Особенности течения туберкулеза у детей раннего возраста и факторы, способствующие его развитию, в условиях патоморфоза туберкулезной инфекции 14. 01. 16 фтизиатрия
|
|
Скачать 367.05 Kb.
|
|
На правах рукописи Цыганкова Елена Анатольевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЕГО РАЗВИТИЮ, В УСЛОВИЯХ ПАТОМОРФОЗА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.01.16 – фтизиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012  Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в Казенном учреждении здравоохранения Омской области «Специализированная детская туберкулезная клиническая больница»
^ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России». Защита диссертации состоится «11» декабря 2012 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН. Автореферат разослан «__»________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна ^ Актуальность проблемы. Несмотря на положительную динамику эпидемической ситуации по туберкулезу в РФ в течение последних 5 лет, она остается напряженной и неоднородной: более благоприятной – в регионах Центральной России и менее благоприятной – в Уральском и Дальневосточном федеральных округах, а также в Сибирском федеральном округе, субъектом которого является Омская область (Э. Б. Цыбикова, И. М. Сон, 2010; М. В. Шилова, 2010; Е. М. Богородская с соавт., 2011). Наиболее четким индикатором состояния эпидемической обстановки по туберкулезу является показатель заболеваемости туберкулезом детей (И. Ф. Довгалюк, Н. В. Корнева, 2011; Н. М. Корецкая с соавт., 2011), структура которого в различные периоды времени существенно отличается (А. В. Филиппов с соавт., 2007). Отражением неблагоприятных тенденций в клинической структуре туберкулеза у детей стал рост генерализованных и осложненных форм туберкулеза (Л. В. Поддубная, 2007; Ю. П. Чугаев с соавт., 2011), нарастание удельного веса больных с выделением МБТ с лекарственной устойчивостью (И. Ф. Копылова, В. Н. Ильясов, 2005; Г. С. Бекембаева, 2011). Одной из характерных особенностей в последние годы является достоверное увеличение числа бактериовыделителей среди заболевших детей (И. Ф. Довгалюк с соавт., 2004; Н. А. Давыдова с соавт., 2007; Л. В. Поддубная, 2007; Ю. В. Михайлова с соавт., 2009). По данным некоторых авторов, в последние годы отмечается рост вторичных форм туберкулеза у детей (А. В. Филиппов с соавт., 2008; Е. Н. Александрова, Т. И. Морозова, 2011; Е. В. Беликова с совт., 2011), среди которых преобладает инфильтративный туберкулез легких (Н. А. Давыдова с соавт., 2007). На протяжении последних лет наблюдается статистически значимая тенденция к увеличению числа детей, больных туберкулезом легких, в том числе в фазе распада (Н. А. Давыдова с соавт., 2007; Ю. В. Михайлова с соавт., 2009; Г. С. Бекембаева, 2011). Согласно другим источникам, процессы с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани у детей регистрируются редко (А. В. Филиппов с соавт., 2008; Е. Н. Александрова, Т. И. Морозова, 2011). В то же время некоторые авторы указывают на то, что в настоящее время в структуре туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов увеличивается удельный вес маловыраженных или малых форм бронхоаденита, что затрудняет своевременное выявление локальных форм туберкулеза у детей (Я. В. Лазарева, 2007; А. А. Чеботарева с соавт., 2009; Е. В. Беликова с соавт., 2011). Отмечается увеличение числа детей с заболеванием, выявленным в фазе кальцинации, что свидетельствует о его поздней диагностике (Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина, 2007; А. А. Чеботарева, 2008; Ю. В. Михайлова с соавт., 2009; И. Ф. Довгалюк, Н. В. Корнева, 2011; Е. Д. Зубова, А. С. Глушкова, 2012). Изучение особенностей патоморфоза туберкулеза у детей на современном этапе для улучшения своевременной диагностики заболевания является актуальной проблемой. Некоторые авторы отмечают, что дети раннего возраста являются неблагополучной возрастной группой по уровню показателя смертности от туберкулеза (Е. В. Фонина, 2007; В. А. Аксенова с соавт., 2011; T. M. Daniel, 2006; Lighter Jennifer, Rigaua Mona, 2009). В раннем возрасте у каждого десятого заболевшего туберкулезом ребенка развиваются генерализованные формы туберкулеза, из них погибает каждый десятый (Ф. А. Батыров с соавт., 2009). Число работ, посвященных проблемам туберкулезной инфекции в этой возрастной категории, незначительно, что обусловливает актуальность изучения клинико-эпидемиологических и иммунологических особенностей течения туберкулеза у детей раннего возраста. Существует довольно большое количество факторов, неблагоприятное воздействие которых повышает риск заболевания туберкулезом. Принято выделять эпидемиологические, медико-биологические и социальные факторы риска развития туберкулёза (А. Н. Молофеев, Т. И. Морозова, 2006; Т. Е. Тюлькова, 2008; М. Д. Сафарян с соавт., 2011; Ю. П. Чугаев с соавт., 2011). В литературе немного работ по влиянию факторов риска на развития туберкулеза у детей раннего возраста, что указывает на необходимость их дальнейшего изучения в этой возрастной группе. ^ выявление особенностей туберкулеза у детей раннего возраста и факторов, способствующих его развитию, в условиях патоморфоза инфекции для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий. ^
^ Впервые проанализированы все случаи заболевания туберкулезом детей от 0 до 14 лет в регионе (Омской области) за 25-летний период (1985-2010 гг.). Установлен отрицательный патоморфоз клинических форм туберкулеза у детей в последнее десятилетие (2001-2010 гг.), который характеризуется ростом доли инфильтративного туберкулеза легких, специфических процессов с распадом легочной ткани, осложненного течения туберкулеза органов дыхания, генерализованных форм туберкулеза, появлением лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Установлено, что в последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым изучаемым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), у детей раннего возраста чаще регистрируются двусторонние бронхоадениты, наблюдается интоксикационный синдром и выявляется различная сопутствующая патология. У больных туберкулезом детей раннего возраста, по сравнению со здоровыми, отмечается норморегуляторный вариант недостаточности клеточного звена иммунитета, регистрируется повышение активности гуморального звена иммунитета. В современных условиях выделены наиболее значимые факторы риска развития туберкулеза у детей раннего возраста: в первую очередь наличие контакта с больным туберкулезом взрослым и низкий социальный статус семьи, в которой проживает ребенок, затем наличие сопутствующей патологии, искусственное вскармливание и недоношенность. Доказано, что вакцинация БЦЖ не снижает риска развития туберкулеза у детей раннего возраста, но является эффективным средством в предупреждении прогрессирования туберкулезного процесса у детей данной возрастной группы, снижая риск развития осложнений и генерализации специфического процесса. Предложен алгоритм раннего выявления и профилактики туберкулеза у детей раннего возраста. ^ Отрицательный патоморфоз клинических форм туберкулеза у детей обусловливает необходимость повышения эпидемиологической настороженности педиатров для своевременной диагностики данной патологии. Полученные данные о социально-эпидемиологических и клинико-иммунологических особенностях течения туберкулеза у детей раннего возраста позволят совершенствовать диагностику заболевания у пациентов данной возрастной группы. Выявленные нарушения в иммунологическом статусе у заболевших туберкулезом детей раннего возраста обусловливают необходимость использования иммунологических методов исследования на этапе диагностики туберкулеза и проведения иммунологического мониторинга в процессе противотуберкулезного лечения. Полученные данные о наиболее значимых факторах риска развития туберкулеза у детей раннего возраста позволяют более точно формировать группы риска, что является основанием для оптимизации профилактических мероприятий и улучшения ранней диагностики туберкулеза в данной возрастной категории пациентов. ^
^ Результаты исследования внедрены в работу КУЗОО «Специализированная детская туберкулезная клиническая больница» (акт внедрения от 19.01.2012 г.), БУЗОО «Городская детская клиническая больница № 2 имени В. П. Бисяриной» (акт внедрения от 03.02.2012 г.), БУЗОО «Детская городская поликлиника № 2 имени Скворцова В. Е.» (акт внедрения от 17.03.2012 г.), используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии и кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» (акты внедрения от 17.02.2012 г.). ^ Основные результаты работы доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы туберкулеза» (Омск, 24-25 сентября 2009 г.); XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (Омск, 2011 г.); IV Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (Санкт-Петербург, 2011 г.); конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, с международным участием «Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей» (Москва, 2012 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 9 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 196 страницах, иллюстрирована 47 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 239 источников, в том числе 71 публикацию зарубежных авторов. ^ С целью решения первой задачи нами проанализирована структура клинических форм туберкулеза у 1907 детей от 0 до 14 лет, находившихся на стационарном лечении в период с 1985 по 2010 годы. Были сформированы пять групп сравнения в соответствии с пятилетними временными периодами, которые в последующем были сгруппированы в соответствии с десятилетними временными периодами (I период с 1985 по 1994 гг. – 686 детей, из них мальчиков – 387 (56,4%), девочек – 299 (43,6%), средний возраст – 7,09±0,14; II период с 2001 по 2010 гг. – 865 детей, из них мальчиков – 469 (54,2%), девочек – 396 (45,8%, χ2=0,659, р=0,417), средний возраст – 7,7±0,14, р=0,002). Для решения второй задачи проанализирована структура клинических форм туберкулеза у детей разных возрастных групп: 1-ая группа - 311 детей раннего или преддошкольного возраста (от 0 до 3 лет), из них мальчиков – 185 (59,5%), девочек – 126 (40,5%), средний возраст – 2,2±0,05; 2-ая группа - 569 детей дошкольного возраста (от 4 до 6 лет), из них мальчиков – 346 (60,8%), девочек – 223 (39,2%), средний возраст – 5,0±0,03; 3-я группа - 633 ребенка младшего школьного возраста (от 7 до 11 лет), из них мальчиков – 340 (53,7%), девочек – 293 (46,3%), средний возраст – 9,0±0,06; 4-ая группа - 394 ребенка среднего школьного или препубертатного возраста (от 12 до 14 лет), из них мальчиков – 192 (48,7%), девочек – 202 (51,3%), средний возраст – 13,0±0,04. С целью решения третьей задачи исследования, нами изучены социально-эпидемиологические и клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза на примере 311 детей раннего возраста за 25-летний период с 1985 по 2010 годы в сравнительном аспекте по пятилетним и десятилетним периодам (I период с 1985 по 1994 гг. – 126 детей, из них мальчиков – 68 (54,0%), девочек – 58 (46,0%), средний возраст – 2,19±0,08; II период с 2001 по 2010 гг. – 146 детей, из них мальчиков –92 (63,0%), девочек – 54 (37,0%, χ2=0,018, р=0,893), средний возраст – 2,10±0,07, р=0,413). Для решения четвертой задачи исследования были оценены основные факторы риска развития туберкулеза в двух группах детей. Основную группу составили 83 ребенка в возрасте от 0 до 3 лет, больных туберкулезом и находившихся на лечении в специализированной детской туберкулезной клинической больнице в период с 2006 по 2010 годы, из них мальчиков – 57 (68,7%), девочек – 26 (31,3%), средний возраст – 2,1±0,09 года. В группу сравнения вошли 318 детей в возрасте до 3 лет, не инфицированных микобактериями туберкулеза (здоровые), из них мальчиков - 183 (57,5%), девочек - 135 (42,5%, χ2=2,944, р=0,086), средний возраст – 2,2 ± 0,05 года (p = 0,321). У пациентов обеих групп изучены такие факторы риска, как наличие контакта с больным туберкулезом, эффективность иммунизации против туберкулеза, имеющаяся сопутствующая патология и социальный статус семьи. Использовались следующие методы исследования: анамнестический, эпидемиологический, социологический, клинический, лабораторный, лучевой, иммунологический, туберкулинодиагностика, статистический. Иммунологическое обследование проводили в иммунологической лаборатории городского детского центра клинической иммунологии и аллергологии г. Омска на базе ДКБ № 2 им. В. П. Бисяриной. Определяли фенотип лимфоцитов с помощью моноклональных антител к молекулам СD 3, СD 4, СD 8, CD 16, СD 20 иммуноцитохимическим методом. Определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) G, А, М в сыворотке крови проводили по методу простой радиальной диффузии в геле (по G. Manchini и др., 1970 г.), общего Ig Е - методом иммуноферментного анализа. Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов определяли по методу Дижона в модификации Н. А. Константиновой, и по методу Хашковой. Оценку фагоцитарной активности нейтрофилов проводили в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) спонтанном и стимулированном, с определением коэффициента прироста (по методу B. H. Park et al, 1970). Переваривающая функция нейтрофилов оценивалась индексом завершенности фагоцитоза по фагоцитарному числу. Функциональную активность Т-лимфоцитов изучали в реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) по спонтанному синтезу и при стимуляции фитогемагглютинином (ФГА) по методу E. Bloemence et al. (1989). Оценку уровня специфического клеточного ответа проводили по модифицированной РБТЛ на туберкулин (по E. Bloemence et al. (1989) в модификации Ю. И. Пацула) с определением индекса стимуляции, при показателе индекса стимуляции лимфоцитов до 3,2 – результат отрицательный, более 3,2 – положительный. Полученные в ходе исследования данные статистически обработаны на персональном компьютере Intel Pentium Dual CPU T2390 с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», «Биостат», версия 4.03 (С. Гланц, 1999), Statistica 6.0 (А. А. Халафян, 2008). Для оценки связи между качественными признаками использовали непараметрический метод с определением критерия Пирсона χ2. Полученные количественные данные были представлены в виде средних величин (М) и их стандартной ошибки (m). Затем проводили визуальную оценку распределения вариационных рядов. Для определения достоверности различий между группами использовали параметрический непарный (для независимых выборок) t-критерий Стьюдента. Для оценки силы и достоверности влияния факторов риска на развитие туберкулеза у детей раннего возраста был использован дисперсионный анализ, результаты которого были проранжированы. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. ^ Структура клинических форм туберкулеза у детей от 0 до 14 лет в разные временные периоды Структура клинических форм туберкулеза у детей от 0 до 14 лет в десятилетние периоды с 1985 по 1994 гг. и с 2001 по 2010 гг. представлена в таблице 1. Согласно представленным в таблице данным, в структуре клинических форм туберкулеза у детей в сравниваемых группах преобладал туберкулез органов дыхания, на долю внелегочных форм приходилось менее 10% случаев. В последнее десятилетие в 2,5 раза чаще наблюдалась генерализация специфического процесса. В структуре туберкулеза органов дыхания у детей в обеих группах превалировал ТВГЛУ, его удельный вес составил более 70%, на долю ПТК приходилось менее 20% случаев. В период с 2001 по 2010 гг., по сравнению с первым изучаемым десятилетием, в 2,5 раза реже наблюдался очаговый туберкулез легких, в 6 раз чаще встречалась инфильтративная форма специфического поражения легких, разница статистически значима. Бактериовыделение при туберкулезе органов дыхания в изучаемые десятилетия регистрировалось с одинаковой частотой (4,6% и 3,5%, χ2=0,854, p=0,355). Лекарственная устойчивость МБТ к ПТП отмечалась только в период с 2001 по 2010 гг. В последнее десятилетие чаще наблюдался распад легочной ткани (2,9% и 1,2%, χ2=3,900, p=0,048) и осложненное течение ТОД (9,1% и 5,1%, χ2=7,236, p=0,007). Таблица 1 Структура клинических форм туберкулеза у детей от 0 до 14 лет в разные временные периоды
В структуре внелегочного туберкулеза между группами достоверных различий не выявлено, во все временные периоды преобладал туберкулез мочевой системы, реже отмечалось поражение других органов. В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), у детей с внелегочной локализацией специфического процесса в 2 раза чаще было установлено бактериовыделение (31,8% и 14,3%, χ2=4,217, p=0,040). ^ При анализе структуры клинических форм туберкулеза у детей разного возраста (рис. 1) установлено, что во всех возрастных группах преобладал туберкулез органов дыхания, на его долю приходилось от 80,2% у пациентов в возрасте от 12 до 14 лет до 93,0% у больных в возрасте от 4 до 6 лет (χ2=37,243, p=0,000).
У детей первых трех лет жизни, по сравнению с пациентами остальных возрастных групп, в 2,5 раза чаще отмечалась генерализация туберкулезного процесса (9,3% и 3,8%, χ2=16,324, p=0,000), достоверно реже регистрировались внелегочные формы туберкулеза (2,6% и 9,7%, χ2=15,871, p=0,000). В структуре туберкулеза органов дыхания (рис. 2) во всех группах сравнения преобладал туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, его удельный вес составлял от 43,0% до 89,4%. У детей от 12 до 14 лет, по сравнению с остальными пациентами, в структуре ТОД в 2 раза реже диагностировали ТВГЛУ (43,0% и 84,0%, χ2=233,372, p=0,000), в 2 раза чаще – ПТК (27,8% и 14,5%, χ2=31,502, p=0,000). В этой группе пациентов, по сравнению с младшими школьниками, в 6 раз чаще регистрировался очаговый (8,2% и 1,3%, χ2=23,572, p=0,000) и в 20 раз чаще инфильтративный туберкулез легких (15,8% и 0,8%, χ2=73,160, p=0,000), в 3 раза чаще - плеврит (3,5% и 1,1%, χ2=4,472, p=0,034). У детей раннего (0-3 лет) и среднего школьного (12-14 лет) возраста осложнения туберкулеза органов дыхания развивались в 3 раза чаще, чем у пациентов дошкольного (4-6 лет) и младшего школьного (7-11 лет) возраста (11,7% и 3,9%, χ2=36,330, p=0,000). Бактериовыделение достоверно чаще отмечалось у детей среднего школьного возраста (12-14 лет), чем у пациентов остальных групп сравнения (9,2% и 2,1%, χ2=36,329, p=0,000). Распад легочной ткани зафиксирован в 2-х группах детей школьного возраста, достоверно чаще он наблюдался у пациентов от 12 до 14 лет, чем у больных от 7 до 11 лет (7,3% и 1,1%, χ2=20,937, p=0,000).
В структуре внелегочного туберкулеза (рис. 3) на долю туберкулеза мочевой системы приходилось от 25,0% до 71,0%, эта локализация специфического процесса достоверно чаще наблюдалась у школьников, чем у пациентов раннего и дошкольного возраста (71,0% и 38,7%, χ2=10,084, p=0,001). У детей раннего возраста, по сравнению с более старшими пациентами, из внелегочных локализаций специфического процесса в 5 раз чаще диагностировали туберкулез костей и суставов (37,5% и 7,1%, p=0,020). Среди генерализованных форм туберкулеза в изучаемых группах преобладало сочетание туберкулеза органов дыхания и внеторакальных локализаций, на его долю приходилось от 58,6% до 100%. У больных раннего возраста туберкулезный менингит развивался в 4,5 раза чаще, чем у дошкольников (27,6% и 6,2%, χ2=1,752, p=0,186) и в 2 раза чаще, чем у пациентов в возрасте от 12 до 14 лет (27,6% и 13,0%, χ2=0,871, p=0,351). Диссеминированный туберкулез легких отмечался в группе детей первых трех лет жизни и у пациентов пубертатного (12-14 лет) возраста (10,3% и 17,4%, χ2=0,109, p=0,741).
^ В структуре клинических форм туберкулеза у детей раннего возраста в изучаемые десятилетия (1985-1994 гг. и 2001-2010 гг.) преобладал туберкулез органов дыхания, на его долю приходилось более 90% случаев. В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), в структуре туберкулеза органов дыхания у заболевших детей с одинаковой частотой наблюдались туберкулез внутригрудных лимфоузлов (86,8% и 80,0%, χ2=1,662, p=0,197), первичный туберкулезный комплекс (11,8% и 19,2%, χ2=2,162, p=0,141), милиарный туберкулез (1,5% и 0,8%, χ2=0,012, p=0,913), в 6 раз реже регистрировалось бактериовыделение (0,7% и 4,2%, χ2=1,978, p=0,160), с одинаковой частотой отмечалось осложненное течение специфического процесса (13,2% и 14,2%, χ2=0,001, p=0,975). В период с 2001 по 2010 годы, по сравнению с первым изучаемым десятилетием (1985-1994 гг.), в 2,5 раза чаще регистрировалось сочетание туберкулеза органов дыхания и внелегочных локализаций (8,1% и 3,3%, χ2=1,822, p=0,177), при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов в 2 раза чаще отмечалась двусторонняя локализация специфического процесса (54,2% и 28,1%, p=0,000), в структуре осложнений туберкулеза органов дыхания в 4 раза чаще наблюдалось бронхолегочное поражение (50,0% и 11,8%, p=0,038), в 2 раза чаще развивался экссудативный плеврит (33,3% и 17,6%, p=0,455), в 4 раза реже регистрировался ателектаз (16,7% и 70,6%, p=0,007). В последнее десятилетие (2001-2010 гг.), по сравнению с первым десятилетним периодом (1985-1994 гг.), у больных туберкулезом детей раннего возраста в 2 раза чаще наблюдалась различная сопутствующая патология (84,9% и 46,8%, χ2=42,897, p=0,000): чаще регистрировались перинатальное поражение ЦНС (16,4% и 1,6%, χ2=15,579, p=0,000), задержка психоречевого развития (24,0% и 4,0%, χ2=20,012, p=0,000), хронические болезни миндалин и аденоидов (7,5% и 1,6%, χ2=4,030, p=0,045); с одинаковой частотой встречались гипотрофия (6,8% и 6,3%, χ2=0,006, p=0,937), рахит (15,1% и 9,5%, χ2=1,428, p=0,232), анемия (25,3% и 17,5%, χ2=2,031, p=0,154), атопический дерматит (5,5% и 4,0%, χ2=0,089, p=0,766), энтеробиоз (14,4% и 16,7%, χ2=0,123, p=0,725). В период с 2001 по 2010 годы, по сравнению с первым изучаемым десятилетием, заболевшие туберкулезом дети раннего возраста в 2 раза чаще проживали в социально-дезадаптированных семьях (73,2% и 39,5%, χ2=28,264, p=0,000). Эти пациенты достоверно чаще воспитывались в малообеспеченных (62,7% и 32,5%, χ2=21,912, p=0,000) и социопатических (36,6% и 12,3%, χ2=21,912, p=0,000) семьях, а также оставались без попечения родителей (11,3% и 1,8%, χ2=7,360, p=0,007). У большинства детей в изучаемых группах установлен контакт с туберкулезными больными (67,8% и 57,9%, χ2=2,426, p=0,119), в подавляющем большинстве случаев он носил тесный семейный характер (75,8% и 67,1%, χ2=1,157, p=0,282). В последнее десятилетие у источника заражения достоверно чаще регистрировалось бактериовыделение (74,7% и 58,9%, χ2=4,148, p=0,042), из них в 23,0% случаев определялись лекарственно устойчивые штаммы МБТ (13,5% - МЛУ). В первое изучаемое десятилетие у источника заражения лекарственной устойчивости не зарегистрировано. В последнее десятилетие (2001-2010 гг.) у заболевших туберкулезом детей раннего возраста достоверно чаще, чем в первый изучаемый период (1985-1994 гг.), регистрировался интоксикационный синдром (86,3% и 66,7%, χ2=13,721, p=0,000) за счет преобладания вегето-сосудистых нарушений (82,9% и 54,8%, χ2=24,069, p=0,000): чаще отмечалась бледность кожных покровов (76,0% и 50,8%, χ2=17,686, p=0,000) и периорбитальный цианоз (40,4% и 22,2%, χ2=9,466, p=0,002). С одинаковой частотой наблюдались нейровегетативные реакции (24,7% и 22,2%, χ2=0,108, p=0,742), бронхо-легочный синдром (28,1% и 24,6%, χ2=0,261, p=0,610) и параспецифические реакции (85,6% и 80,2%, χ2=1,072, p=0,301). По результатам иммунологического исследования (табл. 2), у больных туберкулезом детей раннего возраста, по сравнению со здоровыми, наблюдался норморегуляторный вариант недостаточности клеточного звена иммунитета в виде снижения абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4 и CD8) при сохранении нормальных значений иммунорегуляторного индекса, также отмечалось снижение функциональной активности Т-лимфоцитов (РБТЛ с ФГА 8601,56±1063,48 имп/мин, р=0,003), усиление реакции на специфический антиген (индекс стимуляции в РБТЛ с ППД-Л 9,39±1,66, р=0,017). Таблица 2 Характеристика иммунологических показателей у детей раннего возраста, больных туберкулезом и здоровых
Примечание: t-критерий Стьюдента для независимых выборок Регистрировалось повышение активности гуморального звена иммунитета, что выражалось в увеличении концентрации в сыворотке крови Ig М, общего Ig Е и ЦИК. Со стороны фагоцитарного звена отмечался незавершенный фагоцитоз. ^ Для оценки силы и достоверности влияния факторов риска на развитие туберкулеза у детей раннего возраста был использован дисперсионный анализ, результаты которого были проранжированы. Установлено, что на заболеваемость туберкулезом детей первых трех лет жизни оказывали влияние следующие факторы: в первую очередь наличие контакта с больным туберкулезом взрослым (F=489,95; p=0,000) и низкий социальный статус семьи, в которой проживал ребенок (F=174,79; p=0,000), затем наличие сопутствующей патологии (F=68,12; p=0,000), искусственное вскармливание (F=38,52; p=0,000), и в последнюю очередь недоношенность (F=5,49; p=0,020). Выявлено, что из социальных факторов на заболеваемость детей в большей степени влияет проживание в малообеспеченных (F=350,53; p=0,000) и социопатических (F=205,66; p=0,000) семьях, менее выраженное значение имеет проживание ребенка в детских домах и семьях опекунов (F=41,72; p=0,000), многодетных (F=29,25; p=0,000) и неполных (F=8,80; p=0,000) семьях. Из сопутствующей патологии на развитие туберкулеза в этой возрастной группе в большей степени оказывают влияние частые респираторные заболевания (F=89,62; p=0,000), патология ЦНС в виде задержки психо-речевого развития (F=41,05; p=0,000), рахит (F=36,24; p=0,000) и анемия (F=30,24; p=0,000), менее выраженное значение имеют хронический пиелонефрит (F=10,32; p=0,001) и хронические болезни миндалин и аденоидов (F=9,84; p=0,002). На заболеваемость туберкулезом детей раннего возраста не влияли отсутствие противотуберкулезной вакцинации (F=3,17; p=0,076) и неэффективная вакцинация БЦЖ (F=0,000; p=0,987). Более 90% больных туберкулезом и здоровых детей имели противотуберкулезную прививку (χ2=2,815, p=0,093). При анализе специфической резистентности различий между больными и здоровыми детьми не выявлено: более, чем у половины детей в обеих группах сравнения, вакцинация БЦЖ была эффективной (54,3% и 53,4%, χ2=0,000, p=0,997), у каждого третьего ребенка - малоэффективной (35,7% и 37,7%, χ2=0,013, p=0,910), у каждого десятого – неэффективной (10,0% и 9,3%, χ2=0,001, p=0,973). По сравнению с вакцинированными, у не привитых детей раннего возраста в 3,5 раза чаще отмечалось осложненное течение туберкулеза органов дыхания (43,5% и 11,9%, χ2=14,283, p=0,000), в 3 раза чаще наблюдалась генерализация специфического процесса (23,3% и 7,7%, χ2=10,293, p=0,001), в 4 раза чаще регистрировалось бактериовыделение (8,7% и 2,1%, χ2=1,487, p=0,096). ВЫВОДЫ:
^
Нами предложен алгоритм раннего выявления и профилактики туберкулеза у детей раннего возраста (педиатрический этап представлен на рисунке 3, фтизиатрический - на рисунке 4). ^ сбор эпидемиологического анамнеза, флюорографическое обследование окружения, оценка социального статуса семьи, антенатальная профилактика рахита, анемии, беседы о преимуществе грудного вскармливания и вакцинации против туберкулеза. В окружении выявлен больной туберкулезом В окружении нет больных туберкулезом Социально-дезадаптированная семья Социально-сохранная семья  Флюорография окружения новорожденного и в последующем ребенка до 3-х лет 2 раза в год Вакцинация БЦЖ Флюорография окружения новорожденного и в последующем ребенка до 3-х лет 1 раз в год Вакцинация БЦЖ Эпидемиологический анамнез не отягощен Контакт с больным туберкулезом Социальные и медицинские факторы риска Консультация фтизиатра В консультации фтизиатра не нуждается Консультация фтизиатра Отсутствуют социальные и медицинские факторы риска Нормальное течение поствакцинальной аллергии Инфильтрат на пробу Манту чрез год после вакцинации БЦЖ 12 мм и более; любое нарастание туберкулиновой чувствительности; монотонный характер туберкулиновых проб без тенденции к убыванию; гиперергическая реакция на туберкулин. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 1 раз в год с 12 месяцев При наличии у ребенка рецидивирующих или торпидно текущих воспалительных заболеваний респираторного тракта: тщательный сбор эпиданамнеза, проведение пробы Манту и Диаскинтеста, консультация фтизиатра              Разобщение контакта путем госпитализации больного до его абацилирования (при контроле педиатра и фтизиатра), При подозрении на туберкулез – обследование беременной, Вакцинация новорожденного БЦЖ или БЦЖ-М, выписка домой при условии разобщения контакта, Флюорография окружения ребенка 2 раза в год, Наблюдение фтизиатра Наблюдения за ребенком раннего возраста на педиатрическом участке: сбор эпидемиологического анамнеза, флюорографическое обследование окружения ребенка, оценка социального статуса семьи, медико-социальный патронаж семей (малообеспеченных, социопатических, многодетных, неполных), профилактика рахита, анемии, частых респираторных заболеваний у ребенка, мотивация к сохранению грудного вскармливания у матери   Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л 2 раза в год с 6 месяцев Рисунок 4. Алгоритм раннего выявления и профилактики туберкулеза у детей раннего возраста (педиатрический этап) Обследование окружения ребенка, Диаскинтест, обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, при положительном Диаскинтесте или наличии клинических проявлений МСКТ ОГК, исследование биологического материала на МБТ (ПЦР, посевы на жидкие питательные среды) Контакт установлен Наблюдение в «0» ГДУ, повторное обследование через 3 месяца Контакт не установлен Нет локального туберкулеза, отрицательный Диаскинтест при подозрении на первичное инфицирование по результатам пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л Наблюдение в «IV» ГДУ, превентивное лечение в условиях санатория (или в боксированных палатах стационара) с учетом чувствительности МБТ к ПТП у источника 3-6 месяцев, обследование 1 раз в 3 месяца. Лечение в условиях специализированного стационара с учетом чувствительности МБТ к ПТП у источника заражения ребенка; Иммунологическое обследование в динамике, консультация иммунолога, проведение иммунокоррегирующей терапии Локальный туберкулез  ^ По результатам туберкулинодиагностики: инфильтрат на пробу Манту через год после вакцинации БЦЖ 12 мм и более; любое нарастание туберкулиновой чувствительности; монотонный характер туберкулиновых проб без тенденции к убыванию; гиперергическая реакция на туберкулин. Контакт с больным туберкулезом. Обращение за медицинской помощью по поводу воспалительных заболеваний респираторного тракта (торпидное или рецидивирующее течение). Нет локального туберкулеза, положительный Диаскинтест Наблюдение в «VI» ГДУ; Превентивное лечение 2 ПТП до 6 месяцев в условиях стационара; При наличии контакта, лечение с учетом чувствительности МБТ к ПТП у источника заражения ребенка в условиях стационара.       Рисунок 5. Алгоритм раннего выявления и профилактики туберкулеза у детей раннего возраста (фтизиатрический этап) ^
Список сокращений ГДУ – группа диспансерного учета ИРИ – иммунорегуляторный индекс ЛУ – лекарственная устойчивость МБТ – микобактерии туберкулеза МСКТ ОГК – мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки НСТ – нитросиний тетразолий ППД-Л – очищенный белковый дериват туберкулина, модификация Линниковой (purified protein derivative-PPD) ПТК – первичный туберкулезный комплекс ПТП – противотуберкулезные препараты РБТЛ – реакция бластной трансформации лимфоцитов РФ – Российская Федерация ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов ТОД – туберкулез органов дыхания ФГА – фитогемагглютинин ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЧБД – часто болеющие дети C – комплемент CD – кластер дифференцировки Ig – иммуноглобулины 20 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям