Свердловской области

Скачать 2.48 Mb.

Название	Свердловской области
страница	2/21
Дата	16.03.2013
Размер	2.48 Mb.
Тип	Руководство

Содержание

Цели и задачи рекомендаций по инсульту
Европейские рекомендации по ведению инсульта 2003 г.
Уровень 1 – Высший уровень доказательности.
Общие сведения об инсульте
Определение инсульта
Эпидемиология инсульта
Екатеринбург; 2003 г.
Длительность госпитализации и % летальности при различных типах инсульта в Екатеринбурге и % летальности по Свердловской области
Нозологическая форма
Этиология инсульта
Системные эмболии.
Гемодинамический инсульт
Лакунарный инсульт.
Гемореологический инсульт.
Геморрагический инсульт
Паренхиматозное кровоизлияние

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 21

Цели и задачи рекомендаций по инсульту

Настоящие рекомендации являются документом, регламентирующим междисциплинарный подход к проблеме острых нарушений мозгового кровообращения в Свердловской области. Необходимость его появления определена крайне неблагоприятной обстановкой, сложившейся в нашем регионе в последнее десятилетие: летальность от ОНМК конкурирует с сердечно - сосудистыми заболеваниями, а инвалидизация значительно опережает другие заболевания.

Основу настоящего издания составляют ^ Европейские рекомендации по ведению инсульта 2003 г. (подготовленные группой авторов в декабре 2002 г. в Гейдельберге), которые имеют 4 уровня доказательности^¹:

^ Уровень 1 – Высший уровень доказательности.

Источники: 1. Первичные конечные результаты рандомизированного двойного слепого исследования с адекватной по размерам контрольной группой; 2. Должным образом выполненный метаанализ качественных надежных рандомизированных исследований.

Уровень 2 – Промежуточный (средний) уровень доказательности.

Источники: 1. Рандомизированные неслепые исследования; 2. Небольшие рандомизированные исследования; 3. Предопределенные вторичные конечные результаты больших рандомизированных исследований.

Уровень 3 – Низкий уровень доказательности.

Источники: 1. Проспективные серии с параллельным и архивным контролем; 2. Ретроспективный анализ рандомизированных исследований.

Уровень 4 – Неопределенный уровень доказательности.

Источники: 1. Небольшие серии случаев без контрольной группы, описания клинических случаев; 2. Широко распространенное мнение, соглашение между специалистами, несмотря на отсутствие научных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях.

Целью настоящих региональных рекомендаций является:

снижение уровня заболеваемости инсультом и постинсультной инвалидизации благодаря изменению тактики ведения и лечения больных во всей Свердловской области путем внедрения диагностических и лечебных алгоритмов оказания помощи больным с инсультами и другими неотложными неврологическими состояниями;
профессиональное образование по проблеме инсульта сотрудников СМП, врачей общей практики, терапевтов, неврологов и других специальностей, которые, по статистике, допускают до 50% ошибок в диагностике (Kothari et al, 1997);
информирование общества о признаках инсульта, о необходимости обращения за экстренной медицинской помощью; о риск - факторах инсульта и мерах его профилактики.

Общие сведения об инсульте

Инсульт – одна из лидирующих причин заболеваемости и смертности во всем мире. До недавнего времени лечение больных в остром периоде инсульта характеризовалось определенным терапевтическим нигилизмом. Однако увеличение знаний о патофизиологии инсульта и новейших методах лечения изменило подходы к ведению инсультных больных. Инсульт все больше и больше расценивается как критическое состояние. Инсульт – терапевтическое (иногда хирургическое) критическое состояние подобно инфаркту миокарда, черепно-мозговой травме, энцефалиту и др., поэтому алгоритм оказания помощи больным с инсультом может быть распространен на всю неотложную неврологическую патологию.
^

Определение инсульта

Инсульт – клинический синдром, характеризующийся внезапно возникшими клиническими жалобами, очаговым и (или)^² общемозговым (менингеальные симптомы, изменение количественного или качественного уровня сознания) неврологическим дефицитом в центральной нервной системе (ЦНС), развивающимися в результате церебральной ишемии или геморрагии.
^

Эпидемиология инсульта

Инсульт, после кардиоваскулярных заболеваний и рака, третья причина смертности и важнейшая причина заболеваемости и долгосрочной инвалидности в странах Европы и других индустриально развитых государствах. Показатели инсульта вариабельны в различных европейских странах. В среднем 100-200 новых случаев инсульта на 100.000 жителей в год. Ежегодно в мире от инсульта погибает 4,5 миллиона людей. В Свердловской области в 2003 году от инсульта погибло 2585 человек. В целом смертность от цереброваскулярной патологии в Свердловской области опережает все другие причины (травмы, отравления, онкология) и составляет 16-18% (15-17 тыс. больных в год). Эта проблема является большим бременем для экономики всех стран. В европейских странах средняя стоимость лечения больного с острым инсультом составляет от 1,5 до 7,5 тыс. долларов в сутки. В США стоимость 1 случая инсульта, в зависимости от тяжести состояния и проводимого лечения, составляет от 3,3 до 23,8 тыс. долларов. В России все значительно экономнее – средняя стоимость 1 случая полного лечения не превышает 400 долларов. Даже при таком «мизерном» финансировании ежегодные затраты на лечение инсульта (400 000 случаев) 160 000 000 долларов. При этом не учитывается ущерб от потери работоспособности и последующих социальных выплат по поводу инвалидизации, уровень которой превышает 60%. В 2003 году в Свердловской области после инсульта первично стали инвалидами 2610 больных, из них – 490 трудоспособного возраста.

В Свердловской области в последние годы отмечается рост заболеваемости и госпитализации больных по поводу инсульта (рис.1).

Рисунок 1.

К
оличество пациентов с инсультами в стационарах области 2000-2003гг.

Нозологическое разнообразие инсульта в популяции жителей Свердловской области соответствует средним общероссийским показателям и также в основном представлено ишемическим типом (80%).

Рисунок 2.

С
труктура типов инсульта в Свердловской области в 2003г.

Благодаря созданию в Екатеринбурге на базе клиники нервных болезней и нейрохирургии ГКБ № 40 Службы регистра инсульта стало возможным проведение системного анализа ситуации по цереброваскулярным заболеваниям и эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Более подробная информация представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1

Сводная таблица по распространенности инсульта в городе Екатеринбурге за период с 2001 по 2003 годы (на 1000 населения).

Показатель	2001	2002	2003
Заболеваемость инсультом (общая)	3,5	3,93	3,84
Среди мужчин	3,67	4,23	4,1
Среди женщин	3,38	3,73	3,81
Геморрагическим инсультом	0,27	0,56	0,57
Ишемическим инсультом	2,83	3,33	3,47
Смертность (общая)	0,74	0,96	0,86

Продолжение таблицы 1

Показатель	Россия; 2002 г.	^ Екатеринбург; 2003 г.
Заболеваемость сводная	3,73	3,84
При ИИ	2,41	3,47
При ГИ	0,63	0,57
При первичном инсульте	2,57	2,84
При повторном инсульте	0,65	0,67
Смертность сводная	1,22	0,86
При ИИ	0,5	0,64
При ГИ	0,33	0,28
При первичном инсульте	0,84	0,57
При повторном инсульте	0,25	0,1
Стандартизированная заболеваемость на 1000 чел. населения	2,63	2,85
Стандартизированная смертность на 1000 чел. населения	0.88	0,72

Таблица 2.

^ Длительность госпитализации и % летальности при различных типах инсульта в Екатеринбурге и % летальности по Свердловской области в 200 3г.

^ Нозологическая форма	Средний срок госпитализации, к/дней	Летальность, % (Екатеринбург)	Летальность,% (Свердловская область)
Субарахноидальное кровоизлияние	24	13	24,5
Геморрагический инсульт	18	33,1	79,8
Ишемический инсульт	14	7,0	20,1
Инсульт неуточненный			13,8

Из приведенных данных следует, что в Екатеринбурге показатели заболеваемости сравнимы с данными по России. Важно отметить несколько более низкую летальность в сравнении с показателями, как по России, так и по Свердловской области. Мы считаем, что это связано с господствующей в Екатеринбурге доктриной лечения больных только в условиях стационара, а не в домашних условиях; с организацией во всех районах города инсультных палат, высоким уровнем и доступностью специализированной неврологической помощи и активной работой Службы экспертизы терминальных состояний муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи» по приближению нейрохирургической помощи населению города. Данный опыт полезен и должен быть реализован по всей Свердловской области. Эту задачу отчасти должны разрешить представленные рекомендации.

Патофизиология

В основе большинства инсультов лежит цереброваскулярная недостаточность, то есть снижение способности мозговых сосудов к обеспечению ауторегуляции. Механизм ауторегуляции направлен на обеспечение постоянства церебрального перфузионного давления. Нормальная физиологическая реализация ауторегуляции состоит в том, что при повышении системного давления церебральные сосуды сужаются, предотвращая полнокровие и вазогенный отек головного мозга. Напротив, при падении системного давления происходит дилатация капиллярно-пиальной системы, что предотвращает гипоксию-ишемию. В результате атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета, ревматического и прочих васкулитов происходят процессы, вызывающие стенозирование сосуда и снижение эластических свойств сосудистой стенки. Это приводит к тому, что в случае развития острого сужения эффективного просвета в отдельном сосуде (группе сосудов) в результате тромбоза, эмболии, системной гипотензии, коллатеральный кровоток не способен компенсировать дефицит кровоснабжения, что предрасполагает к развитию очаговой (диффузной) гипоксии- ишемии. После прекращения или критического снижения (гипоперфузии) кровотока в пределах 5 минут развивается гибель нейронов в ядре зоны инфаркта. Область, окружающая ядро, так называемая ишемическая «пенумбра», содержит в себе функционально поврежденную, но благодаря кровоснабжению со стороны коллатеральных сосудов все еще жизнеспособную мозговую ткань. Эта зона может трансформироваться в инфаркт, что обусловлено вторичной гибелью нейронов, вызванной биохимическим каскадом цитотоксических и экзайтотоксических эффектов.

Развитие геморрагического инсульта определяется также изменениями в сосудистой стенке. В одних случаях они предопределены генетически (аневризма, артериовенозная мальформация), в других (гипертоническая болезнь) – приобретенной микроаневризматической трансформацией сосудов. При прогрессировании геморрагического инсульта, особенно с субарахноидальным или вентрикулярным компонентом, развивается комплекс биохимических процессов, который приводит к нарушению микроциркуляции и формированию очаговой и многоочаговой ишемии. Вот почему клинически бывает трудно достоверно дифференцировать разные типы инсультов.
^

Этиология инсульта

Ишемический инсульт

Несмотря на то, что биохимические процессы в ишемическом повреждении мозга универсальны, существуют различные подтипы ишемического инсульта (Н. В. Верещагин, З.А.Суслина, 2004):

Атеросклеротические и атеротромботические стенозирующие поражения экстракраниальных и больших церебральных артерий основания мозга и артерио-артериальные эмболии (13%). Начало – чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток, нередко дебютирует во время сна. Часто предшествуют ишемические атаки. Размер очага варьирует от малого до обширного. Сочетание шума в зоне проекции внутренней сонной артерии с ее склерозированием в области бифуркации - признак как ИБС, так и цереброваскулярной патологии. Примерно у 1 % таких больных ежегодно развивается ишемический инсульт. При выраженных нарушениях гемодинамики и/или прогрессировании стеноза возрастает риск инсульта. Выслушивание шума над сонными артериями может быть следствием функционального повышения гемодинамических характеристик при анемии, беременности, тиреотоксикозе, при стенозе наружной или внутренней сонной артерии, также при венозной недостаточности (шум волчка).

^ Системные эмболии. Как правило, внезапное появление неврологической симптоматики у активного пациента. Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания. Локализация очага – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии. Инфаркт – средний или большой, корково-подкорковый. Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе «немые» кортикальные инфаркты) в различных бассейнах вне зон смежного кровоснабжения. Наличие сердечных источников, таких как протезированные клапаны, мерцательная аритмия, кардиальные тромбы, дилатационная кардиомиопатия, недавний инфаркт миокарда или шунтирование, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит; миксома левых отделов сердца, аневризма межпредсердной перегородки; пролапс митрального клапана. Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах. При ангиографическом исследовании характерен симптом «исчезающей окклюзии». В анамнезе - тромбоэмболии других органов. Достоверным симптомом кардиальной эмболии является обнаружение эмболов в обеих сонных артериях при ТКДГ в отличие от артерио-артериальной эмболии, когда детекция эмболов – односторонняя.

^ Гемодинамический инсульт. Начало внезапное или ступенеобразное. Локализация очага – корковые инфаркты в зонах смежного кровоснабжения. Наличие гемодинамического фактора снижения АД:
- Физиологическая гипотония – во время сна, после приема пищи, горячей воды и др., а также ортостатическая.
- Ятрогенная артериальная гипотензия. Чаше всего она бывает относительной, то есть формально цифры АД могут быть приемлемы, но для пожилого пациента или пациента с ГБ эти цифры могут стать причиной церебральной гипоперфузии, которая в зоне «напряженного» кровоснабжения стенозированного сосуда спровоцирует острую ишемию.
- Гипотония в результате острой гемодинамической недостаточности (снижение ударного объема сердца на фоне инфаркта, эндокардита, аритмии в форме значительного урежения или учащения частоты сердечных сокращений и т.д. или снижение объема циркулирующей крови на фоне кровопотери, экзогенной гиповолемии из-за передозировки диуретиков или алиментарная и т.д.).

Благоприятным фоном для развития инсульта в этой ситуации является патология экстра- и (или) интракраниальных артерий:

Аномалии сосудистой системы мозга (разобщение Виллизиева круга, гипоплазия артерий).
Атеросклеротическое поражение (множественное, в том числе так называемый тандемный эшелонизированный стеноз).

Необходимо помнить также о механизме развития церебральной ишемии по типу «обкрадывания» мозгового кровотока (синдром «подключичного обкрадывания»).

^ Лакунарный инсульт. Предшествует артериальная гипертония. Начало – чаще перемежающееся, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД повышено, чаще картина гипертонического криза. Локализация инфаркта – подкорковые ядра, прилежащее белое вещество, внутренняя капсула, основание моста мозга. Размер очага – малый до 1-1,5 см. Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез изолированный монопарез руки, ноги, лицевой и другие синдромы). Характерно отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии. Течение – часто по типу малого инсульта.

^ Гемореологический инсульт. Наличие выраженных гемореологических изменений, нарушений в системе гемостаза и фибринолиза (повышенные показатели фибриногена, агрегации тромбоцитов, эритроцитов, вязкости крови). Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями. Отсутствие или минимальная выраженность сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулопатия). В диагностике большое значение имеет тщательное исследование соматического статуса с целью установления причины гемореологических нарушений (например, указание на длительные дисгормональные кровотечения у женщин)

Реже встречаются:

Васкулиты (сифилитический, ревматический, инфекционно-аллергический, острые эндо-, экзотоксические);
Тромбозы, обусловленные коагулопатией:
- Серповидно-клеточная анемия, повышенная вязкость крови, связанная с полицитемией и парапротеинемиями, повышенная свертываемость - болезни, предрасполагающие к ишемическому инсульту.
- Повышение вязкости крови может быть связано с продукцией антифосфолипидных АТ (включая антикардиолипины и волчаночный антикоагулянт), дефицитом белков C и S, антитромбина III, злокачественным новообразованием, нефротическим синдромом, беременностью и некоторыми другими состояниями.
Травматические поражения сосудов мозга и его оболочек.
Внешние сдавления сосудов (механизм экстравазальной компрессии) при изменениях позвоночника, опухолях и т.д.

Ишемический инсульт у людей молодого возраста. У больных моложе 45 лет с инсультом часто возникают затруднения в диагностике. Потенциальный этиологический спектр очень широк.

Злоупотребление наркотическими препаратами (особенно кокаином) и алкоголем.
Состояния, сопровождающиеся повышенной свертываемостью.
Кардиогенная эмболия.
Редко встречающиеся поражения артерий.
Васкулиты.
Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией.
Рак.
Нарушение метаболизма гомоцистеина.
Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппеля-Линдау).
Митохондриальные болезни (MELAS – синдром).

Геморрагический инсульт

Субарахноидальное кровоизлияние. Самая частая причина САК - травма и разрыв небольшой мешотчатой аневризмы. К другим причинам относятся коагулопатии, микотическая аневризма, артериовенозная мальформация, васкулиты и прием симпатомиметических лекарственных средств. Аневризмы могут развиваться на фоне семейных заболеваний: поликистозной болезни почек, коарктации аорты, фиброзно-мышечной дисплазии, болезни мойа-мойа, узелкового полиартериита или иметь посттравматический характер.
^ Паренхиматозное кровоизлияние

Длительная артериальная гипертензия или амилоидная ангиопатия часто, но не всегда, обусловливают кровоизлияние в область скорлупы, таламуса, мозжечка и моста. Если при внутримозговом кровоизлиянии нет анамнестических сведений об артериальной гипертензии, необходимо попытаться выявить причину данного кровоизлияния (например, коагулопатию, аневризму, артериовенозную мальформацию или опухоль, использование симпатомиметиков, антикоагулянтов¸ кокаина), особенно при несоответствии локализации геморрагии кровоизлияниям вследствие артериальной гипертензии.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 21

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Правительство свердловской области постановление Свердловской области от 05. 06. 2012 n 373-пзс "О даче согласия на утверждение Территориальной программы...		Правительство свердловской области постановление от 29 декабря 2010 г. N 1913-пп о территориальной Свердловской области от 14. 12. 2010 n 556-под "О даче согласия на утверждение Территориальной программы...
	Постановление Главы администрации Свердловской области от 30 декабря 1993 г. №334 о введении системы		Правительство свердловской области постановление от 14 июня 2012 г. N 649-пп о территориальной программе Свердловской области от 05. 06. 2012 n 373-пзс "О даче согласия на утверждение Территориальной программы...
	Правительство свердловской области постановление от 26 апреля 2011 г. N 463-пп о порядке оказания		Правительство свердловской области постановление от 29 декабря 2010 г. N 1913-пп о территориальной
	Правительство свердловской области постановление от 29 декабря 2010 г. N 1913-пп о территориальной		Правительство свердловской области постановление от 29 декабря 2010 г. N 1913-пп о территориальной
	Правительство свердловской области постановление от 29 декабря 2010 г. N 1913-пп о территориальной		Государственное бюджетное учреждение здравоохранения свердловской области Екатеринбурга, учреждений федерального подчинения, расположенных на территории Свердловской области,...