Специальный выпуск по проблеме зависимостей
|
|
Скачать 1.03 Mb.
|
^
Д. В. НовиковАфоризм “алкоголизм (наркомания) – это не только болезнь, это, прежде всего, образ жизни” делает понятным, почему в работе с аддиктами все чаще апеллируют к духовным и нравственным ценностям. Неудивительно, что возникают духовно-ориентированные центры для лечения и реабилитации лиц, страдающих химической зависимостью. Так в 17 Наркологической клинической больнице Комитета здравоохранения г. Москвы создано специализированное духовно-ориентированное отделение на основе православной веры. Здесь помимо стандартного наркологического лечения осуществляется также душепопечение священниками Русской Православной Церкви. Специфика отделения не может не отражаться на особенностях психотерапевтической работы в отделении. Причем здесь речь идет не столько о введении каких-то “духовно-ориентированных” методов, сколько о соотнесении психотерапевтической работы с тем духовно-нравственным контекстом, в котором эта работа происходит. Возникают не новые техники, а специфическое осознание терапевтического процесса с учетом религиозных принципов и категорий. Одной из таких категорий является христианско-аскетическое понятие страсти. Аддикция с христианской точки зрения есть страсть, т.е. устойчивое желание совершать поступки, ставшие уже стереотипами поведения и приносящие зло (себе и другим). Анализ психологического содержания понятия “страсть” требует отвлечения от нравственной категории зла и греха и приводит к определению, согласно которому страсть есть несвободное поведение индивида в поле некоторого предмета, обычно называемого предметом страсти. В качестве предмета страсти в психологии аддикции выступают химические вещества, азартные игры, различные виртуальные реальности, создаваемые с помощью компьютеров и т.д. В терминологии К. Левина речь идет о полевом поведении аддикта в определенной среде, связанной со спецификой страсти. Иллюстрацией полевого поведения стал классический эксперимент К. Левина, который заключался в том, что испытуемого оставляли “немного подождать” в комнате, где на столе были разложены разнообразные предметы: колокольчик, книга, карандаш и т.д. Испытуемый в состоянии ожидания начинал действовать не в соответствии со своими намерениями, а по логике предметов – звонил в колокольчик, трогал шкафчик, проводил пальцем по бисерной занавеске, т.е. осуществлял полевое поведение. Если в левиновском эксперименте поведение оказывалось полевым в силу отсутствия по ситуации серьезных намерений у испытуемого, полевое поведение аддиктов возникает не в силу слабости их намерений, а в силу большой психологической притягательности (положительной валентности, по терминологии Левина) предмета страсти: так многие героиновые наркоманы признаются, что в их жизни не было ничего, что по глубине переживаний может сравниться к состоянием наркотического опьянения. Полевое поведение в клинике алкоголизма, например, описывается в терминах утраты больным двух видов контроля – ситуационного и контроля за количеством выпитого, что является важнейшими симптомами заболевания. Это приводит к специфическим отклонениям в поведении: невозможности сократить или совсем прекратить алкоголизацию, периодическим попыткам изменить чрезмерное употребление спиртного путем “дачи зароков”, продолжении пьянства несмотря на тяжелые соматические заболевания или в ситуациях, когда необходимо быть трезвым и т.д. Надо сказать, ощущение утраты контроля воспринимается личностью крайне болезненно, значительно повышая тревожность аддикта. Это проявляется в том, что больной в вопросах, связанных с самоконтролем использует мощнейшие психологические защиты: отрицает проблемы с контролем, несмотря на предельно очевидные факты, фантазирует о восстановлении контроля и т.д. Интроекция позволяет значительно снизить уровень тревожности аддикта за счет того, что внешние причины поведения начинают восприниматься индивидом как его собственные намерения, и, таким образом, создается иллюзия волевого контроля над ситуацией. Возникает характерная анозогнозия: алкоголик, пытающийся не пить, будет убеждать себя и других, что в ситуации срыва он вел себя в соответствии с собственным вполне понятным желанием (чтобы снять стресс, стимулировать себя на неприятную работу, почувствовать изысканный вкус вина и т.д.) до тех пор, пока новый запой не разрушит эти иллюзии. Идеи Ф. Перлза о соответствии метаболических и ментальных процессов хорошо иллюстрируются интроецированием аддиктов. Сам процесс интроекции находит свою параллель в принятии уже полностью готового к употреблению вещества (не только не пережевывая, но лучше даже парентерально – не переваривая), утрата естественной сопротивляемости личности к “проглатыванию” интроектов сопровождается повышением толерантности к веществу, вызывающему зависимость, и утратой рвотного рефлекса. Кстати, становятся понятными и психологические изменения, происходящие у больных алкоголизмом в процессе аверсивной терапии, целью которой является восстановление утраченного рвотного рефлекса искусственным путем. Психотерапевтическая работа с интроекцией, основанная на выявлении интроектов с последующей конфронтацией и избавлением от них, наталкивается на серьезное препятствие, связанное с тем, что эти интроекты оказываются очень глубокими и, фактически – на поздних стадиях зависимости – определяют всю смысловую сферу индивида. Осознание этого, а также переживание своей беззащитности перед тягой к химическому веществу, причиняет пациенту тяжелейшую душевную боль и, как следствие, вызывает сильнейшее сопротивление и может вызвать значительное ухудшение состояния. Поэтому терапия требует очень серьезной и эффективной поддержки. Способы ее оказания могут быть различными: от развернутой системы групповой психологической поддержки в движении “Анонимных алкоголиков” до использования определенных лекарств, ощутимо для пациента изменяющих его отношение к веществу, вызывающему зависимость (опиатные антагонисты, метаболическая терапия, аверсивная терапия). Механизм оказания поддержки понятен: пациент проецирует на определенный объект свою надежду излечения от недуга. При этом следует понимать, что качество терапии зависит от того, насколько эти проекции соотносятся с реальной помощью больному. В качестве примера “плохого” проективного образования можно привести своеобразный перенос, часто возникающий у аддиктов по отношению к близким родственникам и врачам. Этот перенос, называемый иногда идолопоклонническим, основан на фантазии о всемогуществе помогающего лица, что позволяет аддикту быстро переложить всю ответственность за свое исцеление на другого человека. Важнейшим фактором поддержки может стать вера в Бога. Не случайно необходимость веры постулируется в Двенадцатишаговой программе, которая по существу своему неконфессиональна. В рамках указанного православно-ориентированного отделения вопросы веры являются частью контекста психотерапевтической работы. Приобщение к православной вере осуществляется священнослужителями и миссионерами (катехизаторами), на долю же психотерапевта ложится работа с нарушениями функции ego в процессе религиозно-духовной реабилитации пациента. В качестве примера можно привести необходимость работы с проекцией, существенно искажающей картину религиозной жизни христианина: “я не могу пообещать не пить (совершать любой другой грех), и, на самом деле, хочу пить, но Бог не хочет этого, и потому Он мне поможет в избавлении от страсти”. Опыт работы отделения показывает, что согласованное проведение религиозной и психотерапевтической работы может существенно обогатить процесс лечения и реабилитации аддиктов и оказать им значительную поддержку в формировании нового, трезвого образа жизни. Елена Бурцева, Татьяна Сидорова Наркомания и алкоголизм как два полюса несвободы в отношениях с другими людьми (Материалы для проведения групповой дискуссии на указанную тему) . Тезис 1. Без ПАВ химически зависимые люди не свободны в отношениях с другими.
Тезис 2. В терапевтических отношениях социальная несвобода у алкоголиков и наркоманов проявляется по–разному. Алкоголик – невротик, избегает одиночества, стремится присоединиться к группе, к ведущему, который воспринимается как авторитетная, сильная фигура, чувствует себя виноватым и стремится искупить это, быть «хорошим», поэтому избегает проявлений недовольства, агрессии. Находится в патологическом слиянии по отношению к группе и ведущему. В ситуации, когда его вынуждают отстаивать или просто предъявлять себя, чувствует страх и вину. Наркоман – нарцисс, не выносит объединения с кем-либо, воспринимает это как попытку подчинить его чужой воли, постоянно конфронтирует с группой и ведущим, обесценивая его действия, в любой поддержке ожидает своего унижения. Поэтому не рискует говорить о своих проблемах и просить о помощи. Он слит со своим страхом унижения и замкнут в полярности «всемогущество – ничтожество». Тезис 3. Существуют различия между алкоголиками и наркоманами, позволяющие поляризовать их по некоторым параметрам. Работая с химически зависимыми пациентами, трудно игнорировать тот факт, что несмотря на одну болезнь и сходный путь выздоровления, наркоманы и алкоголики отличаются друг от друга; и для успеха реабилитации не последнее значение имеет понимание и использование этих различий.
Прежде всего заметно, что наркоманы гораздо моложе алкоголиков. И это касается не только биологического возраста ( то есть начала употребления и формирования болезни ), но, что еще важнее, психологического возраста, определяя который мы имеем ввиду «нерешенные задачи развития», различные на каждом этапе взросления человека.
Зависимость от наркотика формируется скорее, чем от алкоголя, быстрее формируются патологические защиты, поддерживающие употребление и разрушающие прежние ценности (если они вообще успели сформироваться, хотя, конечно уже успели, поскольку каждый человек более или менее чем-то дорожит в жизни), а значит и личность, будучи к тому же незрелой, разрушается быстрее. Сам наркотик – вещество, социально осуждаемое и запретное, что делает его более привлекательным, чем тот же алкоголь, позволяет чувствовать себя взрослее и значительнее, чем другие.
Алкоголик уже умеет присоединяться сотрудничать, дорожить контактом, наркоман – нет. Чаще всего алкоголик имеет и более значимый социальный статус. У алкоголика до болезни уже существовали ценности в жизни, восстановление которых может быть достаточной мотивацией для выздоровления. Им необходимо восстановить разрушенные алкоголем области жизни, то есть вернуть себе контроль над своей жизнью, принять на себя ответственность за то, что в ней происходит, отказаться от позиции жертвы обстоятельств, которые вынуждают его пить. У наркомана надо еще сформировать ценности, за которые он мог бы «зацепиться», чтобы выздоравливать и только после этого работать над принятием на себя ответственности за свою жизнь. Кроме того, им необходимо укрепить свою безопасность, получить опыт того, что они могут действовать в этом мире, что-то менять, что они не беспомощны и не одиноки. Опыт поддержания трезвости как раз и помогает в этом. Они сами что-то делают и остаются чистыми. Рядом с ними есть такие же , как и они, им есть на кого опереться Но и тем и другим придется начинать с принятия на себя ответственности за свое выздоровление Необходимо сознавание того, куда их привело употребление вещества и понимание, что только они сами могут решить, что им делать дальше с этим.
Алкоголик пьет, чтобы быть «как все», облегчить себе присоединение к общности людей. Наркоман употребляет, чтобы подчеркнуть свою независимость, а для этого ему надо научиться игнорировать и других людей, их потребности, и свою потребность в близости, в других людях. (Тем более, что эта способность к близости у них не очень–то и сформирована. Игнорирование других людей скорее спасает от страха перед ними, обеспечивая безопасность через отчуждение.)
Основная фрустрированная потребность у алкоголика – в близости, присоединении, у наркомана – в безопасности, причем последняя может быть обеспечена прежде всего с помощью всемогущего контроля, который дает власть не только над окружающими людьми, втянутыми в манипуляции наркомана с целью поддержания употребления и собственной безответственности за его разрушительные последствия, но, что еще важнее, контроль дает власть и свободу манипулирования собственными чувствами и состояниями, не вступая при этом в контакт с окружающим миром, ничего не меняя ни в нем , ни в себе. На первых этапах употребления алкоголь сближает, наркотик – аутизирует, таким способом удовлетворяя основные потребности алкоголика и наркомана, обеспечивая существование иллюзии близости для алкоголика и иллюзии контроля и самодостаточности у наркомана.
Алкоголик чувствует себя хуже других, виноватым и неуверенным. В душе может считать себя хорошим и не понятым, быть обиженным, подавлять агрессию. Наркоман – чувствует свое превосходство и обиду на других за то, что его не признают самым лучшим, при этом сам в глубине души считает себя плохим, стыдится себя, подавляет свою потребность в близости, поддержке, обращенную к другим. Алкоголик пьет «с горя», наркоман – «из мести». Алкоголик чувствует себя ущербным, наркоман – избранным. Алкоголики и наркоманы часто чувствуют взаимное отчуждение. Наркоманы презирают алкоголиков, алкоголики боятся наркоманов.
Защитные личностные механизмы: алкоголик – проекция, наркоман – диссоциация. Общий механизм для них – проективная идентификация. Тезис 4. Общая болезнь – химическая зависимость стирает исходные различия между алкоголиками и наркоманами и приводит к одному и тому же социальному результату – отчужденности и одиночеству. Что же общего между наркоманией и алкоголизмом?
которое поступает в организм из внешней среды, для изменения состояния сознания в целях саморегуляции. В результате систематического употребления такого вещества от него формируется зависимость, которая сходным образом развивается при использовании и алкоголя, и наркотика. Эта зависимость расценивается как болезнь, требует специального лечения, и выздоровление от нее так же проходит общие, закономерные этапы. Химическая зависимость приводит к физическому, духовному, социальному, психологическому разрушению человека.
Сначала личность использует вещество, то есть болезнь, для удовлетворения своих фрустрированных потребностей суррогатным, но безопасным, способом, потом болезнь использует личность для своего развития и существования. Кроме того, болезнь вырабатывает свои защитные механизмы, прежде всего обслуживающие употребление. Со временем личность постепенно начинает использовать эти механизмы вместо существовавших у нее ранее, более разнообразных, гибких, и часто более зрелых защит, способствующих хорошей адаптации в жизни, поскольку основной потребностью становится не развитие и деятельность, а употребление.
Иллюзия удовлетворения основной потребности с помощью вещества перестает существовать, когда начинаются проблемы, связанные с употреблением, когда начинает разрушаться сама личность. В результате алкоголик больше не нуждается в других , а наркоману больше не над кем торжествовать, другие люди перестают иметь значение. Для обоих значимым объектом остается только вещество – объект зависимости и единственный оставшийся способ выживания.
Поэтому и ту, и другую зависимость называют болезнью одиночества. Со временем личностные особенности стираются, на первый план выходят особенности болезни, которая постепенно «съедает» личность, делая употребляющих людей похожими друг на друга. С алкоголиками это происходит чуть медленнее в силу особенностей самого вещества – алкоголя, наркотик на человека действует более разрушительно. . Тезис 5. Поддержание трезвости пациента – первичная задача психотерапии и необходимое условие для его выздоровления. Первичной задачей, стоящей перед выздоравливающим химически зависимым, является способность оставаться трезвым В своей работе психотерапевт прежде всего заботится о том, чтобы пациент овладевал навыками выдерживать напряжение, связанное с необходимостью отказываться от ПАВ. Поэтому на первом этапе, когда уже прошли симптомы абстиненции, необходима работа по преодолению отрицания болезни, сознаванию потерь от употребления, перспектив употребления и принятию на себя ответственности за свою трезвость. Пока это единственная ответственность, которую пациенту по силам на себя взять. Если пациент остается трезвым и его жизнь восстанавливается в разных сферах, можно говорить о первом достигнутом результате. Можно работать только с трезвым пациентом, нетрезвый пациент имеет универсальный способ улучшить свое состояние без терапевта и без собственного труда, то есть прежним – безответственным и саморазрушающим способом. Необходимость заботиться прежде всего о трезвости связана с тем, что срыв может закончиться смертью и другого шанса помочь у нас просто не будет. Терапевт, работающий в этой области, должен принимать эти особенности, свое бессилие и, возможно, ограниченность своих действий, которые диктуются прежде всего необходимостью. Терапевт либо принимает эти условия, либо нет. Здесь встает вопрос, работает терапевт для себя или для пациента. Здесь ставка – жизнь пациента, что ограничивает терапевта в выборе своего способа приспособления и адаптации в работе. Тезис 6 . Идея спасения губительна для химически зависимых . Идея заключается в том, что кто-то придет и обеспечит им счастливое и безопасное существование. Это идея изживается только через переживание своего бессилия в присутствии другого человека, который может просто быть рядом, поддерживая чувство сопричастности, близости с пациентом. Это тот опыт, который независимый может разделить с зависимым человеком. Тезис 7. Значительные расхождения в позициях и методах лечения у специалистов, занятых реабилитацией химически зависимых, влияют на выбор стратегии взаимодействия с пациентом. Существуют различные модели лечения. Различаются позиции в лечении у врачей, психологов и психотерапевтов. У психотерапевтов основной инструмент работы – отношения с пациентом. Психолог старается избегать отношений с отдельным пациентом, заботясь прежде всего о том, чтобы пациенты учились «пользоваться» друг другом, а не им. Врач занимает директивную позицию, не работает с группой, относясь к пациенту как к объекту воздействия, телу, над которым совершаются определенные манипуляции. В смысле отношений врач дальше всего от пациента. У врача и в отношении к психологам и психотерапевтам такая же нарциссическая позиция человека, знающего, что и как надо делать. У этих специалистов могут быть разные представления о результате реабилитации. ^
. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям