Учебно-методическое пособие Утверждено Научно-методическим советом института в качестве учебно-методического пособия, протокол № Минск 2002
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
|
^
Поле тщательной обработки на неглубокие раны в области бровей, века, приротовой, носа и ушной раковины накладывают глухие первичные швы в сроки до 48 часов с момента травмы, учитывая направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Особую тщательность нужно соблюдать при первичной хирургической обработке ран век, носа, приротовой области и ушных раковин. Раны таких локализаций должны быть обработаны в любые сроки поступления больного. Если эти раны оставить для заживления вторичным натяжением, то возникнет рубцовая деформация, вызывающая нарушение формы и функции поврежденного органа. В каждом отдельном случае при ранениях указанных локализаций должен быть решен вопрос о возможности наложения глухого (особенно в области естественных отверстий, а какже при обнажении хряща) или неглухого (с дренажем или оставлением промежутков между швами для оттока раневого отделяемого) первичного шва. Веки. При наличии сквозного ранения сшивание производят со свободного (ресничного) края с его точным сопоставлением. Растянув веко с помощью наложенного на его край шва, тщательно сшивают конъюнктиву рассасывающимся мягким шовным материалом так, чтобы концы лигатур узловых швов не травмировали роговицу и склеру. Затем накладывают частые уловые швы на кожу. Для предотвращения укорочения рубца (рубец забирает 1/3 длины раны), следует удлинить линию сшивания краев раны с помощью приемов пластики местными тканями. В случае необходимости и профилактики грубого рубцевания можно накладывать межвековые (межпальпебральные) временные швы, сближая веки между собой в состоянии физиологического натяжения. Нос. Зашивание ран в области крыльев носа проводится со свободного края с точным сопоставлением двойным швом со стороны внутренней выстилки и наружной кожи. Ампутированные части носа всегда следует как можно скорее реплантировать и пришить на место. Наиболее благоприятные для такой операции - первые часы после травмы. Критический срок вмешательства –12 часов после травмы. Если ампутированную часть носа невозможно пришить на первом этапе оказания помощи, ее следует при необходимости отмыть в стерильном физиологическом растворе с антибиотиком широкого спектра действия, завернуть в стерильную марлю, смоченную 6% раствором перекиси водорода, положить в полиэтиленовый пакет, обложить его льдом и срочно направить вместе с пострадавшим в специализированное лечебное учреждение. После оказания специализированной помощи – восстановления целостности носа – в целях обеспечения локальной оксигенации ткани до образования сосудистых анастомозов, в течение 3-4х дней применяются асептические повязки с 6% раствором перекиси водорода (О.П.Чудаков, 1968,1969). При частичных сквозных изъянах периферической части носа не следует соединять края дефекта, так как это приведет к деформации носа. Необходимо при таких ситуациях закрыть раневые поверхности по краю изъяна сшиванием наружной кожи и внутренней выстилки. Оптимальным является первичная пластика плоским эпителизированным кожным лоскутом (ПЭКЛ) по О.П.Чудакову (1973). Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем пластическое замещение дефекта крыла носа следует провести как вторичную пластику ПЭКЛом. ^ Зияние раны в области губ достаточно хорошо выражено за счет сокращения волокон мимической круговой мышцы рта, что затрудняет определение истинных размеров дефекта. Сквозные раны губ без дефекта тканей или с дефектом, не превышающим 1/3 длины губы, зашиваются послойно. Для создания правильной формы губы, вначале сопоставляют и фиксируют круговую мышцу. После этого восстанавливают линию Купидона, красную кайму, зашивают кожу с подкожножировой клетчаткой, затем швы накладывают на края слизистой оболочки. При дефектах большей величины (1/2-2/3) губы производится пластика по различным методикам. Изолированные дефекты красной каймы несложно устранить перемещеним слизистой оболочки с внутренней поверхности губ с помощью разрезов “кочерги” или лоскутом на питающей ножке. При значительных сквозных дефектах приротовой области применяют обшивание раны, соединяя края кожи с краями слизистой оболочки полости рта. Попытка зашить такую рану сближением ее краев приводит к выраженной деформации, нарушению функции и относится к тактической ошибке хирурга. Постадавшие с подобными повреждениями после заживления ран должны быть направлены в специализированные клиники для проведения восстановительных пластических операций. ^ Такие раны послойно зашивают, начиная со слизистой оболочки полости рта, затем швы накладывают на мышцы, подкожножировую клетчатку и кожу (принцип –“изнутри-кнаружи”). Резиновый дренаж вводят со стороны наружных покровов и накладывают асептическую повязку. ^ При ранениях языка, а также в целях временной остановки кровотечения, больного просят открыть рот и высунуть язык. Его захватывают стерильной салфеткой и максимально вытягивают. Такой прием, благодаря возникающему сокращению мышц органа, приводит к естественной “тампонаде” раны и остановке или существенному снижению интенсивности кровотечения. Это дает возможность очистить полость рта от сгустков крови и осмотреть рану. После анестезии рану послойно зашивают, накладывая матрацные швы на мышцы языка, затем зашивают слизистую оболочку, накладывая вворачивающиеся узловые швы из рассасывающегося шовного материала. Правильное наложение швов на рану языка имеет большое значение для сохранения его формы и функции (Рис.23)  Рис. 23. Наложение швов на рану языка. а- правильное, б-неправильное. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка нижней челюсти обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку подъязычной области для разобщения раневых поверхностей. При этом необходимо следить за тем. чтобы в линию шва не попали внежелезистые отделы и устья выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез. При повреждении тканей дна полости рта с обильным кровотечением из язычной артерии необходимо провести первичную хирургическую обработку раны после предварительной перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения. Раны корня языка, ротоглотки, мягкого неба, сопровождающиеся кровотечением и развитием дыхательной недостаточности обрабатывают после предварительно наложенной в срочном порядке трахеостомы. ^ При травматическом повреждении этой области во время ревизии раны необходимо зондирование и витальное окрашивание (водным 1% раствором бриллиантового зеленого) основного выводного протока околоушной слюнной железы. При ранении паренхимы околоушной слюнной железы, как правило, успешным является послойное зашивание тканей с применением микрохирургической оптики и приемов микрохирургии, что позволяет оценить точную анатомо-топографическую локализацию повреждения; структурно-функциональную полноценность сохраняемой части слюнной железы и вероятность адекватной эвакуации секрета по протоковой системе в полость рта. В сохраняемой части слюнной железы должны отсутствовать дольки с нарушенной анатомической целостностью железистой ткани. Если по ходу проводимой операции происходит повреждение отдельной дольки, то последняя подлежит полному удалению. После выделения удаляемой дольки железы проводится обтурация междольковых сосудов и междолькового выводного протока посредством строго дозированного и прицельного воздействия электродиатермокоагуляции (чтобы исключить электротермическое повреждение сохраняемой железистой ткани), с последующим рассечением ткани по зоне коагуляции и окончательным удалением выделенной дольки. Данный технический элемент операции создает надежный гемостаз, предотвращая такие осложнения как послеоперационные кровотечения и формирования гематом, а также исключает возможный выход секрета слюнной железы за пределы протоковой системы и связанные с этим возможные осложнения (формирование сером, слюнных свищей, местные аутоиммунные процессы). Данная методика, кроме этого, обладает еще одним положительным моментом – позволяет визуализировать ветви лицевого нерва и избежать повреждения их, а при необходимости провести адекватную реконструкцию с восстановлением нервной проводимости (нейропластика). Основным требованием восстановления лицевого нерва является соединение нервных концов без каких-либо натяжений. Это удается достичь если не произошло потери части нерва или дефект нерва не превышает по длине 2см. Сшивание нерва проводят способом конец-в-конец с помощью монофиламентных нитей 9/0-10/0. На уровне прохождения нерва через околоушную слюнную железу используют эпиневральные швы (Рис.23). Сшивание нерва выполняют с возможно минимальным количеством швов, так как большое число швов может привести к образованию избыточной рубцовой ткани и блоку нервной передачи, а также развитию невриномы.  Рис.23.Выполнение эпиневрального шва ветвей лицевого нерва. На капсулу железы накладывается глухой непрерывный шов Мультановского. Далее послойно зашивают подкожножировую клетчатку и кожу с введением в рану резинового перчаточного дренажа на 2-ое суток в подкожном слое. Накладывают давящую повязку. В послеоперационном периоде назначают локальную гипотемию на 48 часов и 0,1% раствор атропина сульфата для подавления секреции железы. В случаях повреждения выводного протока в железистой части органа и во внежелезистой его части (кпереди от жевательной мышцы) необходима специализированная помощь, которая заключается в пластическом устранении дефекта протока под микрохирургической оптикой с применением микрохирургической методики, разработанной в нашей клинике (Т.Б.Людчик, О.П.Чудаков,1992) Методика заключается в наложении двухрядного шва протока или протезирование отсутствующей его части (более 2см) с помощью аутовены мышечного типа. Восстановление непрерывности пересеченного выводного протока начинается с введения тонкого катетера (используется внутривенный катетер диаметром 1-2мм) в дистальную часть протока и, затем, в проксимальный конец. Проксимальный отрезок главного выводного протока легче обнаружить, если нанести на предполагаемый участок биологический краситель и помассировать железу. Оттекающая слюна размоет краситель. Обрабатываются концы протока так, чтобы линия среза находилась под углом в 30° к оси протока. Затем на одном из концов протока формируется манжетка из перипротоковой соединительной ткани (“адвентиции”), что достигается путем укорочения протока на 2мм. На другом конце протока отслаивают “адвентицию” на 2 мм и удаляют (Рис.24). Далее проводят выполнение анастомоза непрерывным сосудистым швом Карреля (шовный материал – монофиламентная нерассасывающаяся нить 7/0-9/0). Поверх выполненного анастомоза помещают ранее сформированную “адвентициальную” манжетку, которую сшивают П-образными узловыми швами с “адвентицией” другого конца протока (Рис.25).  При выполнении пластики протока при помощи аутовенозного трансплантата формирование “адвентициальных манжеток” проводят на обоих концах протока (Рис.26). Диаметр аутовенозного трансплантата должен превышать диаметр слюнного протока на 15-20% с расчетом на неизбежный отек стенок трансплантата в послеоперационном периоде (Рис.27). Катетер подшивается к слизистой оболочке щечной области на срок до10 дней. Назначение стимулирующей слюну диеты показано в сроки от 14 дней до 2-х месяцев. Рис.24.Наложение анастомоза на внежелезистую часть основного выводного протока.
3- конец протока с удаленной “адвентициальной” манжеткой, 4-отвернутая “адвентициальная” манжетка.   Рис.25. Результат анастомоза проток-проток.
Рис.26 Схема аутовенозной пластики протока. 1-аутовена, 2- участки аутовены с удаленной адвентицией, 3-проток без “адвентиции”, 4.“адвентициальная”манжетка протока, 5- проток  Рис.27 Наложены вено-протоковые анастомозы. 1-аутовена,2-проток,3-зона анастомоза проток-вена, 4-“адвентициальные”анастомозы Если восстановить главный выводной проток не удается – участок проксимальной части протока меньше 3мм или он отсутствует - то в тканях щеки необходимо сформировать тоннель с выкраиванием языкообразного лоскута, вворачивания его в тоннель и подшивания к предполагаемому выходу протока из тканей железы. В сформированный туннель помещают катетер, диаметром 3-5мм, подшивают к слизистой оболочке щеки и подсоединяют к нему вакуумный аспиратор. Проводят послойное сшивание тканей, накладывают давящую повязку. Вакуумная аспирация сохраняется на 3-4 дня с последующим включением только на время приема пищи. Катетер удерживается в созданном “протоке” в течение 10 дней. Шея. При ранении мягких тканей и органов шеи существует угроза кровотечения и развития гнойно-воспалительных осложнений с распространением в средостение. В связи с этим при глубоких колотых и рвано-ушибленных ранах необходимо проведение рентгеновского исследования в прямой и боковой проекциях. Этим можно выявить даже малоконтрастные инородные тела (осколки стекла), расширение тени тканей предпозвоночного клетчаточного пространства (в норме оно составляет 4-6мм) за счет развития гематомы, а также зон газообразования выше и ниже подъязычной кости. Крупные инородные тела, обнаруженные в шее, подлежат удалению либо через раневой канал, либо через контрапертуру. Для выполнения этих операций необходимо использовать электронно-оптический преобразователь и формировать хирургическую бригаду из сосудистого хирурга, оториноларинголога и челюстно-лицевого хирурга. Мелкие инородные тела подлежат удалению в том случае, если это технически просто, располагаются поверхностно, и эти тела не прилежат к крупным сосудам и органам шеи. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям