Учебно-методическое пособие Утверждено Научно-методическим советом института в качестве учебно-методического пособия, протокол № Минск 2002
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
|
^
При наличии дефекта кожных покровов, при котором невозможно зашить рану, сблизив ее края, необходимо провести местнопластические операции. Наиболее простым и одновременно распространенным способом пластики местными тканями является проведение послабляющих разрезов (как вариант - разрез “кочерги”). Такие разрезы с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губ, когда имеется дефект органа размером не более 1/3 его. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Перемещение лоскутов осуществляется к центру с наложением узловых швов. При образовании лоскутной раны проводят щадящее иссечение краев лоскута и подкожножировой клетчатки, уложив и подшив его к краям раны. При этом лоскут должен быть хорошо прижат к раневой поверхности материнского ложа, что обеспечивает “черепичная” давящая повязка по М.В.Мухину. Для профилактики гипоксии в лоскуте в течение 3-4 дней используют аппликации 6% раствора перекиси водорода по О.П.Чудакову. В случае, если питающая ножка очень узкая и не обеспечивает достаточное питание лоскута, то лоскуту придают характер свободного трансплантата. При использовании метода перемещения встречных треугольных лоскутов необходима четкая координация схем фигур, их расположения, длины разрезов, величины углов, направления диагонали сужения с величиной дефекта, его локализацией, состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей, образованию натяжения, деформации органа. При обработке краев раны рекомендуется придать дефекту определенную геометрическую фигуру по Ю.К.Шимановскому (Рис.28). Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов (симметричных и несимметричных по А.Лимбергу) практическое значение при первичных пластических операциях имеют следующие:
 Рис. 28. Схемы пластики местными тканями дефектов лица различной локализации. При скальпированных ранах лица, когда наблюдается отрыв участков кожи, показана первичная пластика расщепленным кожным аутотрансплантатом средней толщины. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. У таких больных свободный кожный аутотрансплантат является лучшей “биологической повязкой” для раны. Для профилактики некроза такого трансплантата в первые 3-4 суток следует применить локальную оксигенацию 6% раствором перекиси водорода, пропитывая им слои марлевой “черепичной” повязки, которая удерживается на срок 6-7 дней. Показания к применению первичных пластических операций на шее ограничены, так как кожа шеи хорошо растяжима и эластична. Поэтому первичная хирургическая обработка ран, в основном, сводится к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов кожи. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверхности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между краем тела нижней челюсти и уровнем щитовидного хряща гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе. ПРИЛОЖЕНИЕ^ Прививочные препараты. Для активной иммунизации против столбняка, а также с целью экстренной профилактики этой инфекции применяют столбнячный анатоксин (в виде монопрепарата и в составе ассоциированных вакцин), противостолбнячную сыворотку и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин. ^ Препарат состоит из очищенного столбнячного анатоксина. адсорбированного на геле гидроксида алюминия. В 1 мл содержит 20 единиц связывания (ЕС) анатоксина. Представляет собой суспензию желто-белого цвета, разделяющуюся в неподвижном состояниии на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании. АС-анатоксин хранят в сухом темном месте при температуре 6±2°С. Препарат, подвергшийся замораживанию, применению не подлежит. ^ — это содержащая специфические иммуноглобулины белковая фракция сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных столбнячным анатоксином или токсином, очищенная и концентрированная одним из методов пептического переваривания. Препарат представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную или с желтоватым оттенком без осадка жидкость. Форма выпуска — ампулы по 2, 3. 5 мл, содержащие одну профилактическую дозу (3000 МЕ) для экстренной профилактики столбняка; ампулы по 10 и 20 мл, содержащие 10000, 20000 50000 МЕ — для лечения столбняка. В коробке 5 ампул сыворотки (маркировка — синий цвет) и 5 ампул по 1 мл сыворотки, разведенной 1:100, для определения чувствительности человека к лошадиному белку (маркировка красным цветом). Сыворотку хранят в сухом темном месте при температуре 5±3°С. Сыворотки, подвергшиеся замораживанию и оттаиванию, но не изменившие физические свойства, годны к применению. ^ Гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин представляет собой раствор гамма-глобулиновой фракции крови людей-доноров, иммунизированных столбнячным анатоксином. Введение одной дозы ПСЧИ (250 МЕ) обеспечивает на протяжении 3 недель защитный уровень антитоксина в сыворотке крови, что значительно превышает период сохранения гетерологичных антитоксинов лошадиной сыворотки. ^ Иммунизации против столбняка подлежат дети с 3-х месячного возраста и подростки совместно с прививками против дифтерии и коклюша (см. календарь иммунизации против дифтерии), а также взрослые, ранее не прививавшиеся против столбняка или прививавшиеся более 10 лет назад. Для иммунизации детей используются ассоциированные препараты, содержащие столбнячный анатоксин (АКДС, АДС, АДС-М), для иммунизации взрослых применяют АС-анатоксин и АДС-М-анатоксин. ^ . Схема иммунизации ранее не иммунизированных взрослых включает двукратную вакцинацию АС-анатоксином в дозе 0,5 мл подкожно с интервалом 30-40 дней. Первая ревакцинация проводится через 6-12 месяцев (допускается величина интервала до 2 лет) после законченной вакцинации однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина. Последующие ревакцинации через каждые 10 лет, однократно, подкожно, 0,5 мл АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина. В регионах с повышенным риском заболеваемости столбняком интервалы между ревакцинациями могут быть уменьшены до 5 лет. Неорганизованное население и представители определенных профессиональных групп могут прививаться по сокращенной схеме: вакцинация однократно в удвоенной дозе (1 мл); первая ревакцинация — через 6-12 месяцев 0,5 мл АС-анатоксина однократно, подкожно; последующие ревакцинации проводятся через каждые 10 лет в обычной дозе (0,5 мл) однократно, подкожно. Основными противопоказаниями к прививкам являются: • острые инфекционные и неинфекционные заболевания - вакцинация возможна не ранее, чем через месяц после выздоровления; • повышенная чувствительность к препарату; • беременность в первой половине; • длительно текущие и прогрессирующие заболевания. ^ Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание при необходимости специфического иммунитета против столбняка. Экстренная профилактика столбняка показана при: • травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых; • отморожениях и ожогах И-111-1У степени; • внебольничных абортах; • родах вне медицинских учреждений; • гангрене или некрозе тканей любого типа, абсцессах, флегмонах, трофических язвах и т.д.; • проникающих повреждениях желудочно-кишечного тракта; • укусах животными; Профилактика столбняка подразделяется на неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны. Выбор средств специфической профилактики столбняка проводят на основании результатов РПГА и других методов, указывающих на количество столбнячного антитоксина в крови. При концентрации антитоксина 0,1 МЕ/мл и более специфическая профилактика не проводится (категория А). Если титр антитоксина составляет 0,01-0,1 МЕ/мл — показано введение ревакцинируюшей дозы анатоксина — 0,5 мл (категория Б). При титре антитоксина в крови менее 0,01 МЕ/мл (категория В) пострадавшему вводят 20 ЕС столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), в дозе 250 МЕ или ПСС в дозе 3000 МЕ (активно-пассивная иммунизация). В ситуации, когда невозможно определение столбнячного антитоксина, при выборе тактики иммунопрофилактики ориентируются на данные прививочного анамнеза. Экстренным прививкам против столбняка не подлежат: • дети и подростки, получившие полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом; • взрослые, получившие не менее трех прививок (полный курс иммунизации), если последняя прививка проведена в срок до 5 лет спустя. Вводят только 0,5 мл столбнячного анатоксина (активная профилактика): • пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о трех инъекциях столбнячным анатоксином, если последняя прививка была проведена в период от 5 до 10 лет назад; • пострадавшим, имеющим документальное подтверждение о двух инъекциях столбнячным анатоксином в течение последних пяти лет; • пострадавшим, имеющим одну документально подтвержденную прививку столбнячным анатоксином в течение последних двух лет; • детям и подросткам, имеющим полный курс прививок без последней возрастной ревакцинации; детям и подросткам, военнослужащим, не имеющим документального подтверждения о прививках, но в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам; • мужчинам, не имеющим документальных данных о прививках, но служивших в армии менее 10 лет назад. Вводят 1 мл столбнячного анатоксина, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ (250 МЕ) или ПСС (3000 МЕ): • взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; • лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проведена более 10 лет назад; • двукратно привитым лицам, если последняя прививка проведена более 5 лет назад: • однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; • детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка, и не имеющим медицинских отводов от прививок. Перед введением ПСС в обязательном порядке проводят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если в течение 1-3 дней перед введением ПСС она была проведена с антирабическим иммуноглобулином. Разведенную сыворотку вводят внутрикожно в объеме 0.1 мл в сгибательную поверхность предплечья. Учитывают реакцию через 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения сыворотки менее 1,0 см. Если отек и покраснение больше или равны 1,0 см, проба считается положительной. При отрицательной кожной пробе неразведенную сыворотку вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии общей реакции через 30 минут вводят внутримышечно остальную дозу сыворотки (до 3000 МЕ). Лицам с положительной внутрикожной реакцией введение ПСС противопоказано. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС-анатоксином через 6-12 месяцев. При повторных травмах: а) если ранее был получен только АС-анатоксин, экстренная профилактика проводится как ранее привитым в зависимости от срока, прошедшего от последней прививки до травмы; б) если повторная травма была получена после проведения активно-пассивной профилактики в сроки от 20 дней до 2 лет без ревакцинации, то вводится 0,5 мл АС-анатоксина. ^ Введение АС-анатоксина может вызвать местную реакцию в виде покраснения и отека, и общую — в виде повышения температуры, недомогания. ПСЧИ — малореактогенен. На введение ПСС возможны немедленные аллергические реакции (сразу или через несколько часов после введения), ранние — на 2-6 сутки после введения, отдаленные — на второй неделе и позже после введения препарата. Они проявляются си.мптомокомплексом сывороточной болезни (повышение температуры, сыпи, зуд, боли в суставах, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки), в редких случаях — анафилактическим шоком. Учитывая возможность его развития, за каждым привитым необходимо обеспечить наблюдение в течение одного часа в условиях, позволяющих оказать адекватную медицинскую помощь. ^ Прививочные препараты. Для проведения прививок против бешенства применяют вакцины и иммуноглобулины. Вакцина антирабическая культуральная ипактивированная сухая (Рабивок-Внуково-32). Препарат представляет собой ослабленный вирус бешенства, инактивированный УФ-лучами, активность 0,5 МЕ, содержит канамицин и следы бычьего сывороточного альбумина. Выпускается в ампулах по 3 мл (1 доза), хранится в сухом темном месте при температуре 6±2°С, срок годности 1 год 6 месяцев. ^ сухая. Препарат готовится как "Рабивак", но обладает большей активностью (не менее 2,5 МЕ), что позволяет сокращать курс иммунизации в 4 раза. ^ Наряду с вакцинами, при тяжелых повреждениях применяется антирабический иммуноглобулин гомологичный и гетерологичный. Гомологичный иммуноглобулин готовится из плазмы доноров, вакцинированных антирабическими вакцинами. Гетерологичный иммуноглобулин получают из сыворотки крови гипериммунизированных лошадей. Показания к вакцинации: 1. Безусловными показаниями к экстренному введению антирабических препаратов являются: • все укусы, царапины, ослюнение кожных покровов и слизистых явно бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными, включая хищных птиц; • ранение предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных (вскрытие трупов, разделка туш и т.д.); • укусы через одежду, если она проколота или разорвана зубами, или укусы через тонкую или вязаную одежду; • укусы, царапины, ослюнение, нанесенные здоровыми животными, если в течение 10-дневного наблюдения эти животные заболели, погибли или исчезли; • укусы, нанесенные неизвестными полевыми грызунами в местностях, неблагополучных по бешенству; • укусы или ослюнение, нанесенные человеком, больным бешенством. 2. Условными показаниями для назначения антирабических прививок являются укусы, нанесенные домашними, известными, здоровыми животными, за которыми установлено наблюдение в течение 10 дней. Условный курс прививок состоит из двух инъекций антирабической вакцины по 2-2,5 мл, введенных в 2 места. 3. Показанием к профилактической иммунизации против бешенства является принадлежность к определенным профессиям (сотрудники ветеринарных лабораторий, собаколовы, охотники, егери). Курс иммунизации против бешенства назначается хирургом-травматологом, имеющим специальную подготовку по оказанию антирабической помощи населению. Иммунизация проводится в соответствии с наставлениями по применению антирабических препаратов, исходя из анализа степени тяжести нанесенного животным повреждения, и выполняется в условиях поликлиники или стационара. В условиях стационара выполняется вакцинация следующим категориям пострадавших: • тяжело укушенным; • лицам, проживающим в сельской местности; • прививающимся повторно; • имеющим в анамнезе заболевания нервной системы. Критерии тяжести повреждения оцениваются по локализации и характеру укусов, а также по категории животного (табл.). Таблица Критерии степени тяжести укусов
Категория животного определяется дважды: 1) в момент укуса; 2) в течение 10-дневного наблюдения, если это возможно организовать. Экстренная профилактика бешенства (лечебно-профилактическая иммунизация) должна быть начата немедленно, как только пострадавший обратился за медицинской помощью. ^ Схема иммунизации антирабической культуральной инактивированной сухой вакциной (Рабивак-Внуково-32) строится в зависимости от тяжести повреждения и состояния здоровья животных. До выполнения экстренной профилактики немедленно должна быть оказана первая медицинская помощь — необходимо обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струёй воды с мылом, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку. Для лиц, прививаемых повторно, курс вакцинации может быть сокращен с учетом продолжительности и давности предшествующего курса, а также характера укуса и сведений о животном. Если пострадавший иммунизирован с профилактической целью ранее или подвергался курсу вакцинации в течение 7-12 дней и более, и с момента вакцинации прошло не более 3 месяцев, то при ослюнении и легких укусах вакцинация не проводится. Курс вакцинации менее 7 дней не учитывается. При более продолжительном интервале между вакцинацией и контактом с животным (но не более 1 года) достаточно сокращенного курса вакцинации — в течение 4 дней ежедневно вводят по 3 мл вакцины. При укусах средней тяжести и тяжелых антирабический иммуноглобулин не вводится, а курс вакцинации может быть сокращен в 2 раза. Ревакцинация после повторного курса не проводится. При интервале более 1 года проводится полный курс вакцинации. При наличии показаний (тяжелые и среднетяжелые укусы, нанесенные бешеными или подозрительными на бешенство животными) требуется введение антирабического иммуноглобулина. В таких случаях рекомендуется вводить гетерологичный иммуноглобулин из расчета 40 МЕ, а гомологичный — 20 МЕ на 1 кг массы тела. Вся доза должна быть инфильтрирована вокруг раны и в глубину ее. Если анатомические повреждения исключают это (кончики пальцев и т.д.), то препарат может быть введен внутримышечно в другие места (мышцы ягодицы, бедра, плеча и т.д.). Перед введением гетерологичного антирабнческого иммуноглобулина необходимо с помощью внутрикожной пробы определить у пострадавшего чувствительность к лошадиному белку. При постановке пробы разведенный (1:100) иммуноглобулин в дозе 0,1 мл вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Если через 20 минут на месте введения иммуноглобулина отек или покраснение не превышают 1 см, то проба оценивается как отрицательная. В этом случае подкожно вводят 0,7 мл разведенного (1:100) иммуноглобулина для выявления общей чувствительности к чужеродному белку. При отсутствии общих реакций через 30 минут после подкожного введения иммуноглобулина приступают к дробному (в 3 приема с интервалами 15 минут) введению всей дозы иммуноглобулина, подогретого до 37°С, набирая препарат для каждой порции из невскрытой ампулы. Всю дозу вводят в течение часа. При положительной пробе или в случае появления аллергической реакции иммуноглобулин вводят с соблюдением особых предосторожностей. Вначале разведенный иммуноглобулин (1:100) в дозах 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл вводят с интервалами 20 минут в подкожную клетчатку плеча, затем также подкожно вводят 0,1 мл неразведенного иммуноглобулина и через 30-60 минут вводят в три приема с интервалами 15 минут внутримышечно всю назначенную дозу иммуноглобулина. Перед первой инъекцией иммуноглобулина назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и т.д.) и рекомендуют их принимать перорально в течение 10 дней. С целью предупреждения шока рекомендуется подкожное введение 0,1% раствора адреналина или 5% раствора эфедрина в возрастной дозе. Профилактическая иммунизация против бешенства проводится лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, сотрудники ветеринарных лабораторий и т.д.) и состоит из 3 внутримышечных введений вакцины в дозе 5 мл (вводится по 2,5 мл в два места) на первый, седьмой и тридцатый день. Через 3 недели после третьего введения вакцины рекомендуют исследовать сыворотку на содержание вируснейтрализующих антител. Если титр менее 0.5 МЕ (1:50), то рекомендуется введение четвертой дозы вакцины. Через год проводится однократная ревакцинация, а далее ревакцинации проводятся через каждые 3 года, если лицо остается в зоне высокого риска заражения бешенством. Реакции. Реакция на введение антирабических вакцин может быть местная и общая. Местная — отек, покраснение и зуд на месте введения препарата, увеличение лимфатических узлов. Общая — головная боль, головокружение, тошнота, повышение температуры. При наличии указанных симптомов дальнейшее применение вакцин с профилактической целью приостанавливают и возобновляют только после консультаций со специалистами (аллерголог, невропатолог, эпидемиолог, терапевт, вирусолог). |
|||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям