Свердловской области
|
|
Скачать 2.48 Mb.
|
|
^
Адекватная диагностика инсульта невозможна без лучевой диагностики, доступность которой в Свердловской области не превышает 5-7%. Реально возможности первичной диагностики характера инсульта ограничены клиническими данными. Опыт уральской школы неврологов показывает, что точность такой диагностики может достигать 88% (М.А. Хинко, 1987) при условии использования компьютерного прогнозирования. В практической медицине точность дифференциальной диагностики характера инсульта не превышает 70% (А.А.Белкин,1997). Учитывая, что неотложную помощь первыми оказывают не неврологи, этот показатель еще ниже. Следуя логике организации неотложной помощи при ургентной неврологической патологии по 3-х этапному принципу, лечебно – диагностический алгоритм инсульта также складывается из нескольких последовательных уровней. 1 уровень. Доврачебная диагностика. Большинство пациентов с инсультами поступает в больницы слишком поздно. Сами пациенты, их родственники и даже медработники по различным причинам могут увеличивать время от начала инсульта до момента поступления в стационар и тем самым отодвигать начало проведения эффективной экстренной помощи, которая играет большую роль для исхода заболевания. Поэтому в плане широкого образования населения необходимо выделение сигнальных признаков инсульта. Помимо этого, алгоритм диалога диспетчера СМП также должен ориентироваться на поиск сигналов инсульта Сигналы инсульта
2 уровень. Догоспитальный этап – специалисты СМП, врачи общей практики, фельдшера ФАП, участковые врачи-терапевты или неврологи. Медработники, оказывающие догоспитальную помощь, должны быть готовы к решению трех «инсультных» задач:
Для облегчения диагностической задачи ниже приведены критерии первичного выявления инсульта с наиболее информативными признаками его характера. ^ Guidelines for the Early Management of Patients with Stroke, 2003, American Heart Association Головная боль – 25% Левое доминантное полушарие – кортикальное поражение
Правое (недоминантное) полушарие – кортикальное поражение
Глубокое (субкортикальное) поражение полушария или ствола головного мозга
Ствол головного мозга
Мозжечок
Сигналы повышенной опасности: тошнота, рвота, угнетение сознания = нарастание отека головного мозга или первично-стволовое поражение – абсолютные показания для первичной госпитализации в РАО. 3 уровень. Стационарный этап острейшего периода инсульта или другого неотложного неврологического состояния ( НПИТ или ТПИТ, РАО, ОРИТ или нейрореанимация). Невролог и реаниматолог совместно оценивают тяжесть неврологического и соматического состояния. Невролог пытается провести дифференциальную диагностику типа инсульта и его топику на основании клинических и параклинических данных (см. ниже и табл. 6 и 12). Дифференциальная диагностика с заболеваниями и синдромами, имитирующими инсульт (чаще носят неочаговый характер)
Таблица 12 Симптомы инсульта в переднем отделе Виллизиева круга
^
Признаки геморрагического инсульта (признаки, вдвое повышающие вероятность диагноза)
Реаниматолог анализирует степень компенсации витальных функций (особенно эффективность глоточных рефлексов, адекватность дыхания, стабильность гемодинамики, волемический дефицит). Невролог должен провести оценку неврологического статуса, уровня сознания по Шкале Глазго и тяжесть инсульта по шкалам (Приложение); дифференциальную диагностику типов инсульта, САК, о. инфекции ЦНС, травмы, отравления и др.; провести анализ прогноза инсульта (Приложение). На данном уровне оказания помощи необходимо проведение следующего объема обследования. Объем экстренного обследования больного с инсультом Все пациенты
По показаниям
Используя критерии тяжести при острой церебральной недостаточности (Приложение) и результаты параклинических исследований, принимается решение об объеме помощи и месте пребывания больного (НПИТ или РАО). В процессе оказания экстренной помощи, учитывая диагностическую концепцию, динамику состояния и наличие показаний (см. ниже), невролог принимает решение о целесообразности или нецелесообразности перевода больного в специализированную клинику. 4 уровень. Решение вопроса об экстренном переводе в специализированную клинику больного с инсультом с помощью Службы Экспертизы Терминальных Состояний для лучевой диагностики или нейрореанимации или нейрохирургического лечения. Показания:
Противопоказания:
В случае консенсуса между неврологом, реаниматологом, нейрохирургом и нейрореаниматологом специализированной клиники следует обращение в службу Медицины катастроф или Экспертную службу терминальных состояний для осуществления перевода больного. После этого реаниматолог начинает предэвакуационную подготовку, а невролог готовит переводной эпикриз (Приложение). Кроме того, бригада ЭСТС проводит очно-заочное консультирование больных, оставленных в районных отделениях из-за тяжести состояния до наступления исхода или появления положительной динамики; диагностику и очно - заочный дистанционный мониторинг бессознательных состояний в РАО, ОРИТ. Рисунок 5. Алгоритм лечения острого инсульта (для спец.клиник) ^  5 уровень. Специализированные неврологические, реанимационные и нейрохирургические клиники. Алгоритм лечения острого инсульта согласно доказательной медицине представлен на рис. 5. Основным событием данного этапа является проведение лучевой диагностики (КТ/МРТ), что позволяет поставить окончательный диагноз и провести комбинированное нейрохирургическое и нейрореанимационное лечение. От того, насколько ясным будет представление о тяжести церебрального повреждения у всех участников оказания помощи, зависит медицинская и экономическая эффективность лечения. Речь о том, что довольно узкие показания для перевода в специализированную клинику рассчитаны на тех больных, кому дорогостоящие методы диагностики и лечения помогут не только сохранить жизнь, но и обеспечить ее достаточное качество. Поэтому следует очень взвешенно подходить к определению показаний для неотложной диагностики и лечения в спец. клинике и учитывать, что даже идеально выполненная транспортировка ухудшает состояние больного. Для полноты представления приводим дословную выдержку из Европейских рекомендаций о значении лучевой диагностики (пер. Л.И. Волковой). ^ Проведение КТ исследования позволяет достоверно отличить ишемию от геморрагии (4 уровень). Признаки ишемии обнаруживаются уже в первые 3-6 часов после начала болезни, но выявление их может быть сложно даже для опытного специалиста. К ранним КТ-признакам инфаркта относятся: сглаженность извилин, отек в области базальных ганглиев и гиперинтенсивный сигнал от средней мозговой артерии. Выявление обширной зоны инфаркта в ранние часы чаще указывает на выраженную тяжесть процесса и высокий риск вторичного кровоизлияния и (или) развития тяжелого отека мозга, что требует проведения повторного КТ-исследования после короткого временного интервала. При КТ-исследовании геморрагический инсульт выявляется немедленно и чаще локализуется или в глубинных структурах у больных с артериальной гипертензией (АГ) или в других - нетипичных областях у пациентов без АГ. Иногда геморрагический процесс может идентифицироваться как первичный, но в действительности являться вторичным по отношению к ишемическому событию. Инфратенториальный геморрагический инсульт или мозжечковый инфаркт идентифицируются хуже, чем супратенториальные повреждения, особенно легко может быть пропущен геморрагический или ишемический процесс ствола головного мозга. Субарахноидальное кровоизлияние выявляется в 95% случаев. Проведение КТ позволяет идентифицировать и другие заболевания (например, опухолевые процессы). КТ-ангиография – надежный диагностический инструмент для выявления экстра- и интракраниальной патологии церебральных сосудов, его использование часто ценно дополняет диагностику и позволяет определить терапевтическую тактику, в частности данных КТ-ангиография оказалась альтернативой инвазивной ангиографии для определения нейрохирургической тактики при операциях по поводу артериальных аневризма и мальформаций (Schellinger et al, 2003). КТ- перфузия – ультрасовременный метод количественной оценки мозгового кровообращения, представленный тремя основными параметрами: объемная скорость мозгового кровотока, средняя время прохождения контраста, объем мозгового кровотока. Использование КТ-перфузия позволяет увидеть зону «пенумбры», прогнозировать увеличение зоны инфаркта, контролировать эффективность тромболизиса и терапии ангиоспазма. Первый опыт применения методики в ГБ№41 у больных с инсультом подтвердил предположение о ее высокой специфичности и чувствительности. ^ МРТ более чувствительная диагностическая методика и все чаще используется в больницах, оказывающих экстренную помощь, как стандартная методика диагностики. Существовавшие ранее возражения о более низкой чувствительности МРТ при инсульте были преодолены использованием Т2-взвешенного режима, который действительно является более чувствительным, чем КТ, в т.ч. и для внутримозговых кровоизлияний, даже для маленьких. Диффузионно-взвешенный режим МРТ очень чувствительный для раннего выявления повреждения мозгового вещества и в комбинации с перфузионно - взвешенным режимом МРТ может помогать для идентификации пациентов, которым показано проведение раннего тромболизиса (3 уровень). Кроме того, МРТ позволяет выявлять ишемические повреждения мозговой ткани в ЗЧЯ. МРТ-ангиография может использоваться для идентификации окклюзии крупных интракраниальных артерий, но должна тщательно интерпретироваться, особенно если нет данных о состоянии экстракраниальных артерий. В этом случае может быть полезно ультрасонографическое исследование сосудов для выявления тяжелых гемодинамических каротидных обструкций, которые вероятно вызывают значимый перфузионный дефицит при малых эмболических или лакунарных инсультах. МРТ-ангиография может играть важную роль и в оценке венозной системы, а также в диагностике аневризм до 3 мм в диаметре. ^ Должна выполняться в инсультных блоках. Главная цель – выявить большие, препятствующие кровотоку изменения в экстра- и(или) интракраниальных артериях (стеноз, окклюзия, вазоспазм), а также явления реканализации. ТКДГ полезна для контроля процесса и последствий тромболизиса. Но у ¼ пациентов это исследование невозможно или трудно выполнимо из-за особенностей анатомического строения. В острейшем периоде ишемического инсульта ТКДГ позволяет диагностировать эмболический инсульт. В зависимости от одно- или двусторонней детекции эмболов в сонных артериях можно сделать заключение о кардиогенной и некардиогенной природе эмболии. Весьма полезна оценка скорости эмболообразования в динамике как маркера риска инсульта. ^ Выявление редких причин ишемии типа диссекции, гиперплазии интимы сосуда или других этиологических факторов может быть облегчено систематическим проведением ультразвукового исследования сосудов. В случае подозрения на кардио-эмболический характер инсульта показано проведение чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии, но обычно они не могут быть выполнены в экстренном порядке. Целесообразно проведение их в течение первых 24 часов с целью подбора тактики вторичной профилактики, особенно при подозрении на кардиоэмболию. ^ Проводятся на 5 уровне для уточнения некоторых этиопатогенетических факторов инсульта. В частности, такие тесты как СРП (С-реактивный белок), протеины C, S, кардиолипин-AB, гомоцистеин, скрининг на васкулиты (в т.ч. волчаночные антитела), целесообразны после установления диагноза ишемического инсульта в молодом возрасте. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям