Міністерство охорони здоров'я України Національний фармацевтичний університет Кафедра клінічної лабораторної діагностики
|
Скачать 3.62 Mb.
|
|
Міністерство охорони здоров'я України Національний фармацевтичний університет Кафедра клінічної лабораторної діагностики  ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПЕДІАТРІЇ О.І. Залюбовська, Г.П. Фоміна, В.В. Зленко, М.Є. Березнякова, О.М. Литвинова, Л.В. Деримедвідь, М.В. Савіна, Л.В. Карабут, Ю.Н. Авідзба, О.М. Яворська . Навчальний посібник для студентів медичних та фармацевтичних вищих навчальних закладів  Харків, 2010 ^ 17-КС - 17-кетостероїди Hbs - австралійський антиген HSV - вірус простого герпесу R – азот – залишковий азот ^ – залишковий азот RW- реакція Васермана Rо-графія – рентгенографія ААС - атомно-абсорбційна спектроскопія ^ - антитіла до поверхневого антигену вірусу гепатиту В аНВс - антитіла до Соr-антигену вірусу гепатиту В АСГ - антистрептогіалуронідаза АСК - антистрептокіназа ^ - альфа фето-протеїн БВ – бактеріальний вагіноз БДВ - без додаткового визначення БК – бацила Коха БЛ – бацила Лефлера БПП - біофізичний профіль плода ВВР - вроджені вади розвитку ВІЛ - вірус імунодефіциту людини ^ – високочастотна (терапія) ГБТ - графік базальної температури ГХ - гемолітична хвороба ДВЗ-синдром – синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові ^ – електроенцефалографія ЕКГ – електрокардіограма ЗПСШ - захворювання, що передаються статевим шляхом ІІІФ - пряма імунофлюоресценція ІПСШ – інфекції, що передаються статевим шляхом ІФА – імуноферментний аналіз КОС – кислотно-основний стан КР - кесарський розтин ^ - кардіотокограма ЛГ - лютеїнізуючий гормон м.п. УВЧ – магнітне поле ультрависоких частот МБТ - мікобактерія туберкульозу ^ - поверхневий антиген вірусу гепатиту В НВsАg – австралійський антиген НВЧ – надвисокі частоти ОГК – органи грудної клітки ОЦК – об'єм циркулюючої крові ^ – поверхнева імунофлюоресценція ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція ПНП – приносові пазухи ^ – реоенцефалографія РЗК - реакція зв'язування компліменту РКТ – рентгенівська комп'ютерна томографія СМV - цитомегаловірус ^ тести функціональної діагностики УВЧ – ультрависокі частоти УЗД - ультразвукове дослідження ФСГ - фолікулостимулюючий гормон ХГ – хоріонічний гормон ^ ЦВТ - центральний венозний тиск ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ЧД – частота дихання ШВЛ – штучна вентиляція легень ВСТУП Лабораторна діагностика – невід’ємна частина клінічного обстеження хворого. Без даних лабораторних аналізів неможливе не тільки встановлення клінічного діагнозу, але й контроль за ефективністю та безпекою лікарської терапії. Один із принципів, який покладено в основу системи охорони здоров'я Європейського регіону, націлений на підвищення якості медичної допомоги. У відповідності з Люблянською Хартією по реформуванню охорони здоров'я "будь-яка реформа охорони здоров'я повинна мати за мету (а також включати чітко розроблену стратегію досягнення цієї мети) безперервне покращання якості медичної допомоги та підвищення її ефективності". Разом з тим, перед медициною сьогодні виникла і інша важлива проблема – зміна клініко-лабораторних показників під впливом лікарських препаратів. Наслідки цього явища достатньо серйозні – невірне тлумачення результатів клініко-лабораторних досліджень призводить до встановлення невірного діагнозу і призначень нераціональної терапії. Широкому колу лікарів дані про вплив лікарських препаратів на лабораторні показники не достатньо відомі, хоча надзвичайно важливі для їх практичної діяльності. Насамперед це стосується нормальних показників, що значно змінюються з віком, тому лікар-педіатр повинен знати ці величини, щоб правильно трактувати лабораторні дані. Лабораторні показники у дітей більш мінливі, ніж у дорослих, як якісно, так і кількісно. При патологічних процесах у дітей багато лабораторних показників «скоріше і легше міняються, ніж у дорослих». Розмах коливань за добу більш значний. Така мінливість лабораторних показників робить їх менш специфічними, також, у дітей є захворювання, яких немає у дорослих (рахіт, дитячі інфекції, спадкові обмінні захворювання та ін.). Досягнення оптимальної якості та максимальної ефективності медичної допомоги населенню включає багато складових, а саме: гарантії економічної підтримки розвитку галузі, забезпечення правових механізмів взаємодії суб'єктів охорони здоров'я, організаційних та професійних питань (акредитація закладів охорони здоров'я, стандартизація медичних послуг, лікувальних і діагностичних технологій) тощо. Актуальною ця проблема залишається і буде зростати в процесі запровадження системи медичного страхування та розвитку нових соціальних і економічних відносин у країні, у т.ч. в системі охорони здоров'я. Це пов'язано з переглядом ставлення до питання контролю якості та гарантування медичної допомоги, що є вже не тільки медичною, а також соціальною і фінансовою проблемою. Досвід ряду економічно розвинутих країн, країн СНД і, зокрема Росії, дозволяє відзначити суттєву роль медичних стандартів для контролю якості медичних послуг та медичної допомоги. Слід відзначити, що стандарти використовуються для аналізу та оцінки якості медичної допомоги. Це передбачає як внутрішній контроль якості, так і зовнішній та незалежний контроль, що особливо актуально в умовах системи медичного страхування. Стандартизація є важливим компонентом єдиного процесу управління охороною здоров'я. Медичні стандарти класифікуються в залежності від адміністративно-територіального поділу, об'єкту стандартизації, механізму використання тощо. В системі охорони здоров'я України виникла потреба у розробці різних видів і типів стандартів: стандарт - як алгоритм дій лікаря у строго визначеній послідовності і часовому інтервалі; стандарт - як опис технології проведення медичної маніпуляції з переліком необхідного для цього інструментарію і матеріалу; медичний стандарт обсягу і якості медичної допомоги; медико-економічний стандарт та ін. Виконання такої комплексної задачі розпочато розробкою "Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги в ЛПЗ України" та "Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей" (1992, 1998 р). Автори вважають актуальною спробу систематизувати значення лабораторних досліджень у педіатрії, які проводяться з метою вирішення наступних задач: 1. Пошуки відхилень від нормальних показників у біологічному матеріалі (діагностика патологічного процесу). 2. Порівняння виявлених відхилень із клінічною картиною, аналіз і постановка діагнозу (диференційно-діагностичне значення). 3. Визначення ефективності лікування. 4. Установлення моменту видужання. 5. Реабілітація хворих. Незважаючи на значну кількість досить авторитетних систематизованих довідкових видань, посібників з лабораторної діагностики для середніх медичних працівників все ще недостатньо. Ми сподіваємося, що цей посібник буде корисним для студентів медичних і фармацевтичних вищих та середніх навчальних закладів при підготовці до практичних занять з лабораторної діагностики в педіатрії та клінічної лабораторної діагностики. Усі критичні зауваження і побажання щодо змісту даного навчального посібника будуть прийняті авторами зі вдячністю. Стандарти діагностично-лікувального процесу розроблені за такою структурою: 1. Найменування нозологічних форм і їхніх груп відповідно до Міжнародної класифікації хвороб Десятого перегляду (МКХ-10). 2. Перелік обстежень з урахуванням відповідного рівня надання медичної допомоги у ЛПЗ. ^ З ОРГАНІЗАЦІЇ І ПРОВЕДЕННЯ ЛАБОРАТОРНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ Преаналітичний етап 1. Призначення обстеження та оформлення направлення на лабораторне дослідження Лікар, що призначає дослідження, повинен скласти індивідуальну для кожного хворого програму обстеження, з огляду на характер патології, наявної в даного пацієнта, та етапу патогенезу захворювання. Шаблонне призначення дослідження знижує їхню діагностичну цінність. При профілактичних оглядах обстеження повинне проводитись за програмами, розробленими згідно з даними про сучасні аналітичні можливості лабораторних тестів та доцільністю скринінгу розповсюджених нозологій. В обох випадках лікар визначає характер біологічного матеріалу, спосіб його одержання і заповнює направлення на лабораторне дослідження, де вказується діагноз, основні моменти клініки, програма дослідження, а також лікування проведене хворому, що може мати вплив на лабораторні показники. На підставі даних направлення лікар клініко-діагностичної лабораторії зможе зробити висновок про достовірність та інформативність. результатів дослідження для лікаря-клініциста. 2. Підготовка хворого і медичного персоналу до проведення дослідження Хворому чи батькам дитини бажано пояснити мету і порядок проведення дослідження, при необхідності навчити навичкам збору біологічного матеріалу, що також важливо в педіатричній практиці. Лікар повинен врахувати ті фактори (ліки, раціон споживання, положення тощо), які можуть вплинути на результати дослідження і постаратися уникнути їх вплив. Необхідно погодити проведення дослідження з часом прийому і характером їжі, прийомом медикаментів, що можуть вплинути на результати дослідження, проведенням хворим деяких маніпуляцій (ін'єкцій) і діагностичних процедур (контрастне рентгенологічне обстеження) тощо. Лікар лабораторії повинен переконатися, що весь персонал, який працює з пробами, знає правила безпеки та засоби запобігання критичних ситуацій (ушкодження лабораторного посуду, транспортних контейнерів, середовище тощо). Працівники лабораторії зобов'язані забезпечити місця забору матеріалу інструкціями, в яких вказуються особливості підготовки пацієнта, типи ємкостей, у які береться матеріал, зауваження по збереженню і консервації проб. 3. Одержання біологічного матеріалу Для зменшення біологічної варіації рекомендується, по можливості, проводити дослідження в тому самому положенні хворого, і в один і той же час доби. Для більшості досліджень оптимальними є ранковий час до прийому їжі, однак є і винятки. Необхідно суворо дотримуватись методики одержання біологічного матеріалу. Підвищити надійність проведення цього етапу дозволяє застосування сучасних систем забору біоматеріалу – закритих систем (уніфікованих контейнерів), що забезпечують стандартизацію процедури, безпеку для хворого і медперсоналу, що, одночасно, є засобами збереження отриманого біологічного матеріалу (крові, харкотиння, сечі, фекалій тощо) для транспортування до місця дослідження. 4. Маркірування біологічного матеріалу Біопроба повинна бути чітко й однозначно маркірована для уникнення можливих помилок при ідентифікації проби надалі. Вказуються повне ім'я пацієнта, номер історії хвороби чи амбулаторної карти, у крайньому випадку номер направлення, дата і час узяття матеріалу, ініціали і прізвище працівника, який взяв пробу. 5. Збереження і транспортування Найкращі результати бувають при негайному дослідженні отриманого матеріалу. При неможливості чи недоцільності негайного дослідження проби, необхідно забезпечити належні умови збереження і доставки матеріалу (холодильники, термоящики та ін.), а також витримувати терміни збереження і доставки, визначені нормативними документами для кожного дослідження. Проба супроводжується направленням. 6. Обробка отриманого матеріалу і підготовка до дослідження (центрифугування, готування мазків та інше) Від якості цієї стадії залежить результат подальших досліджень. Аналітичний етап - одержання результатів Найбільш важливим моментом на цьому етапі варто вважати подальше розширення застосування автоматизованих методів дослідження, що забезпечують високу продуктивність і якість проведених досліджень, мінімальний необхідний обсяг проби, що особливо важливо в педіатричній практиці, а також застосування сучасних реактивів і контрольних матеріалів. Велике значення в лабораторній діагностиці має впровадження сучасних технологій експрес-лабораторного дослідження. Тепер у лікаря є можливість проводити діагностику власне біля ліжка хворого, значно економити час, необхідний для отримання лабораторної інформації, суттєво знижуються також і витрати праці робітників лабораторії. Хорошим прикладом упровадження сучасних технологій експрес-аналізу є тести для дослідження сечі Уріскан (Yengdong Parmaceiutical Corр., Південна Корея). З їх допомогою можливе швидке (1-2 хвилини) дослідження сечі за 14 основними показниками – вмістом білка, глюкози, білірубіну, уробіліоногену, рН сечі, кетонових тіл, відносної густини сечі, еритроцитів та лейкоцитів (у тому числі гемолізованих), аскорбінової кислоти, нітрит-тесту. Широка номенклатура тест-смужок дає можливість вибрати лише необхідні в даному випадку показники, що важливо при проведенні планових профілактичних обстеженнях у дитячих колективах. Дослідження сечі за допомогою тест-смужок сьогодні є загальноприйнятим і необхідним етапом у лабораторному дослідженні сечі пацієнта, адже ряд показників є принципово новими порівняно з традиційним дослідженням сечі. Так, наприклад, визначення позитивного нітрит-тесту є чутливим скринінговим тестом на бактеріурію, визначення лейкоцитів за допомогою реакції на лейкоцитарну естеразу дозволяє виявити та кількісно оцінити лейкоцитурію та наявність запального процесу у сечових шляхах навіть при цитолізі клітинних елементів. Важливою перевагою є можливість дослідження дуже малої кількості сечі, що дуже важливо у педіатричній практиці. Постаналітичний етап - трактування результатів Цей етап можна розбити на 2 частини з відповіддю на наступні питання: 1. Чи є даний лабораторний показник патологічним? У даний час це питання можна вирішити, порівнявши отриманий результат з референтними інтервалами. Більшість дослідників зараз застосовують як критерій патології вихід за межі 95% довірчого інтервалу, і оцінка більшості референтних інтервалів ґрунтується на цьому принципі. Варто пам'ятати про статистичний характер референтних інтервалів і не абсолютизувати їхні межі. 2. Яке клініко-діагностичне значення має зміна цього показника? Оцінювати результати лабораторного дослідження необхідно в комплексі з анамнестичними, клінічними та інструментальними даними, а також з огляду на діагностичні можливості (чутливість, специфічність) і аналітичні характеристики (коефіцієнт варіації) проведених тестів. Велике значення мають виражені відхилення від норми. При оцінці динаміки патологічного процесу варто пам'ятати, що статистично достовірним є зміна показника на величину, що перевищує 3 коефіцієнти варіації застосованого в даному випадку методу. На підставі результатів дослідження, клінічної інформації, що міститься в направленні, і при необхідності контактуючи з ординатором, що курирує хворого, лікар клініко-діагностичної лабораторії повинен зробити висновок. ^ ЗАХВОРЮВАННЯХ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ (J00-J99) Захворювання легенів у дітей багатообразні. Це гостра і хронічна, інфекційно-запальна і спадкова патологія. Деякі з них визначають захворюваність і смертність дитячого населення, інші, хоча зустрічаються і не так часто, мають принципове значення для прогресу пульмонології дитячого віку, як самостійної клінічної дисципліни. Чітке визначення окремих нозологічних форм легеневої патології у дітей істотно важливе для повсякденної клінічної практики, сприяє вдосконаленню діагностичних і терапевтичних заходів. Класифікація бронхолегеневих захворювань у дітей, що діяла до теперішнього часу, розроблена групою провідних педіатрів-пульмонологів Росії в 1981 р. і оновлена в 1995 р. внесла істотний внесок до розвитку пульмонології дитячого віку. Проте, за минулий період часу у вітчизняних і зарубіжних фахівців накопичилися нові дані в області етіології, патогенезу, клініки і діагностики гострих і хронічних легеневих захворювань у дітей. Назріла настійна необхідність певної переоцінки цих питань, систематизації різних нозологічних форм легеневої патології у дітей. У розробці справжньої класифікації взяли участь співробітники провідних медичних науково-дослідних і вищих медичних учбових закладів країни, що займаються проблемами педіатричної пульмонології: ММА ім. І.М. Сєченова, Московський НДІ педіатрії і дитячої хірургії, НЦЗД РАМН, Російський університет дружби народів, НДІ пульмонології СпбГМу ім. акад. І.П. Павлова і багато інших. Протягом двох років основні положення документа обговорювалися на різних симпозіумах і конгресах за участю педіатрів, фахівців в області лабораторної діагностики, а також функціональних і променевих методів дослідження. Проект обговорювався на Російських конгресах «Сучасні технології в педіатрії і дитячій хірургії» (2007, 2008), на конгресі «Человек и лекарство» (2008), на засіданнях пульмонологічної секції Московського суспільства дитячих лікарів, на сайті Російського респіраторного суспільства і був схвалений на спеціальному засіданні XVIII Національного конгресу з хвороб органів дихання (Єкатеринбург, 12.12.08.). Класифікація гострих і хронічних інфекційно-запальних захворювань легенів
Це дифузне гостре запалення слизистої оболонки бронхів, що продовжується до 1 місяця. Етіологія, патогенез. Збудниками захворювання можуть бути пневмококи, стрептококи, стафілококи, аденовіруси, вірус грипу. Запальний процес локалізується в слизистій оболонці бронхів. Виникає набряк слизистої оболонки, посилення виділення секрету в просвіт бронхів, що у дітей раннього віку може наводити до розвитку обструктивного синдрому. Згідно МКХ 10 гострий бронхіт підрозділяється на: J20.0 Гострий бронхіт, спричинений Mycoplasma pneumoniae J20.1 Гострий бронхіт, спричинений Haemophilus influenza J20.2 Гострий бронхіт, спричинений стрептококом J20.3 Гострий бронхіт, спричинений вірусом Коксакі J20.4 Гострий бронхіт, спричинений вірусом парагрипу J20.5 Гострий бронхіт, спричинений респіраторно-синцитіальним вірусом J20.6 Гострий бронхіт, спричинений риновірусом J20.7 Гострий бронхіт, спричинений еховірусом J20.8 Гострий бронхіт, спричинений іншими уточненими агентами J20.9 Гострий бронхіт, не уточнений Клініка. На початку захворювання – підвищення температури, сухий кашель. У легенях вислуховуються переважно сухі хрипи, пізніше приєднуються вологі хрипи. При неускладненій течії тривалість захворювання 1-2 тижні. У дітей з супутніми рахітом, алергічним діатезом, хронічними тонзилітом, синуситом, аденоїдитом може спостерігатися затяжна течія. Рецидивуючий бронхіт повторюється 3-4 рази на рік і протікає без ознак бронхоспазму. Рецидиви частіше пов'язані з наявністю вогнищ хронічного запалення (хронічний тонзиліт, аденоїди, синусити). Диференціальний діагноз проводять з пневмонією (клініко-рентгенологічні ознаки ураження легенів, симптоми дихальної недостатності); в разі обструктивного бронхіту – бронхіальною астмою (характерний аллергоанамнез). Прогноз сприятливий. ^ Кров: Лейкоцитоз Здвиг лейкоцитарної формули вліво Нейтрофільоз ШОЕ в нормі чи збільшена α2 і γ-глобуліни підвищені Виявляються антитіла до респіраторних вірусів (Аdenovirus, грип, парагрип, РСВ, Rhinovirus, Коксаки, НSV) Антитіла до Мусорlasma рnеumoniae, lgМ підвищені Сеча: частіше без змін, можлива протеїнурія, лейкоцитурія. Харкотиння. При катаральному бронхіті: слизове, збільшена кількість клітин епітелію бронхів, невелика кількість нейтрофілів. При гнійному бронхіті: велика кількість нейтрофілів. При вірусному: антигени вірусів (ПІФ): Аdenovirus, грип, парагрип, РСВ, Rhinovirus, Коксаки, НSV позитивний
Гострий бронхіт, що протікає з синдромом дифузної бронхіальної обструкції. Зустрічається, в основному, у дітей перших 4 років життя. Клініка: експіраторна задишка, галасливе свистяче дихання на фоні кричи, розсіяні сухі і різнокаліберні вологі хрипи в легенях. ^ зміни, як при гострому бронхіті. Рентгенологічно: посилення легеневого малюнка, підвищення прозорості легеневої тканини за відсутності інфільтративних і осередкових тіней в легенях. 1.1.2. Бронхіоліт гострий (J21) Гостре запалення бронхіол; розглядається як важка форма гострого бронхіту. Розвивається в основному у дітей першого року життя на фоні кричи. Згідно МКХ 10 бронхіоліт підрозділяється на: J21.0 Гострий бронхіоліт, спричинений респіраторно-синцитіальним вірусом J21.8 Гострий бронхіоліт, спричинений іншими уточненими агентами J21.9 Гострий бронхіоліт, неуточнений Важко протікає капілярний бронхіт (бронхіоліт), при якому просвіт дрібних бронхів закупорюється слизово-гнійними пробками. Клініка: висока температур, явища загальної інтоксикації, виражена задишка експіраторного або змішаного характеру, периоральний ціаноз, малопродуктивний кашель, дифузні дрібні вологі і крепитуючі хрипи з обох боків. ^ Кров: при загостренні: Лейкоцитоз Нейтрофільоз ШОЕ збільшена Харкотиння, назофарингеальний матеріал: реакція на антиген респіраторно-синцитіального вірусу (ПІФ, ІФА) позитивна. Рентгенологічно: посилення легеневого малюнка, підвищення прозорості легеневої тканини за відсутності інфільтративних і осередкових тіней в легенях. 1.1.3. Бронхіоліт рецидивуючий (J40.0) Повторні епізоди гострих бронхітів 2–3 рази і більш протягом року на тлі респіраторних вірусних інфекцій. Критерії діагностики гострого епізоду відповідають клінічним і рентгенологічним ознакам гострого бронхіту. Зустрічається, як правило, у дітей перших 4–5 років життя. 1.1.4. Бронхіоліт облітеруючий (J43) Поліетиологічне хронічне захворювання дрібних дихальних шляхів, що є наслідком гострого бронхіоліту. Морфологічну основу складає концентричне звуження або повна облітерація просвіту бронхіол і артеріол за відсутністю змін в альвеолярних ходах і альвеолах, що приводять до розвитку емфіземи і порушення легеневого кровотоку. Клініка: задишка, малопродуктивний кашель, фізикальні зміни у вигляді крепітації і дрібнопухирчатих хрипів, стійка необоротна обструкція дихальних шляхів. ^ Рентгенологічно: мозаїчність легеневого малюнка за рахунок множинних областей підвищеної прозорості і пониженої васкуляризації, ознаки «повітряної пастки». При сцинтиграфії – порушення легеневого кровотоку. 1.1.5. Бронхіт хронічний (J41) Дифузне прогресуюче запалення бронхів, що характеризується морфологічною перебудовою їх слизуватої оболонки та проявляється кашлем з виділенням мокротиння протягом більш 3-х місяців у році протягом більш 2-х років. Хронічний бронхіт - сама розповсюджена форма хронічних неспецифічних захворювань легень (ХНЗЛ). Згідно МКХ 10 хронічний бронхіт підрозділяється на: J40 Бронхіт, неуточнений як гострий або хронічний J41 Простий та слизисто-гнійний хронічний бронхіт J41.0 Простий хронічний бронхіт J41.1 Слизисто-гнійний хронічний бронхіт J41.8 Змішаний, простий та слизисто-гнійний хронічний бронхіт J 42 Хронічний бронхіт не уточнений Клініка: продуктивний кашель, різнокаліберні вологі хрипи в легенях за наявності не менше 2–3 загострень захворювання в рік впродовж двох і більше років підряд. ^ Кров: при загостренні: Лейкоцитоз Нейтрофільоз ШОЕ збільшена Диспротеїнемія - глобулінемія С-реактивний протеїн позитивний Виявлення антитіл lgG та lgМ до Мусорlasma рneumoniae, Сhlamidia sрр. (або роздільно до Сh. рneumoniae та Сh. trahomatis) Сеча: без змін, при загостренні можлива протеїнурія і лейкоцитурія. Харкотиння: сегментоядерний нейтрофільоз, еозинофілія Виявлення патогенних мікроорганізмів у діагностичному титрі. Мікроскопія: антигени вірусів (ПІФ): Аdenovirus, грип, парагрип, РСВ, Rhinovirus, Коксаки, НSV, виявлення ДНК Мусорlasma рneumoniae, Сhlamidia sрр (або роздільно Сh. рneumoniae та Сh. trahomatis), Н. influenzae Рентгенологічно: посилення і деформація бронхолегеневого малюнка без локального пневмосклерозу. 1.2. Пневмонія гостра (J13-J18) Пневмонії – група гострих інфекційних захворювань легенів різних за етіологією, переважно бактерійні, що за патогенезом і морфологією характеризується осередковою поразкою респіраторних відділів легень із залученням усіх структурних елементів легеневої тканини й обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації. Згідно МКХ 10 пневмонія підрозділяється на: J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках J12.0 Аденовірусна пневмонія J12.1 Пневмонія, викликана респіраторним синцітиaльним вірусом J12.2 Пневмонія, викликана вірусом парагрипу 12.8 Інша вірусна пневмонія J12.9 Вірусна пневмонія неуточнена J13 Пневмонія, викликана Streptococcus pneumonіae J14 Пневмонія, викликана Haemophіlus іnfluenzae J15 Бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках Включена бронхопневмонія, викликана іншими, відмінними від S.pneumonіae і H.іnfluenzae бактеріями J15.0 Пневмонія, викликана Klebsіella pneumonіae J15.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas (синьогнійною паличкою) J15.2 Пневмонія, викликана стафілококом J15.3 Пневмонія, викликана стрептококом групи B J15.4 Пневмонія, викликана іншими стрептококами Включена: бронхопневмонія, викликана іншими вірусами, відмінними від вірусу грипу Бронхопневмонія, викликана S. pneumonіae Бронхопневмонія, викликана H. Іnfluenzae J15.5 Пневмонія, викликана Escherіchіa colі J15.6 Пневмонія, викликана іншими аеробними грамнегативними бактеріями викликана Serratіa marcescens J15.7 Пневмонія, викликана Mycoplasma pneumonіae J15.8 Інші бактеріальні пневмонії J15.9 Бактеріальна пневмонія неуточнена J16 Пневмонія, викликана іншими інфекційними збудниками, не класифікована в інших рубриках J16.0 Пневмонія, викликана хлaмідіями J16.8 Пневмонія, викликана іншими уточненими інфекційними збудниками J17 Пневмонія при хворобах, класифікована в інших рубриках J17.0 Пневмонія при бактеріальних хворобах, класифікованих в інших рубриках Пневмонія при: актинмікозі (A42.0+) сибірській виразці (A22.1+) гонореї (A54.8+) сальмонельозі (A02.2+) туляремії (A21.2+) черевному тифі (A01.0+) коклюші (A37.-+) J17.1 Пневмонія при вірусних хворобах, не класифікованих в інших рубриках Пневмонія при: цитомегaловірусній хворобі (B25.0+) кіру (B05.2+) червінці (B06.8+) вітряній віспі (B01.2+) J17.2 Пневмонія при мікозах Пневмонія при: aспергільозі (B44.0-B44.1+) кандидозі (B37.1+) кокцидіоїдомікозі (B38.0-B38.2+) гістоплaзмозі (B39.-+) J17.3 Пневмонія при паразитарних хворобах Пневмонія при: аскаридозі (B77.8+) шистосомозі (B65.-+) токсоплазмозі (B58.3+) J17.8 Пневмонія при інших хворобах, класифікованих в інших рубриках Пневмонія при: орнітозі (A70+) лихоманці Ку (A78+) ревматичній лихоманці (І00+) спірохетозі, не класифікована в інших рубриках (A69.8+) J18 Пневмонія без уточнення збудника J18.0 Бронхопневмонія неуточнена J18.1 Дольова пневмонія неуточнена J18.2 Гіпостатична пневмонія неуточнена J18.8 Інша пневмонія, збудник не уточнений J18.9 Пневмонія неуточнена P23 Вроджена пневмонія Включено інфекційну пневмонію, яка розвинулась внутрішньоутробно чи при народженні P23.0 Вірусна вроджена пневмонія P23.1 Вроджена пневмонія, викликана хлaмідіями P23.2 Вроджена пневмонія, викликана стафілококом P23.3 Вроджена пневмонія, викликана стрептококом групи B P23.4 Вроджена пневмонія, викликана кишковою паличкою (Escherіchіa colі) P23.5 Вроджена пневмонія, викликана Pseudomonas P23.6 Вроджена пневмонія, викликана іншими бактеріальними агентами Haemophіlus іnfluenzae Klebsіella pneumonіae Mycoplasma Стрептококом, зa виключенням групи B P23.8 Вроджена пневмонія, викликана іншими збудниками P23.9 Вроджена пневмонія не уточнена Клініка: підвищення температури тіла, кашель, фізикальні зміни в легенях, дихальна недостатність. Виділяють: по етіології – бактерійна, вірусна, грибкова, паразитарна, хламідійна, мікоплазмена, змішана. по місцю виникнення:
по морфологічних формах:
Також виділяються:
У новонароджених виділяють внутрішньоутробні (природжені) (Р23) і постнатальні (придбані) пневмонії, які також можуть бути позалікарняними і нозокоміальними. За тяжкістю: середньої важкості і важка. Тяжкість пневмонії визначається вираженістю клінічних проявів і наявністю ускладнень. Течія – гостре (тривалістю до 6 тижнів) або затяжне (більше 6 тижнів). Ускладнення: легеневі (плеврит, абсцес легені, пневмоторакс, піопневмоторакс); внелегеневі (інфекційно-токсичний шок, серцево-судинна недостатність, ДВЗ-синдром). ^ Кров: Лейкоцитоз Здвиг лейкоцитарної формули вліво Еозинофіли і лімфоцити знижені Токсична зернистість нейтрофілів ^ α і γ-глобуліни підвищені Серомукоїд підвищений Фібрин, сіалові кислоти підвищені ЛДГ трансамінази підвищені Харкотиння: бакдослідження харкотиння для визначення чутливості збудника до антибіотиків Сеча: Протеїнурія Мікрогематурія. ФЗД – гіпоксемія 1.3. Пневмонія хронічна Виникає при хронічних запальних процесах, які сформувалися у дітей на основі вродженої вади бронхолегеневої системи (агенезія, аплазія, гіпоплазія, полікистоз легенів, трахеальний бронх, бронхо-мегалія та ін.), системних (колагенози та ін.) і спадково обумовлених захворювань (імунодефіцитні стани – агамаглобулінемія і дисгама-глобулінемія; дифузний легеневий фіброз, недостатність альфа1-антитрипсина та ін.) запропонований термін "вторинна хронічна пневмонія". Клініка: відрізняється поліморфізмом. У дітей раннього і дошкольного віку загострення протікають важче і повторюються частіше. У дітей шкільного віку при загостреннях температура може залишатися нормальною. Ступінь дихальної недостатності залежить від поширеності процесу. У групи дітей відмічається деформація грудної клітки і затримка фізичного розвитку. Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу (повторні ОРВІ і пневмонії), наявності осередків хронічної інфекції, клінічних симптомів і даних рентгенологічного дослідження (лункуватість малюнка, бронхоектази, пневмосклероз), трахеобронхоскопії, бронхографії. Диференціальний діагноз проводять за наявності обструктивного синдрому з бронхіальною астмою, хронічним бронхітом, туберкульозом, муковісцидозом, гемосидерозом. ^ В фазу ремісії зміни в крові можуть бути відсутніми, при загостренні процесу – зрушення, як при гострій пневмонії, але менш виражені. 1.4. Пневмонія новонароджених Етіологія, патогенез. У етіології велике значення мають внутрішньоутробне інфікування, аспірація навколоплідних вод, незрілість легеневої тканини, ателектази, розлад кровообігу в легенях, респіраторний дистрес-синдром. Розрізняють внутрішньоутробну і придбану пневмонії. В основі внутрішньоутробної пневмонії лежить трансплацентарне (гематогенне) зараження або аспірація амніотичних вод і слизу (інколи поєднання причин). Більшість дітей з внутрішньоутробною пневмонією народжуються від матерів з обтяженим акушерським анамнезом (гостра або хронічна інфекція під час вагітності, тривалий безводний період і т. д.), в стані асфіксії або гіпоксії. Вірусно-бактерійна пневмонія у новонароджених і недоношених дітей зазвичай розвивається на тлі респіраторних захворювань і може протікати у вигляді осередкової, зливної і інтерстиціальної пневмонії (перші дві форми зустрічаються частіше). Клініка. При внутрішньоутробній пневмонії спостерігаються гіпо- або арефлексія; гіпотонія, сіро-бліде забарвлення шкіри, ознаки дихальної недостатності. При спробі годування – блювота або відрижка, через 2-3 дні розвивається парез кишечника. У легенях вологі дрібнопухирчаті або крепитуючі хрипи. Характерні великий первинний спад маси тіла (15-30%) і повільне її відновлення. Тривалість хвороби 3-4 тиж. Відмічається висока летальність. Діти стають млявими, сонливими, перестають смоктати, у них з'являються ціаноз, задишка, кашель різної інтенсивності, інколи піняві виділення з рота, в легенях вислуховуються дрібнопухирчаті хрипи. Виражена дихальна недостатність. Виділяють 3 ступені дихальної недостатності: I ступень – невелике почастішання дихання, помірне втягнення міжреберних проміжків, нерізкий периоральний ціаноз, спостережувані в спокійному стані; II ступень – в диханні бере участь допоміжна мускулатура, тахіпноє в спокої, виражений періоральний і періорбитальний ціаноз; III ступень – частота дихань більше 70 в 1 хв. з розладом ритму, тривале апное, виражена участь в диханні допоміжної мускулатури, кивання головою в – такт дихальним рухам, стійкий поширений ціаноз. Майже завжди є і ознаки серцево-судинної недостатності. Ознаки дихальної недостатності у дітей з малою масою тіла не завжди відповідають тягарю процесу. Виявляється метаболічний або змішаний ацидоз, рідше алкалоз. Інколи відмічається різке здуття живота, обумовлене парезом кишечника. Токсичні форми пневмоній з нейротоксикозом, гіпертермією, масивними крововиливами в легені спостерігаються у дітей масою тіла більше 2000 г. ^ Кров: Лейкоцитоз або лейкопенія Зрушення лейкоцитарної формули вліво Нейтропенія. Диференціальний діагноз проводять з пневмопатіями, вродженими вадами легенів і серця, аспірацією. 1.5. Дистрес-синдром Викликають неінфекційні патологічні процеси (первинні ателектази, хвороба гіалінових мембран, набрякло-геморагічний синдром), що формуються в пренатальному і ранньому неонатальному періодах розвитку дитини, що виявляються порушенням дихання. Частота розвитку респіраторного дистресу залежать від міри недоношування і складає в середньому 60% у дітей, що народилися при терміні вагітності менше 28 тиж., 15-20% – при терміні 32-36 тиж. і 5% – при терміні 37 тиж. і більше. При раціональному виходжуванні таких дітей летальність наближається до 10%. Етіологія, патогенез. Розвивається в основному у недоношених дітей від матерів з обтяженим акушерським анамнезом (серцево-судинні захворювання, цукровий діабет, нефропатії, патологія плаценти, маткові кровотечі). Має значення внутрішньоутробна гіпоксія, асфіксія і гіперкапнія в пологах за наявності незрілості тканини легені. Під дією гіпоксії і гіперкапнії настає порушення легеневого кровообігу, відбувається просочення міжальвеолярних перегородок серозною рідиною з виходом в просвіт альвеол складових частин плазми, зокрема фібрину. Утворення гіалинових мембран можливе і в результаті зниження фібринолітичної активності крові. Відмічається також відсутність або різке зниження активності антиателектатичного чинника (сурфактанту), що сприяє виникненню ателектазів. Певне значення має дефіцит плазміногену, альфа 2-макроглобуліна і розвиток локального або дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Відмічається недорозвинення еластичної тканини легені, незрілість альвеол, аспірація навколоплідної рідини і слизу, особливо у глибоконедоношених дітей. Клініка. Більшість дітей народжуються в стані асфіксії і природженої гіпоксії, але розлади дихання можуть з'явитися не відразу, а опісля декілька годин після народження. Типовими є різко виражені ознаки дихальної недостатності: задишка з частотою дихань 60 і більш в 1 хв. (зрідка з аперіодичним диханням), ціаноз (периоральний, акроціаноз, генералізованний), блідість шкірних покривів, участь в акті дихання допоміжної мускулатури (напруга крил носу, втягнення грудної клітки – міжреберних проміжків, втягування надключичних ямок), ригідність грудної клітки, інколи піна з рота, утруднений вдих (спазм голосової щілини), роздмухування щік. Відмічається зниження рухової активності, гіпорефлексія, м'язова гіпотонія. Для раннього виявлення і оцінки тягаря дихальних розладів в новонароджених використовують шкалу Сильвермана. Оцінка проводиться в динаміці кожні 6 год. впродовж 2-3 днів. По мірі прогресування хвороби дихальні розлади і симптоми пригноблення нервової системи наростають, посилюється ціаноз, з'являються апное, "хракаючий" видих і парадоксальне дихання, розсіяна крепітація. Часто з'являються місцеві і генералізовані набряки; піняві, інколи кров'яні виділення з рота. Спостерігаються тахікардія, глухі тони серця, наростають ознаки легеневої гіпертензії, розвивається кардіо- і гепатомегалія. Діагноз респіраторного дистреса ґрунтується на даних клінічної картини. Його можна передбачити на підставі вивчення вмісту лецитину або тромбопластичної активності навколоплідних вод. Якщо відношення рівнів сфінгоміапін – ецитин в навколоплідних водах більше 2,0, то вірогідність розвитку респіраторного дистреса 25%, якщо менш 2,0- 50%, менше – 1,0-100%. Також може бути використаний тест на зрілість легенів – "пінявий тест" Клементса з вмістом шлунку, отриманим при зондуванні. Диференціальний діагноз проводять з пневмоніями, пороками розвитку легенів і серця, внутрішньочерепною родовою травмою, діафрагмальною грижею. Прогноз при розвитку набрякло-геморагічного синдрому і гіалінових мембранах важкий, в останніх випадках сприятливий. ^ Кров: Лейкоцитоз Нейтрофільоз Зрушення лейкоцитарної формули вліво, до мієлоцитів Токсична зернистість нейтрофілів, Лімфоцитопенія Еозинопенія ШОЕ збільшена α- і γ-глобуліни – підвищені Сіалові кислоти – підвищені Серомукоїд – підвищений Фібриноген – підвищений ЛДГ (особливо ЛДГ3) – підвищена Парціальний тиск кисню – знижений Парціальний тиск вуглецю – підвищений коагулограма: ДВЗ-синдром (помірно виражений) lgМ підвищені Виявляються антитіла lgG та М до Мусорlasma рneumoniae, Сhlamidia рр. (або роздільно до Сh. рneumoniae та Сh. trahomatis); виявляються ЦМВ-ДНК (ПЛР) Харкотиння: Лейкоцити та нейтрофіли підвищені Еритроцити підвищені Кількість фібрину – підвищена Кількість детриту і еластичних волокон – підвищена Мікробіологічне дослідження: виявлення збудників у діагностичних титрах. Для виключення впливу можливої контамінації мікрофлорою порожнини рота паралельно досліджується мазок із задньої стінки глотки. Виявляються антигени (ПІФ) або ДНК (ПЛР) Str. рneumoniae, Мусорlasma рneumoniae, Сhlamidia рр. (або роздільно до Сh. рneumoniae та Сh. trahomatis) Н.influenzae, Ureaplasma urealyticum, RSV, Р саrinii Сеча: виражена протеїнурія. 1.6. Бронхоектатична хвороба (J47) Набуте хронічне запальне захворювання бронхолегеневої системи, що характеризується гнійно-запальним процесом в розширених деформованих бронхах з інфільтративними і склеротичними змінами в перибронхіальному просторі. Клініка: продуктивний кашель, гнійна мокрота; локальні вологі хрипи; рецидиви запального процесу в патологічно змінених ділянках легенів. Клінічна картина залежить від фази і важкості захворювання. При лікованній формі стан хворих задовільний, непокоїть кашлюк з харкотинням, особливо вранці; харкотиння гнійне, кількість його від 50 до 200 мл на добу, іноді вміщує домішки крові; температура субфібрильна. При загостренні процесу – висока температура протягом 2-5 тижнів, виділяється велика кількість харкотиння, з’являються ознаки загальної інтоксикації (головний біль, слабкість, втрата ваги і т.д.); при розвитку дихальної недостатності – задишка, ціаноз шкіри і слизових оболонок. ^ Кров: Нейтрофільний лейкоцитоз Зрушення лейкоцитарної формули вліво ШОЕ збільшена Сіалові кислоти – підвищені Серомукоїд – підвищенний Гаптоглобін – підвищенний α2 і γ-глобуліни – підвищені Альбуміни – знижені Харкотиння: Гнійне трьохшарове Лейкоцити – підвищені Еритроцити – підвищені Еластичні волокна – підвищені Кокова мікрофлора Сеча: протеїнурія Рентгенологічно: необоротні розширення бронхів з вираженими структурними змінами їх стінок і функціональною неповноцінністю. Бронхоектатичну хворобу, як окрему нозологічну форму, необхідно диференціювати від бронхоектазів, що є проявом інших хвороб (муковісцидозу, пороків розвитку, первинної ціліарної дискінезії і синдрому Картагенера, алергічного бронхолегеневого аспергілезу). 1.7. Плеврит (J86, J90) Запальне захворювання плеври бактерійної, вірусної або неінфекційної природи Виділяють: По характеру процесу: сухі (J86) (фібринозні) і випотні (J90) (серозні, серозно-фібринозні, гнійні (емпієма) і геморагічні) плеврити. По локалізації: костальний, діафрагмальний, парамедіастенальний і міжчастковий плеврит. У зв'язку з пневмонією: синпневмонічні (що виникають одночасно з пневмонією) і метапневмонічні (пневмонії, що виникають в період зворотного розвитку). Клініка: задишка, больовий синдром, притуплення перкуторного звуку і ослаблення дихання над зоною ураження, зсув середостіння в протилежну ураженню сторону. ^ Кров: Лейкоцитоз ШОЕ збільшена Анемія Токсична зернистість нейтрофілів Сіалові кислоти – підвищені Фібрин – підвищений Серомукоїд – підвищений α2 і γ-глобуліни – підвищені Дослідження плевральної рідини: Білок > 3% Відносна щільність 1015 і більше рН серозного ексудату – лужна, гнійного – кисла Проба Рівальта – позитивна В серозному ексудаті α2 -глобулінів >, а γ-глобулінів <, ніж в сиворотці крові, нижче рівня в ексудаті сечовини, Кількість електролітів рівна їх кількості в сиворотці крові Лейкоцитоз Еритроцити збільшені Еозинофілія Рентгенологічно: наявність рідини в плевральній порожнині, потовщення плеври. Ультразвукові: наявність рідини в плевральній порожнині, потовщення плеври. Диференціальну діагностику слід проводити з плевральним випотом іншої етіології – при вроджених вадах серця, гіпопротеїнемії, васкулітах, онкологічних захворюваннях, порушенні дренажу лімфи і інших станах. 1.8. Алергічні захворювання легенів 1.8.1. Бронхіальна астма Алергічне захворювання, що виявляється періодичними нападами задухи, обумовленими порушенням прохідності бронхів унаслідок спазму, набряку слизистої оболонки і посилення секреції. Згідно МКХ 10 бронхіальна астма підрозділяється на: J45 Астма J45.0 Астма із перевагою алергічного компоненту Алергійний: бронхіт БДУ риніт з астмою Атопічна астма Екзогенна алергічна астма Сінна лихоманка з астмою J45.1 Неалергічна астма Ідіосинкрaтична астма Ендогенна неалергічна астма J45.8 Змішана астма Комбінація станів, указаних у рубриках J45.0 і J45.1 J45.9 Астма неуточнена J46 Астматичний статус (status asthmatіcus) Гостра важка астма Дві третини дітей захворюють астмою в ранньому та дошкільному віці. Переважно хворіють хлопчики. Захворюваність в різних регіонах складає від 0,3 до 1 % дитячого населення. Етіологія і патогенез. Велику роль віграє спадкова схильність до алергічних хвороб, ексудативно-катаральний діатез. Алергенами можуть бути харчові продукти (особливо у дітей грудного віку), ліки, пилові частинки, пилок рослин і ін. Повторний контакт із алергеном сенсибілізує організм і стимулює вироблення антитіл, перш за все реагінів, що відносяться до класу IgE. Розвиваються алергічні реакції негайного і уповільненого типу, звільняються біологічно активні речовини, які викликають бронхоспазм, набряк слизистої оболонки бронхів, посилення секреції слизу. Певну роль віграють порушення функції центральної і вегетативної нервової системи, дисфункція наднирників. Клініка. Напад астми у дітей відрізняється наявністю продромального періоду, протягом якого спостерігаються ті або інші відхилення з боку органів дихання (велика кількість рідкого виділення із носа, чхання і свербіння в носі, сухий кашель, явища фарингіту, набряклість мигдалин, одиничні сухі хрипи та ін.), нервової системи (збудливість, дратівливість, неспокійний сон, рухове занепокоєння та ін.), шлунково-кишкового тракту і шкіри (поліморфний висип, рідкий стілець або закреп). Напад бронхіальної астми, особливо у маленьких дітей, зазвичай виникає на тлі респіраторного захворювання і лише в невеликому відсотку випадків провокується стресовою ситуацією. У дітей раннього віку напад астми розвивається більш повільно у зв'язку з повільним наростанням гіперемії і набряку слизової оболонки бронхів. Напад супроводжується експіраторною задишкою, шумливим, свистячим і чутним на відстані диханням: тривалість його коливається від декількох хвилин до декількох годин і днів. Тяжкість нападу визначається ступенем обструкції бронхів. Клінічно і рентгенологічно визначається емфізема, можливі ателектази. Якщо напад затягується на 6 год. і більш і не наступає полегшення під дією симпатоміметичних препаратів, то такий стан називається status asthmaticus. Після закінчення нападу поступово наступає полегшення, відкашлюється прозора, пінява, а потім густа мокрота, легшає дихання, зникає ціаноз. Атопічна астма характеризується виникненням приступів при вдиханні різних речовин. Алергенами можуть бути порох, пилок рослин, харчові продукти, виділення і вовна тварин. В основному цей тип астми є спадковим. У даних хворих можуть розвиватися й інші типи алергічних реакцій, такі як сінна гарячка та екзема. ^ Кров: Еозинофілія Т-лімфоцити знижені lgЕ – різко підвищені lgG, lgM норм. lgА знижені Гістамін підвищений Гемоглобін підвищений ШОЕ помірно збільшена Базофільний тест Шеллі позитивний Позитивна реакція альтерації нейтрофілів хворого з алергеном Специфічні lgЕ до окремих антигенів (РАСТ, ІФА) – різко підвищені. Харкотиння: слизувата консистенція, іноді з домішками гною, крові; еозинофіли підвищені; виявляються спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена, нейтрофільні лейкоцити, бактерії. Дослідження бронхо-альвеолярного лаважа: Альвеолярні макрофаги знижені Еозинофілія Лімфоцитоз Нейтрофільоз Позитивні шкірні проби зі специфічними алергенами. Неатопічна форма Цей тип здебільшого спостерігається у хворих з хронічним бронхітом. Механізм бронхоконстрикції не є імунним. Шкірні тести з алергенами негативні. Бронхоконстрикція виникає в результаті місцевого подразнення бронхів, які мають підвищену реактивність. ^ Кров: Лейкоцитоз ШОЕ збільшена СРП позитивний Сіалові кислоти – підвищені α і γ-глобуліни – підвищені Серомукоїд – підвищений Гаптоглобін – підвищений. Харкотиння: Слизувато-гнійне Нейтрофільний лейкоцитоз. ФВД: оборотна бронхіальна обструкція. Рентгенологічно: підвищення прозорості легеневої тканини, посилення судинного малюнку. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям