1. Основы законодательства на охране материнства и детства в Республике Беларусь
|
|
Скачать 10.33 Mb.
|
Неправильные положения половых органов. В норме у здоровой женщины в репродуктивном периоде, не беременной и не кормящей, при нахождении ее в вертикальном положении при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке матка располагается в центре полости малого таза, на одинаковом удалении от крестца, симфиза и боковых стенок малого таза. Матка находится в положении антеверзио-антефлексио - дно матки не выступает выше входа в малый таз и обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - кзади и книзу, между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди. Неправильные положения половых органов - стойкие отклонения от их нормального расположения. 1. Гиперантефлексия (патологическая антефлексия матки). При этом состоянии отмечается ненормальный перегиб матки кпереди, вследствие чего между телом матки и шейкой матки образуется острый угол (менее 70º). Основными причинами возникновения этого состояния являются воспалительные процессы половых органов и других органов малого таза, половой инфантилизм. Основными проявлениями этого состояния являются нарушения менструального цикла (олигоменорея, гипоменорея, опсоменорея, альгодисменорея), бесплодие. Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра - определяются резко отклоненная кпереди, нормальных размеров матка, уплощение влагалищных сводов. Лечение этой патологии заключается в устранении причины, ее вызвавшей. При выраженных болевых ощущениях во время менструации назначаются ненаркотические анальгетики, спазмолитики, противовоспалительные препараты. 2. ^ - отклонение тела матки кзади от срединной оси тела. При этом между телом матки и шейкой матки образуется угол, открытый кзади. Выделяют фиксированную и подвижную ретрофлексию. Причиной фиксированной ретрофлексии является спаечный процесс в малом тазу, возникающий в результате воспалительного процесса или эндометриоза. Подвижная ретрофлексия наблюдается при снижении тонуса поддерживающего, подвешивающего и закрепляющего аппарата матки при астеническом телосложении женщины (тонком костном скелете, удлиненной грудной клетке, возбудимости, раздражительности, энтероптозе), инфантилизме, после родов, как следствие резкого похудения женщины (при тяжелых заболеваниях, нерациональном питании). Наличие подвижной ретрофлексии протекает без клинических проявлений. Фиксированная ретрофлексия не имеет патогномоничных клинических проявлений. Больную беспокоят жалобы, характерные для заболевания, являющегося причиной возникновения неправильного положения матки (воспалительного процесса или эндометриоза). Длительно существующая ретрофлексия нередко приводит к опущению половых органов (вследствие постоянного давления петель кишечника на переднюю поверхность матки). При вагинальном осмотре отмечается отклонение тела матки кзади, шейка матки расположена кпереди. При подвижной ретрофлексии матка легко приводится в нормальное положение при бимануальном исследовании. Попытки вернуть в нормальное положение матку, находящуюся в фиксированной ретрофлексии, проводят к возникновению резких болей и нередко - к нарушению функций тазовых органов. Лечение проводится при наличии у больной жалоб на нарушения менструального цикла, болей в крестце и нижних отделах живота, болей при половом сношении. Если причиной ретрофлексии стал воспалительный процесс в малом тазу, то проводится терапия, направленная на устранение его последствий. Применяются гинекологический массаж, физиотерапия, гимнастика, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение. 3. ^ - это поворот тела матки вокруг продольной оси при фиксированной шейке матки. Причиной этого состояния являются односторонние объемные образования яичника (киста, кистома) или подбрюшинно расположенная миома матки. Лечение - устранение причинного фактора. 4. ^ - смещение матки вверх. Возможна физиологическая элевация матки при полном мочевом пузыре и прямой кишке. Причиной патологической элевации являются объемные образования придатков, гематомы и другие патологические процессы в малом тазу. Лечение - устранение основного заболевания. 5. ^ - такое положение матки, при котором шейка матки располагается ниже спинальной линии. Выпадение половых органов - матка выходит из половой щели частично - только шейка матки (частичное выпадение) или полностью (полное выпадение). ^ I степень выпадения половых органов - опущение половых органов - отмечается опущение матки, наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости, стенки влагалища доходят до входа во влагалище. II степень - неполное выпадение половых органов - шейка матки выходит за пределы половой щели, а тело располагается выше ее. III степень - полное выпадение половых органов - вся матка располагается ниже половой щели. Причинами возникновения этих состояний являются следующие факторы: 1) травматизация мышц промежности и тазовой диафрагмы в родах (особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением), частые роды; 2) слабость мышц промежности, не связанная с родами, возникающая у женщин с астеническим телосложением, пониженным питанием, занимающихся тяжелым физическим трудом, при упорных хронических запорах, при половом инфантилизме, резком похудении; 3) атрофия тканей в пожилом и старческом возрасте. Часто опущение и выпадение матки возникают у женщин с ретрофлексией матки. При опущении матки происходит опущение стенок влагалища, при ее выпадении - их выворот. Опущение и выворот стенок влагалища приводят к опущению и выпадению тесно связанных с ними мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле). ^ : беспокоят болевые ощущения, чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела во влагалище, нарушение дефекации и мочеиспускания, недержание мочи и газов, усиливающиеся при кашле, чиханье, подъеме тяжестей. При выпадении половых органов на их слизистой оболочке появляются пролежни, трещины, трофические язвы, присоединяется инфекция, которая может распространяться на мочевыводящую систему. Выпавшая матка имеет синюшный цвет, она отечна (из-за нарушения крово- и лимфообращения, легко вправляется при положении больной в горизонтальном положении. Лечение: при опущении матки применяются диетотерапия, витаминотерапия, гимнастика, водные процедуры. Женщина переводится с тяжелой работы на более легкую. При частичном и 3. Преждевременное и раннее половое созревание. Задержка и отсутствие полового развития. Классификация нарушений полового развития: 1. Задержка и отсутствие полового развития а) гетеросексуальное (по мужскому типу) б) изосексуальное (по женскому типу): 1) церебральная форма; 2) идиопатическая форма; 3) яичниковая форма 2. Преждевременное нарушение полового развития а) половое недоразвитие центрального генеза: 1) гипоталамическое; 2) гипофизарное б) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) в) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями 3. Нарушение менструального цикла: а) аменорея; б) альгодисменорея; в) ювенильные маточные кровотечения 4. Аномалии развития половых органов ^ Преждевременное половое созревание (ППС) - начало периода полового созревания раньше 8-9 лет и появление менархе раньше 10-летнего возраста. Редкая аномалия полового развития, у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. ^ - ускоренное физическое развитие вначале и низкий рост к моменту достижения половой зрелости, раннее окостенение эпифизарных зон - преждевременное развитие вторичных половых признаков и появление менструаций. Преждевременное половое созревание может быть: а) гетеросексуальным (по мужскому типу) - обусловлено вирилизирующей гиперплазией коркового вещества надпочечников (врожденный адреногенитальный синдром). б) изосексуальным (по женскому типу) - может быть церебрального и яичникового генеза, а также конституционального характера. 1) церебральная форма - обусловлена органической патологией гипоталамуса или воспалительными заболеваниями головного мозга. Патогенез: основная роль отводится асфиксии и родовой травме плода. ^ - на первое место выступают симптомы гипоталамических нарушений (церебральная гипертензия, полиурия, полифагия, ожирение, изменения пульса и температуры тела) - преждевременное половое развитие у таких больных происходит на фоне задержки интеллектуального развития и эмоциональной неустойчивости, нарушения функции черепно-мозговых нервов (III, VIII и XII пар) и мышечного тонуса. - темпы окостенения опережают скорость роста и развития костей При органической патологии гипоталамуса преждевременное половое развитие отмечается позже при развившейся неврологической симптоматике, а при функциональной бывает иногда единственным проявлением нарушения функции гипоталамических структур. ^ : а) полная форма - девочки низкого роста с диспластическим телосложением (короткие конечности, длинное туловище, широкий таз, бурно развиты вторичные половые признаки, опережающие физическое развитие девочки) б) неполная форма - рост и телосложение мало отличаются от таковых у девочек с физиологическим половым развитием. Лечение: цель - блокировать действие гормонов на ткани (аналогами гонадолиберина) и провести лечение основного заболевания (витамины, дегидратационная терапия, эндоназальный электрофорез новокаина, 17-метаоксипрогестерон, синтетические прогестины). ^ - при этой форме наблюдаются настоящие менструации с овуляцией и может наступить беременность; какие-либо другие патологические изменения, сопутствующие преждевременному половому развитию, отсутствуют. Патогенез: ранняя секреция гонадотропинов гипофизом и стимуляция полового центра в гипоталамусе. Есть мнение, что процесс преждевременного полового созревания начинается в яичниках, а изменения в гипоталамусе и гипофизе являются вторичными. Хотя физическое развитие девочек соответствует развитию в пубертатный период, их умственное развитие несколько отстает и лишь позже они догоняют своих сверстниц. Клиническое течение болезни соответствует нормальному периоду полового созревания: появляются вторичные половые признаки, менструации (вначале нерегулярные). ^ , однако родителям, педагогам и девочке объясняется суть болезни. К периоду окончания полового созревания девочка не будет отличаться от своих сверстниц и все функции у нее будут нормальными. При фиброзно-кистозной остеодистрофии также имеет место преждевременное половое созревание. Считается, что это множественный порок развития, при котором из-за нарушения процессов костеобразования отмечается разнообразная патология костной системы, появляются пигментные пятна на коже, рано возникают вторичные половые признаки и менструации. Гормональная коррекция при этом не требуется, так как с достижением возраста полового развития болезнь прекращается, возможно и выполнение детородной функции. ^ - обусловлена гормонопродуцирующими опухолями яичников, а также экзогенными воздействиями (в случаях применения препаратов, предназначенных для взрослых, а также при длительном использовании мазей с гормональными препаратами). При этом у девочек начинается раннее развитие молочных желез и наружных половых органов, что быстро обнаруживается, а с устранением причины прогрессирование болезни прекращается. Лечение: хирургическое удаление опухоли или устранение экзогенных эстрогенных воздействий. Диагностика ППС: данные анамнеза, динамика полового и физического развития, определение костного возраста, гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза, определение уровня гонадотропинов и эстрогена в крови, при необходимости - лапароскопия, КТ головного мозга. ^ - обусловлено преждевременной секрецией гонадолиберина и гонадотропинов гипофиза. Ложное половое созревание обусловлено избыточной продукцией половых гормонов различными опухолями тестикул, яичников и надпочечников, а также надпочечниковых андрогенов при врожденной гиперплазии коры надпочечников. ^ Задержка полового развития (ЗПР) - состояния, когда отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки, а в 15-16 лет нет менструации. Обычно является следствием нарушения правильных взаимоотношений между различными звеньями, регулирующими процесс полового созревания. При этом может иметь место недоразвитие или отсутствие всех основных вторичных половых признаков (развитие молочной железы, волосистость в области лобка и подмышечных впадин, менструации) или же только отсутствие менархе. Классификация ЗПР по уровням поражения звеньев репродуктивной системы: а) половое недоразвитие центрального генеза: 1) гипоталамическое - связано с поражением гипоталамуса опухолевого или воспалительного характера. а. при половом недоразвитии без ожирения девочки чаще отстают в росте и имеют другие соматические нарушения, нередко присутствуют симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения глазного дна, зрительные нарушения). Половое недоразвитие сопровождается отсутствием или резким снижением гонадотропных гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов. Лечение может быть эффективным при своевременном устранении причины. б. при половом недоразвитии, сопровождающемся ожирением, характерно свойственное соматическое развитие (достаточная длина тела с большими конечностями, развитые мышцы, широкий таз, кожа без волос и другие дефекты развития) при отсутствии отставания в умственном развитии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха). Встречается гипоталамическое половое недоразвитие и наследственного происхождения (синдром Лоуренса-Муна-Бидля), при котором наблюдаются значительное отставание в росте, несахарное мочеизнурение, ожирение, дефекты соматического развития, отмечается умственная неполноценность. Эффективных методов лечения не имеется. ^ � - сопровождается или обусловлено дефицитом гонадотропных гормонов. Отмечается гипоплазия молочных желез и нередко полное отсутствие менструаций (если и встречаются менструальноподобные кровотечения, то они имеют ановуляторный характер). При временном гипофизарном евнухоидизме (нервной анорексии) вторичные половые признаки и общесоматическое развитие могут уже быть выражены, если гонадотропная функция гипофиза прекращается в период полового созревания. При этом отсутствуют менструации, волосы в лобковой и подмышечной областях частично выпадают, происходит резкое похудение. Такое состояние часто развивается при конфликтных ситуациях. Целенаправленная терапия, устраняющая причинные факторы, может привести к улучшению. б) идиопатическая ЗПР, обусловленная тяжелыми болезнями - может быть обусловлено причинами конституционального или наследственного характера, а также различными болезнями, отрицательно влияющими на состояние всего организма. Если вторичные половые признаки у девочки не появляются до 13-15 лет, ее следует тщательно обследовать (антропометрические исследования, определение содержания в крови яичниковых и надпочечниковых гормонов, развитие костей, изучение состояния других органов и систем). Если не выявляются другие формы полового недоразвития и не найдено определенных изменений со стороны эндокринных желез или других органов, проводится лечение хориальным гонадотропином или половыми стероидными гормонами. Наряду с этим показана общеукрепляющая терапия, а самое главное — устранение факторов, обусловивших эту патологию. в) половое недоразвитие периферического генеза (яичниковое) - отсутствие полового развития яичникового генеза обусловлено деструкцией яичников или, что более часто, различными формами дисгенезии гонад (см. вопр. 9 (яичниковая аменорея) в разделе гинекология). 4. Генитальный инфантилизм. Гипогонадизм (половой инфантилизм, в более тяжелых случаях - евнухоидизм, агонадизм) - недостаточное развитие половых желез, органов и вторичных половых признаков. Встречается в качестве одного из симптомов при многих хронических заболеваниях, в том числе эндокринных (ювенильный сахарный диабет, гипотиреоз, гипофизарный нанизм и др.). Является основным симптомом при первичном поражении половых желез или выпадении гонадотропной функции. В зависимости от состояния гонадотропной функции выделяют гипогонадотропный (центральный) и гипергонадотропный (первичный) гипогонадизм. ^ первичный евнухоидизм, гонадальные дисгенезы). Этиология: острые и хронические инфекционные заболевания (паротитс), воспаления органов брюшной полости и малого таза, интоксикации, травмы и операции, недостаточное или избыточное питание, иногда чрезмерная половая активность, эктопия яичек. Патогенез: недостаточная выработка половых гормонов, приводящая к половому недоразвитию или половой инволюций у взрослых. Клиника. Рост обычно высокий, телосложение диспропорциональное, с длинными конечностями, маленькой головой. Масса чаще избыточная, отложение жира по женскому типу. Вторичные половые признаки выражены недостаточно. У женщин в зависимости от времени начала заболевания - первичная или вторичная аменорея, снижены половая активность и фертильность. Повышенная утомляемость, головные боли. При лабораторном обследовании выявляется снижение секреции половых гормонов при нормальном или повышенном выделении гонадотропинов. У детей замедлено созревание костной ткани. Диагностика проводится на основании данных гормональных исследований. Отличается от вторичного гипогонадизма отрицательной хориогониновой пробой. Лечение. В тяжелых случаях - заместительная терапия половыми гормонами, которую следует начинать не ранее, чем в препубертатный или пубертатный период. Лечение аналогично проводимому при синдроме Шерешевского-Тернера. При легких формах показаны соматическая санация, нормализация физического развития с помощью анаболических гормонов, диеты, физкультуры, общеукрепляющих средств и витаминотерапии, девочкам вводят взвесь плаценты. ^ (гипофизарный евнухоидизм, гипофизарный нанизм, адипозо-генитальная дистрофия, синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля). Этиология: травматические, опухолевые, инфекционные и другие поражения гипофиза и переднего гипоталамуса. Патогенез: снижение выработки и выделения фоллиберина и люлиберина или фолликулотропина и лютеотропина, приводящее к недоразвитию половых желез и недостаточной выработке половых гормонов. Обычно сочетается с поражением других гипоталамических и гипофизарных функций, что и определяет разнообразие клинической картины. Клиника. Рост и масса больных варьируют. При изолированном выпадении гонадотропной функции (гипофизарный евнухоидизм) - преимущественно высокий рост с нормальной или сниженной массой и евнухоидными пропорциями тела. Половые железы и половые органы инфантильны, вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены. Либидо резко снижены и отсутствуют, наблюдается аменорея. Лабораторно выявляется снижение секреции гонадотропинов, андрогенов и эстрогенов. Рентгенологически определяется задержка темпов оссификации. Диагностика основана на наличии признаков недостаточного полового развития, снижения секреции половых гормонов и гонадотропинов. Следует отличать прежде всего от первичного гипогонадизма, для чего используется проба с хорионическим гонадотропином. Лечение. Женщинам вводят хорионический гонадотропин по 500 ЕД 1 раз в неделю на протяжении 1-2 лет. Хорионический гонадотропин может быть заменен префизоном по 25 ЕД ежедневно или через день в течение 1-2 мес. При отсутствии эффекта или исчезновении его при отмене лекарства больным проводят заместительную терапию эстрогенами, аналогичную применяемой при первичном гипогонадизме. 5. Гипоменструальный синдром (см. вопр. 16 в разделе гинекология). 6. Вирильные синдромы (см. вопр. 15 в разделе гинекология). 7. Ювенильные кровотечения: этиология, патогенез, методы диагностики, клиника, особенности гемостаза, профилактика (см. вопр. 11 в разделе гинекология). 8. Воспалительные заболевания половой системы у девочек и у девочек-подростков: этиология, предрасполагающие факторы, особенности локализации, диагностика, клиника, принципы лечения, профилактика. Воспалительные заболевания половых органов занимают 1-е место в структуре гинекологической патологии девочек от 1 года до 8 лет, составляя около 65% всех заболеваний половых органов. Воспалительные поражения половых органов девочек могут стать причиной серьезных нарушений менструальной, репродуктивной, половой функций в зрелом возрасте. У девочек от 1 года до 8 лет воспаление наиболее часто развивается в вульве и влагалище. Этиология: специфическая (гонококки, туберкулезная микобактерия, дифтерийная палочка) и неспецифическая (условно-патогенные аэробы и анаэробы, хламидии, грибы, вирусы, простейшие и др.) инфекция. Могут развиваться и после введения инородного тела, при глистной инвазии, онанизме, нарушениях реактивности организма вследствие вторичной инфекции. ^ бытовой, половой. Классификация вульвовагинитов у девочек I. Инфекционные: 1. Неспецифический; 2. Специфический: гонорейный; туберкулезный; дифтерийный. II Первично-неинфекционные. 1. Вульвовагинит, вызванный инородным телом во влагалище. 2. Вульвовагинит, вызванный глистной инвазией. 3. Вульвовагинит, вызванный онанизмом. 4. Вульвовагинит, вызванный изменением реактивности организма: нарушением обмена веществ; дисметаболической нефропатией; аллергическими заболеваниями; дисбактериозом кишечника; заболеваниями мочевых путей; острыми вирусными заболеваниями; детскими инфекциями. ^ Вульвовагиниты у девочек могут возникать остро, но нередко наблюдается и хроническое течение. При остром вульвовагините девочки жалуются на гнойные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище и в области наружных половых органов, усиливающиеся при мочеиспускании. Эти жалобы обычно возникают при распространении воспалительного процесса на вульву. Иногда появляется боль в области влагалища, внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. Кроме дизурических явлений, больные нередко отмечают запоры. При переходе заболевания в хроническую стадию гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают. Преобладающими становятся жалобы на гноевидные выделения из половых путей и зуд. Диагностика. 1. Для диагностики вульвовагинитов имеют значение анамнез (сопутствующие заболевания, провоцирующие моменты - инородное тело, онанизм и др.) и жалобы. При осмотре отмечают отечность и гиперемию вульвы, которая может распространяться на кожу бедер. При длительном хроническом течении заболевания гиперемия сменяется пигментацией. Слизистая оболочка преддверия влагалища может мацерироваться, появляются эрозии и мелкие язвы. Выделения из половых путей серозно-гнойные, гнойные, при инородном теле во влагалище имеют примесь крови. 2. Вагиноскопия определяет наличие и степень поражения влагалища и шейки матки, а также инородное тело. Отмечаются отечность и гиперемия стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки, мелкоточечные кровоизлияния, эрозии. При микроскопии нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определяют повышенное количество лейкоцитов в поле зрения, гонококки, трихомонады, грибы. В момент осмотра можно сделать посев выделений из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам. 3. ПЦР для выявления специфической природы вульвовагинита. 4. Исследование кала на яйца глистов, соскоба перискальной области на энтеробиоз для выявления глистной инвазии. Лечение. Соблюдение правил гигиены и диеты. При бактериальных вульвовагинитах проводят терапию основного заболевания, удаляют инородные тела из влагалища. При глистной инвазии показана дегельмитизация. Комплексное лечение включает в себя санацию хронических очагов инфекции, повышение иммунитета и неспецифической резистентности организма. Местаная терапия включает: а) сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой); б) промывание влагалища растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода, 0,5% растворы диоксидина, фурацилина 1:5000, этакридина лактата 1:5000, 3% раствор лизоцима); в) ультрафиолетовое облучение вульвы. При отсутствии эффекта назначают влагалищные палочки и мази с антибиотиками (полимиксин, неомицин, 5-10% синтомицино-вая эмульсия, левомеколь, левосин и др.), нитрофуранами (фуразо-лидон), эстрогенами (фолликулин 500 ЕД). В последующем для ускорения эпителизации местно используют мази с витаминами А, Е, солкосерил, актовегин и другие репаративные средства. При онанизме большое значение придается правильному воспитанию, иногда требуется седативная терапия. В качестве общеукрепляющих средств применяют поливитамины, пивные дрожжи, метилурацил, иммунал, элеутерококк. При выраженном зуде или общей реакции назначают гипосенсибилизирующие антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрас-тин, диазолин и др.). При лечении уреа- и микоплазменного вульвовагинита используют антибиотики, активные в отношении возбудителя - сумамед, рулид, макропен. Местно применяют мази с тетрациклином, эритромицином. Лечение дифтерийного вульвовагинита специфическое и начинается с введения противодифтерийной сыворотки. Назначают симптоматическую терапию, во влагалище вводят средства, способствующие заживлению эрозий и препятствующие рубцовому сужению влагалища. 9. Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте. Опухоли яичников занимают первое место в структуре опухолей половой системы у девочек и встречаются в возрасте 10 – 16 лет и в период полового созревания. 1. ^ (опухолевидные образования) чаще возникают в период полового созревания. Они имеют функциональный характер. Выделяют следующие кисты: фолликулярные, лютеиновые. Диаметр кист составляет 3 – 4 см. Клинические проявления: боли в животе, нарушения менструального цикла. Хирургическое лечение данных кист не требуется 2. ^ 60% опухолей яичников в детском возрасте имеют герминогенную природу (тератомы, дисгерминомы) а) Тератома – это опухоль, которая развивается из клеток гонад. Выделяют следующие формы тератом: зрелые тератомы (дермоидные кисты), незрелые тератомы (тератобластомы). а.1) Дермоидные кисты. Признаки: чаще односторонние; диаметр не более 10 см; опухоль имеет округлую форму и плотноэластическую консистенцию; располагается на ножке; растет медленно; редко малигнизирутся; содержимое данного вида опухолей представлено продуктами дифференцировки всех трех зародышевых листков: кожей, волосами, зубами, челюстями, жиром, нервной тканью, сальными и потовыми железами. а.2) Тератобластома. Признаки: очень злокачественная опухоль; быстро прорастает капсулу; имплантируется в брюшину; дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы; характерно гематогенное метастазирование в головной мозг, печень, легкие. б) Дисгерминома (семинома) – редкая злокачественная опухоль, полностью замещает яичник с прорастанием капсулы. У девочек также встречаются следующие гормонопродуцирующие опухоли: 3. ^ а) Фолликулома (гранулезоклеточная опухоль) - её клетки вырабатывают эстрогенные гормоны. У девочек отмечается преждевременное половое созревание или нарушения менструального цикла в период полового созревания. б) Текома (текаклеточная опухоль) - эстрогенактивные опухоли, имеют сходные клинические черты с фолликуломой. 4. ^ а) Арренобластома (андрогенпродуцирующая опухоль) - маскулинизирующая опухоль, вызывает дефеминизацию и маскулинизацию пациенток. Часто озлакачествляется. Диагностика кист: анамнез; осмотр; гинекологическое (ректальное) исследование; УЗИ органов малого таза, брюшной полости; определение онкомаркеров; апароскопия с биопсией яичников. Лечение всегда хирургическое из-за опасности озлокачествления доброкачественных кистом яичников. 10. Травмы половых органов: лечебная помощь, судебно-медицинская экспертиза. Повреждения половых органов можно разделять по локализации (наружных половых органов, влагалища и матки, мочеполовые и кишечно-половые свищи), а также по причинам (родовые, при ушибах и ударах, падениях, а также при половых сношениях). ^ возникают при ушибах, падениях и при грубых половых сношениях. Чаще при этом образуются гематомы, открытые раны. При повреждениях сосудов могут возникать массивные кровотечения, особенно при локализации их в области клитора. Колотые, резаные и огнестрельные раны половых органов женщины наблюдаются редко, они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в забрюшинное пространство и сочетаться с повреждениями смежных органов. При половом сношении, особенно первом, могут иметь место травмы половых губ, промежности, стенок влагалища (особенно часто в области заднего свода), возможно, с повреждением прямой кишки, мочевого пузыря и даже с проникновением в брюшную полость. В последней ситуации может повреждаться кишечник, развиваться перитонит и сепсис. ^ чаще наблюдаются кровотечения, боли, иногда недержание мочи, кала, развитие инфекции. Образующиеся гематомы могут прогрессивно увеличиваться, захватывая смежные ткани и органы, распространяться в паравагинальную клетчатку, околопочечную область и другие места. ^ . Раны ушиваются отдельными швами, прогрессирующие гематомы вскрываются для нахождения и лигирования кровоточащих сосудов. Нередко проводится томпонада кровоточащих участков. При повреждениях смежных органов производится их восстановление. В отдельных случаях оперативные вмешательства выполняются совместно акушером-гинекологом и хирургом. При подозрении на повреждение органов брюшной полости производится срочная лапаротомия с последующим ушиванием или резекцией кишечника, ушиванием мочевого пузыря и т.д. ^ происходят чаще всего при абортах или в родах. Разрывы шейки матки наблюдаются при родах, а также при расширении цервикального канала расширителями Гегара. Повреждения тела матки (чаще прободение) могут быть произведены зондом, расширителями, кюреткой, абортцангом и другими предметами, особенно при выполнении криминального аборта. При проведении искусственного аборта прободение матки совершается при незнании положения ее до начала операции, если не выпрямляется цервикальный канал в процессе операции, при ее форсированном выполнении, а также в случаях неполноценности стенок матки при их выскабливании (в послеродовом периоде, при воспалительных процессах и т.д.). Клиническими симптомами прободения матки могут быть боли и кровотечения. Возможно образование гематом. Если инструмент проникает через стенку матки в брюшную полость, то им могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь и другие органы. При этом возникают резкие боли и даже шок. Лечение заключается в лапаротомии, ушивании отверстия на матке. В отдельных ситуациях производится ампутация матки. При повреждениях органов брюшной полости производится соответствующее хирургическое вмешательство (на кишечнике, мочевом пузыре и т.д.). При прободении матки зондом возможно консервативное лечение (постельный режим, тщательное наблюдение, антибактериальная терапия). При разрывах шейки матки производится ее ушивание или выполнение пластических операций. ^ . а) Прямокишечно-влагалищные свищи - чаще возникают вследствие травматического повреждения тканей, также при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах в родах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время гинекологических операций, после перенесенного парапроктита и облучения. Клиника: выделение из влагалища газов, гноя, а иногда и кала; при гинекологическом осмотре гиперемия и мацерация слизистой влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра - от 1-2 мм до нескольких см. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой кишки, можно определить пуговчатым зондом введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки. Формы свища могут быть различны: чаще встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр), реже воронкообразная форма (диаметр одного из отверстий больше другого) или сложная (когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера). Диагностика: при ректовагинальных свищах в случае нормально сформированного заднего прохода трудностей не представляет; диагноз основывается на данных анамнеза, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище. Лечение: хирургическое. б) Мочеполовые свищи - тяжелое и сравнительно частое осложнение в урогинекологии; является источником глубоких психологических травм. Этиопатогенез: ранения мочевых органов, трофические расстройства во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций, химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения: а) акушерские свищи - возникают в результате длительного прижатия головкой плода мягких тканей родовых путей и мочевого пузыря (при клинически узком тазе). В результате длительного сдавления тканей нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов и образование свища. б) травматические свищи - образуются при плодоразрушающих операциях или наложении акушерских щипцов. в) гинекологические свищи - образуются после экстирпации матки. Чаще всего встречаются пузырно-влагалищные, несколько реже - уретровлагалищные, мочеточниково-влагалищные и сложные свищи. Клиника: а) пузырно-влагалищные свищи: общий симптом - подтекание мочи; при травматических свищах моча немедленно после ранений мочевых органов начинает выделяться во влагалище, трофические свищи формируются через 8-12 дней после родов или хирургических операций. Величина фистул от точечных отверстий до обширных разрушений мочевого пузыря и уретры, от их размера зависит количество выделяющейся мочи: при небольших пузырно- и уретровлагалищных свищах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при обширных дефектах вся моча изливается во влагалище. б) мочеточниково-влагалищные свищи: характерно постоянное подтекание мочи в сочетании с нормальным мочеиспусканием. Формированию таких фистул предшествуют лихорадка и дизурические явления. в) пузырно-шеечно-маточные свищи - в виду высокого их расположения и малой величины не всегда сопровождаются недержанием мочи; моча начинает подтекать, когда свищ находится между мочевым пузырем и каналом шейки матки, при этом во время менструации она окрашивается кровью; характерны боли в мочевом пузыре и во влагалище, обусловленные сопутствующим воспалительным процессом. Диагностика: при влагалищном исследовании определяют локализацию свища и размеры свищевого отверстия: большие пузырно- и уретро-влагалищные свищи отчетливо видны при осмотре влагалища в зеркалах, для выявления маленьких фистул мочевой пузырь наполняют окрашенной жидкостью, которая при наличии фистулы появится во влагалище. Мочеточниковые свищи, как правило, располагаются в своде влагалища и очень редко через суженное рубцовое отверстие удается их катетеризировать. Используют рентгено- и радиологические исследования, цистоскопию (позволяет выяснить расположение свища в мочевом пузыре и его отношение к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры). Лечение: а) консервативные методы - малоэффективны. В первые 2-3 нед после образования пузырно-влагалищной фистулы ее прижигают 5% раствором нитрата серебра, кристаллом ляписа, настойкой йода или с помощью диатермических токов. Мочеточниково-влагалищные свищи поддаются успешной терапии путем катетеризации мочеточника с оставлением катетера на 6-8 сут, эти свищи в период от 1 до 3 мес могут самостоятельно закрыться, но прекращение выделения мочи почти всегда сопряжено с гибелью почечной паренхимы. Консервативные методы лечения неэффективны при пострадиационных и осложненных свищах. б) хирургические методы (пластика) - проводится через 4-6 мес от образования свища; перед операцией обязательна санация мочеполовой системы (спринцевание влагалища, промывание мочевого пузыря различными дезинфицирующими растворами), АБ терапия с учетом преобладания в моче бактерий кишечной группы в) физиотерапия + стимулирующая терапия - алоэ, стекловидное тело, ронидаза (позволяет достичь некоторого рассасывания рубцов) Профилактика: рациональное ведение родов и щадящая оперативная техника при выполнении гинекологических операций. При травмах половых органов, связанных с изнасилованием, женщина вправе обратититься к судмедэксперту для освидетельствования факта изнасилования и полученных травм даже без постановления следователя, прокурора, суда и т.д. При этом задачей эксперта является получение фактических специальных объективных данных, которые могут явиться уликами и доказательствами совершенного полового преступления. Судмедэксперт решает следующие вопросы: 1) установление признаков полового сношения и его последствий (нарушение половой неприкосновенности, беременности, заражение инфекцией, передающейся половым путем, последствия травм половых органов) 2) определение характера, способа причинения, степени тяжести телесных повреждений 3) выявление объективных признаков и повреждений, возникающих при различных формах сексуального насилия: изнасиловании, развратных действих, противоестественных формах половых взаимоотношений 4) обнаружение и изъятие для дальнейших специальных исследований объектов (спермы, волос), свидетельствующих о сексуальных контактах. Литература: 1. В. И. Дуда, И. В. Дуда, Вл. И. Дуда «Оперативное акушерство» 2. В. И. Дуда, И. В. Дуда, Вл. И. Дуда «Гинекология» 3. В. И. Дуда, И. В. Дуда, Вл. И. Дуда «Акушерство» 4. Т. Н. Колгушкина «Клиническая перинатология» 5. Г. И. Герасимович «Акушерство» 6. Е. И. Барановская, С. В. Жаворонок, Т. Н. Захаренкова, И. Ф. Крот «Внутриутробная инфекция» 7. Н. В. Долгушкина, А. Д. Макарицкая «Вирусные инфекции у беременных» 8. Э. К. Айламазян «Акушерство» 9. Г. М. Савельева «Акушерство» и многое другое. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям