Совершенствование клинико-технологических этапов ортопедического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области 14. 00. 21 стоматология
|
|
Скачать 388.65 Kb.
|
|
УДК 616.716.8-089:617,5-089] -08 На правах рукописи ЕСИРКЕПОВ АСИЛБЕК АБДРАСИЛОВИЧ Совершенствование клинико-технологических этапов ортопедического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области 14.00.21 - стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова. Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Рузуддинов С.Р. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тулеуов К.Т. кандидат медицинских наук профессор Еслямгалиев Г.Т. Ведущая организация Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК Защита состоится «28» октября 2010 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 в Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би, 94, зал заседаний ректората. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан «___ » ___________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мамеков ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области являются следствием радикальных оперативных вмешательств по поводу новообразований или травматических повреждений. Внедрение в клиническую практику онкологии методов ранней диагностики и комплексного лечения привело к увеличению продолжительности жизни онкологических больных. Подавляющее большинство онкологических больных (81,5% мужчин и 63,8% женщин) находятся к моменту заболевания в трудоспособном возрасте (Шабашова Н.Я. и соавт, 1989). Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапии, используемые в онкологической практике, приводят к значительным анатомо-функциональным нарушениям и осложнениям, снижающим трудоспособность больных (Чучков В.М., 1997). По причине инвалидности онкологические заболевания занимают второе место после болезней системы кровообращения, а по тяжести инвалидности - первое место. За последнее десятилетие накоплен значительный опыт в лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. Улучшились методы комбинированной терапии, расширился объем оперативных вмешательств, что привело к улучшению отдаленных результатов лечения. Медицинская реабилитация больных с дефектами челюстно-лицевой области приобретает все большее значение в связи с тем, что продолжительность жизни после проведенного радикального лечения неуклонно возрастает. Все это в совокупности определяет актуальность настоящего исследования, т.к. послеоперативная реабилитация больных - это медицинская и социальная задача. Что может быть более важным для больного, если он полноценно не может принять пищу, не может появляться в обществе. При лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области возникают задачи, связанные с подготовкой больного к оперативному вмешательству, созданием опоры для мягких тканей, закрытием послеоперационной раны, кормлением больных и др. В большинстве случаев решение этих задач невозможно без применения ортопедического метода лечения как элемента комплексной терапии этой категории больных. В настоящее время в связи с широким внедрением комплексных методов восстановительного лечения, основанных главным образом на разработке новых методов как хирургического, так и ортопедического лечения с внедрением имплантационных технологий, вновь возрос интерес к проблемам челюстно-лицевой ортопедии. Поэтому исследование, направленное на улучшение качества оказываемой медицинской помощи и восстановление эстетического вида пациентов, является наиболее важной и перспективной задачей. Несмотря на многочисленные исследования и достигнутые результаты, в этой сложной проблеме до настоящего времени остается много сложных и нерешенных вопросов, связанных с оптимальными сроками реабилитации, улучшением качества ортопедических конструкций, разработкой и использованием современных материалов и технологий. Все эти вопросы стали предметом наших исследований и определили цели и задачи работы. ^ повысить эффективность восстановления жизненно-важных функций и эстетику челюстно-лицевой области у больных с приобретенными дефектами средней зоны лица путем совершенствования способов изготовления резекционных протезов и эктопротезов. Для выполнения настоящей цели поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ функциональных и анатомических нарушений сформировавшихся дефектов средней зоны лица. 2. Совершенствовать способ изготовления непосредственного резекционного протеза для верхней челюсти (временной пластинки). Определить наиболее оптимальные сроки изготовления ортопедических конструкций до и в послеоперационном периоде. 3. Совершенствовать способ получения слепка лица с учетом выявленных анатомических особенностей, сформировавшихся дефектов, с применением современных материалов. 4. Разработать и внедрить способ изготовления эктопротеза с учетом объема и топографии дефектов и деформации челюстно ицевой области. 5. Изучить количественно – качественный состав микрофлоры полости рта у больных с дефектами челюстно-лицевой области и рекомендовать состав жидкости для уменьшения микробной обсемененности у больных с дефектами челюстно-лицевой области. ^ 1. Выявлены дополнительные признаки функциональных и анатомических нарушении при наличии дефекта средней зоны лица. Разработаны дополнительные методы диагностики по оценке эффективности ортопедических конструкций у этой категории больных. 2. Усовершенствованы существующие и разработаны новые ортопедические челюстно-лицевые протезы и их функциональные части, используемые на этапах реабилитации больных с дефектами средней зоны лица. 3. Разработан и усовершенствован метод снятия слепка с лица, обеспечивающий наиболее точное получение анатомической модели лица и позволяющий придать устойчивость восстанавливающей части ортопедической конструкции в области дефекта, что крайнее необходимо при формировании пустотелого облегченного эктопротеза. 4. Определен качественно - количественный микробный пейзаж слизистой ротовой полости у больных с дефектами ЧЛО, установлено динамическое снижение изученных клинических штаммов после применения ополаскивателя полости рта "PLAX". 5. Рекомендован и внедрен трехэтапный метод изготовления резекционных протезов и преимущество их последовательного изготовления. Определены оптимальные сроки изготовления этих ортопедических конструкций. ^ - Приведенные в работе данные позволяют расширить и систематизировать представления практических врачей о современных подходах к лечению больных с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области. - Для практической работы врача стоматолога предложенные методы обследования позволяют повысить качество ортопедической помощи пациентам со сформировавшимися дефектами средней зоны лица. - Разработанный способ снятия слепка при дефектах средней зоны лица позволяет получить точный отпечаток дефекта, изготовления облегченного эктопротеза с плотным прилеганием к протезной ложе и обеспечит удовлетворительную фиксацию и эстетичность. - Включение этапа индивидуального раскрашивания эктопротезов в метод изготовления протеза, качественно изменяет методологию челюстно-лицевого протезирования, делает его индивидуальным, более эстетичным, что позволяет рекомендовать для внедрения в медицинскую практику. - Методика определения симметричности границ глаза на пораженной половине лица и ее использования в протезах челюстно-лицевой области обеспечивает эстетический оптимум и придает индивидуальность в изготовленных эктопротезах. - На основании проведенных клинико-микробиологических исследований больных с послеоперационными дефектами (со съемными протезами) рекомендуется использовать в качестве антисептика ополаскиватель полости рта "PLAX". ^
^ Основные результаты работы доложены и обсуждены на: 1. I национальном конгрессе по эстетической медицине (Алматы, 2003 ); 2. Научно-практической конференции «Стоматология Центрального Казахстана в XXI веке», посвященной 25-летию основания стоматологического факультета (Караганда, 2003); 3. I съезде стоматологов Кыргызской Республики. Международная конференция «Перспективы развития общей стоматологии в Кыргызской Республике и странах центральной Азии» (Бишкек, 2003); 4. Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана-2004» (Алматы, 2004); 5. I международном конгрессе дентальных имплантологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов Кыргызстана «Проблемы и перспективы развития дентальной имплантологии, челюстно-лицевой хирургий и стоматологии в Кыргызской Республике» (Бишкек, 2004); 6. V съезде стоматологов Республики Беларусь (Брест, 2004); 7. Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана-2005» (Алматы, 2005); 8. Международной научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Ташкент, 2005); 9. Международной научно-практической конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути их решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии» (Караганда, 2006); 10. VII международном научном форуме «Стоматология Казахстана-2008» (Алматы, 2008); 11. Научно-практической конференции «Настоящее и будущее стоматологии» (Алматы, 2008); 12. Заседаниях проблемной комиссии стоматологического факультета КазНМУ (2008; 2009); 13. Заседании кафедры ортопедической стоматологии КазНМУ. (2008; 2009). ^ Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры ортопедической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ортопедического отделения Республиканского учебно-научного клинического центра «Стоматология и ЧЛХ» КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, и в частную стоматологическую клинику «Асыл» г. Алматы. Результаты научной работы имеют международное внедрение в России, т.е. в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» г.Москва. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 3 тезиса, 3 статьи в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК. Получены предварительные патенты РК №19783 на изобретение «Способ снятия слепков с лица» от 31.01.2007; и предварительный патент РК №19784 «Способ изготовления эктопротеза» от 31.01.2007 Объем и структура диссертации. Дисертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, включающего 184 наименования, в т.ч. 121 на русском и 63 на иностранном языках. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 28 рисунками. ^ Материалы и методы исследований В основу работы положены результаты, обследования и лечения 127 больных, оперированных в челюстно–лицевой области, которым изготовлены ортопедические челюстно-лицевые протезы на кафедре ортопедической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова и в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко (ГВКГ). Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 51 больного с дефектами средней зоны лица, проходившегог лечение в клинике ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, а также клиническое наблюдение и лечение основной группы 76 пациентов, проходивших лечение на кафедре ортопедической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице 1. Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту
Как видно из таблицы преобладающее большинство больных (104 человек 81,9%) составляют трудоспособные лица, т.е. до 60 лет. Среди обследованных пациентов 67 мужчин (52,8%) и 60 женщин (47,2%). У всех обследованных больных выявлены этиологические моменты (таблица 2). Таблица 2 - Распределение обследованных больных в зависимости от этиологических факторов
Как видно из таблицы, наибольшее число больных обратились к нам на обследование до и после операции по поводу новообразований челюстно–лицевой области, что составило 92,1%, лечение травм в челюстно–лицевой области 5,3%, огнестрельных ранений 2,6%. В зависимости от характера дефекта обследованные больные были распределены на четыре группы (таблица 3). Таблица 3 - Распределение обследованных больных в зависимости от характера дефекта
Послеоперационные дефекты верхней челюсти, сообщающиеся с полостью носа и верхнечелюстной пазухой, имелись у 56 пациентов (73,7%), что значительно больше по сравнению с другими видами дефектов челюстно-лицевой области. Послеоперационные дефекты без сообщения с полостью носа и верхнечелюстной пазухой отмечены у 10 пациентов (13,2%). Послеоперационные дефекты верхней челюсти, сочетающиеся с дефектами лица и орбиты глаза отмечены у 8 пациентов ( 10,5 %). Наименьшее число больных с послеоперационными дефектами лица без сочетания с дефектами верхней челюсти (2,6%). ^ Всем 76 больным проведено комплексное обследование и реконструктивно-восстановительное лечение с учетом наших разработок по обследованию и изготовлению ортопедических конструкций. При обследовании больных с приобретенными дефектами зубочелюстного аппарата и прилежащих смежных областей мы применяли клинические, лабораторные, рентгенологические методы исследования. В клинические исследования включали: изучение медицинской документации, архивного материала, разработку и внедрение специальной карты обследования челюстно-лицевых больных; заполнение амбулаторной карты стоматологического больного с описанием общестоматологического статуса больных. От больных всегда требовали выписки из больницы, где проводилась операция с результатами развернутого анализа крови. Специальные методы исследования включали: рентгенографию, компьютерную томографию, антропометрию диагностических моделей, антропометрию масок лица. При изучении медицинской документации выявляли сроки и обстоятельства получения дефекта, характер и объем повреждения мягких и костных тканей, время и место проведения оперативного вмешательства. При сборе данных анамнеза подробно изучали жалобы и анамнез заболевания и жизни. При проведении осмотра определяли тип лица и выявляли асимметрию. Подробно осматривали и описывали рубцовую деформацию мягких тканей ограничивающих дефект. Выявляли нарушение иннервации. Определяли степень открывания рта. При интраоральном исследовании определяли объем ротовой щели, подвижность мягких тканей губ и наличие микростомы, оценивали смыкание зубных рядов. При визуальном осмотре дефектов и деформаций выявляли наличие рубцов и тяжей, их консистентность и направление. Составляли характеристику границ дефекта относительно анатомических образований полости рта. Оценивали состояние языка, дна полости рта, мягкого неба, наличие сообщения с полостью носа и верхнечелюстными пазухами. Изучение патологии зубочелюстной системы и сопутствующих заболеваний является важным моментом в сборе информации. Исходя из полученных результатов обследования в план обследования включали дополнительные и специальные методы, уточняющие локализацию и границы повреждения костной ткани, наличие анатомических образований челюстей. Определяли и уточняли границы дефекта, обращая внимание на нарушения носового дыхания, глотания и речеобразования. Ортопантомограммы и компьютерная томография позволили уточнить границы оперативного вмешательства, тем самым прогнозировать объем и величину будущего дефекта средней зоны лица. При анализе диагностических моделей челюстей оценивали состояние зубных рядов, выявляли окклюзионные контакты, определяли объем дефекта альвеолярного отростка, наличие анатомических образований челюстей. При анализе масок лица определяли объем дефекта, наличие анатомических образований, осуществляли планирование будущей конструкции протеза. Собранные данные обследования пациентов с момента начала лечения заносились в специализированную карту и тщательным образом корректировались в процессе лечения и восстановления утраченных функций и органов. В ходе выполнение работы нами предложены ряд методов исследования и некоторые способы изготовление ортопедических конструкции. Методика определение симметричности границ предстоящего оперативного вмешательства на гипсовых моделях. Для этого на модели пациента проводится прямая линия по центру, на здоровой половине отмечаются границы переходной складки. Берется чистое прозрачное прямоугольное стекло размером 4,0 х 8,0 см, устанавливается на поверхность модели и с помощью маркера, копируются границы, отмеченные на модели. После этого переворачиваем стекло на пораженную сторону модели, при этом ориентиром будет служить проведенная линия по центру. На пораженной стороне модели отмечаем границы предстоящей резекции, ориентируясь по меткам на стекле (рисунок 1).    а) б) в) а) вид ротовой полости больного с онкозаболеванием челюстно-лицевой области б) модель больного с онкозаболеванием челюстно-лицевой области с стеклом, на которое наносятся ориентиры границы здоровой половины. в) модель больного с онкозаболеванием челюстно-лицевой области с нанесенным ориентиром здоровой половины челюсти, для определения будущей границы резекционного протеза Рисунок 1 - Определение симметричности границ предстоящего оперативного вмешательства на гипсовых моделях ^ На модели с отмеченной границией резекции удаляют часть модели соответственно с планом операции. После обработки вазелином получаем слепок с модели альгинатной массой. На отлитой модели из прочного гипса проводим коррекцию протеза и передаем хирургу для фиксации в полости рта больного во время операции.    а) б) в) а) модель, на которой произведена резекция верхней челюсти; б) снятие слепка с модели, где произведена резекция; в) отлитая модель из высокопрочного гипса для предварительной припасовки изготовленного резекционного протеза Рисунок 2 - Методика предварительной припасовки непосредственного резекционного протеза ^ (предварительный патент РК №19783 на изобретение). Дно и стенки дефекта обклеивают лейкопластырем до здоровых тканей (рисунок 3 а). В носовые отверстия вставляют резиновые или бумажные трубочки. Лицо покрывают предварительно подготовленной двухслойной смоченной в воде марлевой салфеткой, размером 25-30 х 25-30 см с разрезом в области носа (рисунок 3 б). Жидко замешанным гипсом смазывают всю поверхность салфетки тонким слоем так, чтобы марлевая салфетка была полностью покрыта гипсом. После этого сверху в той же последовательности накладывают второй, третий и четвертый слои марлевой салфетки. Каждый слой салфетки смазывают тонким слоем жидко замешанного гипса. Чередование слоев салфетки и гипса придает прочность оттиску. После затвердевания гипса оттиск с лица снимают вперед и несколько вниз. Видимый слой марлевой салфетки на внутренней поверхности оттиска служит для прилипания альгинатного слепочного материала при дальнейшем получении оттиска лица (рисунок 3 в). Жидко замешанной альгинатной массой намазывают шпателем равномерным слоем внутреннюю поверхность полученного оттиска. После чего оттиск устанавливают в исходное положение на лицо с незначительным усилием, при этом трубки для свободного дыхания должны выходить через отверстия. После затвердевания массы оттиск с лица снимают (рисунок 3 г).     а) б) в) г) Рисунок 3 - Последовательность получения слепка с лица ^ По центральной линии лица делаются две отметки, одна на верхнем отделе лица (лобной области), вторая в нижнем отделе средней зоны лица (кончике носа). Стекло размером 8 ,0 х 10,0 см. устанавливаем по центральной линии по отметкам, а само стекло закрывает здоровую половину лица, с помощью маркера на стекле отмечаем верхнюю и нижнюю отметку, рисуя, копируем границы здорового глаза. После этого стекло переворачиваем на вторую половину лица, соответственно границам здорового глаза, вырезаем глазную щель в восковой наружной стенке эктопротеза (рисунок 4).   Рисунок 4 - Определения симметричности границ глаза на пораженной половине лица ^ №19784 на изобретение). По слепку лица отливают две маски. На первой маске из воска соответственно границе дефекта моделируют заднюю стенку и заменяют на бесцветную пластмассу (рисунок 5 а). Соответственно дефекту образуется углубление, после обработки в клинике проводят припасовку (рисунок 5 б). Плотно прилегая в углубление дефекта, задняя стенка будет придавать устойчивость протезу от смещения. На второй маске восстанавливают дефект с размягченным воском. На восстановленной поверхности моделируют наружную стенку протеза из двух слоев базисного воска (рисунок 5 в). Вырезаем глазную щель по предложенной нами методике. Отмоделированную наружную стенку протеза гипсуют в большую специальную кювету. После выварки воска проводят двухэтапную паковку пластмассы. Первым слоем пакуют бесцветную базисную пластмассу, сверху накладывают эластичную пластмассу. Предварительно проводят подбор цвета в соответствии с цветом кожи лица. Таким образом, получаем наружную стенку протеза лица, который имеет внутреннюю жесткую поверхность и наружную соответствующую цвету лица эластичную поверхность. Предварительно подобранные или изготовленные глаза и ресницы устанавливают в глазную щель (рисунок 5 г). Затем в клинике проводят соединение наружной стенки протеза с задней стенкой самотвердеющей пластмассой (рисунок 5 д). Получаем с пустотелой частью облегченный протез, замещающий дефект. Для фиксации протеза использовали очковую оправу (рисунок 5 е).    а) б) в)    г) д) е) Рисунок 5 - Последовательность изготовления эктопротеза Методы определения количественно–качественного состава микрофлоры полости рта. Забор материала осуществляли стерильным тампоном со слизистой щеки, с области дефекта. Изучали количественно–качественный состав аэробов, факультативных анаэробов, стафилококков, энтеробактерий, дрожжеподобных и плесневых грибов, гемофилов. Подсчитывали обсемененность 1см2 соответствующего участка слизистой полости рта. Для изучения морфологии бактерий использовали общеизвестную окраску по Грамму. Всего бактериологическим методом было исследовано 95 образцов. Основная группа - 65 образцов от 20 пациентов. Из них 20 образцов от 5 больных с послеоперационным дефектом и 45 образцов от 15 больных с заболеваниями пародонта. Группа сравнения - 30 образцов от 10 практически здоровых людей. ^ Исследование основной группы пациентов осуществлялось по трем клиническим группам. Всего 76 больных. Из них: - клиническое наблюдение и лечение 66 пациентов с дефектами и деформациям верхней челюсти (86,9%); - клиническое наблюдение и лечение 2 пациентов с дефектами лица и орбиты глаза (2,6%); - клиническое наблюдение и лечение 8 пациентов с сочетанными дефектами и деформациям челюстно-лицевой области (10,5%). Основанием для такого разделения послужило различие в подходах к лечебно-диагностической тактике, применявшейся у данной категории больных в разные периоды реконструктивно-восстановительного лечения. Методы обследования, практика ортопедического лечения, прогноз существенно отличается в клинических группах. Поэтому мы сочли необходимым описать результаты проведенных исследований в каждой клинической группе отдельно. ^ Наш 10-летний опыт работы по ортопедическому лечению больных с дефектами и деформациями в ЧЛО вследствие онкозаболеваний позволяет рекомендовать последовательное и в определенные сроки реабилитационно-восстановительное лечение больных. В связи с этим мы рекомендуем изготовление челюстно-лицевых протезов в три этапа для больных с онкозаболеваниями в области верхней челюсти на одной или на обеих сторонах. Только такой подход обеспечит наиболее оптимальное восстановительное ортопедическое лечение с сохранением эстетического минимума у этой категории больных:
Ввиду того что, каждый этап сопровождается определенными трудностями диагностики и лечения мы решили остановиться на каждом этапе с описанием методов диагностики и оптимального ортопедического лечения.
В качестве непосредственного протеза у больных с дефектами верхней челюсти применялась защитная пластинка, или (при полной или частичной адентии верхней челюсти) пластинчатый протез. При резекции верхней челюсти наблюдаются выраженные нарушения функции речеобразования, жевания, формирования пищевого комка и глотания. Изготовление некоторых этапов непосредственного протеза нами усовершенствовано. Наложение непосредственного резекционного протеза сразу после операций приведено на рисунке 6. Защитная пластинка выполняющаая удерживаюшую функцию тампонов с лекарствами показана на рисунке 7    а) б) в) а) готовый непосредственный протез; б) готовый протез припасован и зафиксирован в полости рта Рисунок 6 - Наложение непосредственного резекционного протеза в полость рта сразу после операций   а) б) а) Послеоперационная рана заполнена тампоном с лекарствами. б) Защитная пластинка в поласти рта через неделю Рисунок 7 - Защитная пластинка выполняеет удерживаюшую функцию тампонов с лекарствами Всего нами изготовлено 34 защитных пластинок, что составляет 32% от всех изготовленных протезов. Результаты проведенных исследований следующее: На операционном столе было припасовано и зафиксировано в полости 29 протезов. Врачи хирурги не смогли припасовать 5 защитных пластинок. Из-за изменений хода операции 2 непосредственных протеза не припасовывались и не фиксировались. У 3 больных на следующий день после операции врачом ортопедом произведена дополнительная коррекция и припасованы и зафиксированы непосредственные протезы. Результаты ортопедического лечения защитными пластинками показали:
В качестве отрицательного момента можно отметить отсутствие фиксации у двух больных непосредственного протеза, т.к. врачи хирурги в ходе оперативного вмешательства расширили объем изымаемой костной ткани, и наши протезы не соответствовали новой форме дефекта верхней челюсти. В целом отзывы пациентов самые положительные, у врачей ортопедов появляется возможность более качественно изготовить в последующем формирующий протез.
Всего изготовлено формирующих протезов при резекции верхней челюсти 47, что составляет 44% всех изготовленных протезов. Больные этой группы наиболее многочисленны с самой разнообразной клиникой дефекта и деформацией в области верхней челюсти. В наших наблюдениях из 32 больных, пользующихся непосредственными протезами 20 человек обратились с просьбой о дальнейшем лечении. 27 больных после резекции верхней челюсти обратились впервые. У всех первичных больных при обследовании обнаружены нарушение акта жевания, акта речи, акт глотания. Эстетический оптимум был нарушен. Люди не могли появляться в обществе. При объективном осмотре обнаружили дефект в полости рта различных размеров и локализации сообщающиеся с полостью носа. Проведенные классические пробы «с водой», «с жидкой пищей», дали положительные результаты, а проба с вздутием щеки была отрицательной. У больных, с изготовлеными непосредственными протезами, классические пробы были положительными, питание и речь были удовлетворительными. Всем больным было решено изготовить формирующие резекционные протезы. Этапы изготовления протезов состояли из двух вариантов. 1 вариант – для больных, у которых были непосредственные протезы. а) после обследования снимаем слепок с полости рта с помощью непосредственного протеза, силиконовой массой; б) отливаем модели, на углублении в области дефекта из воска, формируем обтурирующую часть; в) замена воска на пластмассу; г) припасовка и сдача с облегченной обтурирующей частью формирующий протез. 2 вариант – для первично обратившихся больных после резекции верхней челюсти. а) стандартной ложкой снимаем анатомический слепок с обеих челюстей; б) отливаем модели, изготавливаем жесткую индивидуальную ложку; в) индивидуальной ложкой снимаем уточняющий слепок силиконовой массой верхней челюсти; г) отливаем модели, изготовление окклюзионных валиков; д) определение центральной окклюзии, постановка зубов; е) проверка в полости рта, замена воска на пластмассу, изготовление пустотелой обтурирующей части; ж) припасовка и сдача протеза. Таким образом, 47 больным были изготовлены формирующие протезы. (рисунок 8).
В результате ортопедического лечения больные получили формирующие протезы и жалоб не предъявляли. Протезами пользовались удовлетворительно. В первые дни первично обратившиеся больные отмечали неполную восстановленную речь, элементы попадания пищи в полость носа и дискомфорт от инородного протеза. В течение последующих дней они отмечают положительную тенденцию и полностью привыкают к протезам в течение 6-10 дней. Больные имеющие непосредственные протезы сразу и быстро адаптируется к новым аппаратам и отмечают улучшение. Классические функциональные методы не всегда отвечали потребностям пациентов. Нами предложены следующие функциональные методы исследования (рисунок 9). Проба с трубочкой (рисунок 9 а). При этом больному дается стакан с жидкостью, которую он должен пить через коктейльную трубочку. Проба с шаром (рисунок 9 б). Просим больного надуть шар. Проба с сигаретой для курящих (рисунок 9 в). Больному дается сигарета, чтобы он мог ее прикурить. При положительном результате этих проб больной надувает шар, выпивает воду и успешно может прикурить. С помощью этих проб определяется качество ортопедического лечения.    а) б) в) Рисунок 9 - Рекомендуемые функциональные пробы В дальнейшем мы рекомендуем разговорную пробу. Дается текст из книги и записывается на магнитофон. Запись производится с протезом и без протеза. Для оценки качества речи было сделано две серии записей до и после ортопедического лечения у 15 больных. Наши пробы проведены у 25 больных. Положительные пробы выявлены у 76 % больных. Протезами больные пользовались в течение от 6 месяцев до 3 лет. По истечению 6 мес. мы рекомендовали замену на постоянный резекционный протез с обтурирующей частью.
Клиника дефекта более устоявшаяся. Мягкие ткани сформировались с образованием различных рубцов, различной направленности, консистенции и топографии. Больные адаптированы к имеющимся условиям. Наиболее частыми жалобами являлись плохое пережевывания пищи, нарушение дикции, эстетические недостатки. Первично обратившиеся предъявляли значительно более серьезные жалобы на функцию жевания, речи, глотания. В качестве иллюстрации приводим рисунок больного С. 53 года с диагнозом «Послеоперационный дефект верхней челюсти и твердого неба во фронтальном отделе, сообщающемся с полостью носа» (рисунок 10).
а) вид полости рта больного; б) постоянный резекционный протез с пустотелой обтурирующей частью; в) внешний вид больного с постоянным резекционным протезом Рисунок 10 - Постоянный резекционный протез на верхней челюсти. Результаты проведенного ортопедического лечения показывают, что больные, которым изготовлены постоянные резекционные протезы с обтурирующей частью не предъявляет жалоб. Состояние протезов удовлетворительное. Объективно: протезы в удовлетворительном состоянии. Наличие рубцов и контрактур требует частой коррекции. У больных, которые пользовались формирующими протезами отмечается лучшая фиксация, лучшая адаптация к новым протезам. Предложенные нами функциональные пробы в 84 % случаев оказались положительными. Наблюдаемые в течение от 1 года до 6 лет пациенты через 5-6 лет приезжают на повторное изготовление протезов или на коррекцию старого протеза. ^ При резекции верхней челюсти с экстирпацией глаз и глазницы выявляется выраженное функциональное нарушение зрения. Наблюдались грубые обезображивания внешнего вида, в значительной степени усугубившиеся отсутствием содержимого глазного яблоко (глазницы). Всего на лечении находились 2 больных. Для иллюстрации приводим выписки из амбулаторной карты больного.
2. Больной К. 38 лет. Дефект в области орбиты глаза и щеки слева в сочетании с дефектами костных стенок глазницы и носа. По предложенной нами методике изготовлен облегченный эктопротез. Изготовленный с пустотелой частью облегченный, замещающий дефект протез орбиты фиксировался на очковой оправе. Больной пользуется протезом более 3 лет. Была рекомендована пластика, но больной отказался. Протезами пользуется успешно (рисунок 12 а, б).     а) б) а) б) а) до ортопедического лечения б) после ортопедического лечения. Рисунок 11 - Больной М. 59 лет Рисунок 12 - Больной К. 38 лет По разработанной нами методике изготовлено 2 индивидуальных протеза глазного яблока. Клинические наблюдения, анализ эстетических результатов показали положительный прогноз пользования протезами глаза по предложенной нами технологии. ^ Наиболее выраженные косметические нарушения наряду с тяжелыми функциональными нарушениями жевания, глотания и речи наблюдались у больных, перенесших резекцию верхней челюсти с экстирпацией глазницы, иссечением мягких тканей лица и носа. У больных имелись дефекты верхней челюсти, сочетающиеся с дефектами орбиты и мягких тканей лица. Устранение таких дефектов представляло большие трудности, так как наряду с восстановлением нарушенных функций, необходимо было устранять и косметические дефекты, что не всегда возможно осуществить в ближайшие сроки после операции. У больных с дефектами той или иной области лица, наряду с выраженными косметическими нарушениями имелись определенные функциональные нарушения: ухудшение зрения, слуха, обоняния. Клинический пример. Больной К. 58 лет. Диагноз: Обширный дефект в области левой орбиты, захватывающий шеку, веко в сочетании с дефектами костных стенок глазницы и стенок носа (рисунок 13). Описание методов изготовления эктопротеза приведены в методах исследования. Всего в этой группе было 10 человек. Всем изготовлены эктопротезы, предварительно им были изготовлены резекционные постоянные протезы. В некоторых случаях с помощью микроимпланта осуществлялось соединение эктопротеза с резекционным протезом. Это зависело от топографии и величины дефекта и месторасположения. Данная категория больных категорически отказываются от оперативных пластических и реконструктивных операций. Для продолжения жизни они предпочитают ортопедические конструкции.    а) б) в) а) больной после операции; б) этап соединения задней и наружной стенки эктопротеза; в) эктопротез зафиксирован на очковой оправе Рисунок 13 - Больной К. 58 лет Клинический пример. Больная Р. 50 лет. Диагноз: Обширный дефект в области правой верхней челюсти, захватывающий орбиту глаза, щеку, в сочетании с дефектами костных стенок глазницы и стенок носа (рисунок 14). Все больные этой группы, получившие ортопедическое лечение жалоб не предъявляют. Предложенные нами функциональные пробы оказались положительными в 50-% случаев. Больные пользуются протезами от 1 года и более. У 2 больных на этапе протезирования был обнаружен рост опухоли, из-за чего не были изготовлены эктопротезы и резекционные конструкции. Послеоперационные дефекты челюстно-лицевой области чрезвычайно разнообразны и зависят, главным образом, от локализации опухоли и объема оперативного вмешательства.     а) б) в) г) а) после операции; б) резекционный протез с пустотелой обтурирующей частью; в) резекционный протез припасован на верхней челюсти; г) эктопротез перед установкой ресниц Рисунок 14 - Больная Р. 50 лет Таким образом, оказана ортопедическая стоматологическая помощь 76 больным в трех клинических группах. Из них, у больных с резекцией верхней челюсти с сообщением с полостью носа в 84,2 % случаев выявлены нарушения речи, акта жевания и процесс глотания. У больных с послеоперационными дефектами лица и орбиты глаза с сообщением верхней челюсти и без сообщения выявлены в 13,1 % случаев нарушение зрения, дыхания, затруднение ориентации, косметические нарушения и депрессии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Многолетний опыт лечения больных с приобретенными дефектами и деформациями средней зоны лица с использованием клинических, биометрических, рентгенологических исследований и обобщение данных литературы дали нам основание сделать следующие выводы: 1. У больных со сформировавшимися дефектами средней зоны лица установлено, что в 84,2 % случаев выявлены нарушения речеобразования, жевания и формирования пищевого комка. У 13,1 % больных отмечались нарушения зрения, дыхания, затруднения ориентации, косметические нарушения и депрессии. 2. Разработанная и усовершенствованная методика изготовления непосредственного временного протеза применяется с одинаковой эффективностью независимо от степени объема оперативных вмешательств и площади существующего дефекта. Обеспечивает эстетический оптимум, восстанавливает акт жевания и речевую функцию. Раннее протезирование больных в целях закрытия сообщений с полостью носа и придаточными пазухами снижает частоту осложнений и является профилактикой смещения мягких тканей протезного ложа, позволяет восстанавливать основные функции зубочелюстной системы и значительно снижать сроки реабилитации пациентов. 3. Разработанный способ снятия слепка при дефектах средней зоны лица позволяет повысить качество оттиска с деформированной части лица. 4. Разработанная методика эктопротезирования с последующим реабилитационным лечением пациентов с дефектами средней зоны лица обеспечивает эстетический минимум и позволяет достичь устойчивого положительного эффекта, по сравнению с общеизвестными способами лечения. 5. Изучение качественно-количественных особенностей микрофлоры слизистой ротовой полости у больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти позволило выявить динамическое снижение изоляции клинических штаммов в 34,6 % после применения препарата "PLAX". ^ 1. Ортопедическое лечение пациентов с приобретенными дефектами средней зоны лица требует проведения всестороннего комплексного обследования с учетом нашей клинической классификации и предложенных методов обследования (проба с шаром, водой, сигаретой). Важная роль на этапах компленсного лечения отводится разъяснительной работе среди пациентов о лечебных качествах и свойствах протеза, гигиене полости рта, снятии и наложении конструкции. Следовать рекомендациям по сроками по этапам изготовления ортопедических конструкций. 2. Включение этапа индивидуального раскрашивания в методику изготовления эктопротеза, качественно меняет отношение пациента к лечению, т.е. эти протезы становятся доступным к внедрению в широкую медицинскую практику. 3. Предложенная методика снятия слепка лица позволяет получить точный отпечаток протезного ложа и предохраняет от травматизации при введении и выведении протеза обеспечивает качество ортопедической конструкции. Разработанная и рекемендованная методика изготовления облегченного эктопротеза с плотным прилеганием к протезной ложе обеспечивает удовлетворительную фиксацию и эстетичность. 4. Клинико-микробиологические исследования образцов от пациентов с послеоперационными дефектами показали возможность использования в качестве антисептика препарат "PLAX". 5. В силу тяжелого общего состояния и отсутствие эстетического оптимума у больных с дефектами в челюстно-лицевой области и необходимостью высокоспециализированной помощи им, необходимо организовать в Республике Казахстан реабилитационный центр для больных с послеоперациоными дефектами челюстно–лицевой области. ^ 1 Есиркепов А., С. Рузуддинов С., Хисамутдинова А. Изготовление резекционных протезов верхней челюсти // Экспериментальные и клинические проблемы в стоматологии. - Алма-Ата, 1989. - С. 103-109. 2 Есиркепов А.А. Восстановление послеоперационных дефектов лица эктопротезами // Тезисы докладов I-го Национального конгресса по эстетической медицине. - Алматы, 2003. - С.41-42. 3 Есиркепов А.А. Опыт изготовления эктопротезов при реконструктивных операциях в лицевой области // Международный научно-практический информационно-аналитический журнал « Современная стоматология» - Минск, 2004. - № 4. - С.53-54. 4 Баймуратова М.А., Мамеков А.Д., Воронина В.Э., Есиркепов А.А., Сагиндикова Н.О. Значение результатов бактериологического исследования при лечении заболеваний полости рта // Научно-практический журнал «Здоровье и болезнь». - Алматы, 2005. - № 5 (42). - С.37-40. 5 Есиркепов А.А. Особенности ортопедического лечения больных с дефектами средней зоны лица эктопротезами // Научно- практический журнал «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2010. - №1-2 (47-48). - С.149-151. 6 Есиркепов А.А. Ортопедическая стоматологическая помощь больным с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области // Научно- практический журнал «Проблемы стоматологии». - Алматы, 2010. - №1-2 (47-48). - С.151-153. 7 Есиркепов А.А. Ортопедическая стоматологическая помощь больным с послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области // Научно- практический журнал «Вестник врача». - Самарканд, 2010. - № 2. - С. 62-64. 8 Есиркепов А.А. Особенности ортопедического лечения больных с дефектами средней зоны лица эктопротезами // Научно- практический журнал «Вестник врача». - Самарканд, 2010. - № 2. - С. 65-67. Есіркепов Асылбек Әбдірәсілұлы Жақ-бет аймағындағы операциядан кейінгі кемістіктеірі бар науқастарды ортопедтік емдеудің клиникалық-технологиялық кезеңдерін жетілдіру 14.00.21 – стоматология мамандығы бойынша медицина ғылымдарының кандидаты ғылыми дәрежесін алуға арналған диссертациялық жұмыстың авторефератына ТҰЖЫРЫМ Ортопедтік стоматологияның басты мәселелерінің бірі – әртүрлі этиологиялық факторлар салдарынан пайда болатын беттің ортаңғы бөлігіндегі органдар кемістіктері мен анатомиялық түзілімдерді қалпына келтіру болып табылады. Бетінің ортаңғы бөлігінде жүре пайда болған кемістігі бар 76 науқас тікелей өз бақылауымызда қаралып, емделді және қайта жасау-қалпына келтіру кезеңдерінде ортопедтік емдеуден өткізілген 51 науқастың ауру тарихына қатысты мұрағаттық құжаттар тексерілді. Қаралған науқастар ішінен жақ-бет аймағының тіндерінің жарақаттанғандығына, осы мүшелердің қызметі бұзылғандығына, анатомиялық, косметикалық кемістікке ұшырағандығына байланысты іріктеліп 3 клиникалық топтар құрылды. Тексеру барысында қазіргі заманғы жетік рентгендік, ортопедтік және функциональдық әдістер қолданылды. Әдетте мұндай қалыптасқан кемістіктер мен пішінбұзылулардың негізгі белгілері, сүйек бөліктерінің, жұмсақ тіндердің пішінөзгеруі, тыртықтық қарысулар, жақтардағы, тіс қатарындағы, алвеоларлық өсінділердегі пішінөзгерістерінің тұрақты сақталуы, шайнау, тыныс алу, сөйлеу және көру қызметтерінің нашарлауы түрінде көрінеді. Бетінің ортаңғы аймағында жүре пайда болған кемісітігі бар немесе пішіні бұзылған науқастарды емдеудің көпжылдық тәжірибесі негізінде мына төмендегідей тұжырымдар жасап, ұсыныстар айтуға болады. Бетінің ортаңғы аймағында кемістігі бар науқастардың 84.2 пайызының сөйлеу, шайнау және тамақтық түйіндерді қалыптастыру қызметі нашарлайды. 13.1 пайызында көру, тыныс алу, жан-жағын бақылау қызметтерінің бұзылу, бет-келбетінің кемістігіне байланысты торығу жайлары кездеседі. Ұсынылған және жетілдірілген уақытша протез дайындау әдісі, оларды операциялық әрекеттерден кейінгі кемістіктің көлемінің дәрежелеріне қарамастан жоғары тиімділікпен қолдануға мүмкіндік береді және олар бет –келбет әдемілігін, шайнау, сөйлеу қызметтерін қалпына келтіреді. Ауыз қуысын мұрын қуысы мен оған жалғас қойнаулардан оқшаулау мақсатында алдын-ала протездеу аурудың асқынып кетуінен, протез орны еттерінің жылжып кетуінің алдын алады. Тіс-жақ жүйесінің негізгі қызметтерін қалпына келтіреді әрі науқастың жазылу мерзімін қысқартады. Беттің ортаңғы аймағы кемісітігінің бедерін алу үшін жасалған жаңа тәсіл бедер ізін түсіру сапасын арттыруға мүмкіндік береді. Бетінің оротаңғы аймағында кемістігі бар науқастарды эктопротезбен емдеу көңіл-күйін, бет-келбетін жақсаруын және белгілі емдеу әдістеріне қарағанда қол жеткен жетістіктердің тұрақтап қалуын қамтамасыз етеді. Жоғарғы жақта операциядан пайда болған кемістігі бар науқастардың ауыз қуысындағы шырышты микрофлораның сандық-сапалық ерекшеліктерін зертеу нәтижесі «PLAX» препаратын қолданғаннан кейін клиникалық штаммдардың 34.6 пайыз жағдайда төмендейтінін көрсетті. Ортопедтік емдеу кезеңдерінде науқастырға протездің сапасы мен емдік қасиеттерін, ауыз қуысының тазалығын, протезді алу және салу жайларын айтып-түсіндіру маңызды орын алады. Науқасқа осы протез дайындалатын материал туралы да мәлімет беріп, тұрақты протездің дайындалу мерзімін айту және негіздеу керек. Эктопротез дайындау әдісіне оны бояу ісін ендіру – науқастың емделуге деген көзқарасын өзгертеді, протездің сапасын жоғарлатады және бұл протездерді дәрігерлік тәжірибеде кең түрде қолдануға жол ашады. Бет бедерін алуға қатысты ұсынылған әдіс протез орнының ізін үлкен дәлдікпен түсіруге мүмкіндік береді, протездің орналастыру және шығару кезінде түрлі жарақттанулардан сақтайды, ортопедтік құрылымның жоғары сапасын қамтамасыз етеді. Жеңілдетілген және протез орнына тығыз отырғызылатын эктопротез дайындау әдісі оның жақсы бекітілуі мен әдемілігін қамтамасыз етеді. Операциядан кейін кемістігі бар науқастардан алынған үлгілерді клиника-микробиологиялық зерттеу нәтижесі антисептик ретінде «PLAX» препаратын қолдануға болатындығын көрсетті. Жақ-бет аймағында кемістігі бар науқастардың ауыр жағдайын және келбетсізденіп қалуын әрі оларға жоғары деңгейдегі дәрігерлік көмек керектігін ескере отырып, Қазақстан Республикасында операциядан кейін жақ-бет аймағында кемістігі бар науқастарға арналған реаблитациялық орталық құру керектігін атап өтеміз. ^ Improvement of clinico- technological stages of orthopedic treatment of patients with post- operation defects of maxillofacial area 14.00.21- Stomatology Thesis is presented for the academic degree of Candidate of medical sciences Summary One of the main problem of orthopedic stomatology is restoration of anatomic formations and organs defects in the middle facial area resulted from different etiological factors. Occurring pathological processes result in different degree of maxillofacial functions impairments severity, psychoemotional disorders, social incompleteness of patients. There is no common point of view to stages of complex treatment of patients using surgical and orthopedic methods. No terms and stages of orthopedic treatment of patients with defects of facial middle area after operations. No common opinion regarding objectives of orthopedic aid at stages of reconstructive restorative treatment. There were observed 76 patients with the acquired defects of facial middle area and there were studied 51 archive case histories documents of patients,undergone orthopedic treatment at reconstructive-restorative stages. Of total number of patients there were formed groups with tissue damages of maxillofacial area with the mostly marked anatomical, functional and cosmetic impairments. Typical signs in the being formed defects and deformations were the followings: deformation of osseous fragments, soft tissues, scar contractures, persisting stable deformation of jaws, alveolar processus, dentition persisting functional impairments of mastication, breathing, speech forming, vision. Long- term experience of treating patients with the acquired defects and deformations of facial middle area enables to make conclusions and to give practical recommendations. In patients with being formed defects of facial middle area it has been determined that in 84,2 % of cases there were revealed the disorders of speech forming, mastication and food lump forming. In 13,1% of patients there were marked disorders of vision, breathing, disorientation, cosmetic disorders and depressions. The developed and improved method of making temporary prosthesis is applied effectively not depending on degree of operative interferences volume. It provides aesthetic optimum, restores act of mastication and speech function. Early prosthesis of patients lowers rate of complications and becomes prophylactics of prosthesis bed soft tissues dislocation, enables to restore the main functions of jaw-dental system and reduces terms of patients rehabilitation significantly. In defects of facial middle area the developed method of taking imprint enables to improve quality of imprint from the deformation facial part. The developed methods of ectoprosthesis with the following rehabilitation treatment of patients with defects of facial middle area provide aesthetic minimum and enable to achieve stable positive effect as compared with the generally known methods of treatment. Studying qualitative- quantative peculiarities of oral mucosa microflora in patients with post-operation defects of maxilla enabled to reveal dynamic lowering of clinical strains isolation in 34,6% of cases after using “PLAX” preparation. Orthopedic treatment of patients with the acquired defects of facial middle area requires comprehensive analysis with taking into account our clinical classification. It enables to perform orthopedic treatment effectively. The explanatory work among patients about therapeutic quality and property of prosthesis, hygiene of oral cavity, removing and fixing constructions is of important significance at the stages of orthopedic treatment. It’s necessary to pay patients’ attention to materials, used for making the given prosthesis, to ground and to determine terms of making constant orthopedic construction. Including stage of individual colouring into methods of making ectoprosthesis changes quantitively the attitude of a patient to the treatment i.e. these prostheses become available for applying into wide medical practice. The proposed methods of taking face imprint enables to obtain distinct imprint of prosthesis bed & protects from traumatization in introducing & removing prosthesis & provides quality of orthopedic construction. The proposed methods of making slight ectoprosthesis with tight fixation to prosthesis bed provide satisfactory fixation & aestheticity. Clinico-microbiological studies of samples from patients with post-operation defects showed possibility of using “PLAX” preparation as antiseptic. Due to severe general state & lack of aesthetic optimum in patients with defects in maxillofacial area & need of highly specialized aid to them, it is necessary to establish a rehabilitation centre for patients with post-operation defects of maxillofacial area in Republic of Kazakhstan. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям