явлениями, абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул). Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Лечился на дому.

Через 2 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал вялым, капризным, появилась бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Данная симптоматика расценивалась как проявление железодефицитной анемии и ребенок получал лечение мальтофером в домашних условиях. Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось: появились симптомы беспокойства и кашля в ночные часы, рвота, усилилась бледность кожных покровов, резко снизился аппетит. Ребенок госпитализирован для обследования и лечения.

При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое: мальчик вялый, неохотно контактирует при осмотре, покашливает. Кожные покровы бледные c сероватым оттенком, периоральный цианоз. Частота дыхания 44 в 1 мин. Перкуторный звук ясный, легочный. В легких выслушивается крепитация в нижних отделах по задней поверхности. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – по передней подмышечной линии, верхняя – 2 ребро. ЧСС- 140 ударов в 1 мин. Тоны сердца приглушены, особенно I тон в области верхушки сердца. На верхушке выслушивается систолический шум средней интенсивности, связанный с I тоном, занимающий 1/3 систолы. Выслушивается «ритм галопа». Во время осмотра отмечалась однократная рвота. Живот при осмотре мягкий. Печень +6 см по правой средне-ключичной линии, пальпируется край селезенки. Видимых отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

^ Клинический анализ крови: Нв - 110 г/л, Эр. – 4,1х10¹² /л, Лейк. – 5,0х10⁹ /л, п/я – 2%, с/я.-56 %, л - 40%. м - 2%, СОЭ - 10 мм/час.

ЭКГ: ЧСС-140 в 1 мин. Угол α составляет -5°. Вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях снижен. Признаки Р-mitrale. RV5

^ Рентгенография грудной клетки в прямой проекции: легочный рисунок усилен. КТИ -60%.

ДЭХОКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия. Фракция выброса левого желудочка составляет 40%. Регургитация через митральный клапан 1,5+.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте и сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Оцените представленные результаты обследования и сопоставьте их с клинической картиной заболевания.

3. С какой патологией необходимо проведение дифференциальной диагностики.

4. Нуждается ли пациент в дополнительном обследовании и если нуждается, то составьте его план.

5. Какие изменения могут быть получены в результате проведенного дополнительного обследования?

6. Составьте план лечения ребенка.

7. Подтверждает ли гемограмма предполагаемый вами диагноз? Объясните

8. Чем обусловлены такие симптомы как боли в животе и рвота?

9. Возможен ли врожденный характер заболевания?

10. Каков морфологический субстрат заболевания?

11. Что такое «ритм галопа»?

12. Возможные исходы.

ЗАДАЧА 45

Маша И., 8 лет. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость при обычных нагрузках, плаксивость, непроизвольные движения лицевой мускулатуры, размашистые непроизвольные движения рук и ног, трудности при одевании, неустойчивость, нарушение походки. Из анамнеза известно, что 3 недели назад девочка перенесла фолликулярную ангину с высокой температурой, амбулаторно получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. Была выписана в школу. Через 7 дней после выписки появилась повышенная утомляемость, нарастающее ухудшение почерка, размашистые некоординированные движения, повысилась температура тела до 37,5-38,2°С. Ребенок осмотрен участковым педиатром, в клиническом анализе крови патологических изменений не выявлялось. Был диагностирован грипп, астенический синдром, назначена противовирусная терапия. Неврологические симптомы нарастали: усилились проявления гримасничанья, перестала себя обслуживать из-за размашистых гиперкинезов. Мать привезла ребенка в приемное отделение больницы.

При осмотре: состояние тяжелое, ребенок себя не обслуживает из-за размашистых гиперкинезов, отмечаются непроизвольные подергивания лицевой мускулатуры, выраженная мышечная гипотония, неточное выполнение координационных проб. Кожные покровы бледно-розовые. Со стороны лимфатической и дыхательных систем патологических признаков не выявлено. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, вдоль левого края грудины выслушивается короткий систолический шум, который исчезает в ортостазе. Изменений со стороны пищеварительной и мочевыделительной системы при осмотре не выявлено.

^ Клинический анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр. – 4,5х10¹² /л, Лейк. – 4,4х10⁹ /л, п/я – 2%, с/я - 46 %, л - 48%. м - 2%, э – 2%, СОЭ - 10 мм/час.

Иммунологические показатели: АСЛ-О – 1:2500

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок, глюкоза - отсутствуют, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

^ ЭКГ: ЧСС-88 в 1 мин. Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по современной классификации.

2. Назначьте план дополнительного обследования пациента.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара?

6. Какой морфологический признак является маркером данного заболевания?

7. В каком возрасте обычно дебютирует данное заболевание.

8. Что является показанием для назначения кортикостероидной терапии

9. Перечислите мероприятия по профилактике рецидивов настоящего заболевания.

ЗАДАЧА 46

Больной И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, сердцебиение, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес острую ревматическую лихорадку с полиартритом и кардитом в виде поражения митрального клапана, в результате чего сформировалась его недостаточность. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность кожных покровов, тахипноэ до 36 в 1 мин. при ходьбе, которая уменьшается до 24 в 1 мин. в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV – V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии, верхняя – во II межреберье. При аускультации: на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во II - III межреберье слева от грудины выслушивается протодиастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в 1 мин. АД – 105/40 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень +3 см по средне-ключичной линии, селезенка не пальпируется. Видимых отеков нет.

^ Клинический анализ крови: Нв - 115 г/л, Эр. – 4,3х10¹² /л., Лейк.-10,0х10⁹/л, п/я – 7%, с/я - 59%, э - 3%, л - 28%, м - 3%, СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность -1015, белок – следы, лейкоциты -2-3 в п/з, эритроциты-отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PR - 0,18 сек, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по современной классификации.

2. Назначьте план дополнительного обследования пациента.

3. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Составьте план лечения данного больного.

5. Какова тактика наблюдения за ребенком после выписки его из стационара?

6. Дайте оценку показателям АД и объясните причину отклонений.

7. Возможны ли в данной ситуации жалобы на боли в области сердца и почему?

8. Какой морфологический признак является маркером данного заболевания?

9. Назовите место проекции митрального клапана.

10. Назовите место проекции аортального клапана.

11. Какими методами можно выявить наличие скрытых отеков?

ЗАДАЧА 47

Рита Б., 7 лет. Поступила в стационар в связи с жалобами на слабость, повышенную потливость, преимущественно ночью, снижение аппетита, длительные субфебрилитет. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились после экстракции зуба 4 недели назад. Самостоятельное применение жаропонижающих средств приводило к кратковременному понижению температуры, но общие жалобы сохранялись.

Из анамнеза жизни: В возрасте 1 мес был выявлен систолический шум с точкой максимального выслушивания в IV-V межреберье слева от грудины. Эхокардиографически был подтвержден врожденный порок сердца бледного типа: подаортальный дефект межжелудочковой перегородки небольших размеров без признаков сердечной недостаточности. Ребенок наблюдался кардиологом и 1 раз в год осматривался кардиохирургом. Лечения не получал, в кардиохирургической коррекции не нуждался.

При поступлении: состояние больной тяжелое. Выражена бледность кожных покровов. Отмечается одышка в покое до 34 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, расположен в IV-V межреберье слева от грудины на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. В III-IV межреберье слева у грудины определяется систолическое дрожание, в V межреберье слева – диастолическое дрожание. Границы относительной сердечной тупости перкуторно расширены на 2 см влево. В III-IV межреберье слева выслушивается систолический шум скребущего тембра, во II-III межреберье слева – протодиастолический шум, который проводится вдоль левого края грудины. ЧСС – 100 ударов в 1 мин. АД – 115/40 мм рт.ст. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

^ Клинический анализ крови: Нв - 105 г/л, Эр. – 4,1х10¹² /л, Лейк. – 12,0х10⁹ /л, п/я – 7%, с/я - 37%, л - 50%, м - 3%, э – 3%, СОЭ - 40 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – 0,05г/л, глюкоза - отсутствует, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

^ ЭКГ: Синусовая тахикардия, нормальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого и левого желудочков.

ЗАДАНИЕ:

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз по современной классификации.

2. Назначьте план дополнительного обследования пациента.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Каков прогноз данного заболевания, чем он определяется

5. Назовите патоморфологические стадии процесса

6. Почему именно данный вариант дефекта межжелудочковой перегородки осложнился появлением указанного заболевания

7. Дайте оценку показателям АД и объясните причину отклонений.

8. Назовите место проекции аортального клапана.

9. Составьте план лечения данного больного.

ЗАДАЧА 48

Больная О., 13 лет, поступила в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-хлетнем возрасте, когда после перенесенного гриппа появилась припухлость правого коленного сустава. Через несколько дней присоединились боли и припухлость левого коленного, правого голеностопного и правого лучезапястного суставов, ограничение объема движений в них. На фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов состояние ребенка несколько улучшилось, уменьшились боли в суставах, расширился объем движений. Лечение получала нерегулярно, периоды непродолжительной ремиссии чередовались выраженными обострениями с вовлечением в патологический процесс новых суставов. Настоящее обострение после очередной ОРВИ.

При поступлении состояние тяжелое. Правильного телосложения пониженного питания. Вес 32 кг, рост 147 см. Выраженная амиотрофия. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены, пальпируются передние шейные, подчелюстные, подмышечные, кубитальные, паховые, мелкие, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Суставы: отмечается припухлость проксимальных межфаланговых суставов II, III, IV пальцев правой руки, II, III пальцев левой руки, II-V пястно-фаланговых суставов обеих рук, деформация II пальца правой кисти по типу «лебединой шеи», ограничение объема движений и сгибательная контрактура обоих локтевых суставов, веретенообразная деформация II, III пальцев левой стопы, дефигурация обоих голеностопных суставов с ограничением движения в них, припухлость обоих коленных суставов, больше справа, ограничение движения в них, ограничение разведения в обоих тазобедренных суставах. Утренняя скованность в лучезапястных и мелких суставах обеих рук до 40 мин. Другие суставы внешне не изменены, объем пассивных и активных движений в них полный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.Живот мягкий доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

^ Анализ крови клинический: гемоглобин – 110г/л, эритроциты – 4,2х10¹²/л, лейкоциты – 12,6х10⁹/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные – 44%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 47%, моноциты – 3%, СОЭ – 46 мм/ч

^ Общий анализ мочи: относительная плотность – 1014, белок – 0,06 г/л, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – abs

Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины – 48%, глобулины: α₁ – 11%, α₂ – 10%, β – 5%, γ – 26%; серомукоид – 0,8 (норма – до 0,2), АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л

Рентгенограмма правого коленного сустава: определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какие еще обследования следует провести больному?

3. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в дебюте процесса?

5. Каков прогноз при данном заболевании и чем он определяется?

6. Составьте план лечения больного.

7. Насколько целесообразна терапия кортикостероидами в дебюте заболевания?

8. Показано ли проведение в данном случае проведение пульс-терапии?

9. Нуждается ли данный ребенок в костылях?

10. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

ЗАДАЧА 49

Больная Р., 6 лет, поступает в отделение повторно с жалобами на лихорадку до 39^оС в течение последних 7 дней, боли в голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных, локтевых, мелких суставах кистей и стоп, ограничение движений в них, утреннюю скованность.

Из анамнеза известно, что ребенок болен с 1 года 6 месяцев, когда через 10 дней после ревакцинации АКДС повысилась температура до 39 – 40^оС, появилась пятнистая сыпь, преимущественно на туловище в зоне «декольте», усиливающаяся на высоте температуры, артриты проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, обоих лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставов. В анализах крови значительное увеличение СОЭ (до 65 мм/ч), лейкоцитоз до 10,7х10⁹/л, гипохромная анемия (гемоглобин 86 г/л). Состояние стабилизировалось на фоне проведения пульс-терапии метипредом в сочетании с циклофосфаном. В дальнейшем девочка получала нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат с отчетливым положительным эффектом – суставной синдром представлен в основном пролиферативными изменениями, сыпи нет, признаков лабораторной активности не отмечается. Настоящее ухудшение связано с самостоятельной полной отменой гормональной терапии.

При поступлении состояние тяжелое. Высоко лихорадит. Правильного телосложения, пониженного питания. Сыпи нет. Пальпируются передние шейные, задние шейные, подчелюстные, подмышечные, кубитальные, паховые лимфоузлы. Суставы: отмечается болезненность в голеностопных, коленных, тазобедренных, лучезапястных, локтевых, мелких суставах кистей и стоп, ограничение объема движений в них, деформация обоих голеностопных, обоих коленных суставов, сгибательная контрактура в коленных суставах, больше справа; дефигурация проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев обеих кистей, ульнарная девиация, ограничение сгибания в шейном отделе позвоночника, болезненность при жевании в челюстно-височных суставах. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не расширены, тоны достаточно звучные, небольшой, изменчивый систолический шум в V точке. Печень +3см, пальпация безболезненная, пальпируется край селезенки.

^ Анализ крови клинический: гемоглобин – 92 г/л, эритроциты – 4,1х10¹²/л, лейкоциты – 11,6х10⁹/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 30%, моноциты – 3%, СОЭ –54 мм/ч

^ Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – abs, лейкоциты – 2-3 в поле зрения, эритроциты – abs

Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, альбумины – 46%, глобулины: α₁ – 12%, α₂ – 10%, β – 6%, γ – 26%; серомукоид – 1,2 (норма – до 0,2), АЛТ – 28 Ед/л, АСТ – 24 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л

^ Иммунологической исследование крови: РФ - отр, анти-ДНК – 11, АНФ – отр.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Оцените результаты представленных дополнительных методов обследования.

3. Какие еще обследования следует провести больному?

4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

5. Составьте план лечения больного.

6. Показано ли проведение в данном случае проведение пульс-терапии?

7. Нуждается ли данный ребенок в санаторном лечении?

8. Нуждается ли данный ребенок в костылях?

9. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

10. Каков прогноз при данном заболевании и чем он определяется?

ЗАДАЧА 50

Больной Г., 12 лет, был госпитализирован с жалобами на колющие боли в области сердца, продолжающиеся по 10 – 20 минут, а также приступы головных болей, возникающих в вечернее время с частотой 2 – 3 раза в месяц. Иногда приступ головных болей сопровождается рвотой, похолоданием конечностей, снижением артериального давления. Мальчик плохо переносит транспорт, душные помещения. За последнее время отмечает снижение аппетита, повышенную утомляемость, неустойчивое настроение. Имеющиеся жалобы появились около года назад после развода родителей. В школе часто вступает в конфликт с товарищами по классу и учителями.

Из анамнеза известно, что мальчик развивался в соответствии с возрастом. В школе учился хорошо, но за последнее время успеваемость несколько снизилась. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Месяц назад перенес ангину с высокой температурой. Наследственность отягощена: у матери – нейроциркуляторная дистония, у отца – язвенная болезнь желудка, у бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь.

При осмотре активен, задает много вопросов по поводу своего заболевания. Температура нормальная. Кожные покровы чистые с наклонностью к покраснению, отмечается мраморность кожи, цианоз кистей при опущенных руках. На лице угревая сыпь. Выражен гипергидроз. Масса тела повышена. Пальпируются тонзиллярные и переднешейные лимфоузлы. Гипертрофия миндалин II степени, гиперемии в зеве нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумы не выслушиваются. ЧСС 60 ударов в 1 мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптомы Кера и Ортнера слабо положительны. Стул и мочеиспускание не нарушены.

^ Клинический анализ крови: Hb – 110 г/л, Эр – 3,0х10¹²/л, Лейк – 5,8х10⁹/л, п/я – 4%, с/я – 53%, э – 6%, л – 35%, м – 2%, СОЭ – 7 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1025, белок – abs, лейкоциты – 1-2 в п/зр, эритроциты – отсутствуют.

^ Биохимический анализ крови: СРБ +, АСЛ-О – 1:625, АСГ – 1:300, глюкоза – 3,5 ммоль/л, АлАТ – 40 Ед/л, АсАТ – 35 Ед/л.

ЭКГ: синусовая брадикардия с ЧСС 60 ударов в 1 мин. нормальное положение электрической оси сердца. Миграция водителя ритма, синдром ранней реполяризации желудочков. В положении стоя увеличение ЧСС до 96 ударов в 1 мин.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования. Укажите, какие изменения Вы ожидаете получить.

3. Консультация каких специалистов необходима данному больному?

4. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

5. Обоснуйте Ваше мнение относительно причины кардиалгий у больного.

6. Каковы принципы лечения данного заболевания?

7. Каков прогноз данного заболевания?

8. При каких заболеваниях у детей могут отмечаться жалобы на боли в груди?

9. Каков механизм боли в области сердца в данном случае?

10. Чем определяется тяжесть заболевания?

11. Какие специалисты должны наблюдать ребенка на участке?

12. Как изменяется артериальное давление с возрастом ребенка?

ЗАДАЧА 51

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на частые головные боли, сердцебиение, беспокойный сон и раздражительность.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с товарищами по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по нескольку раз в месяц, проходят после приема анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. Мать ребенка страдает нейроциркуляторной дистонией, у бабушки по линии матери – гипертоническая болезнь.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, температура нормальная. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфоузлы. Зев не гиперемирован, миндалины гипертрофированы. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. ЧСС 96 ударов в 1 мин. Пульс удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

^ Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, Эр – 4,6х10¹²/л, Лейк – 9,5х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 63%, э – 2%, л – 30%, м – 3%, СОЭ – 8 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1024, белок – abs, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – отсутствуют.

^ Биохимический анализ крови: общий белок – 73 г/л, альбумины – 60%, глобулины: α₁ – 4%, α₂ – 9%, Я – 12%, γ – 15%, серомукоид – 0,18 (норма до 0,2), АлАТ – 32 Ед/л, АсАТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л.

^ ЭКГ: ритм синусовый, 96 ударов в 1 мин. Умеренное нарушение процессов реполяризации в миокарде.

ЗАДАНИЕ:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Каким специалистам необходимо показать больную?

4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

6. Наметьте план лечения больной.

7. Показаны ли больной гипотензивные препараты?

8. Какие специалисты должны проводить наблюдение за ребенком на участке?

9. Каков прогноз данного заболевания?

10. Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?

11. Меняется ли артериальное давление с возрастом ребенка и как?

12. Как изменяется с возрастом частота сердечных сокращений у детей?

ЗАДАЧА 52

Мальчик З., 13 лет, поступил в отделение на обследование с жалобами на боли в суставах в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал в Крыму, после чего самочувствие ухудшилось, появились артралгии.

Анамнез жизни без особенностей: рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими с субфебрильной температурой. Семейный анамнез отягощен по ревматическим заболеваниям: у мамы ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана.

При поступлении состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные со следами загара, видимые слизистые оболочки бледные. На лице с преимущественной локализацией на щеках и переносице отмечается бледная эритематозно-дескваматозная сыпь. Хейлит, заеды. Пальпируются передние шейные, задние шейные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, мелкие, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Отмечается припухлость и болевое ограничение объема движений в обоих лучезапястных, локтевых и голеностопных суставах. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, изменчивый систолический шум вдоль левого края грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено.

^ Анализ крови клинический: гемоглобин – 100 г/л, эритроциты – 4,0х10¹²/л, лейкоциты – 2,6х10⁹/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 61%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 32%, моноциты – 3%, тромбоциты -155х10⁹/л, СОЭ –52 мм/ч

^ Общий анализ мочи: относительная плотность – 1012, белок – 0,6 г/л, лейкоциты – 4-6 в поле зрения, эритроциты – 35-40 в поле зрения

Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины – 46%, глобулины: α₁ – 5%, α₂ – 12%, β – 5%, γ – 32%; серомукоид – 0,8 (норма – до 0,2), АЛТ – 28 Ед/л, АСТ – 24 Ед/л, мочевина – 4,5 моль/л

^ Проба по Зимницкому: удельный вес 1006-1014, дневной диурез – 320, ночной диурез - 460

Иммунологической исследование крови: РФ – отр, анти-ДНК – 42 (норма до 20), АНФ – 1/640.

ЗАДАНИЕ:

1. Сформулируйте и обоснуйте предворительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания

3. Оцените результаты представленных дополнительных методов обследования.

4. Какие еще обследования следует провести больному?

5. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

7. Составьте план лечения больного.

8. Показано ли в данном случае применение гипотензивных препаратов?

9. Нуждается ли данный ребенок в гормональной терапии?

10.Показано ли проведение в данном случае проведение пульс-терапии?

11.Каков механизм нарушения процессов реполяризации миокарда?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных		Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных
	Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных Какой типичный путь распространения инфекции из верхних дыхательных путей в средней ухо?		Список литературы к практическим занятиям по терапевтической стоматологии Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных...
	Положение об итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских и фармацевтических		Утверждено приказом ректора Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "Об образовании", приказом...
	Порядок проведения итоговой государственной аттестации выпускников стоматологического факультета		Перечень практических манипуляций для итоговой государственной аттестации выпускников по специальности
	Перечень практических манипуляций для итоговой государственной аттестации выпускников для специальности:		Программа итоговой государственной аттестации выпускников по специальности 060103 Педиатрия Киров

Типовые ситуационные задачи для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности

Похожие: