Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией 14. 00. 26 фтизиатрия
|
|
Скачать 294.7 Kb.
|
|
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Серебряковой Татьяны Викторовны Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией Д 001.052.01 Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза Российской академии медицинских наук 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2 Тел. 8-499-785-90-05 E-mail: [email protected] Предполагаемая дата защиты диссертации- 23/VI - 09 На правах рукописи Серебрякова Татьяна Викторовна Значение туберкулинодиагностики в выявлении туберкулёзной инфекции у детей с аллергической патологией 14.00.26 фтизиатрия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в ГУ Центральном научно – исследовательском институте туберкулёза Российской академии медицинских наук ^ Доктор медицинских наук, профессор Овсянкина Елена Сергеевна Научный консультант: Доктор медицинских наук Авербах Михаил Михайлович ^ Доктор медицинских наук, профессор Свистунова Анна Семёновна Доктор медицинских наук Еремеев Владимир Витальевич ^ ГОУ ВПО Московский государственный медико – стоматологический университет Защита состоится « » 2009 г. В часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно – исследовательском институте туберкулёза Российской академии медицинских наук Адрес: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального научно – исследовательского института туберкулёза РАМН Автореферат разослан « » 2009г. Учёный секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Фирсова Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. В настоящее время сохраняется стабильно тяжёлая эпидемическая ситуация по туберкулёзу в стране. Известно, что наиболее подвержены заболеванию лица, не инфицированные МБТ, не имеющие иммунитета, дети, подростки, женщины (Шилова М.В., 2005; Сельцовский П.П., 2005; Аксёнова В.А., 2007; Белиловский Е.М., 2007; Цыбикова Э.Б., 2007). В условиях эпидемического неблагополучия возникает необходимость изыскания новых методов активного выявления и защиты детей от заболевания в группах риска (Платонова В.А., 1999; Антонова Л.В., 2001; Стаханов В.А., 2003; Скрягина Е.М., 2004; Демехова О.В., 2007). Ведущим методом раннего выявления туберкулёза у детей и подростков по-прежнему остаётся туберкулинодиагностика (Овсянкина Е.С., 2002; Барышникова Л.А, 2004; Митинская Л.А., 2004 ; Губкина М.Ф., 2005). Информативность туберкулиновых проб зависит от многих факторов, определяющих общую реактивность организма. Многие авторы указывают, что люди с высокой чувствительностью к туберкулину заболевают локальной формой туберкулёза в несколько раз чаще, чем с умеренными или слабыми реакциями на туберкулин. Однако нередко высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД – Л связана с влиянием параспецифических наслоений, усиливающих сенсибилизацию инфицированного МБТ организма (Козлова О.Ф., 2003; Бородулина Е.А., 2007). Следовательно, выявление причин, ведущих к усилению чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ у детей с аллергическими заболеваниями, крайне важно для определения тактики дальнейшего наблюдения за этой категорией пациентов. Характер чувствительности к туберкулину у детей с АЗ, заболевших туберкулезом, не достаточно полно отражён в литературе (Мачарадзе Д.Ш., 2003; Martinati L., 1997; Shirakawa T., 1997; von Mutius E., 2000; Omar M.T., 2005). Проблема иммунодиагностики туберкулёза занимает важное место в научных исследованиях по фтизиатрии. Специфические антитела – АТ к МБТ определяются методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Баенский А.В., 1995; Черноусова Л.Н., 2001; Маренина Е.А., 2003; Гучетль Е.В., 2004; Поддубная Л.В., 2006). Значимость метода в настоящее время оспаривается (Некрасов С.В., 1998; Вычужанина Е.Ю., 2001; Овсянкина Е.С., 2004). Работ, посвящённых значению диагностической ценности АТ к МБТ различных классов и подклассов у детей, имеющих сопутствующую аллергическую патологию, в отечественной литературе не встретилось. Эти вопросы легли в основу нашего научного исследования. Ответы на них, с нашей точки зрения, позволят повысить эффективность туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией. Цель исследования. Изучение диагностической ценности туберкулинодиагностики и повышение эффективности ее использования у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) для формирования групп риска и раннего выявления локальных форм туберкулёза. Задачи исследования: 1). Оценить результативность туберкулинодиагностики у детей, инфицированных МБТ, с аллергической патологией. 2). Оценить причины развития, методы выявления, характер течения туберкулёза у детей с аллергическими заболеваниями. 3). Изучить диагностическую ценность определения концентрации АТ к МБТ различных классов методом ИФА в сыворотке крови у детей с аллергическими заболеваниями. 4). Разработать алгоритм туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией с целью повышения её эффективности для формирования групп риска и своевременного выявления заболевания. Научная новизна. Научно обосновано, что туберкулинодиагностика у детей с аллергическими заболеваниями не приводит к обострению аллергического заболевания, имеет диагностическую ценность для формирования групп риска и своевременного выявления туберкулёза. Установлено, что оценка наследственности и анамнеза по аллергической патологии (аллергические заболевания или аллергические реакции в анамнезе) имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Доказано, что информативность пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей с аллергическими заболеваниями в период ремиссии и при соблюдении алгоритма ее проведения, разработанного на основе результатов настоящего исследования, идентична таковой у здоровых детей. Практическая значимость. Разработан алгоритм, позволяющий проводить туберкулинодиагностику у детей с аллергическими заболеваниями и аллергическими реакциями в анамнезе. Полученные данные могут быть использованы в практической работе детских поликлиник, противотуберкулезных диспансеров и консультативно-диагностических центров педиатрии и аллергологии. Результаты исследования позволили установить, что чем больше стаж аллергического заболевания и частота его обострений в течение года, тем больше внимания, в плане проведения противотуберкулезных мероприятий и выявления заболевания, требуют пациенты, входящие в группы риска по туберкулезу. Уточнена диагностическая значимость определения АТ к МБТ по различным классам и подклассам Ig методом ИФА у детей с аллергическими заболеваниями. У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативным является определение АТ к МБТ подкласса Ig G1 и класса Ig E, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями у пациентов, не инфицированных МБТ. Основные положения, выносимые на защиту:
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы противотуберкулёзного кабинета ФГУ «Поликлиника детская» Управления делами Президента Российской Федерации, детско – подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Материалы исследования включены в лекции для повышения квалификации врачей в учебном центре ГУ ЦНИИТ РАМН и на кафедре фтизиопульмонологии ГОУ ДПО РМАПО. Апробация диссертационной работы. По теме диссертации сделано сообщение на заседании детско - подростковой секции Московского городского общества фтизиатров (2007), на конференции в ГУ ЦНИИТ РАМН (2008). Заслушан доклад на медицинском совете ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ и научно – практической конференции, посвящённой 40 – летию ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ (2008). Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе в центральной прессе - 1, 5 - в материалах национальных конгрессов и съездов, юбилейных сборниках. Структура и объём работы. Работа изложена на 204страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Иллюстрирована 64 рисунками, 20 таблицами, 8 клиническими примерами. Список использованной литературы содержит 216 источника: 132 отечественных и 84 – зарубежных. Содержание работы Характеристика собственных наблюдений и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено наблюдение и обследование 285 детей и подростков в возрасте от 4 до 18 лет, основную часть которых составили школьники – 236 детей, (82,8%). Все пациенты были распределены на 4 группы наблюдения. Основные группы составили 114 детей инфицированных микобактериями туберкулёза (МБТ) с аллергическими заболеваниями (АЗ) – I группа, инфицированные МБТ без АЗ – 104 ребёнка (II группа) и 31 пациент с локальной формой специфического процесса и АЗ (III группа). Группа детей инфицированных МБТ без АЗ была не однородной по наличию аллергических реакций (АР) в анамнезе (у 57 детей отмечались АР, у 47 детей группы АР отсутствовали). В группу сравнения было включено 36 пациентов не инфицированных МБТ как с АЗ (14 детей), так и без них – 22 ребёнка (IV группа). В исследовании преобладали лица мужского пола – 180 детей (63,1%). Среди локальных форм специфического процесса превалирующим был туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов – 15 детей (49%), инфильтративный и очаговый туберкулёз встречались в равных долях – по 16% (10 пациентов), ПТК составил – 10% (3 ребёнка), туберкулёзный плеврит – 6% (2 пациента), очаги Гона – 3% (1 человек). Большая доля первичных процессов обусловлена возрастным составом наблюдаемых больных – преобладали дети до 12 лет. 56% (159 человек) в исследуемой популяции имели аллергические заболевания (АЗ). АЗ были представлены как изолированными формами, так и в сочетаниях. Среди изолированной аллергической патологии (126 детей) в исследовании большую долю составили поллиноз (38%) и бронхиальная астма (30%). Среди сочетанных форм АЗ (33 ребёнка) отмечались чаще других сочетание бронхиальной астмы с поллинозом (31%) и бронхиальной астмы с атопическим дерматитом (27%). Проведён анализ сопутствующей соматической патологии во всех группах наблюдения - обращает на себя внимание отсутствие практически здоровых детей. По данным проведённого исследования только 7,7% детей (8 человек) из II группы наблюдения и 1 ребёнок из IV группы (2,7%) не имели сопутствующей соматической патологии. Во всех группах наблюдения ведущей была патология желудочно – кишечного тракта. По распределению нозологических форм соматической патологии (кроме АЗ) в группах наблюдения достоверных различий не было. В группах I и III все дети имели АЗ, в IV группе аллергические заболевания отмечались у 14 из 36 детей. Оценивалось физическое развитие детей в группах наблюдения. Дефицит массы тела наблюдался в основном у детей с локальной формой специфического процесса – 25,8% (8 детей). Дети с избыточным весом одинаково часто встречались в I и II группах (9,6 и 9,9 %, соответственно 11 и 10 детей). Следует отметить, что при ожирении чаще отмечалась высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л как при наличии АЗ так и при его отсутствии. Все дети, инфицированные МБТ как с АЗ так и с аллергическими реакциями в анамнезе были обследованы врачом – аллергологом на базе ФГУ «Поликлиника детская» Управления делами Президента РФ, дети с локальной формой туберкулёза – на базе детско – подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Иммунологические исследования проведены в отделе иммунологии ГУ ЦНИИТ РАМН. Локальная форма туберкулёза диагностировалась на основании клинических, анамнестических данных, лабораторных и функциональных методов исследования. Современная диагностика АЗ включает два основных этапа: неспецифическая диагностика - установление у больного аллергического заболевания и определение этиологического фактора т.е. причинно – значимых аллергенов (специфическая диагностика). На первом этапе используют методы, включающие в себя сбор анамнеза, клинические данные и результаты лабораторно – инструментального обследования, определяющие аллергическую реактивность организма. К последнему относились: определение эозинофилии периферической крови (более 5%), определение уровня IgЕ в сыворотке крови (положительным считался результат при содержании IgЕ более 100 МЕ/ мл), определение уровня содержания эозинофилов в назальном секрете (назальная цитология) - положительным считался результат содержании более 13% эозинофилов в мазке. На втором этапе в нашем исследовании был использован наряду с постановкой кожных скарификационных проб, наиболее информативный метод исследования - MAST - тест множественная диагностика аллергии (определение аллерген – специфических Ig Е in vitro методом хемилюминесцентного анализа). Нами также была оценена эффективность проведённой аллерген – специфической иммунотерапии (АСИТ) на динамику чувствительности к туберкулину у 15 детей инфицированных МБТ с нормергической чувствительностью к туберкулину детей с Ig Е – опосредованными АЗ ( бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит и аллергический конъюнктивит). Проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л и рентгенологическое исследование органов грудной клетки осуществлялось в соответствии с Приказом №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации». Туберкулинодиагностику ( проба Манту с 2 ТЕ ППД – Л) проводили в период ремиссии аллергического заболевания (АЗ). Вероятность наличия парааллергии была оценена в группах инфицированных МБТ у 57 пациентов с АЗ и 35 – без АЗ по результатам подготовки детей к туберкулинодиагностики антигистаминными препаратами. Подготовка к пробе Манту проводилась антигистаминными препаратами как I так II поколений по стандартной схеме – 5 дней до проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л и 3 дня после её постановки, до оценки результата. Изучалось влияние сезона года при проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л на чувствительность к туберкулину в группе детей инфицированных МБТ с сопутствующей АП и без неё. Во всех группах нами были изучены факторы риска по заболеванию туберкулёзом: - эпидемиологический – контакт с больным туберкулёзом зарегистрирован только в группах детей с сопутствующими АЗ. Двое детей (1,75%) инфицированных МБТ имели контакт с больным туберкулёзом без бацилловыделения, у 11 детей (35,5%), больных локальной формой специфического процесса, был выявлен контакт с больным туберкулёзом, причём в 10 случаях (91%) с бацилловыделителем, р=0,000 two tailed. - медико – биологический – эффективность вакцинации БЦЖ (при наличии прививочного знака среднего и большого размера), различий в размере прививочного рубца по группам наблюдения не получено. - социальные (полнота семьи, уровень благосостояния, занятость родителей). В группах I, II и IV – отмечался высокий и выше среднего уровень жизни, о чём свидетельствовал высокий процент не работающих матерей в семьях (от 35,6 до 43%). В группе III (дети и подростки с локальной формой туберкулёза) отмечался средний и ниже среднего уровень жизни; 4 семьи из 31 в группе характеризовались как асоциальные. Иммунологическое обследование включало определение концентрации специфических противотуберкулёзных антител различных классов и подклассов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) у 184 пациентов. Среди них 133 – инфицированных МБТ, из них 83 – с нормергической чувствительностью к туберкулину (с АЗ – 28, без АЗ – 55); 50 детей с гиперергической чувствительностью к туберкулину, ( с АЗ – 12, без АЗ – 38); 15 – с локальной формой специфического процесса, 36 – не инфицированных МБТ). ИФА проводили в стандартной модификации непрямого твёрдофазного анализа (ELISA). Во всех представленных группах проводилось определение АТ к МБТ класса IgG, среди детей без локальной форм специфического процесса подклассов IgG1, IgG4 и класса IgЕ. В оценке значимости результатов количественного содержания АТ к МБТ в сыворотке исходили из внутреннего стандарта, принятого в ГУ ЦНИИТ РАМН для специфических антител класса IgG (отрицательный результат – ниже 220 мкг/мл; слабоположительных результат – 220-290 мкг/мл; положительный результат 290-360 мкг/мл; резко положительный результат – выше 360 мкг/мл). Для подклассов IgG (Ig G 1 и Ig G 4) и класса IgE подобный стандарт отсутствует и, в связи с этим, сравнение проводили с группой не инфицированных МБТ (туберкулиноотрицательных и имеющих сомнительную туберкулиновую чувствительность на пробу Манту с 2 ТЕ ППД – Л) детей. Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и стандартными отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для анализа соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам использовался тест Манна-Уитни. Для сравнения несвязанных групп по качественным признакам использовались тест Хи-квадрат и точный критерий Фишера. Результаты проведённых исследований. На основании данных анамнеза подтверждена роль наследственного фактора в развитии АЗ у детей в группе инфицированных с АЗ (в 53,5%) по сравнению с инфицированных МБТ детей без АЗ (в 22,1%)– различия высоко достоверны (р= 0,0001 х 2 Пирсон). Среди детей с локальной формой туберкулёза имеющих АЗ, лишь в 19,4% случаев удалось выявить родственников с АЗ, что связано с дефектами сбора анамнеза среди пациентов этой группы. ^ по аллергическим реакциям (АР) в группах наблюдения. При наличии АЗ в анамнезе (I и III группы наблюдения) преобладали сочетанные аллергические реакции (в 67,6% и 60% соответственно), р=0,02 х 2 Пирсон. В группе инфицированных МБТ детей (II) без аллергической патологии (104 человека) АР в анамнезе отмечались в 54,8% (57 детей). Из них, в изолированном виде в 51% (у 29 детей), в сочетанном - в 49 % ( у 28 детей). Этот факт мы сочли необходимым учесть, прежде всего, при интерпретации чувствительности к туберкулину у лиц, имевших аллергические реакции в анамнезе без манифестированной АП. ^ выявлено, что среди детей с АЗ (I и III группы наблюдения) ведущее место занимал БОС (38,3% и 32%) соответственно, затем по распространённости отмечалась непереносимость пищевых продуктов – 21,9 и 28%. Только по результатам обследования у аллерголога у детей, инфицированных МБТ, в 16,2% отмечался РКС. Таким образом, у детей с АЗ, заболевших туберкулёзом, виды аллергических реакций достоверно не отличались от таковых у лиц, инфицированных МБТ с АЗ. Среди детей без установленного аллергического заболевания ( II группа наблюдения) самыми многочисленными были реакции на пищевые продукты - 18 детей (31,6%), второе место занимал БОС – 15 детей (26,3%). По результатам не cпецифической диагностики аллергических заболеваний эозинофилия периферической крови (по данным анамнеза) в I группе (дети с АЗ) не встречалась в 16,7% (19 детей), встречалась однократно в 15,8% (18 детей), повторно – в 67,5% (72 ребёнка). У 5 детей анамнестические данные отсутствовали. Во второй группе (дети без установленной аллергической патологии) соответственно в 50% (52 ребёнка), и по 25 % (по 26 детей) однократно и повторно. Средний показатель эозинофилии периферической крови в группе детей с аллергическими заболеваниями составил 9% (7,5; 11,5), в группе детей без установленного аллергической патологии - 7% (6,5; 9), р=0,001. На момент обследования регистрировались изменения в общем анализе крови (ОАК) в виде эозинофилии в I группе у 53 детей (46,5%), среднее значение – 5 (1; 20); во второй группе у 22детей (21,1%), среднее значение – 2 (1; 5), различие по группам высоко достоверно, р =0,000. При сравнении средних показателей эозинофилии периферической крови у детей с локальной формой специфического процесса и АЗ с детьми , инфицированными МБТ с АЗ как по данным анамнеза (10,5 (7,5; 14,5) и 9 (7,5; 11,5), р=0,071) так и на момент обследования (43 (1,5; 8) и 5 (4; 8),р=0,119) различий получено не было. Результаты исследования назальной слизи показали, что наличие содержания эозинофилов носовой слизи достоверно выше (р =0,006) было у пациентов I группы (обследовано 76 детей), чем во II группе - 31 пациент (31,6% (0; 72) и 13,3% (0; 27) ). Кожные скарификационные пробы с аллергенами (пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые) у I группы пациентов были положительными в 85,3% случаев (58 детей из 68 обследованных). У пациентов II группы положительных результатов кожных тестов зарегистрировано не было (24 обследованных). МАSТ – тест (стандартная аллергологическая панель) проведены у 108 пациентов I группы и 43 детей из II группы, 11 детям из III группы наблюдения. У пациентов I группы положительный результат получен в 89,8% случаев (97 человек из 108), во II группе положительный результат был получен у 13 детей из 43 (30,2 %),р=0,000 х 2 Пирсон .Среди детей с локальной формой туберкулёза органов дыхания сенсибилизация выявлена в в 90,9% случаев ( у 10 из 11 детей), статистических различий по сравнению с I группой не получено , р= 0,83 х 2 Пирсон. ^ подтверждено наличие полисенсибилизации у детей с АЗ – (I и III группы наблюдений) – 64(69 детей) и 72,7% (8 детей) соответственно, различия высоко достоверны по сравнению с детьми без установленного диагноза АЗ (3 человека из 43 – 7% – р= 0,0000 х 2 Пирсон). Таким образом, наиболее информативным в плане выявления сенсибилизации, в том числе латентной, является МАSТ – тест. Обращает внимание на себя тот факт, что у детей II группы наблюдения в 30% (13 детей) была выявлена латентная сенсибилизация, из них полисенсибилизацию имело 7% детей (3 человека). Вид сенсибилизации не оказывал влияние на чувствительность к туберкулину. Установлено, что при БА чаще отмечалась полисенсибилизация, при поллинозе – моносенсибилизация. ^ Выявлено, что различий в чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ - ППД – Л при изолированном варианте течения БА и поллиноза не отмечалось (средний размер папулы составил 11 и 9 мм соответственно, р=0,43). Сочетание с другой нозологической формой АЗ (на примере представленных нозологий) даёт более высокую чувствительность к туберкулину, чем их изолированные варианты течения. При сочетанных нозологических формах представленных АЗ отмечался больший стаж АЗ, чем при изолированных. (соответственно 5 и 2 года), различия достоверны (р=0,022). ^ у инфицированных МБТ детей с сопутствующими АЗ. АСИТ является наиболее эффективным методом лечения аллергических заболеваний у детей и проводится только при атопических, Ig E – опосредованных заболеваниях (БА, П, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит). Оценена динамика туберкулиновой пробы после повторных курсов АСИТ у 15 детей с нормергической чувствительностью к туберкулину. Стабильную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ после многократно (2 и более раз) проведённых курсов АСИТ отмечали у 11 пациентов. ^ В 84,2% случаев чувствительность к туберкулину у пациентов I группы была истинной (у 17 детей нарастание чувствительности к туберкулину (29,8%), чувствительность к туберкулину без изменений отмечена у 31 (54,4%) пациента). Только в 1 случае в этой группе детей отмечен побочный эффект на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л в виде обострения аллергического трахеобронхита, проявившегося кашлем. Снижение чувствительности к туберкулину установлено у 9 детей I группы (15,8%), причем чаще при гиперергической чувствительности (у 2 из 7 чел.), что можно оценить как проявления параллергии. Среди пациентов II группы доля пациентов с истинной чувствительностью к туберкулину составила ^ %) , что вероятно обусловлено скрытой аллергической настроенностью организма и, соответственно, отсутствием динамического наблюдения и лечения у аллерголога. ^ с 2 ТЕ ППД – Л при наличии аллергических реакций в анамнезе зависят от характера причинно – значимого аллергена. Так, при выявленной моносенсибилизации у пациентов I группы преобладали растительные антигены (в 92% случаев), у детей без установленного аллергологом диагноза, но с аллергическими реакциями в анамнезе в 60% случаев обнаруживались бытовые и эпидермальные, а в 40% - растительные. Превалирующее влияние растительных аллергенов связано с сезоном цветения и пыления деревьев и трав. Активность бытовых и эпидермальных аллергенов не коррелирует с сезонностью, их влияние круглогодично. Таким образом, при наличии в анамнезе указаний на сенсибилизацию к пыльце деревьев и трав у детей с АЗ или имеющих в анамнезе аллергические реакции, целесообразно проведение пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л в осенне – зимний период года. При наличии сенсибилизации к прочим аллергенам (кроме растительных) выбор сезона значения не имеет. Условия проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л легли в основу разработанного нами алгоритма туберкулинодиагностики у изучаемой группы пациентов. ^  При наличии отягощённой наследственности по АЗ риск развития АП у ребёнка возрастает. Манифестация АЗ требует активного наблюдения аллерголога и проведение специфического лечения. Условия постановки пробы требуют – период ремиссии, выбор сезона, АГ подготовку по показаниям. При отсутствии больных с АЗ пробандов в семье, но отмеченных АР у ребёнка в анамнезе, необходимо проведение дообследования у аллерголога с целью определения спектра причинно – значимых аллергенов. При наличии пищевой аллергии, условиями постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л являются соблюдение гипоаллергенной диеты и проведение предварительной антигистаминной подготовки. При наличии сенсибилизации к бытовым и эпидермальным аллергенам, требуется соблюдение эллиминационного режима, выполнение рекомендаций полученных на консультации аллерголога. ^ ( в группе детей с туберкулёзом органов дыхания он составил 4,5 (4; 8) года, у инфицированных МБТ – 2 (1; 5) года, р= 0,018) и чем больше частота обострений АЗ в течение года, тем больше внимания, в плане выявления заболевания, требуют пациенты, входящие в группы риска по туберкулёзу. Анализ частоты обострений АЗ выявил, что у детей с локальной формой специфического процесса достоверно чаще отмечалось обострение АЗ в течение всего года, по сравнению с инфицированными МБТ и АЗ, где чаще отмечалось сезонное обострение АЗ, р=0,01 х 2 Пирсон). У 3 детей в 9,7% АЗ ( из них 2 случая бронхиальной астмой и 1 поллиноза) были выявлены впервые только при нахождении в детско – подростковом отделе института. Шанс развития локальной формы специфического процесса выше при наличии социальных факторов риска (о наличии контакта с больным туберкулёзом в группах наблюдения было сказано выше) и дефектах плановых профилактических мероприятий, в том числе туберкулинодиагностики. ^ . Так, по нашим данным, среди впервые выявленных больных у 32,2% пациентов (10 человек) заболевание выявлено только по результатам туберкулинодиагностики, при потенциальной возможности – 61,3% (19 пациентов). Регулярность проведения туберкулиновой пробы у детей с локальной формой заболевания составила 38,7% (12 детей), что достоверно отличалось от регулярности проведения туберкулинодиагностики среди здоровых инфицированных МБТ(70%) и детей с АЗ как инфицированных МБТ (64% - 73 ребёнка), так и не инфицированных – (72%), р = 0,013 two-tailed. ^ (23 ребёнка из 31 имели размер инфильтрата на пробу Манту при обследовании 15 - 22 мм), нормергическая чувствительность к туберкулину отмечена у 8 детей (25,8%). Различия по группам высоко достоверны. Выявлено, что АЗ или аллергические реакции в анамнезе значительно затрудняли проведение превентивного лечения (особенно при высокой или гиперергической чувствительности к туберкулину), в силу объективных и субъективных обстоятельств. Однако, когда курс ПХТ проводился, отмечено уменьшение среднего размера инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ ППД – Л в группе инфицированных МБТ детей, несмотря на наличие или отсутствие АЗ. Напротив, среди пациентов, у которых впоследствии был диагностирован туберкулёз, отмечалось дальнейшее усиление чувствительности к туберкулину в 71,4%, несмотря на проведённый курс превентивного лечения, различия высоко достоверны (р=0,0000 х 2 Пирсон). После курса ПХТ средний размер папулы в группе детей с локальной формой туберкулёза составил 15,5 мм по сравнению с 12 мм у детей с АЗ инфицированных МБТ. Манифестация туберкулёзного процесса характеризовалась в основном малосимптомным (18 детей – 58,1%) и бессимптомным началом (9 детей – 29%). ^ независимо от метода выявления заболевания отмечены у 22 детей из 31 человека (71%). Среди них ведущее место занимал синдром общих нарушений: бледность кожного покрова, повышенная утомляемость, периферическая лимфаденопатия, головные боли (12 детей – 54,5%). У 5 детей (22,7%) отмечался субфебрилитет, у 1 ребёнка (4,6%) – снижение массы тела. Ровно у половины детей (11 человек) отмечались «грудные жалобы», из них кашель – у 7(31,8%) пациентов, боли в грудной клетке у 4 детей (18,2%). У 5 детей (16%) обнаружено бактериовыделение. ^ распространённого процесса в 45% случаях наблюдений (14 человек) (распространёнными считались процессы с поражением 2 – х и более сегментов лёгких или более 2 - х групп ВГЛУ, а также случаи с двусторонней локализацией). Осложнённое течение специфического процесса (определяли лучевыми методами обследования по наличию очагов отсева, деструкции лёгочной ткани, плеврита) в группе имело 19 % пациентов (6 человек). ^ , по сравнению с инфицированными МБТ у которых тяжелые варианты течения БА не наблюдались, р=0,049 two-tailed. ^ выявлено, что при АЗ как при нормергии так и при гиперергии к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л уровень АТ к МБТ класса IgG был достоверно выше по сравнению с не инфицированными без АП. Не получено статистически подтверждённых различий внутри идентичной чувствительности к туберкулину в зависимости от наличия или отсутствия АЗ. При отсутствии инфицирования МБТ встречались ложноположительные результаты (в 25% - 9 человек из 36 ). При нормергической чувствительности к туберкулину средний уровень концентрации АТ к МБТ класса Ig G превышал верхнюю границу нормы у инфицированных МБТ без АЗ и составлял 225 мкг/мл. В остальных группах, в том числе при наличии высокой или гиперергической чувствительности к туберкулину, концентрация в сыворотке крови АТ к МБТ класса G находилась на уровне концентрации АТ к МБТ не инфицированных МБТ по стандартам, принятым в институте ( среднее значение уровня концентрации составило от 150 до 220 мкг/мл). ^ достоверно повышало концентрацию АТ к микобактериям туберкулёза подкласса G1 в сыворотке крови при нормергии к туберкулину (среднее значение уровня концентрации АТ к МБТ данного подкласса Ig составило 32 мкг/мл и 24 мкг/мл), р=0,02, что можно использовать в качестве дополнительного критерия диагностики. АП повышала концентрацию данного подкласса Ig| в сыворотке крови при высокой и гиперергической чувствительности к туберкулину (среднее значение уровня концентрации АТ к МБТ данного подкласса Ig составило 43 мкг/мл и 10,7 мкг/мл), р=0,000. Концентрация ^ была выше во всех группах вне зависимости от чувствительности к туберкулину и наличия АЗ по сравнению с не инфицированными МБТ без АЗ (среднее значение уровня концентрации АТ к МБТ класса Ig Е составило от 42 до 67 мЕд), р=0,00001. С учётом изолированности АЗ или его сочетанности проведён анализ уровня специфических АТ к МБТ по классам IgG и Ig Е и подклассам IgG1 и IgG4 у инфицированных МБТ детей с нормергической чувствительностью к туберкулину (n= 28). Достоверных различий при сравнении групп не получено. Влияния сочетанного или изолированного характера АЗ на уровень АТ к МБТ различных классов в пределах идентичной чувствительности к туберкулину на примере нормергической чувствительности к туберкулину на пробу Манту с 2 ТЕ ППД - Л не обнаружено. Отдельно при изолированных и сочетанных нозологических формах АЗ оценен уровень концентрации специфических АТ к МБТ класса G у инфицированных МБТ детей и детей с локальной формой специфического процесса. Причём в последней группе концентрация АТ к МБТ класса Ig G оценена в динамике. Проведённый анализ показал, что при выписке пациентов из стационара отмечалось нарастание уровня АТ к МБТ класса Ig G у детей с изолированными нозологическими формами АЗ, перенесших туберкулёз органов дыхания (средний уровень концентрации АТ к МБТ класса IgG составил 225 и 325 мкг/мл соответственно). Однако статистически достоверными эти различия не были (р=0,34). Выявлено, что у детей с туберкулёзом органов дыхания и сочетанных нозологических формах АЗ исходный уровень АТ к МБТ класса Ig G был достоверно выше, чем у детей инфицированных МБТ, имеющих сочетанную АП – средний уровень концентрации АТ к МБТ данного класса составил 476 мкг/мл и 200 мкг/мл соответственно, р=0,004. Наличие сочетанных нозологических форм АЗ у детей с туберкулёзом органов дыхания может не специфически повышать уровень противотуберкулезных антител в сыворотке крови класса IgG. Выводы. 1). Проведение туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ ППД – Л) у детей с АЗ в период ремиссии не ведёт к обострению аллергических заболеваний. По сравнению с детьми без установленного аллергического заболевания, но с наличием аллергических реакций в анамнезе адекватный ответ на туберкулиновый тест наблюдался соответственно в 84,2 и 57,1 % соответственно, парааллергия в 15,8 и 42,1% случаев соответственно. 2). Выбор условий проведения туберкулиновой пробы зависит от преобладания причинно – значимых аллергенов - у детей с аллергическими заболеваниями при сенсибилизации растительными аллергенами (90% случаев) требуется выбор сезона, дополнительная антигистаминная подготовка, а также проведение курсов аллерген – специфической иммунотерапии (по назначению аллерголога). У детей с наличием аллергических реакций в анамнезе (без установленного аллергического заболевания) преобладали бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены что не требует выбора сезона для проведения пробы, но определяет необходимость консультации аллерголога и подготовки к проведению пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л. 3). Аллергическая патология создаёт трудности для диспансерного наблюдения в группе риска по туберкулёзу (нарушаются сроки планового обследования, в том числе из–за отказа родителей от туберкулинодиагностики и превентивного лечения). Среди впервые выявленных больных только у 32,2% пациентов заболевание выявлено по результатам туберкулинодиагностики, при потенциальной возможности – 61,3%. 4). Нарастание чувствительности к туберкулину после курса превентивного лечения у детей с АЗ может быть признаком манифестации заболевания и подразумевает использование дополнительных методов обследования. Так, при развитии локальной формы заболевания нарастание чувствительности к туберкулину отмечалось в 71,4%, у детей без локальной формы туберкулёза в 16,5%, различия высоко достоверны. 5). В группе детей с локальной формой внутригрудного туберкулёза при наличии аллергического заболевания преобладала высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину – 74,2%, у детей, инфицированных микобактериями туберкулёза, с аллергическими заболеваниями – нормергическая чувствительность к туберкулину – 86,8%, различия между группами высоко достоверны. 6). У 45 % детей с туберкулёзом органов дыхания и АЗ выявлены распространённые формы специфического процесса, у 19% наблюдалось осложнённое течение туберкулёза. При этом в 9,7% случаев аллергическое заболевание и в 16,1% случаев различного вида аллергические реакции у детей впервые были выявлены в туберкулёзном стационаре. 7).Серологическая диагностика туберкулеза у детей с наличием аллергических заболеваний (определение АТ к МБТ класса G) недостаточно информативна, поскольку ложноположительные результаты могут отмечаться у туберкулиноотрицательных детей и у детей с наличием сочетанных АЗ. У детей с АЗ при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину наиболее информативными является определение АТ к МБТ подкласса IgG1 и класса IgЕ. Практические рекомендации. 1. Для повышения эффективности туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией (аллергические заболевания и аллергические реакции) целесообразно использовать алгоритм проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, основанный на изучении анамнеза, характеристике выявленного аллергена и предложениях по подготовке к проведению пробы. 2. Перед проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л детям с АЗ, а также при назначении превентивного лечения детям из групп риска необходимо проводить разъяснительную работу с родителями для предупреждения отказов от проведения этих мероприятий. 3. Пациенты с большим стажем аллергического заболевания и высокой частотой его обострений в течение года, входящие в группы риска по туберкулёзу, требуют особого внимания, при обследовании на туберкулёз как со стороны фтизиатров, так и со стороны аллергологов и педиатров. Высокая и гиперергическая чувствительность к туберкулину, симптомы интоксикации, отставание в физическом развитии, частые ОРВИ, дальнейшее нарастание чувствительности к туберкулину после курса превентивного лечения могут быть признаками манифестации заболевания и определяют необходимость обследования на туберкулёз. 4. Отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям, частота и наличие нескольких видов аллергических реакций в анамнезе у ребёнка (прежде всего бронхо - обструктивный и рино – конъюнктивальный синдромы, проявления экссудативного диатеза на первом году жизни) определяют необходимость обследования у врача – аллерголога для выявления аллергического заболевания, что имеет значение для выбора тактики проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД – Л. 5.У детей с аллергическими заболеваниями при инфицировании МБТ вне зависимости от чувствительности к туберкулину целесообразно определять АТ к МБТ подкласса Ig G1 и класса IgE, так как различие показателей статистически достоверно по сравнению с показателями пациентов, не инфицированных МБТ. Определение АТ к МБТ класса Ig G у детей с туберкулёзом органов дыхания и сочетанными нозологическими формами АЗ не информативно из-за неспецифического повышения уровня АТ к МБТ в сыворотке крови. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1.Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В., Авербах М.М., Губкина М.Ф. Результативность туберкулинодиагностики у детей с аллергической патологией // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания II Конгресса евроазиатского респираторного общества. – С. – Петербург 2006. – С. 192. 2.Авербах М.М., Серебрякова Т.В., Овсянкина Е.С., Авдиенко В.Г. Содержание противотуберкулёзных антител классов G и Е у детей из групп риска с сопутствующей аллергической патологией// Тезисы VIII Российского съезда фтизиатров. – Москва 2007.С.86 – 87. 3.Овсянкина Е.С., Серебрякова Т.В. Губкина М.Ф., Авербах М.М. Туберкулинодиагностика у детей с отягощённым аллергическим анамнезом// Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2008. № 5 . С.22-25. 4. Серебрякова Т.В., Овсянкина Е.С. Туберкулинодиагностика у детей с отягощённым аллергическим анамнезом// Юбилейный сборник статей к 40 – летию детской поликлиники, под редакцией проф., д.м.н. Захаровой И.Н. – М.; «Медпрактика – М», 2008. С. 85 – 88. 5. Серебрякова Т.В., Авербах М.М., Авдиенко В.Г. Содержание специфических антител классов G и Е у детей из групп риска с сопутствующей аллергической патологией// Юбилейный сборник статей к 40 – летию детской поликлиники, под редакцией проф., д.м.н. Захаровой И.Н. – М.; «Медпрактика – М», 2008. С. 89 – 90. 6. Лебедева Г.А., Дубровкина Л.Н., Серебрякова Т.В. Использование новых технологий в диагностике туберкулёза у детей в амбулаторных условиях // Юбилейный сборник статей к 40 – летию детской поликлиники, под редакцией проф., д.м.н. Захаровой И.Н. – М.; «Медпрактика – М», 2008. С. 91 – 92. ^ АГ препараты – антигистаминные препараты АД – атопический дерматит АЗ – аллергические заболевания АП – аллергическая патология ^ аллерген - специфическая иммунотерапия АТ к МБТ – антитела к микобактериям туберкулёза БА – бронхиальная астма БП – библиотечная пыль БОС – бронхо – обструктивный синдром БЦЖ – вакцина Кальметта – Герена ВГЛУ – внутригрудные лимфатические узлы ^ Государственное образовательное учреждение департамента профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования ^ Государственное учреждение Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза Российской академии медицинских наук ДП – домашняя пыль ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография МБТ – микобактерии туберкулёза МАSТ – множественная диагностика аллергии методом хемилюминесцентного анализа ОАК – общий анализ крови ОЛС – общая лечебная сеть П – поллиноз ПТК – первичный туберкулёзный комплекс ПХТ – превентивная химиотерапия РКС – рино – конъюнктивальный синдром ФГУ «Поликлиника детская» УД Президента РФ – Федеральное Государственное учреждение управления делами Президента Российской Федерации 2 ТЕ ППД – Л – 2 туберкулиновые единицы очищенного деривата Линниковой х 2 – хи квадрат |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям