^
Инсульт является частным случаем острой церебральной недостаточности (ОЦН). Это значит, что определившиеся в последние годы подходы к ведению больных с ОЦН на разных этапах помощи (ОРИТ, РАО, терапевтический ПИТ, скорая помощь) применимы и в данном случае. Нужно признать, что выполнение рекомендаций Европейской Комиссии по инсульту (перевод Л.И.Волкова, 2004) в разделе интенсивной терапии не могут быть полностью реализованы в нашей области из-за двух ключевых проблем: низкой обеспеченности лучевой диагностикой и нейрохирургической помощью.
Пока не будут устранены эти недостатки, мы вынуждены формулировать основную доктрину неотложной терапии инсульта следующим образом:
система неотложной помощи при инсульте в Свердловской области направлена на раннее выявление больных с инсультом, экстренную госпитализацию в ближайшее ЛПУ, имеющее неврологическую палату интенсивной терапии (НПИТ)6 и РАО для недифференцированной интенсивной терапии, выявление и перевод на этап специализированной клиники пациентов, которым показана нейрохирургическая и нейрореанимационная помощь.
Реализация доктрины должна пойти через выполнение стандарта- комплекса преимущественно тактических мер и лекарственных рекомендаций, направленных на унификацию помощи больным независимо от уровня неврологического и реанимационного отделения. При этом основной тактической задачей интенсивной терапии на всех этапах оказания помощи является поддержание церебрального гомеостаза на уровне, обеспечивающем максимальную переживаемость центральной нервной системой неотложного состояния до момента устранения основного патогенного фактора или наступления устойчивой компенсации.
Таким образом, по мере расширения территориальных возможностей в лучевой диагностике и нейрохирургическом обеспечении работа специализированных клиник трансформируется из неотложной в плановую, направленную преимущественно на первичную и вторичную специфическую профилактику инсульта (оперативное лечение стенозирующих процессов церебральных сосудов, удаление хронических гематом и т.д.).
^
Система организации неотложной помощи в Свердловской области пока не позволяет обеспечить госпитализацию всех больных в РАО (что было бы предпочтительно) из-за недостатка коечного фонда и особенностей течения инсульта. Речь идет о том, что по общей тяжести больные с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и лакунарными инфарктами не всегда соответствуют имеющимся в программе «Интенсивная терапия» критериям госпитализации в РАО. Поэтому, прежде чем перейти к изложению основных положений ИТ инсульта, необходимо остановиться на организационных мероприятиях.
Доказательная медицина предлагает следующие постулаты (уровень 2-3) организации неотложной помощи при острой церебральной недостаточности.
На каждой территории создается собственный протокол для персонала неотложной помощи в отношении транспортных решений.
-
Пациенты с уровнем сознания <9 GCS должны госпитализироваться в учреждения, имеющие:
КТ,
нейрохирурга с оборудованной операционной,
оборудование для мониторирования и лечения ВЧГ.
Там, где нет нейрохирурга, хирург должен быть готов оказать экстренную помощь в виде удаления экстрацеребральной гематомы.
Пациенты с инсультом должны лечиться в специализированных инсультных отделениях, должны приниматься без задержки в самый близкий медицинский центр с инсультным отделением (палатами) или в больницу, обеспечивающую экстренную помощь больным инсультом (1 уровень). Это приводит к сокращению смертности на 18% (1 уровень) у пациентов с различной степенью тяжести инсульта вне зависимости от возраста. Кроме того, снижается инвалидизация, уменьшаются сроки госпитализации.
Если подозреваются симптомы инсульта, пациенты или их родственники должны вызвать СМП (3 уровень). Использование вертолета увеличивает вероятность более ранней транспортировки больного. Система экстренной помощи (СМП) должна иметь электронный алгоритм вопросов, чтобы диагностировать инсульт в течение телефонного разговора. Пациенты с инсультом должны быть доставлены в стационар менее чем через 3 часа от начала инсульта. СМП должна иметь возможность оказать адекватную помощь при нарушении сознания, припадках, рвоте, гемодинамической нестабильности и других ранних осложнениях.
Пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием должны быть транспортированы в медицинский центр, имеющий нейрохирургическую, нейрорадиологическую и нейрореанимационную службы (1 уровень).
С учетом приведенных выше базовых положений и конкретных региональных возможностей порядок районной госпитализации больных с инсультом базируется на следующих принципах:
Максимальное использование территориальных ресурсов нейровизуализации (КТ, МРТ). Иными словами, работа этих диагностических методик должна быть организована в неотложном (круглосуточном режиме) с соответствующим техническим обеспечением (аппарат ИВЛ, аспиратор, подъездные пути для носилочных больных и т.д.).
Порядок госпитализации больных должен быть определен так, чтобы предусмотреть максимальный территориальный охват экстренной нейрохирургической помощью там, где она представлена (Н.Тагил).
Территориальное положение об организации неотложной помощи при инсульте утверждается районным и областным специалистом после его адаптации к единой системе неотложной помощи больным с инсультом (рисунок 4). Кроме того, совершенствование организации неотложной помощи при острой церебральной недостаточности предполагает доведение приведенных ниже субъектов до соответствия критериям, определенным регламентирующими документами разного уровня (табл. 11).
Рисунок 4
^
  
  
 
Бригада скорой помощи общая или инсульт-бригада
Реанимационная
бригада скорой помощи
Врач общей практики, участковый (семейный, цеховый) врач-терапевт или невролог
  
  
В течение 24 часов от начала инсульта
(для Екатеринбурга)
Терапевтическая Палата интенсивной терапии (ТПИТ) общетерапевтического отделения
Неврологическая Палата интенсивной терапии (НПИТ) неврологического отделения
Реанимационно-анестезиологическое отделение (РАО) или нейрореанимация
Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
 
   
  
Неврологическое отделение или Отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения или общетерапевтическое отделение
(с консультантом-неврологом)
 
Свердловская
Областная клиническая больница № 1
Госпиталь инвалидов всех войн
Центр
«Онкология»
ГКБ № 40 Екатеринбурга Клиника нервных болезней и нейрохирургии
  
Областная больница восстановительного лечения (ОБВЛ) «Озеро Чусовское»
Санаторий «Руш» неврологическое отд.
Кабинеты, отделения восстановительного лечения в поликлиниках
Стационары на дому, стационары сестринского ухода
Пояснения к рис. 4
Как только подозреваются симптомы инсульта, пациенты или их родственники должны вызвать СМП (3 уровень), хотя нередко вызывается фельдшер ФАП, врач общей практики, участковый (семейный) врач-терапевт или невролог.
^ (фельдшер ФАП, врач общей практики, участковый врач-терапевт или невролог, врач или фельдшер СМП) Все врачи и фельдшера первичного звена должны быть способны распознать признаки и симптомы инсульта, провести при необходимости экстренные мероприятия и обеспечить максимально быструю транспортировку больного в ближайшее лечебное учреждение, имеющее отделение для оказания неотложной помощи (ТПИТ, НПИТ, ОРИТ, РАО). В период транспортировки выполняется протокол интенсивной терапии догоспитального этапа для больных с острой церебральной недостаточностью, заполняется карта оказания догоспитальной помощи. В случае снижения уровня сознания до сопора-комы, нестабильной гемодинамики и нарушении функции внешнего дыхания для траспортировки больного в стационар должна быть вызвана реанимационная бригада СМП. При отказе больного или его родственников от госпитализации пациенту должна быть выдана памятка для больного с инсультом или ПНМК (приложение ) с рекомендациями по образу жизни и обследованию для поиска причины инсульта.
^ Всем больным с экстренной неврологической патологией и инсультом, включая ПНМК (т.е. вне зависимости от тяжести состояния больного), в первые часы экстренная помощь осуществляется в НПИТ или ТПИТ, а по показаниям в РАО или ОРИТ или нейрореанимации. Основываясь на опыте стран Европы, в Свердловской области в 2004-2007 гг. на базе отделений неврологии будут созданы НПИТ по аналогии с Инсультными Блоками. (Brainin et al, 2000). НПИТы предусматривают скоординированный мультидисциплинарный подход к лечению и ведению больных (1 уровень) и призваны решить основные задачи стационарной помощи при инсульте: В табл. 11 дана характеристика деятельности данных подразделений (задачи, объем обследования и мониторирования, манипуляции, терапия) с требованиями к материально-техническому оснащению и штатному составу, а также показаниями к госпитализации или переводу из одного подразделения в другое.
^ выполняют роль координирующего элемента всей системы. Они обеспечивают отбор больных, наиболее нуждающихся в переводе на этап специализированной клиники. Для этого они обладают полной оперативной информацией обо всех больных, доставленных с инсультом в районные и городские ЛПУ. Больные, не подлежащие транспортировке на этап специализированных клиник, при стабилизации состояния переводятся из ПИТ или РАО в общие палаты неврологического отделения (отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения) или общетерапевтического отделения с регулярным наблюдением больного консультантом-неврологом для проведения лекарственной и ранней реабилитационной терапии острого периода инсульта, индивидуального подбора мер вторичной профилактики (табл. 16).
^ обеспечивают прием больных для лучевой диагностики и неотложной нейрохирургической, нейрореанимационной помощи. Это касается, прежде всего, больных с субарахноидальным кровоизлиянием, внутримозговыми гематомами, ишемическим инсультом на фоне острых окклюзирующих процессов в прецеребральных артериях. Клиника ГКБ№40 осуществляет первичный прием больных (преимущественно жителей г. Екатеринбурга) в острейшем периоде инсульта (до 24 часов). После завершения этапа интенсивной терапии больные в среднем через 3-14 дней возвращаются для послереанимационной реабилитации в отделения первоначальной госпитализации, где продолжается активная реабилитационная терапия.
Р еабилитация: После выписки из стационара на 14-30-е сутки от начала инсульта часть больных (работающие на предприятиях, отчисляющих социальные налоги) по путевкам социального обеспечения могут быть направлены на реабилитацию в отделения восстановительного лечения или реабилитационные отделения (ОБВЛ «Оз.Чусовское», санаторий РУШ). Остальные пациенты должны проходить реабилитацию в отделениях (кабинетах) восстановительного лечения на базе стационаров или поликлиник или в стационарах на дому, стационарах сестринского ухода. В последующем пациенты после перенесенного нарушения мозгового кровообращения берутся на диспансерное наблюдение неврологом поликлиники для осуществления мер вторичной профилактики инсульта и контролем за их эффективностью. Организация реабилитационного отделения для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения на базе стационаров и положение об отделении (кабинете) восстановительного лечения больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения регламентированы в Приложении № 7 и 8 к приказу МЗ РФ № 25 от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» (Приложение ).
Таблица 11.
Характеристика субъектов неотложной помощи при острой церебральной недостаточности
Скорая помощь
|
Неврологическая Палата интенсивной терапии (НПИТ)
|
РАО общего профиля
|
Нейрореанимационные РАО
|
Экспертные службы терминальных состояний СМП и медицины катастроф
|
Неврологическое отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения (ангионеврологическое отделение)
|
|
^
|
Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения»
Создание специализированных неврологических или инсульт-бригад СМП в городах с населением свыше 100 тыс. жителей
|
Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения»
НПИТ организуется из расчета 1 койка на 10 коек отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения или 2 койки на 10 коек общеневрологического отделения, но не менее 4-6 коек
НПИТ организуются при неврологических отделениях с коечным составом 40 коек и более
В случае отсутствия неврологического отделения организуется ТПИТ с расчетом 2 койки на 10 коек общетерапевтического отделения для экстренной помощи неврологическим и терапевтическим больным
|
Приказ МЗ СССР от 11.06.86. № 840 «О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи»
|
Приказ МЗ РСФСР от 06.06.88 «О штатных нормативах медицинского персонала отделений микрохирургии» № 455
Приказ МЗ СССР от 12.08.88. «О дальнейшем развитии и совершенствовании нейрохирургической службы в СССР» № 643
Приказ от 30.12.88. «О дополнении к приказу Минздрава СССР №643. О включении. Свердловска в перечень городов, в которых должны быть центры микронейрохирургии» № 921
Приказ Свердловского горздравотдела от 02.06.89. « Об организации на базе нейрохирургического корпуса межобластного центра микронейрохирургии» № 111 -а
Приказ Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга от 09.07.01. «О создании городского Центра неврологии и нейрохирургии ГКБ№40» № 370
|
Приказ УЗ г. Екатеринбурга от 16.01.96. « Об организации экспертной службы терминальных состояний (ЭСТС)» № 21
Распоряжение УЗ г. Екатеринбурга от 10.10.96. «О неотложной госпитализации больных неврологического профиля» № 294
Распоряжение УЗ г. Екатеринбурга от 10.11.96. « О переводе больных в нейрореанимацию» № 328
Приказ УЗ г. Екатеринбурга от 17.06.97. «О дальнейшем совершенствовании организации помощи больным в коматозном состоянии в ЛПУ г. Екатеринбурга» № 275
|
Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения»
Отделения для больных с нарушениями кровообращения организуются в городах с населением свыше 500 тыс. жителей
Отделение должно иметь не менее 40 коек
|
|
^
|
Врач (фельдшер) скорой помощи или невролог инсульт-бригады с подготовкой по нейрореанимации и вопросам инсульта (72 часа)
Врач анестезиолог- реаниматолог (реанимационные бригады)
|
Врач-невролог с подготовкой по нейрореаниматологии (72 часа) – круглосуточный пост на неврологическое отделение и НПИТ (6 коек) или врач-терапевт с подготовкой по нейрореаниматологии (72 часа) – круглосуточный пост на ТПИТ (6 коек) с консультантом неврологом (в т.ч. на дому)
Палатная медсестра – 1 круглосуточный пост на 3-6 коек
Младшая медсестра по уходу за больными – 1 круглосуточный пост на 6 коек
|
- врач анестезиолог-реаниматолог
- штат отделения согласно регламентирующим приказам
|
- врач анестезиолог- реаниматолог с подготовкой по нейрореаниматологии 72 часа
- штат отделения согласно регламентирующих приказов
|
- врач анестезиолог-реаниматолог с подготовкой по нейрореаниматологии (72 часа) и функциональной диагностике неотложных состояний (72 часа)
- фельдшер с подготовкой по реаниматологии и нейрофизиологии
|
Штатное расписание регламентировано приказом МЗ РФ № 25 от 25.01.99. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» в приложении № 4 (приложение 3).
Мультидисциплинарная бригада (может быть мобильной – для работы в других стационарах и на дому): врач-невролог, медсестра, физиотерапевт, трудотерапевт, логопед-афазиолог, нейропсихолог, социальный работник
|
|
^
|
Оценка тяжести состояния (Приложение)
Распознавание признаков и симптомов инсульта
Дифференциальная диагностика структурного (инсульт, травма) и диффузного (метаболического, токсического и т.д.) поражения ЦНС
Выполнение протокола интенсивной терапии догоспитального этапа для больных с острой церебральной недостаточностью и заполнение карты оказания догоспитальной помощи (Приложение)
В случае отказа от госпитализации – памятка для больного (Приложение )
Обеспечение безопасной транспортировки, не ухудшающей состояние больного, в ближайшее профильное (неврологическое, травматологическое) или реанимационное отделение общего профиля
|
Оценка состояния больного, неврологического статуса, уровня сознания по Шкале Глазго (Приложение) и выявление признаков дыхательной недостаточности и(или) нарушений гемодинамики.
Стартовая специализированная помощь ургентным неврологическим больным при уровне сознания не ниже 12 баллов GCS и выполнение лечебно-тактического алгоритма инсульта с ведением листа наблюдений и лечения (Приложение)
Диф. диагностика типов инсульта, САК, о. инфекции ЦНС, травмы, отравления и др.
Оценка и коррекция водно-электролитных нарушений (Приложение)
Отбор больных для передачи службе ЭСТС, заполнение направления-эпикриза (Приложение).
Интенсивный этап терапии больных с ОЦН, переведенных из РАО с компенсированным неврологическим и соматическим статусом.
Выполнение протокола нейрореанимационного ухода (табл. 14)
Паллиативная помощь больным, переведенным из РАО и нейрореанимации в вегетативном состоянии или с иным тяжелым когнитивным (двигательным) дефицитом
Проведение анализа прогноза инсульта
|
Оценка тяжести состояния (Приложение)
Интенсивная терапия при ургентных неврологических состояниях по стандарту острой церебральной недостаточности (ОЦН) и лечебно-тактическому алгоритму инсульта до момента стабилизации неврологического дефицита
Диф. диагностика типов инсульта, субарахноидального кровоизлияния (САК), острой инфекции ЦНС, травмы, отравления и др.
Оценка и коррекция водно-электролитных нарушений (Приложение)
Отбор больных для передачи службе ЭСТС и заполнение направления -эпикриза (Приложение)
Выполнение протокола нейрореанимационного ухода с ранней двигательной активностью (лечение положением, повороты и др.) и профилактикой осложнений
|
Уточнение нозологического диагноза ОЦН и интенсивная терапия согласно стандарта ОЦН
Нейрореанимационное пособие больным в острейшем периоде ишемического и геморрагического инсульта (см. показания для перевода)
Оценка и коррекция водно-электролитных нарушений (Приложение)
Оценка тяжести состояния по шкалам ишемического инсульта и субарахноидального кровоизлияния (Приложение)
Отбор больных для передачи службе ЭСТС и заполнение направления-эпикриза (Приложение)
Выполнение протокола нейрореанимационного ухода (табл. 14)
Обеспечение периоперационного периода нейрохирургического лечения больных с САК, ЧМТ и т.д.
Специализированная нейрореанимационная реабилитация больных с синдромом малого сознания и неперсистирующим вегетативным состоянием
Экспертиза обратимости длительного когнитивного дефицита при коматозном и вегетативном состоянии
|
Отбор (см. показания к переводу в специализированные клиники) и транспортировка больных для лучевой диагностики и нейрореанимации
Очно-заочное консультирование больных, оставленных в районных отделениях из-за тяжести состояния до наступления исхода или появления положительной динамики
Диагностика и очно - заочный дистанционный мониторинг бессознательных состояний в РАО, ОРИТ
|
Выполнение лечебно-тактического алгоритма инсульта
Ведение специализированной истории болезни со шкалами инсульта (Приложение )
Оценка двигательного дефицита по шкале Zacharia и Бартела
Проведение анализа прогноза инсульта
Нейрореабилитация до момента формирования окончательного неврологического дефицита и определения объема медико-социальной помощи
Ведение больного скоординированной мультидисциплинарной бригадой
Разработка индивидуальных мер по вторичной профилактике инсульта
|
|
^
|
Больные с неотложными неврологическими состояниями, в т.ч. и с преходящими нарушениями мозгового кровообращения
|
Все пациенты с неотложными неврологическими состояниями, не подлежащие госпитализации в РАО или ОРИТ по стандарту острой церебральной недостаточности или с уровнем сознания не ниже 12 баллов по шкале Глазго
|
Госпитализация согласно показаниям стандарта интенсивной терапии синдрома острой церебральной недостаточности
|
Госпитализация согласно показаниям стандарта интенсивной терапии синдрома острой церебральной недостаточности. В случае отсутствия в стационаре НПИТ – остальные пациенты с неотложными неврологическими состояниями
|
Транспортировка пациентов в специализированные клиники со следующими состояниями: 1) субарахноидальное кровоизлияние 1-3 степени; 2) рецидивирующее в течение 1 суток ПНМК; 3) нарушение мозгового кровообращения при уровне сознания не ниже сопора, требующее нейрохирургического вмешательства; 4)прогрессирующий очаговый неврологический дефицит неуточненной этиологии;
Противопоказания: наличие инвалидизирующих фоновых/сопутствующих заболеваний; возраст старше 60 лет (относительное противопоказание)
|
Пациенты в остром и подостром периоде инсульта и с другими неотложными неврологическими состояниями, переведенные через несколько часов или суток после пребывания в НПИТ (ТПИТ) или в РАО (ОРИТ, нейрореанимации) или с этапа специализированных клиник
|
|
^
|
неинвазивное мониторирование АД, ЧСС, ЧД
пульсоксиметрия
|
неинвазивное мониторирование АД, ЧСС, ЧД
пульсоксиметрия
ЭКГ
инвазивное измерение давления ликвора и ЦВД
общий анализ крови
общий анализ ликвора
биохимия крови
бактериологическое исследование биосред
оценка гемостаза (АЧТВ, МНО)
контроль кислотно-щелочного состояния
рентгенография легких
ультразвуковое исследование брахеоцефальных сосудов
по показаниям обследование для выявления причины инсульта
консультации терапевта, окулиста, нейрохирурга
|
Неинвазивное мониторирование АД, ЧСС, ЧД
пульсоксиметрия
инвазивное измерение давления ликвора и ЦВД
общий анализ крови
общий анализ ликвора
биохимия крови
бактериологическое исследование биосред
оценка гемостаза (АЧТВ, МНО)
контроль кислотно-щелочного состояния
рентгенография легких
ультразвуковое исследование брахеоцефальных сосудов
по показаниям обследование для выявления причины инсульта
консультации терапевта, окулиста, нейрохирурга
|
Объем для РАО общего профиля
+
инвазивное мониторирование центральной гемодинамики
инвазивное и неинвазивное мониторирование ВЧД
контроль КЩС, электролитного, бактериального состава ликвора
компьютерная и магниторезонансная томография
мониторинг церебральной сатурации
ЭЭГ- мониторинг
ТКДГ – мониторинг церебральной гемодинамики
|
ЭЭГ- мониторинг
ТКДГ – мониторинг церебральной гемодинамики
мониторинг вызванных потенциалов
миографический мониторинг
полисомнографические исследования
|
Контроль адекватности гемостаза (МНО, агрегация тромбоцитов), коагулограмма, тромбоэластограмма.
Динамика нейровизуализации (КТ, МРТ)
Ангиография
Иммунобиологические исследования и др. для исключения васкулитов
ЭхоКГ, холтеровское мониторирование
Липидный спектр
Консультации специалистов мультидисциплинарной бригады
|
Манипуляции
|
катетеризация периферических и магистральных сосудов
респираторная поддержка, включая ИВЛ
интубация трахеи
минитрахеотомия
|
люмбальная пункция (см. алгоритм в Приложении)
катетеризация мочевого пузыря
катетеризация магистральных сосудов
установление зонда для парентерального питания
уход за катетерами и трахеотомической трубкой
|
люмбальная пункция (см. алгоритм в Приложении )
катетеризация магистральных сосудов
интубация трахеи
интубация желудка
катетеризация мочевого пузыря
трахеотомия
бронхоскопия
блокады периферических нервов
|
Объем для РАО общего профиля
+
длительная ИВЛ
фибробронхоскопия
нейроанестезиологическое пособие
|
люмбальная пункция (см.алгоритм в приложении 9)
катетеризация магистральных сосудов
интубация трахеи
минитрахеотомия
|
инфузионная терапия
массаж
ЛФК
оккупационная терапия
терапия положением (Приложение)
|
Терапия
|
инфузионная терапия
церебротропная дегидратация
анальгезия и анестезия
седация
|
респираторная поддержка без ИВЛ
профилактика инфекции
церебротропная дегидратация
нутритивная поддержка
профилактика нейротрофических нарушений
реабилитация и социальная адаптация
|
респираторная поддержка
мультимодальная продленная ИВЛ
управляемая гипо и гипертензия
профилактика инфекции
полианальгезия и анестезия
седация
антибиотикотерапии
церебротропная дегидратация
поддержка водно – электролитного баланса
сердечно-легочная реанимация
нутритивная поддержка
|
гравитационная хирургия (плазмаферез)
нейрореанимационная реабилитация
лечение нейротрофических нарушений
экспертиза обратимости поражения
|
неврологическое обследование по специальному протоколу для больных в бессознательном состоянии
предэвакуационная подготовка и реанимационное пособие на этапе транспортировки из районного отделения в специализированное
РАО, прикроватно ТКДГ, ЭЭГ, ЭНМГ и ВП
|
коррекция АД
препараты для улучшения микроциркуляции и оптимизаторы мозгового кровотока
нейротрофическая терапия
коррекция пирамидных и экстрапирамидных нарушений
выполнение индивидуальной лечебной программы, разработанной мультидисциплинарной бригадой
выполнение мер вторичной профилактики инсульта
нутритивная поддержка
|
Оборудование
|
дефибриллятор
|
1
|
транспортный объемный респиратор
|
1
|
респиратор ВЧИВЛ
|
1
|
гемодинамический монитор
|
1
|
пульсоксиметр
|
1
|
Реанимобиль
|
1
|
Автономные средства связи,
|
|
Табель оснащения неврологической бригады СМП регламентирован в приказе МЗ РФ № 25 от 25.01.99. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» в Приложении № 1 (Приложение )
|
гемодинамический монитор
|
1на 2 койки
|
пульсоксиметр
|
1на 2 койки
|
кислородная разводка с устройством для ингаляции увлажненного кислорода
|
|
манометр низкого давления
|
2
|
противопролежневые матрацы
|
1 на койку
|
функциональные кровати
|
4-6
|
Электроотсос с катетерами
|
1 на 3 койки
|
Ингаляторы (спейсеры)
|
1 на 3 койки
|
Дыхательный мешок «АМБУ»
|
1 на 3 койки
|
Автоматические дозаторы лекарственных веществ
|
1 на 1 койку
|
Реанимационная тележка
|
1 на 3 койки
|
Воздуховоды, роторасширители, мочевые катетеры, зонды
|
|
|
гемодинамический монитор (ЧСС, АД, Т)
|
1 на
койку
|
пульсоксиметр
|
1 на
койку
|
мономодальный респиратор
|
1 на
койку
|
мультимодальный респиратор
|
1
|
респиратор ВЧ ИВЛ
|
1 на 3
койки
|
Аппарат вакуумной аспирации
|
1 на
койку
|
манометр низких давлений
|
1 на 3
койки
|
фибробронхоскоп
|
1
|
дефибриллятор
|
2
|
|
Оборудования общего РАО
+
^
|
фибробронхоскоп
|
1
|
монитор с инвазивным каналом
|
1 на 3
койки
|
манометр ВЧД
|
1 на 3
койки
|
мультимодальный респиратор
|
1 на 2
койки
|
транскраниальный допплер
|
1
|
комплекс ЭЭГ, ВП, ЭМГ мониторинга
|
1
|
монитор церебральной оксиметрии
|
1
|
аппарат для гипотермии
|
1 на 3
койки
|
противопролежневая кровать
|
1
|
противопролежневые матрацы
|
1 на
койку
|
монитор основного обмена
|
1
|
|
портативный ЭЭГ, ВП, ЭМГ комплекс
|
1
|
Портативный аппарат ТКДГ
|
1
|
дефибриллятор
|
1
|
транспортный объемный респиратор
|
1
|
респиратор ВЧИВЛ
|
1
|
гемодинамический монитор
|
1
|
пульсоксиметр
|
1
|
реанимобиль
|
1
|
автономные средства связи,
|
|
компьютерная база оперативных данных
|
|
|
Функциональные кровати
Ультразвуковая допплерография
Зал ЛФК, массажа
Процедурный кабинет для в/в вливаний
Зал для трудовой и социальной адаптации
|
* Показание к переводу формулирует дежурный невролог. Больной находится в РАО, где после заочной (нейрореаниматолог +нейрохирург) или очной (бригада ЭСТС) консультации проходит предэвакуационную подготовку (гидратация/дегидратация, седация, ИВЛ) до установленного момента перевода. Невролог готовит выписной эпикриз, внося подробную информацию о проведенной в РАО и НПИТ терапии.
</9>
|
онсультанты догоспитального этапа (фельдшер ФАП, врач общей практики, участковый врач-терапевт или невролог, врач или фельдшер СМП) Все врачи и фельдшера первичного звена должны быть способны распознать признаки и симптомы инсульта, провести при необходимости экстренные мероприятия и обеспечить максимально быструю транспортировку больного в ближайшее лечебное учреждение, имеющее отделение для оказания неотложной помощи (ТПИТ, НПИТ, ОРИТ, РАО). В период транспортировки выполняется протокол интенсивной терапии догоспитального этапа для больных с острой церебральной недостаточностью, заполняется карта оказания догоспитальной помощи. В случае снижения уровня сознания до сопора-комы, нестабильной гемодинамики и нарушении функции внешнего дыхания для траспортировки больного в стационар должна быть вызвана реанимационная бригада СМП. При отказе больного или его родственников от госпитализации пациенту должна быть выдана памятка для больного с инсультом или ПНМК (приложение ) с рекомендациями по образу жизни и обследованию для поиска причины инсульта.
тационарный этап острейшего периода неотложного неврологического состояния. Всем больным с экстренной неврологической патологией и инсультом, включая ПНМК (т.е. вне зависимости от тяжести состояния больного), в первые часы экстренная помощь осуществляется в НПИТ или ТПИТ, а по показаниям в РАО или ОРИТ или нейрореанимации. Основываясь на опыте стран Европы, в Свердловской области в 2004-2007 гг. на базе отделений неврологии будут созданы НПИТ по аналогии с Инсультными Блоками. (Brainin et al, 2000). НПИТы предусматривают скоординированный мультидисциплинарный подход к лечению и ведению больных (1 уровень) и призваны решить основные задачи стационарной помощи при инсульте: В табл. 11 дана характеристика деятельности данных подразделений (задачи, объем обследования и мониторирования, манипуляции, терапия) с требованиями к материально-техническому оснащению и штатному составу, а также показаниями к госпитализации или переводу из одного подразделения в другое.
ригады Службы экспертизы терминальных состояний выполняют роль координирующего элемента всей системы. Они обеспечивают отбор больных, наиболее нуждающихся в переводе на этап специализированной клиники. Для этого они обладают полной оперативной информацией обо всех больных, доставленных с инсультом в районные и городские ЛПУ. Больные, не подлежащие транспортировке на этап специализированных клиник, при стабилизации состояния переводятся из ПИТ или РАО в общие палаты неврологического отделения (отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения) или общетерапевтического отделения с регулярным наблюдением больного консультантом-неврологом для проведения лекарственной и ранней реабилитационной терапии острого периода инсульта, индивидуального подбора мер вторичной профилактики (табл. 16).
пециализированные клиники обеспечивают прием больных для лучевой диагностики и неотложной нейрохирургической, нейрореанимационной помощи. Это касается, прежде всего, больных с субарахноидальным кровоизлиянием, внутримозговыми гематомами, ишемическим инсультом на фоне острых окклюзирующих процессов в прецеребральных артериях. Клиника ГКБ№40 осуществляет первичный прием больных (преимущественно жителей г. Екатеринбурга) в острейшем периоде инсульта (до 24 часов). После завершения этапа интенсивной терапии больные в среднем через 3-14 дней возвращаются для послереанимационной реабилитации в отделения первоначальной госпитализации, где продолжается активная реабилитационная терапия.