|
Скачать 103.7 Kb.
|
АНКЕТАВНИМАНИЕ !!!Правила заполнения анкетыАнкета разбита на группы. Каждая группа состоит из заголовка группы, выделенного жирным шрифтом на сером фоне, и списка вопросов. Каждый вопрос состоит из номера вопроса и текста. Номер расположен с левой стороны от текста вопроса. Номер вопроса состоит из номера группы и номера вопроса, разделенных точкой (например: 1.5 2.21). Ответы на вопросы могут быть только отрицательные или положительные. Положительным считается ответ на вопрос, с утверждением которого Вы согласны. Для ответа на вопросы анкеты необходимо взять отдельный чистый лист бумаги, на который выписываются только номера положительных ответов, разделённых точкой с запятой. Делать какие либо отметки в анкете не следует. ^ ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ: а) 1.21; 2.1; 2.19; 6.14; ПРИМЕРЫ НЕ ПРАВИЛЬНОГО ЗАПОЛНЕНИЯ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ АНКЕТЫ: а) 1.1 – нет 1.21 - да; 2.1 - не знаю 2.19; 6.14; б) 1,2,3,5,12,1, ^ 1.1 Ревматизм с пороками сердца1.2 Ревматоидный артрит1.3 Инфаркт миокарда1.4 Кровоизлияние в мозг (инсульт)1.5 Врожденные пороки сердца1.6 Гипертоническая болезнь1.7 Гипотоническая болезнь1.8 Многократно повторяющиеся "простудные" заболевания (ОРЗ), воспаления легких, бронхиты, хроническая пневмония1.9 Хронический тонзиллит, воспаления аденоидов и придаточных пазух носа, потребовавшие оперативного лечения1.10 Тяжелые (гнойные) заболевания кожи (фурункулёз), костей (остеомиелит), легких (гнойное воспаление), ушей (гнойный отит)1.11 Муковисцидоз1.12 Бронхиальная астма или аллергический насморк1.13 Аллергические реакции на какие-либо пищевые продукты и лекарства1.14 Экземы и нейродермиты1.15 Красная волчанка1.16 Псориаз1.17 Ожирение1.18 Хронические болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, энтерит, энтероколит, колит, панкреатит и т.д.)1.19 Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь)1.20 Хронические заболевания печени (нефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) с почечной недостаточностью, длительным лечением в больнице или с применением "искусственной почки"1.21 Мигрень1.22 Кровоточивость (пониженная свертываемость крови)1.23 Множественный кариес, раннее применение зубных протезов, пародонтоз1.24 Опухолевые заболевания крови и лимфоидного аппарата (лейкоз, лимфогранулематоз, лимфосаркома)1.25 Сахарный диабет1.26 Болезни щитовидной железы1.27 Заболевания нервной системы1.28 Психические заболевания с госпитализацией или постановкой на учет, нарушение умственного развития и поведения с неспособностью к труду и обучению1.29 Алкоголизм (систематическое неумеренное употребление спиртных напитков) у отца или у матери1.30 Наркомания у отца или матери1.31 Нарушение движений, судороги, насильственные движения1.32 Нарушение зрения, слепота1.33 Нарушение слуха или речи1.34 Выраженные нарушения пропорций тела, телосложения, подвижности суставов1.35 Были ли больные туберкулезом среди проживающих с ребенком взрослых и детей, включая соседей по квартире^ 2.1 Ангина (неоднократно)2.2 Ревматизм2.3 Артрит (полиартрит)2.4 Миокардит2.5 Врожденный порок сердца2.6 Бронхиальная астма, астматический бронхит2.7 Экссудативный диатез, детская экзема, нейродермит2.8 Гепатит2.9 Недоношенность, маловесность, малорослость при рождении2.10 Инфекция мочевыводящих путей, нефрит, пиелонефрит2.11 Менингит2.12 Энцефалит2.13 Сотрясение головного мозга2.14 Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта2.15 Афтозный стоматит2.16 Хронический тонзиллит или аденоидит2.17 Гнойный отит2.18 Гнойный лимфаденит2.19 Фурункулез2.20 Врожденный вывих бедра2.21 Увеит^ 3.1 Болезнями, возникшими в первые дни жизни: сепсисом, заболеваниями кишечника, легких, затянувшейся желтухой3.2 Тяжелыми заболеваниями типа ОРЗ, бронхита, пневмонии, ларинготрахеита (ложного крупа)3.3 Инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта3.4 Возникновением судорог3.5 Неясными лихорадочными состояниями^ 4.1 Легких4.2 Аденоидах, миндалинах4.3 Органах брюшной полости (кроме удаления аппендикса)4.4 Мочевыводящих путях4.5 Костях и суставах4.6 Получал ли Ваш ребенок переливания крови или плазмы, многократные инъекции при заболеваниях^ 5.1 Увеличение размеров сердца5.2 Шумы в области сердца5.3 Отеки на ногах или лице5.4 Повышенное артериальное давление5.5 Пониженное артериальное давление5.6 Положительные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту)5.7 Стойкое увеличение печени5.8 Увеличение селезенки5.9 Увеличение лимфоузлов5.10 Увеличение миндалин и аденоидов5.11 Яйца глистов в кале, лямблии5.12 Изменения в анализе мочи5.13 Стойкое увеличение СОЭ (РОЭ)5.14 Уменьшение числа лейкоцитов крови5.15 Повышение уровня трансаминаз^ 6.1 Невропатолога6.2 Психоневролога6.3 Логопеда6.4 Кардиоревматолога6.5 Иммунолога6.6 Хирурга6.7 Онколога6.8 Ортопеда6.9 Окулиста6.10 ЛОР-врача6.11 Аллерголога6.12 Дерматолога6.13 Пульмонолога6.14 Фтизиатра6.15 Гастроэнтеролога6.16 Нефролога6.17 Гематолога6.18 Эндокринолога6.19 Стоматолога6.20 В медико-генетическом центре^ 7.1 В развитии памяти, речи, суждений, способности к обучению7.2 В появлении признаков полового созревания7.3 В физическом развитии (росте, упитанности, выносливости)7.4 В развитии навыков самообслуживания7.5 Опережает сверстников в половом развитии^ 8.1 Переносил в прошлом тяжелые психические травмыНАБЛЮДАЕТЕ ЛИ ВЫ У РЕБЕНКА НЕОДНОКРАТНО В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ МЕСЯЦЕВ ИЛИ ГОДА ТАКИЕ ЯВЛЕНИЯ, КАК: 9.1 Явное ухудшение состояния здоровья и самочувствия9.2 Чрезмерная подвижность и неуправляемость поведения9.3 Пренебрежение учебными занятиями, плохая дисциплина9.4 Неспособность к сосредоточению9.5 Бурная эмоциональность с истерическими проявлениями9.6 Резкие беспричинные колебания настроения, периоды подавленности, грусти, тоски9.7 Утомляемость при умственной нагрузке9.8 Склонность мучить животных, играть с огнем9.9 Постоянные конфликты с семьей и сверстниками, уходы из дома9.10 Фиксация внимания на своем здоровье9.11 Агрессивность, припадки гнева9.12 Мысли о самоубийстве9.13 Повышенная температура в течение длительного времени после выздоровления ребенка9.14 Неустойчивость сна, говорение во сне9.15 Плохое засыпание9.16 Боязнь темноты, одиночества и т.д.9.17 Хождение во сне9.18 Легкая возбудимость, повышенная чувствительность к шуму9.19 Плохая переносимость духоты, жары, транспорта9.20 Ухудшение самочувствия при изменении погоды9.21 Легко возникающее покраснение или побледнение кожи лица9.22 Повышенная зябкость и чувствительность конечностей к холоду9.23 Повышенная потливость по ночам9.24 Повышенная потливость при волнении9.25 Повышенная потливость при физической нагрузке9.26 Повышенная потливость во время или после еды9.27 Чрезмерно повышенный аппетит9.28 Плохой аппетит до отвращения к пище9.29 Нарушение глотания (поперхивание пищей)9.30 Быстрое нарастание похудания без увеличения роста9.31 Повышенная жажда9.32 Повторяющаяся рвота при отсутствии заболевания с повышенной температурой9.33 Повышенное отхождение газов9.34 Очень обильный стул9.35 Учащение стула до трех раз в день и больше9.36 Запоры на три дня и больше9.37 Свежая кровь в стуле9.38 Учащенное мочеиспускание9.39 Недержание мочи9.40 Грыжевые выпячивания в паху, бедре, на средней линии живота9.41 Повышение температуры тела без признаков простуды9.42 Головные боли при отсутствии заболевания с повышенной температурой9.43 Головокружение9.44 Кратковременная потеря сознания (обморок)9.45 Судороги при нормальной температуре тела9.46 Судороги при повышенной температуре тела9.47 Быстрое утомление или одышка при подвижных играх, подъеме по лестнице, езде на велосипеде, лыжах9.48 Необычная слабость9.49 Посинение кожных покровов и губ9.50 Приступы удушья9.51 Потеря голоса без связи с простудой9.52 Упорный сухой кашель или чихание без связи с простудой9.53 Кашель с мокротой9.54 Насморк, кашель, удушье или слезотечение при цветении растений или при необычных запахах9.55 Постоянные или временные нарушения слуха9.56 Хриплое, шумное дыхание во сне, постоянно открытый рот9.57 Выделения из ушей9.58 Опухание и болезненность суставов9.59 Приступообразные нарушения зрения9.60 Выпадение волос9.61 Увеличение размеров "родинок" или других окрашенных пятен кожи9.62 Кровоточивость десен при чистке зубов9.63 Обильные и повторяющиеся носовые кровотечения9.64 Синяки на коже, не связанные с ушибами9.65 Мышечная слабость, прихрамывание без боли9.66 Навязчивые движения, действия, мысли9.67 Тик9.68 Прихрамывание или другие нарушения движений, сопровождающиеся болью9.69 Заикание и другие нарушения речи9.70 Заторможенность речи, мышления и движений9.71 Резкая прибавка в весе^ 10.1 "Простудные заболевания" (ОРЗ) чаще одного раза в два месяца10.2 Гнойные заболевания кожи (фурункулы)10.3 Реакция в виде кожных высыпаний на фрукты, овощи, молоко, на лекарства, прививки^ 11.1 Сильные, приступообразные головные боли11.2 Перебои в сердце, сердцебиение11.3 Боли в области сердца при волнении или усталости11.4 Чувство нехватки воздуха11.5 Тошноту11.6 Боли в животе11.7 Вздутие живота, урчание, чувство распирания после еды или изжогу11.8 Боли в ногах после ходьбы, бега, физических упражнений11.9 Боли при мочеиспускании11.10 Боли в пояснице11.11 Боли в горле или ушах11.12 Боли в шее или позвоночнике11.13 Боли в одной кости или одном суставе11.14 Боли в нескольких костях или нескольких суставах11.15 Зубную боль11.16 Зуд кожи или век12 Считаете ли Вы своего ребенка безусловно больным, со сложным заболеванием, не расшифрованным Вашим врачом или консультантом из-за их недостаточной внимательности или компетентности13 Считаете ли Вы, что Ваш ребенок здоров, не нуждается во врачебной помощи и даже в профилактическом осмотре |