Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 icon

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14





Скачать 310.79 Kb.
НазваниеПример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14
Дата30.01.2013
Размер310.79 Kb.
ТипАнкета



АНКЕТА для взрослых в возрасте от 18 до 34 лет
Правила заполнения анкеты

Вопросы анкеты разбиты на группы. Каждая группа состоит из заголовка группы, выделенного жирным шрифтом на сером фоне, и списка вопросов. Каждый вопрос состоит из номера вопроса и текста. Номер расположен с левой стороны от текста вопроса. Номер вопроса состоит из номера группы и номера вопроса (например: 1.5 2.12 5.1-1).

Ответы на вопросы могут быть только отрицательные или положительные. Положительным считается ответ на вопрос, с утверждением которого Вы согласны.

Для ответа на вопросы анкеты необходимо взять отдельный чистый лист бумаги, на который выписываются только номера положительных ответов, разделённых точкой с запятой.


^ ПРИМЕР ПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ:

1.21; 2.1; 2.19; 6.14;


ПРИМЕРЫ НЕПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ:

^ 1.1 – нет 1.21 - да; 2.1 - не знаю 2.19; 6.14;

1,2,3,5,12,1,


Были ли у ваших ближайших родственников в возрасте до 50-ти лет такие заболевания, как




1.1

Гипертоническая болезнь




1.2

Ишемическая болезнь сердца




1.3

Инфаркт миокарда




1.4

Ревматизм с пороками сердца




1.5

Бронхиальная астма




1.6

Псориаз




1.7

Нейродермит




1.8

Системная красная волчанка




1.9

Склеродермия




1.10

Гломерулонефрит




1.11

Пиелонефрит




1.12

Желчекаменная болезнь




1.13

Сахарный диабет




1.14

Ревматоидный полиартрит




1.15

Язвенная болезнь




1.16

Опухолевые заболевания системы крови (лейкозы, лимфомы, лимфогранулематоз и др.)




1.17

Опухолевые заболевания желудка и кишечника




1.18

Опухоли печени




1.19

Опухоли почек




1.20

Наркомания




1.21

Болезни щитовидной железы




1.22

Хронический гепатит




1.23

Неспецифический язвенный колит: болезнь Крона




1.24

Психические заболевания




1.25

Глаукома

Находитесь ли Вы на диспансерном учете у




2.1

Гематолога




2.2

Эндокринолога




2.3

Кардиолога




2.4

Гастроэнтеролога




2.5

Ревматолога




2.6

Дерматолога




2.7

Окулиста




2.8

ЛОР-врача




2.9

Кардиохирурга




2.10

Аллерголога




2.11

Пульмонолога




2.12

Стоматолога




2.13

Ортопеда в детстве




2.14

Ортопеда во взрослом состоянии

Были ли у Вас оперативные вмешательства на




3.1

Органах брюшной полости




3.2

Сердце – пороки




3.3

Сердце - коронарные артерии




3.4

Сосудах - венах




3.5

Лёгких




3.6

Почках




3.7

Органах малого таза (матка, яичники)

Ставились ли Вам такие диагнозы, как




4.1

Миокардит




4.2

Инфаркт миокарда




4.3

Выпотный плеврит




4.4

Артрит




4.5

Туберкулёз




4.6

Дизентерия




4.7

Ревматизм




4.8

Пиелонефрит




4.9

Печёночная колика




4.10

Гепатит (желтуха)

^ Беспокоят ли Вас




Давящие боли за грудиной, связанные с физической нагрузкой длительностью




5.1-1

до 15 минут




5.1-2

более 15 минут




5.2

Давящие боли за грудиной в покое




Одышка




5.3.1

При физической нагрузке




5.3.2

При быстрой ходьбе




5.3.3

При подъеме на 1 этаж




5.3.4

Ночью заставляющая встать




5.4

Приступы сердцебиений




5.5

Ощущения перебоев в работе сердца




5.6

Боли в икроножных мышцах при ходьбе




5.7

Изжога




Затруднение глотания




5.8.1

Твердой пищи




5.8.2

Жидкой пищи




Ухудшение зрения в последний год




5.9.1

При чтении




5.9.2

При взгляде вдаль

Были ли у Вас когда либо




6.1

Переливания крови







6.2

Инъекции многоразовыми шприцами










7

Страдаете ли вы сахарным диабетом




8

Получаете ли Вы инсулин




9

Злоупотребляете ли Вы алкоголем




10

Пользовались ли Вы когда-нибудь наркотиками




11

Курите ли Вы




12

Ведёте ли Вы малоподвижный образ жизни




13

"Укачивает" ли Вас в транспорте




14

Страдаете ли Вы артериальной гипертонией







^ Опросник по жалобам (для взрослых в возрасте от 18 до 34 лет)


Говорили ли Вам когда-либо о наличии у Вас

1.1

Артериальной гипертензии

1.2

Шумов в сердце

1.3

Повышения холестерина в крови

1.4

Изменений на флюорограмме

1.5

Стойкого ускорения СОЭ

1.6

Увеличения лимфатических узлов

1.7

Увеличения селезёнки

1.8

Повышенного внутриглазного давления

1.9

Кровоизлияния в стекловидное тело

1.10

Кровоизлияния в сетчатку

1.11

Преходящих нарушений мозгового кровообращения

1.12

Хронического тонзиллита

1.13

Необходимости удалить миндалины и аденоиды

1.14

Сколиоза

Изменений в анализах мочи

1.15.1

Белок

1.15.2

Лейкоциты

1.15.3

Эритроциты

Изменений в анализах крови

1.16.1

Гемоглобин

1.16.2

Тромбоциты

1.16.3

Лейкоциты

Об осложненном течении ангины

1.17.1

На сердце

1.17.2

На почки

1.18

О хроническом заболевании ушей

Беспокоят ли Вас

2.1

Запоры (стул реже 1 раза в день)

2.2

Поносы (стул чаще 3 раз в день)

2.3

Периодическое вздутие живота

2.4

Чередование запоров и поносов

2.5

Боли в правом подреберье, особенно после еды

2.6

Боли при глотании

2.7

Ощущение "тяжести" в желудке после еды

2.8

Тошнота или рвота после еды

2.9

Ощущение "тяжести" в правом подреберье после еды

2.10

Тошнота по утрам

2.11

Резкое снижение аппетита

2.12

Повышение аппетита

2.13

Повышенное отхождение газов

2.14

Недержание мочи

2.15

Недержание кала

2.16

Очень обильный стул

2.17

Зловонный стул

2.18

Пенистый стул

2.19

Жирный стул (плохо смывается с унитаза)

2.20

Упорный кашель в течение дня

2.21

Периодическое покашливание

2.22

Отхождение мокроты "полным ртом"

2.23

Периодические приступы удушья

2.24

Повышенная потливость по ночам

2.25

Упорные гнойничковые заболевания кожи

2.26

Периодическая или постоянная "ватность" ног

2.27

Ощущение шума в ушах

2.28

Слезотечение

2.29

Ощущение "песка в глазах"

2.30

Периодическое выпадение полей зрения

2.31

Приступообразные нарушения зрения

2.32

Упорные головные боли без изменения артериального давления

Головокружения

2.33.1

При поворотах головы

2.33.2

Не связанные с движением головы

2.34

Нарушения кожной чувствительности

2.35

Периодическое подергивание какой-либо группы мышц

2.36

Нарушение речи

2.37

Затруднение в движениях

Ощущения "бегания мурашек", онемения

2.38.1

В кончиках пальцев

2.38.2

В других частях тела

2.38.3

В языке

2.39

Судороги

2.40

Быстрая утомляемость

2.41

Нарушение сна

2.42

Навязчивые мысли, действия

2.43

Боли в позвоночнике

Боли в эпигастральной области

2.44.1

Натощак

2.44.2

Сразу после еды

2.44.3

Через 1-2 часа после еды

2.45

Нарушение носового дыхания

2.46

Частые стоматиты

2.47

Частые фарингиты

2.48

Осиплость голоса

2.49

Упорный сухой кашель или чихание вне связи с простудой

2.50

Постоянное или периодическое снижение слуха

2.51

Выделения из ушей

2.52

Частые носовые кровотечения

2.53

Кожный зуд

2.54

Зуд в промежности

2.55

Зуд в области заднего прохода

Боли при движении

2.56.1

В спине

2.56.2

В ногах

2.56.3

В коленных суставах

2.56.4

В голеностопных суставах

2.56.5

В тазобедренных суставах

2.57

Мышечная слабость

2.58

Боли в поясничной области, связанные с изменениями в моче

2.59

Частые позывы на мочеиспускание

2.60

Боли в поясничной области, отдающие в паховую область и/или в половые органы

2.61

Резкая беспричинная потеря веса

2.62

Резкая беспричинная прибавка веса

2.63

Полиурия (много мочи)

2.64

Тремор (дрожь) в руках и ногах

2.65

Гипертонические кризы с полиурией

2.66

"Неполное" опорожнение мочевого пузыря

2.67

Варикозное расширение вен нижних конечностей

2.68

Избыточная раздражительность в последние месяцы

2.69

Снижение настроения в последние месяцы

2.70

Плаксивость

2.71

Боли в глазных яблоках

2.72

Снижение полового влечения в последнее время

2.73

Снижение половой функции

2.74

Частое мочеиспускание ночью

2.75

Мочеиспускание "вялой струёй"

2.76

Необходимость тужиться при мочеиспускании

2.77

Нарушения менструального цикла в детородном возрасте

2.78

Приливы

2.79

Кровянистые выделения при половых актах

2.80

Тянущие боли внизу живота

2.81

Возобновление менструальных кровотечений после длительного перерыва 6 месяцев и более (для женщин после 50 лет)

2.82

Бесплодие

2.83

Обильные менструации

2.84

Тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед менструациями

2.85

Мажущие выделения до и после менструаций

Отмечаете ли Вы

3.1

Длительное беспричинное повышение температуры тела

3.2

Обильные герпетические высыпания на теле

3.3

Огрубение голоса

Отеки на ногах

3.4.1

Симметричные

3.4.2

К концу дня

3.5

Внезапные потери сознания

3.6

Плохую переносимость душных помещений

3.7

Ощущение пульсации в голове

3.8

Частые головные боли, особенно после физической нагрузки

3.9

Повышенную зябкость и чувствительность конечностей к холоду

3.10

Повышенную метеозависимость (связь самочувствия с переменами погоды)

3.11

Обложенность языка

3.12

Горечь во рту по утрам, сухость

Какие-либо примеси в кале

3.13.1

Алая кровь

3.13.2

Темная кровь (кал черный)

3.13.3

Слизь

Отделение при кашле мокроты

3.14.1

Гнойной (желтая)

3.14.2

Слизистой (белая)

3.14.3

С примесью крови

Внезапно возникающую одышку

3.15.1

Вне связи с физической нагрузкой

3.15.2

Сопровождающуюся болями в грудной клетке

3.16

Повышенную кровоточивость десен

Изменение цвета кожи или слизистых

3.17.1

Побледнение

3.17.2

Желтизну

3.18

Существенное учащение простудных и/или инфекционных заболеваний в последние 2-3 года

3.19

Периодических головокружений

3.20

Ломкости волос и ногтей

3.21

Выпадения волос

3.22

Металлический вкус во рту

3.23

Сновидения устрашающего характера

3.24

Периодические схваткообразные боли в животе

3.25

Частые ангины в прошлом

3.26

Отёк век

3.27

Зуд век

3.28

Увеличение в размере глазных яблок(а)

3.29

Быструю утомляемость в последние месяцы

3.30

Периодические "беспричинные" водянистые выделения из носа

3.31

Периодические появления заед в углах рта

3.32

Быстрый рост одного или нескольких родимых пятен

3.33

Повышенную сухость кожи

3.34

Появление пигментации кожи

3.35

Кожные высыпания на моющие средства и др.

3.36

Мраморный рисунок кожи

3.37

Хруст в крупных суставах

3.38

Боли в суставах

Изменения в суставах

3.39.1

Отёк

3.39.2

Краснота

Деформация

3.39.3.1

Крупных суставов

3.39.3.2

Мелких суставов

3.40

Боли и деформация в суставе 1 пальца стопы

Отёки под глазами

3.41.1

По утрам

3.41.2

В течении всего дня

Изменение цвета мочи в последнее время

3.42.1

Красноватая моча

3.42.2

Типа "мясных" помоев

3.43

Перераспределение жировой клетчатки на теле в последнее время

3.44

Стойкое снижение артериального давления в последнее время

3.45

Увеличение в размерах стоп, кистей рук

3.46

Укрупнение черт лица в последнее время

3.47

Мочу "цвета пива"

3.48

Немотивированную одышку

3.49

Частые конфликтные ситуации на работе в последнее время

3.50

Частые ангины

3.51

Снижение внимания и памяти

Были ли у Вас

4.1

Суициды

4.2

Подагрические атаки




АНКЕТА для взрослых в возрасте от 35 до 70 лет
^ ОЦЕНКА РИСКА ОПАСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Для определения риска опасных заболеваний необходимо ответить на приведенные ниже вопросы.

СН (БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ)

  1. Бывает ли у Вас боль или другое неприятное ощущение в грудной клетке?

  2. Возникает эта боль или неприятное ощущение при подъеме в гору или быстрой ходьбе?

  3. Что Вы делаете, если эта боль (неприятное ощущение) возникает во время ходьбы?

  • продолжаю идти, не снижая темпа,

  • останавливаюсь или иду медленнее

  • принимаю нитроглицерин и после этого продолжаю идти

  1. Если Вы останавливаетесь, что происходит с болью (неприятным ощущением)?

  • исчезает

  • не исчезает

  1. Если боль исчезает, то как быстро

- через 10 минут или быстрее

- более чем через 10 минут

  1. Покажите, где возникает эта боль (неприятное ощущение):

  • грудина (верхний, средний или нижний отделы)

  • левая сторона грудной клетки (обязательно вместе с левой рукой)

  • другие области


^ НКМ (НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ)

  1. Беспокоила ли Вас головная боль?

  2. Если «да», то, как часто:

  • каждую неделю

  • реже, чем каждую неделю

  1. Беспокоило ли Вас головокружение, пошатывание при ходьбе?

  2. Если «да», то, как часто:

  • каждую неделю

  • реже, чем каждую неделю

  1. Беспокоил ли Вас шум в голове, ощущение постороннего звука?

  2. Если «да», то, как часто:

  • каждую неделю

  • реже, чем каждую неделю

  1. Отмечаете ли Вы у себя снижение памяти?

  2. Отмечаете ли Вы у себя снижение умственной работоспособности?


^ АН (АНАМНЕЗ)

  1. Ставились Вам когда-либо диагнозы инфаркта сердца, инсульта мозга, рубцовых изменений на ЭКГ?


КУР (КУРЕНИЕ)

  1. Курите Вы сигареты или папиросы (регулярно или нерегулярно)?

  • если «да», то укажите, сколько штук в день,

  1. Курили ли Вы в прошлом?

  2. Сколько лет тому назад бросили курить?


^ ХБ (ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ)

1. Бывает у Вас кашель в холодное или другое время года?

2. Продолжается такой кашель три или более месяцев в году?


3. Бывает у Вас отделение мокроты в холодное или другое время года?

4. Продолжается такое отделение мокроты три или более месяцев в году?


^ СОЗ (САМООЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ)


Предлагаются две шкалы по 100 баллов для самооценки здоровья. На каждой шкале определите значение, которое наиболее полно соответствует Вашему ощущению. Запишите эти числа в соответствующие клетки кодировочного листа.


  1. Насколько Вы довольны физическим состоянием своего организма: отсутствие болей, неприятных ощущений, ограничений в движениях и перемещении?

0___10___20___30___40___50___60___70___80 ___90___100

очень все

страдаю прекрасно


  1. Мешает ли состояние вашего здоровья достижению благополучия в семье, успеху на работе, в общении с друзьями?

0___10___20___30___40___50___60___70___80 ___90___100

очень все

мешает прекрасно


^ ДС (СИМПТОМЫ УТОМЛЕНИЯ)

Насколько Вы согласны с перечисленными утверждениями? Выберите подходящий ответ для каждой позиции.

Да Не знаю Нет

1. Часто чувствую усталость

1

1

0

2. Мне трудно уснуть

1

1

0

3. За ночь просыпаюсь несколько раз

1

1

0

4. Постоянно чувствую слабость

1

1

0

5. Чувствую себя в расцвете сил

0

1

1

6. Многое не удается

1

1

0

7. Жизнь заводит в тупик

1

1

0

8. Половая жизнь представляется желанной

0

1

1

9. Мелочи раздражают все сильнее

1

1

0

10. Чувствую физическое истощение

1

1

0

11. Порой кажется, что лучше умереть

1

1

0

12. Кажется, нет больше сил

1

1

0

13. Настроение подавленное

1

1

0

14. Каждое утро просыпаюсь с чувством усталости

1

1

0


АНКЕТА для родителей при обследовании детей
^
Правила заполнения анкеты


Анкета разбита на группы. Каждая группа состоит из заголовка группы, выделенного жирным шрифтом на сером фоне, и списка вопросов. Каждый вопрос состоит из номера вопроса и текста. Номер расположен с левой стороны от текста вопроса. Номер вопроса состоит из номера группы и номера вопроса, разделённых точкой (например: 1.5 2.21).

Ответы на вопросы могут быть только отрицательные или положительные. Положительным считается ответ на вопрос, с утверждением которого Вы согласны.

Для ответа на вопросы анкеты необходимо взять отдельный чистый лист бумаги, на который выписываются только номера положительных ответов, разделённых точкой с запятой.


^ ПРИМЕР ПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ:

1.21; 2.1; 2.19; 6.14;


ПРИМЕРЫ НЕПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ:

1.1 – нет 1.21 - да; 2.1 - не знаю 2.19; 6.14;

1,2,3,5,12,1,


^ БЫЛИ ЛИ В ВОЗРАСТЕ ДО 40 ЛЕТ У ДЕДУШЕК, БАБУШЕК, РОДИТЕЛЕЙ, РОДНЫХ БРАТЬЕВ И СЕСТЕР ОБСЛЕДУЕМОГО РЕБЕНКА ТАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК:

1.1 Ревматизм с пороками сердца

1.2 Ревматоидный артрит

1.3 Инфаркт миокарда

1.4 Кровоизлияние в мозг (инсульт)

1.5 Врожденные пороки сердца

1.6 Гипертоническая болезнь

1.7 Гипотоническая болезнь

1.8 Многократно повторяющиеся "простудные" заболевания(ОРЗ), воспаления легких, бронхиты, хроническая пневмония

1.9 Хронический тонзиллит, воспаления аденоидов и придаточных пазух носа, потребовавшие оперативного лечения

1.10 Тяжелые (гнойные) заболевания кожи (фурункулёз), костей (остеомиелит), легких (гнойное воспаление), ушей (гнойный отит)

1.11 Муковисцидоз

1.12 Бронхиальная астма или аллергический насморк

1.13 Аллергические реакции на какие-либо пищевые продукты и лекарства

1.14 Экземы и нейродермиты

1.15 Красная волчанка

1.16 Псориаз

1.17 Ожирение

1.18 Хронические болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, энтерит, энтероколит, колит, панкреатит и т.д.)

1.19 Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь)

1.20 Хронические заболевания печени (нефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) с почечной недостаточностью, длительным лечением в больнице или с применением "искусственной почки"

1.21 Мигрень

1.22 Кровоточивость (пониженная свертываемость крови)

1.23 Множественный кариес, раннее применение зубных протезов, парадонтоз

1.24 Опухолевые заболевания крови и лимфоидного аппарата (лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома)

1.25 Сахарный диабет

1.26 Болезни щитовидной железы

1.27 Заболевания нервной системы

1.28 Психические заболевания с госпитализацией или постановкой на учет, нарушение умственного развития и поведения с неспособностью к труду и обучению

1.29 Алкоголизм (систематическое неумеренное употребление спиртных напитков) у отца или у матери

1.30 Наркомания у отца или матери

1.31 Нарушение движений, судороги, насильственные движения

1.32 Нарушение зрения, слепота

1.33 Нарушение слуха или речи

1.34 Выраженные нарушения пропорций тела, телосложения, подвижности суставов

1.35 Были ли больные туберкулезом среди проживающих с ребенком взрослых и детей, включая соседей по квартире

^ СТАВИЛИСЬ ЛИ РАНЕЕ ВАШЕМУ РЕБЕНКУ ДИАГНОЗЫ:

2.1 Ангина (неоднократно)

2.2 Ревматизм

2.3 Артрит (полиартрит)

2.4 Миокардит

2.5 Врожденный порок сердца

2.6 Бронхиальная астма, астматический бронхит

2.7 Экссудативный диатез, детская экзема, нейродермит

2.8 Гепатит

2.9 Недоношенность, маловесность, малорослость при рождении

2.10 Инфекция мочевыводящих путей, нефрит, пиелонефрит

2.11 Менингит

2.12 Энцефалит

2.13 Сотрясение головного мозга

2.14 Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

2.15 Афтозный стоматит

2.16 Хронический тонзиллит или аденоидит

2.17 Гнойный отит

2.18 Гнойный лимфаденит

2.19 Фурункулез

2.20 Врожденный вывих бедра

2.21 Увеит

^ ЛЕЖАЛ ЛИ ВАШ РЕБЕНОК В БОЛЬНИЦЕ В СВЯЗИ С:

3.1 Болезнями, возникшими в первые дни жизни: сепсисом, заболеваниями кишечника, легких, затянувшейся желтухой

3.2 Тяжелыми заболеваниями типа ОРЗ, бронхита, пневмонии, ларинго-трахеита (ложного крупа)

3.3 Инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта

3.4 Возникновением судорог

3.5 Неясными лихорадочными состояниями

^ ПОДВЕРГАЛСЯ ЛИ ВАШ РЕБЕНОК ОПЕРАЦИЯМ НА:

4.1. Легких

4.2 .Аденоидах, миндалинах

4.3. Органах брюшной полости (кроме удаления аппендикса)

4.4. Мочевыводящих путях

4.5. Костях и суставах

4.6. Получал ли Ваш ребенок переливания крови или плазмы, многократные инъекции при заболеваниях

^ НАХОДИЛИ ЛИ ВРАЧИ У ВАШЕГО РЕБЕНКА:

5.1 Увеличение размеров сердца

5.2 Шумы в области сердца

5.3 Отеки на ногах или лице

5.4 Повышенное артериальное давление

5.5 Пониженное артериальное давление

5.6 Положительные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту)

5.7 Стойкое увеличение печени

5.8 Увеличение селезенки

5.9 Увеличение лимфоузлов

5.10 Увеличение миндалин и аденоидов

5.11 Яйца глистов в кале, лямблии

5.12 Изменения в анализе мочи

5.13 Стойкое увеличение СОЭ (РОЭ)

5.14 Уменьшение числа лейкоцитов крови

5.15 Повышение уровня трансаминаз

^ СОСТОИТ ЛИ РЕБЕНОК НА ДИСПАНСЕРНОМ УЧЕТЕ У:

6.1 Невропатолога

6.2 Психоневролога

6.3 Логопеда

6.4 Кардиоревматолога

6.5 Иммунолога

6.6 Хирурга

6.7 Онколога

6.8 Ортопеда

6.9 Окулиста

6.10 ЛОР - врача

6.11 Аллерголога

6.12 Дерматолога

6.13 Пульмонолога

6.14 Фтизиатра

6.15 Гастроэнтеролога

6.16 Нефролога

6.17 Гематолога

6.18 Эндокринолога

6.19 Стоматолога

6.20 В медико-генетическом центре

^ СЧИТАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ВАШ РЕБЕНОК ОТСТАЕТ ОТ СВЕРСТНИКОВ:

7.1 В развитии памяти, речи, суждений, способности к обучению

7.2 В появлении признаков полового созревания

7.3 В физическом развитии (росте, упитанности, выносливости)

7.4 В развитии навыков самообслуживания

7.5 Опережает сверстников в половом развитии

^ СЧИТАЕТЕ ЛИ ВЫ, ЧТО ВАШ РЕБЕНОК:

8.1 Переносил в прошлом тяжелые психические травмы

НАБЛЮДАЕТЕ ЛИ ВЫ У РЕБЕНКА НЕОДНОКРАТНО В ТЕЧЕНИИ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ ИЛИ ГОДА ТАКИЕ ЯВЛЕНИЯ, КАК:

9.1 Явное ухудшение состояния здоровья и самочувствия

9.2 Чрезмерная подвижность и неуправляемость поведения

9.3 Пренебрежение учебными занятиями, плохая дисциплина

9.4 Неспособность к сосредоточению

9.5 Бурная эмоциональность с истерическими проявлениями

9.6 Резкие беспричинные колебания настроения, периоды подавленности, грусти, тоски

9.7 Утомляемость при умственной нагрузке

9.8 Склонность мучить животных, играть с огнем

9.9 Постоянные конфликты с семьей и сверстниками, уходы из дома

9.10 Фиксация внимания на своем здоровье

9.11 Агрессивность, припадки гнева

9.12 Мысли о самоубийстве

9.13 Повышенная температура в течение длительного времени после выздоровления ребенка

9.14 Неустойчивость сна, говорение во сне

9.15 Плохое засыпание

9.16 Боязнь темноты, одиночества и т.д.

9.17 Хождение во сне

9.18 Легкая возбудимость, повышенная чувствительность к шуму

9.19 Плохая переносимость духоты, жары, транспорта

9.20 Ухудшение самочувствия при изменении погоды

9.21 Легко возникающее покраснение или побледнение кожи лица

9.22 Повышенная зябкость и чувствительность конечностей к холоду

9.23 Повышенная потливость по ночам

9.24 Повышенная потливость при волнении

9.25 Повышенная потливость при физической нагрузке

9.26 Повышенная потливость во время или после еды

9.27 Чрезмерно повышенный аппетит

9.28 Плохой аппетит до отвращения к пище

9.29 Нарушение глотания (поперхивание пищей)

9.30 Быстрое нарастание похудания без увеличения роста

9.31 Повышенная жажда

9.32 Повторяющаяся рвота при отсутствии заболевания с повышенной температурой

9.33 Повышенное отхождение газов

9.34 Очень обильный стул

9.35 Учащение стула до трех раз в день и больше

9.36 Запоры на три дня и больше

9.37 Свежая кровь в стуле

9.38 Учащенное мочеиспускание

9.39 Недержание мочи

9.40 Грыжевые выпячивания в паху, бедре, на средней линии живота

9.41 Повышение температуры тела без признаков простуды

9.42 Головные боли при отсутствии заболевания с повышенной температурой

9.43 Головокружение

9.44 Кратковременная потеря сознания (обморок)

9.45 Судороги при нормальной температуре тела

9.46 Судороги при повышенной температуре тела

9.47 Быстрое утомление или одышка при подвижных играх, подъеме по лестнице, езде на велосипеде, лыжах

9.48 Необычная слабость

9.49 Посинение кожных покровов и губ

9.50 Приступы удушья

9.51 Потеря голоса без связи с простудой

9.52 Упорный сухой кашель или чихание без связи с простудой

9.53 Кашель с мокротой

9.54 Насморк, кашель, удушье или слезотечение при цветении растений или при необычных запахах

9.55 Постоянные или временные нарушения слуха

9.56 Хриплое, шумное дыхание во сне, постоянно открытый рот

9.57 Выделения из ушей

9.58 Опухание и болезненность суставов

9.59 Приступообразные нарушения зрения

9.60 Выпадение волос

9.61 Увеличение размеров "родинок" или других окрашенных пятен кожи

9.62 Кровоточивость десен при чистке зубов

9.63 Обильные и повторяющиеся носовые кровотечения

9.64 Синяки на коже, не связанные с ушибами

9.65 Мышечная слабость, прихрамывание без боли

9.66 Навязчивые движения, действия, мысли

9.67 Тик

9.68 Прихрамывание или другие нарушения движений, сопровождающиеся болью

9.69 Заикание и другие нарушения речи

9.70 Заторможенность речи, мышления и движений

9.71 Резкая прибавка в весе

^ БЫЛИ ЛИ У ВАШЕГО РЕБЕНКА В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО ГОДА ТАКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, КАК:

10.1 "Простудные заболевания" (ОРЗ) чаще одного раза в два месяца

10.2 Гнойные заболевания кожи (фурункулы)

10.3 Реакция в виде кожных высыпаний на фрукты, овощи, молоко, на лекарства, прививки

^ ЕСТЬ ЛИ СЕЙЧАС У ВАШЕГО РЕБЕНКА ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ ЖАЛОБЫ НА:

11.1 Сильные, приступообразные головные боли

11.2 Перебои в сердце, сердцебиение

11.3 Боли в области сердца при волнении или усталости

11.4 Чувство нехватки воздуха

11.5 Тошноту

11.6 Боли в животе

11.7 Вздутие живота, урчание, чувство распирания после еды или изжогу

11.8 Боли в ногах после ходьбы, бега, физических упражнений

11.9 Боли при мочеиспускании

11.10 Боли в пояснице

11.11 Боли в горле или ушах

11.12 Боли в шее или позвоночнике

11.13 Боли в одной кости или одном суставе

11.14 Боли в нескольких костях или нескольких суставах

11.15 Зубную боль

11.16 Зуд кожи или век

12. Считаете ли Вы своего ребенка безусловно больным, со сложным заболеванием, не расшифрованным Вашим врачом или консультантом из-за их недостаточной внимательности или компетентности

13. Считаете ли Вы, что Ваш ребенок здоров, не нуждается во врачебной помощи и даже в профилактическом осмотре.












Приложение

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconПример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : а 21; 1; 19; 14

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconНа вопросы анкеты ответил 51 респондент из 29 населенных пунктов

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconВопросы анкеты: Существует мнение, что наркотики это…

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconАнкета о вашем здоровье отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconАнкета о здоровье пациента за 200 год. Отвечая на вопросы анкеты, необходимо

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 icon1. Незакрытые вопросы, или вопросы без ответов > Генетические факторы

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconОздоровье своего ребенка сообщаю следующее: Отвечая на вопросы анкеты, надо давать ответ

Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconКонфиденциальны. Вопросы: ваши ответы
Если не хватает места, графа будет увеличиваться автоматически по мере заполнения
Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты : 21; 1; 19; 14 iconАнатомия и физиология человека Эталоны ответов на вопросы экзаменационных билетов

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы