Учебно-методическое пособие Утверждено Научно-методическим советом института в качестве учебно-методического пособия, протокол № Минск 2002
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
^
 История шовных материаловЕще за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине упоминался кишечный и кожный швы с использованием «нитей растительного происхождения». По-видимому, это одно из первых упоминаний о шовном материале. Caraka Samthita за 1000 лет до нашей эры описал применение для швов муравьев с широкими челюстями. Размах челюстей этих муравьев достигал 7мм. Челюсти муравья накладывали на края раны и он, сводя челюсти, соединял края раны. После этого муравья декапитировали, а голову с челюстями оставляли в ране. За 600 лет до нашей эры индийский хирург Susruta описал уже различные материалы для швов – волос лошади, хлопок, лоскуты кожи, волокна деревьев и животные сухожилия. В 175 году до нашей эры Гален впервые описал кетгут. Дословный перевод этого слова с английского – кишка кошки. В Риме слово «кетгут» пошло от kitgut или kitstring-шнурок или нить для ранца (kit) римского легионера. В Европе кит переименовали в кэт и стали говорить «кишка кошки». Hieronimus Ab Aquapndente из Падуи (1537-1619) ввел в медицину нити из золота, объяснив это его инертностью. Он, по-видимому, является изобретателем «комплексной нити», так как предложил использовать «лен, пропитанный гумми». В 1857 году J.M. Sims описал применение для шва при ректо-вагинальных свищах нитей из серебра. Однако, все описанные материалы, за исключением только кетгута, являются экзотикой в современной хирургии. Кетгут же до середины 19 века применялся ограниченно. Лишь после того, как Джозеф Листер описал методы стерилизации нитей кетгута он вошел в широкую практику, как единственный рассасывающийся материал. Надо сказать, что хромированный кетгут также впервые предложил Листер в 1908 году. Второй из применяющихся и по сей день шовных материалов является шелк. Впервые его применение в хирургии описано в 1050 году нашей эры (возможно, что в Китае он применялся значительно раньше). Широко внедрил шелк в хирургическую практику Кохер. У него этот материал быстро переняли другие европейские хирурги. В начале 20 века начались попытки использовать собственные ткани организма, как материал для швов. Так, в 1901г. Марк Артур впервые описал применение ленты из апоневроза наружной косой мышцы живота для ушивания паховой грыжи по Бассини. Первая половина 20 века поражает разнообразием рассасывающихся материалов для шва раны. Как материал для швов использовали нервы собаки (Преображенский П.М.), китовый ус, сухожилия крысиных хвостов, сухожилия и сосуды нутрий, кошек, сухожилия оленей и т.д. Это красноречиво говорит о неудовлетворенности хирургами кетгутом, однако, ни один из предложенных методов не нашел применения в хирургии. В 1924 г. в Германии Херман и Хохль впервые получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 г. в Америке Коротерс повторил открытие и назвал полученный материал нейлоном. В 30-х годах в западных лабораториях созданы еще два синтетических шовных материала – капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). В 1956г. появился принципиально новый материал – полипропилен. В 40-годах начинает появляться интерес к комплексным нитям. Одной из первых таких нитей, производимых промышленно, был «супрамид-экстра» – крученный капрон с полимерным покрытием. Проводились работы по улучшению свойств нити. Катц А.Р. в 1962г., изменив методику полимеризации полиэфира получил «линейный полиэфир». Линейность молекулярных компонентов повысила прочность, инертность и высокую стабильность эфиров. Из такого материала делается сетка «Марлекс». В 70-х годах создан материал, значительно превосходящий по инертности известные ранее – политетрафторэтилен (тефлон). В 1971г. был представлен первый синтетический рассасывающийся шовный материал – дексон, как синтетический сополимер гликолевой кислоты, который экструдирован в тонкие филаменты и затем сплетен в нити. В 1974г. был представлен викрил, как сополимер лактида и гликолида. По сравнению с дексоном, викрил дольше сохраняет прочность. В 1980г. появились монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие как максон (Maxon) и ПДС (PDS). В 1991г. произошло еще одно событие – был создан синтетический шовный материал нового поколения – полисорб. И, наконец, в1994-1996 гг. созданы синтетические материалы биосин и монокрил. Требования к шовным материалам впервые стали формулироваться в 19 веке. Так, Н.И.Пирогов в “Началах военно-полевой хирургии” писал: “тот материал для шва самый лучший, который: а) причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, б) имеет гладкую поверхность, в) не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, г) при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенками прокола. Вот идеал шва”. Современный шовный материал должен соответствовать следующим требованиям: ·иметь гладкую, ровную по всей длине поверхность; быть эластичным и гибким; ·быть прочным до образования рубца (относится к рассасывающимся материалам); ·обладать атравматичностью: не вызывать пилящего эффекта в связи с плохим скольжением неровной и шероховатой поверхности нити; соединением с иглой по типу конец-в-конец, иметь хорошие манипуляционные свойства; ·скорость рассасывания нити не должна превышать скорость образования рубца; ·должен обладать биосовместимостью. Современная классификация шовного материала. 1. По строению нити различают (Рис 7): 1.1. мононить (монофиламентная нить): имеет на поперечном сечении однородную структуру и гладкую поверхность; 1.2. полинить (полифиламентная нить): состоит из нескольких нитей и может быть крученой, плетеной, комплексной ( с полимерным покрытием).  Рис.7. Строение хирургических нитей. В- мононить ( монофиламентная нить); С- плетеная нить, покрытая полимерным материалом (псевдомонофиламентная нить); D- крученая полинить ( полифиламентная нить); Е- плетеная нить (полифиламентная нить). 2. По способности к биодеструкции: 2.1. рассасывающиеся нити ( кетгут, , окцелон, кацелон, викрил, дексон, и др.) 2.2. нерассасывающиеся нити ( капрон, полиамид, лавсан, нейлон, этибонд, М-дек, пролен, пропилен, суржилен, суржипро, и др.) 3. В зависимости от исходного сырья: 3.1. Натуральные: рассасывающиеся монофиламентные – кетгут ( простой и хромированный), серозофил, силиквормгут, хромированный коллаген; нерассасывающиеся полифиламентные – шелк плетеный, в том числе с покрытиями парафином. силиконом, вощеный, линен, каттон. 3.2. Металлические нерассасывающиеся монофиламентные – танталовые скобки и проволока, флексон. проволока из нихромовой стали, полифиламентная стальная проволока. 3.3. Синтетические из: целлюлозы- рассасывающиеся монофиламентные окцелон, кацелон. римин; полиамидов – нерассасывающиеся монофиламентные дермалон, нилон, этикон, этилон; мультифиламентные – капрон, нейлон; рассасывающиеся – летилан, сегилон, супрамид, сутурамид; полиэфиров – нерассасывающиеся мультифиламентные –лавсан, астрален, мерсилен, стерилен, дакрон,тикрон, этибонд,тевдек, этифлекс; полипропилена – нерассасывающиеся монофиламентные – полиэтилен, пролен; полимера гликолевой кислоты (полиглактида) – рассасывающиеся полифиламентные – дексон, викрил, дезон плюс с покрытием; полиоксанона (ПДС) – рассасывающаяся монофиламентная нить этикон. Рассасывающиеся шовные нити. В зависимости от исходного сырья такие нити можно раздедить на три группы: ^ Согласно общим принципам наложения шва на раны челюстно-лицевой области, при хирургических вмешательствах предусматривается:
Различают следующие виды швов: ^ (рис.8). Техника их выполнения требует проведения иглы двухмоментно (вкалывание и выкалывание как самостоятельные движения). Прошивать оба края раны одним движением можно только в случае закрытия поверхностных ран малых размеров (менее 2 см длиной). Сближать края раны необходимо атравматично, помогая пальцами. Если хирург для этой цели использует глазной хирургический пинцет, им нельзя надавливать на края раны, а можно лишь изнутри приподнять края, или же снаружи поддерживать кожу напротив вкола иглы. К завязыванию узла предъявляются следующие основные требования. 1. Каждый хирург должен владеть основными способами завязывания узлов; концы лигатур в руках хирурга должны быть постоянно и равномерно натянуты (для этого они по длине должны быть равными). Если преобладает сила тяги за один конец, получится скользящий узел, который может развязаться. 2. Узел следует затягивать до прекращения скольжения нити, но не сильно, так как нить может разорваться или наступит ишемия сшиваемых тканей, что приведет к избыточному рубцеванию и снижению эстетического эффекта. 3. При использовании дактильного метода завязывания узла необходимо помогать его движению указательным пальцем. 4. Нельзя оставлять узел на линии сопоставленных тканей, так как он может спровоцировать дополнительную ишемию, а применение полифиламентной нити с выраженной капиллярностью создаст угрозу инфицирования, вызовет образование микропролежней. 5. Концы лигатур на коже должны быть не более 0,5 - 0,8 см. При более коротких их концах узел может развязаться, при более длинных - могут травмироваться окружающие ткани. 6. Количество узлов определяется манипулятивными свойствами шовного материала. Как правило, фирмы изготовители шовного материала указывают оптимальное количество узлов. Если шелковая лигатура завязывается простым или хирургическим узлом, то для большинства полифиламентных нитей необходимо вязать 2-3 узла, а для синтетических монофиламентных 3 - 5 узлов (например: пролен «Этикон» завязывают 3+2+1, т.е. вначале тройное перекручивание, затем сверху двойное и, наконец, одинарное. При использовании викрила, дексона с покрытием рекомендуется узел 1+1+1+1). Хирургический узел – это комбинация из двух горизонтальных перекрещиваний нитей и одного перекрещивания по вертикали (2+1). Наложение этого узла необходимо при некотором натяжении тканей, так как первый перекрест предупреждает ослабление узла до второго перекреста. ^ – это комбинация из двух перекрещиваний нитей по вертикали. Рис.8.Виды узлов, применяемых при операциях. А - хирургический; В - простой; С - морской; D - скользящий, или ложный. ^ – достаточно надежный, однако в случае нарастающей отечности ткани, он затягивается, что приводит к сильной ишемии соединенных краев раны.  Различают два способа завязывания узлов – дактильный (завязывание пальцами рук) и аподактильный ( завязывание посредством инструментов; рис.9). В настоящее время при использовании атравматичного шовного материала предпочтение отдается аподактильному способу, так как он позволяет экономить шовный материал, иметь хороший обзор операционного поля при оптическом увеличении. Чтобы не образовался скользящий узел при использовании аподактильного способа, необходимо первый узел накладывать с двойным перекрестом.  Рис.9. Аподактильный способ завязывания узлов. 1- момент вкола иглы при наложении шва; 2- проведение лигатуры через края раны; 3- исходное положение при завязывании шва; 4- образование петли вокруг инструмента; 5- захватывание конца нити перед проведением ее через петлю; 6- момент затягивания узла; 7,8 - образование второй петли При использование узловых швов для соединения тканей следует выполнять определенные требования. Наложенный на мышечную ткань шов не должен сдавливать кровеносные сосуды и нервные стволы, проходящие параллельно мышечным волокнам. Затягивать узел необходимо только до соприкосновения ткани. Обычный узел при зашивании мышц используется редко, так как он может прорезывать ткань и обусловливать образование “остаточной полости”. Поэтому наиболее оптимальным является П-образный шов. При его выполнении следует стремиться захватывать в линию шва покрывающую мышцу фасцию (за исключением мимической мускулатуры, где фасций нет). Техника наложения П-образного шва определяется способом разъединения мышцы. Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон, то вкол и выкол делают параллельно линии разъединения, отступя от края раны на расстояние 0,5 - 1,0 см (рис.10). Е Рис. 10. Наложение П-образного шва на мышцу, разъединенную по ходу волокон.  сли мышца разъединена поперек хода волокон, необходимо точно сопоставлять края раны. Предпочтительнее для соединения подкожно - жировой клетчатки накладывать 8-образный шов, обеспечивающий идеальное сопоставление краев раны (адаптацию) с исключением выстояния в линию шва узла (Рис.11). Рис.11. Наложение 8-образного шва на подкожно-жировую клетчатку.  Наложение узловых швов на слизистую оболочку полости рта отличается некоторыми особенностями. Так, если хирург соединяет слизисто-надкостничные лоскуты, то он сталкивается с проблемой натяжения тканей, даже при мобилизации надкостницы. В этом случае оптимальным является наложение П-образных швов, а в зонах без натяжения - узловых. При зашивании таких участков как язык, небо, щечная область по линии смыкания зубов, оставление узла и концов лигатур, направленных в полость рта, может привести к травматизации и линии шва (прикусывание зубами), и соприкасающихся поверхностей (язык-небо). Поэтому в таких случаях необходимо отдать предпочтение использованию рассасывающегося шовного материала и вворачивающемуся шву (Рис.12).  Рис.12. Наложение вворачивающегося шва на рану неба. При наложении узлового шва на кожные покровы. необходимо избегать образования “остаточной полости” (рис.13). Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении такого шва следует захватывать подкожно - жировой клетчатки больше, чем дермы и эпидермиса, тогда глубжележащие ткани своей массой будут вытеснять вышележащие кверху и края раны не будут вворачиваться (рис.14). Рис.13. Ошибки в наложении простого узлового шва. А - ход иглы, В - вворачивание краев раны, С - создалась “остаточная полость” раны. Рис.14. Правильное наложение простого узлового шва. А - ход иглы; В - сближение краев раны.   Существуют стандартный способ наложения узлового шва на кожу (расстояние от краев 2-15 мм, между швами 2-20 мм в зависимости от анатомической области) и модифицированный (расстояние от краев раны 1 мм, между швами –2 мм). Вкол и выкол иглы на коже делают строго симметрично. Рану с одним мобильным, а с другим неподвижным краями начинают шить с мобильного края, выводя иглу из глубины раны к кожной поверхности фиксированного края. При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прошивание начинают с более тонкого. При наложении узловых швов на кожные раны челюстно-лицевой области по традиционной методике имеют место неравномерное сближение краев раны, натяжение нитей шва и несостоятельность краев между стяжками, что придает ране и последующему рубцу “четкообразную” форму. Кроме того, сохраняются “шовные знаки” странгуляции после удаления лигатур. Рубцевание происходит по гиперпластическому варианту. Для исключения этих неприятных моментов необходимо соблюдать определенные правила. На раны челюстностно-лицевой области с неровными краями и при наличии натяжения, а также на раны, расположенные в зоне со сложной анатомической конфигурацией (нос, ушные раковины, губы, веки), с целью получения оптимального эстетического рубца рекомендуется накладывать узловые швы со следующими параметрами: отстояние вкола иглы от края раны - 1 мм, расстояние между стежками - 2мм. При использовании этой методики на других областях челюстно-лицевой области вначале необходимо хорошо адаптировать края раны, накладывая узловые швы на подкожножировую клетчатку на границе ее с дермой. О   сновным недостатком узловых швов является чрезмерное сдавление ими тканей в кольце нити. Расчеты показали (О.П.Чудаков,1994),что адекватной степени декомпрессии тканей можно добиться при использовании прокладок между кожей и лигатурами. В качестве такой прокладки можно применять целлулоидную перфорированную разгружающую пластинку равную по длине ране, а по ширине – расстоянию между вколом и выколом иглы (рис.15). А С  Рис. 15.Последовательность наложения чрезкожного прерывистого вертикального шва с разгружающей пластинкой по О.П.Чудакову: А – через кожные покровы проведены лигатуры; В – швы завязаны на перфорированной разгружающей пластинке ( вид сверху); С – зашитая рана (вид в вертикальном разрезе) В Пластинка в шве выполняет также адаптирующую роль, способствует правильному сопоставлению и удерживанию краев раны на всем ее протяжении. Приподнятие краев раны достигается выталкиванием их за счет действия силы со стороны нити, расположенной в основании раны. С целью обеспечения пролонгированной дермальной опоры этот шов целесообразно сочетать с внутрикожным прерывистым вертикальным швом из шовного материала с длительным (60 - 90 дней) сроком рассасывания. При затруднении сопоставления краев раны можно применять П-образные (горизонтальный или вертикальный) матрацные швы. Эти швы представляют собой комбинацию непрерывного наложения двух простых узловых швов (1+1) с захватом дна раны (рис. 16). Горизонтальный матрацный шов начинают со вкола иглы на расстоянии 2-3 мм от края раны так. чтобы игла вышла через середину плоскости раны. На другом крае раны игла должная быть выведена подобным образом, симметрично месту ее вкалывания. Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4 - 6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении и завязывают узел.   А В С Рис.16. Наложение П-образных матрацных швов: А- горизонтального, В,С- вертикальных по Мак Милану – Донати. (a,b,c,d – расстояния от вкола иглы до края раны) Вертикальный матрацный шов по Мак Миллану – Донати, начинают с вкалывания иглы в кожу косо кнаружи на расстоянии 2 - 3см от края раны. Затем иглу проводят в направлении основания раны. Кончик ее должен быть выведен в самой глубокой точке. Таким образом прошивается дно раны. Затем иглу выводят через другой край раны, симметрично месту вкалывания, и вновь вкалывают на стороне ее выведения. Далее манипуляцию повторяют с последующим выводом иглы на ту сторону, где находятся концы лигатуры. На рану остроугольной формы необходимо накладывать узловые адаптирующие швы (рис.17). Основная особенность таких швов состоит в том, что на угловом участке они проходят параллельно кожной поверхности и выводятся на поверхность кожи по обеим концам. Угловой адаптирующий шов выполняется следующим образом. На стороне, противоположной острому углу кожи, со стороны кожи иглу вкалывают вглубь так, чтобы она вышла в середине дермы. Затем вершину лоскута приподнимают снизу-кнутри с помощью острого крючка, и проводят иглу через угловой участок параллельно кожной поверхности.   А Рис.17. Наложение углового адаптирующего шва. А – рана остроугольная; В - рана треугольной формы небольшого размера. В Кончик иглы, проведенный через вершину треугольной раны, вкалывают в край раны с противоположной стороны и выводят иглу на поверхность кожи. Нити перкрещивают, осторожно подтягивают, адаптируя края раны, после чего завязывают узел, желательно - первый с двумя перекрестами. Угловой шов можно применить при соединении краев раны, имеющей треугольную форму небольшого размера (рис.17 В). Для этого вкол и выкол иглы делают на одной из сторон раны. Лигатуры идут параллельно поверхности кожи внутридермально. При завязывании узла получается линия шва, разветвляющаяся в трех направлениях. ^ – это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического шовного материала. Такие швы показаны при хирургической обработке резаных и рубленых ран. Они могут быть однорядными (при поверхностных ранах) и многорядными (в глубоких ранах). Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны (рис.18).  Рис. 18. Непрерывный шов Холстеда Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной. Для достижения идеальной адаптации интрадермальный шов можно дополнить рядом узловых эпидермальных, для чего используется монофиламентная нить 7/0 - 9/0. При глубокой кожной ране наложение двухрядного шва начинают с первого ряда, проходящего в подкожно - жировой клетчатке, второй ряд накладывается в дерме. Концы нитей обоих рядов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом. Для идентификации нити (поверхностная или глубока) рекомендуется использовать нити двух цветов, причем неокрашенная нить - для интрадермального шва. При зашивании ран длиннее 8 см лигатуры необходимо выводить на поверхность кожи каждые 6-8 см, во избежание разрыва нити при извлечении ее из ткани. Н  Рис. 19 Непрерывный шов на слизистой оболочке полости рта. епрерывный шов можно накладывать на слизистую оболочку полости рта (чаще всего в области слизистой оболочки щеки и переходных складок преддверия полости рта) (рис.19). П  Рис.20. Непрерывный шов Мультановского. ри зашивании капсулы околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез лучше использовать непрерывный шов Мультановского (рис.20), так как прорезывание одного стежка непрерывного шва может расслабить весь шов и привести к возникновению слюнного свища. Расстояние между отдельными стежками зависит от толщины ткани. В среднем при зашивании капсулы оно должно составлять 3 - 5 мм. ^ может осуществляться с помощью стери-стрип-системы – узких стерильных полосок ткани с липким слоем на одной стороне. Она используются как самостоятельная процедура, так и в качестве дополнения к швам. Удаляется с раны в направлении от периферии к линии рубца. При видимом удобстве при использовании только этого метода есть и недостатки: стрип-система не способна сопоставлять глубокие слои ткани и не останавливать кровотечение из краев раны. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям