|
^
|
Внутривенный доступ
|
Кубитальный
Центральный венозный (подключичный, бедренный) при большом объеме инфузии (> 2 литров), необходимости контроля ЦВД или неадекватности больного
|
При проведении гиперволемической гемодилюции у больных с САК, имеющих ИБС – катетер Сван-Ганса
|
Пациенты с инсультом должны иметь сбалансированный водно-электролитный обмен, чтобы избежать уменьшения объема циркулирующей плазмы (ОЦК), который может влиять на мозговой кровоток и почечную функцию. Серьезные отклонения в водно-электролитном балансе редко встречаются при ишемическом инсульте, но чаще после субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния. В поддержании этого баланса важно избежать гипо- и гиперволемии, высокого уровня гематокрита. Доказано, что некоторая степень обезвоживания часто может привести к нарастанию неврологического дефицита (Bhalla, 2000). Фактически все больные в остром периоде инсульта нуждаются во внутривенном введении жидкости с более или менее положительным балансом, согласно уровню обезвоживания. Однако безудержное увеличение ОЦК может привести к сердечной недостаточности и отеку легких. В случае развития отека головного мозга рекомендуется поддерживать слегка отрицательный водный баланс. Противопоказано введение гипотонических растворов (NaCl 0,45%) или 5% глюкозы из-за риска увеличения отека головного мозга. Электролиты также должны быть ежедневно проконтролированы и откорректированы. Периферический венозный доступ обычно достаточен для начальной коррекции водного обмена, в то время как центральная венозная катетеризация требуется в случае введения больших объемов жидкостей и гиперосмолярных растворов.
|
Нормоволемия
|
-
Оценка волемического дефицита
Жажда
Гемаконцентрация (по данным общего и биохимического анализа крови)
Сухость слизистых
Сниженный темп диуреза
Анамнез
Время начала заболевания считается от последнего известного момента, когда пациента видели последний раз без признаков заболевания
Регидратация в темпе дегидратации (постепенно) без диуретиков – физиологический раствор, коллоиды, крахмалы в сочетании с нутритивной поддержкой до регресса признаков гиповолемии.
Переход на расчет гидробаланса в соответствии с физиологической потребностью (30 мл/кг/сутки), при этом стремиться к обеспечению его за счет энтерального компонента, сокращая объем инфузии.
Контроль электролитов следует осуществлять 1 раз в 2-3 дня, при этом обращать внимание на развитие различных специфических церебральных синдромов водно-электролитного дисбаланса (см. приложение)
|
Нормогликемия
|
При неизвестном уровне сахара и угнетенном сознании неизвестной этиологии следует вводить внутривенно болюсно 20-40 мл 40% глюкозу, предпочтительно через центральную вену.
Уровень глюкозы 10 ммоль/л (=200 mg/dl) и выше оправдывает немедленное введение инсулина – 4-8 ЕД п/к с последующим мониторингом уровня гликемии 2-3 раза в день в течение 2-3 дней. В последующем принимается решение о выборе диеты № 9 или назначении сахароснижающей терапии.
Следует стремиться к поддержанию уровня гликемии не выше 6 ммоль/л.
У больных с историей сахарного диабета II типа в острейшем периоде инсульта целесообразно перейти на простой инсулин до стабилизации гликемии
|
Высокий и низкий уровень глюкозы при остром инсульте увеличивает размер инфаркта и ухудшает функциональный неврологический дефицит в исходе инсульта. Гипогликемическое состояние (кома) может давать симптоматику, аналогичную ишемическому инсульту.
Увеличение уровня глюкозы сыворотки крови часто выявляется при госпитализации больных с нарушением мозгового кровообращения из-за предыдущего известного или неизвестного диабета, но даже и у пациентов без диабета. Высокие уровни глюкозы вредны при инсульте. Это важно не только для пациентов, больных сахарным диабетом, чье метаболическое нарушение может быть значительно ухудшено в острой стадии инсульта, но и для пациентов без диабета. Следовательно, необходимым может стать временное применение инсулина. Если уровень глюкозы крови не известен, нельзя пациенту с инсультом вводить глюкозу. Исключение составляют случаи гипогликемии, которая редко наблюдается при остром ишемическом инсульте, или состояние угнетенного сознания неясной этиологии. Но, в целом, любому пациенту с острым инсультом необходимо ограничивать вливания глюкозы.
|
Нормотермия
|
Анальгин 1 г
Димедрол 10 мг
Парацетамол 500 мг (возможно в ректальных свечах)
Физические методы охлаждения (пузырь со льдом на область магистральных сосудов)
|
Аппаратное обеспечение нормотермии 36-36,60С применяется при диэнцефальном синдроме тяжелой степени, рефрактерном к традиционным мерам
|
Экспериментально гипертермия увеличивает размер инсульта и ухудшает неврологический дефицит после инсульта (Fukuda, 1999). Лихорадка часто встречается в течение первых 48 часов инсульта (Corbett, 2000) и отрицательно влияет на клинический результат (Reith, 1996; Castillo, 1999; Hajat, 2000). С другой стороны, нужно помнить, что инфекция является фактором риска для развития инсульта (Syrjanen, 1988; Grau, 1995); и у многих пациентов с острым инсультом развивается инфекция с температурой (Grau, 1999; Georgilis, 1999). Необходимо изучить причину лихорадки когда температура достигает 37,50 С и начинать лечение, хотя применение эмпирически подобранного антибиотика, противогрибкового или противовирусного препарата не рекомендуется у иммунно-компетентных пациентов.
Имеются данные, подтверждающие нейропротективный эффект гипотермии уже при Т=360С
|
|
^
|
|
Общие
положения
|
Никакие лечебные действия не должны приводить к снижению САД <90 мм рт. ст. и гипоксии rSО2<90.
Чем быстрее развивается коматозное состояние, тем тяжелее церебральное повреждение и хуже прогноз.
Коматозное состояние длительностью более 3 суток – показание для обращение в нейрореанимационный консультативный центр ГКБ № 40.
Больной с угнетением сознания ниже оглушения (12 баллов GCS) не может находиться вне РАО (до установления точного диагноза и прогноза).
Люмбальная пункция – опасная, но очень информативная диагностическая процедура, которая должна выполняться по протоколу (приложение).
|
Развитие отека мозга наблюдается в течение первых 24-48 часов после начала инсульта – именно он является главной причиной для раннего (Toni et al 1995; Davalos et al, 1999) и позднего (Davalos et al, 1999) клинического ухудшения. Наиболее тяжелая ситуация наблюдается у более молодых пациентов с обширным инфарктом бассейна средней мозговой артерии, у которых отек головного мозга и повышение внутричерепного давления может привести к дислокационному синдрому в пределах 2-4 дней после начальных признаков инсульта, что является причиной смерти приблизительно в 80% случаев со стандартной методикой ведения и лечения (Rieke et al, 1995; Hacke, 1996; Steiner, 2001).
Учитывая, что наша территориальная уверенность в дифференцированном диагнозе инсульта не превышает 15-20%, мы считаем, что стандарт лечения ВЧГ должен быть недифференцированным, то есть предполагать наличие у больного не только ишемического повреждения, но внутримозговую гематому или субарахноидальное кровоизлияние и даже церебральную опухоль с инсультоподобным течением. Исходя из этого, можно считать, что уровень ВЧГ тесно коррелирует со степенью угнетения сознания. На этом основаны критерии тяжести состояния больного с ОЦН (приложение), рассчитанные на неспециализированные ЛПУ.
Если доступен контроль внутричерепного давления, должен быть поддержан уровень ЦПД более 70 мм рт ст. (Unterberg et al, 1997).
|
Мониторинг
|
Периодическая оценка (1 раз в 6 часов или чаще) тяжести состояния (приложение) вне седации
Люмбальная манометрия (приложение)
|
Датчик ВЧД
|
^
Цель терапии – снижение ВЧГ, профилактика вегетативной дисавтономии (гипертермии, цереброкардиального, цереброреспираторного синдромов, гиперкатаболизма-гиперметаболизма), оптимизация центральной гемодинамики - иными словами, создание благоприятного статуса для переживания острейшего периода церебрального повреждения, транспортировки и операции (по показаниям)
|
|
Положение головного конца
|
Головной конец должен быть поднят до 30-450, подбородок фиксирован по средней линии. Данное положение следует постоянно контролировать, особенно после манипуляций (санация трахеобронхиального дерева, повороты в постели и т.д.)
|
Смысл поднятия головного конца состоит в следующем:
Снижение ВЧД за счет оптимизации венозного оттока.
Защита от гипертензионного эффекта РЕЕР
Уменьшение среднего артериального давления на уровне каротидных артерий, что исключает развитие вазогенного отека
|
Седация
(приложение)
|
Легкая
Бензодиазепины 10-20 мг в/в через 4-6 часов
( приложение)
|
Глубокая седация (необходима интубация!)
Фентанил 1-2 мл в/в /час
МgSO4 2-4 мг в/в /час
Пропофол (приложение)
Малые дозы барбитуратов (100 мг через 4 часа)
|
Цель седации – создание «метаболического покоя», что в условиях формирования очага (ов) повреждения может уменьшить зону напряженной микроциркуляции. Эффекты седации:
снятие возбуждения, тревоги, страха;
сокращение энергетических затрат;
облегчение адаптации ИВЛ к потребностям больного;
уменьшение стрессорных реакций организма;
снятие психомоторного возбуждения;
профилактика судорог.
У фармакологически релаксированных пациентов полезным показателем адекватности седации является отсутствие реакции пульса или артериального давления в ответ на раздражение эндотрахеальной трубкой.
|
Анальгезия
|
У больного в сознании - симптоматическое использование ненаркотических и нестероидных анальгетиков (анальгин, диклофенак и т.д.)
|
различные комбинации наркотических и ненаркотических анальгетиков, в том числе, для облегчения синхронизации при ИВЛ
|
|
Дегидратация
|
Дегидратация не предполагает гиповолемии (предпочтительна легкая гиперволемия)
Прекратить при осмолярности >320 ммоль/л или САД<90
|
|
Маннит (2 уровень)
Продолжительность эффекта 6-9 часов
Доза 1 г/кг за 15-30 минут (экстренно), лучше 0,25 г/кг каждые 6 часов, максимальная 200 г/сутки (при резистентной гипертензии)
Маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г/кг выделено не меньше 40 мл мочи - лечение безопасно
|
Применение при осмолярности <320, не более 3 суток
Противопоказания
Почечная недостаточность
Осмолярность > 310 мосмоль/л
Гипергликемия
Ожирение 3 степени
Общее обезвоживание
Декомпенсированная сердечная недостаточность
Осложнения
Повышение гематокрита с обезвоживанием
ОПН
Ацидоз
Гипокалиемия
Феномен отдачи (при повреждении ГЭБ)
Для профилактики осложнений
Использовать ректальный путь
Контроль гематокрита
Введение калий содержащих растворов
|
Глицерин (3 уровень)
Продолжительность эффекта 10 часов
Стандартная доза 0,5 – 1 г/кг per os или 4 х 250 мл 10% р-ра внутривенно более чем за 30-60 мин (Righetti, 2002; Bereczki, 2001)
|
10% маннитол - 0,5 г/кг - снижает ликворное давление на 35-40%, 10% глицерин- 0,5 г/кг - снижает ликворное давление на 35-45 %;
|
Гипертонический раствор (3 уровень) 3%-20% (7,5%) 100 мл в/в 5 раз в сутки
|
Поддерживает эуволемический гиперосмолярный статус мозга
Уменьшает дислокацию при травме и у послеоперационных больных, но показан эффект и при инсульте
Равномерно дегидратирует оба полушария мозга
Модулирует воспалительный ответ на травму мозга
N.J.Toung et al, 2003, Shackford et al, 1992; Schwarz, 1998; Prough, 1998
|
Фуросемид (3 уровень) 10-20 мг в/в каждые 6 часов при осмолярности >320 ммоль/л и гипернатриемии >150 ммоль/л
|
Обладает синергизмом с маннитом,
Замедляет продукцию спинномозговой жидкости
|
Ликворный дренаж
|
При угнетении сознания не проводить
|
1.Не более 3-5 мл для контроля ВЧД
2. При геморрагическом инсульте возможны повторные пункции по 5-15 мл при условии стабильности состояния
|
При КТ контроле уточняется индивидуальный вариант дренирования (наружное, внутреннее)
|
|
Гипервентиляция
|
Спонтанное тахипное до 30 в минуту является компенсаторной реакцией на отек и дислокацию мозга, до момента перевода в РАО не требует коррекции
|
Показания:
На этапе транспортировки.
-
Показана при явных признаках дислокации:
патологической реакции на боль
нарастающем мидриазе
прогрессирующем угнетении сознания
При неэффективности ликворного дренажа, осмотерапии, но рСО2 не ниже 32 мм рт. ст. (при этом желательна ТКДГ для профилактики ишемии)
|
Гипервентиляция (ГПВ) может быть применена у пациентов, чье состояние ухудшается вторично на фоне повышения внутричерепного давления, включая пациентов с дислокационным синдромом (4 уровень).
ГПВ снижает ВЧД путем уменьшения уровня СО2, что вызывает вазоконстрикцию и соответственно уменьшение объема внутричерепной фракции крови.
Избыточная вазоконстрикция может привести к ишемии в зонах с нарушенной ауторегуляцией мозгового кровообращения, если компенсаторно не возрастет экстракция О2.
Адверсивные эффекты ГПВ:
Снижение порога судорожной активности
Алкемия и увеличение сродства кислорода к гемоглобину
Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока
Парадоксальное повышение ВЧД
При снижении СО2 до 30 мм рт ст ВЧД снижается на 25-30% через 30 секунд с максимумом на 8-10 минуте. Эффект сохраняется до часа. Переход на нормокапнию должен быть медленным (в среднем за 4-6 часов), чтобы избежать эффекта отдачи
|
Нейрохирургическое лечение I
|
Эффект нейрохирургического лечения обратно пропорционален времени от начала заболевания, поэтому очень важно как можно раньше сообщить в специализированную клинику о больном с клиникой ВЧГ, вызванной объемным процессом ЦНС
В перспективе, когда в крупных региональных больницах будет организована нейрохирургическая служба, данное лечение будет выполняться там
|
1. Радикальное лечение ВЧД возможно при ранней диагностике острого процесса (гематома, абсцесс, опухоль), имеющего масс-эффект
2. Решение о паллиативном нейрохирургическом лечении (декомпрессия) принимается в случае неэффективности полного объема консервативной терапии
|
Обоснованием для проведения декомпрессионного хирургического вмешательства является возможность расширения места для отечной ткани, что ведет к уменьшению внутричерепного давления, увеличению мозгового кровотока, предотвращая компрессию коллатеральных сосудов. В ряде случаев проведение декомпрессионного хирургического вмешательства при тяжелом полусферическом инфаркте, позволяет уменьшить смертность с 80% до 30% (Hacke and Schwab, 1995; Rieke, 1995; Mori, 2001), т.е. эта операция может быть жизненно-сохраняющей для ряда больных (3 уровень). Проведенная в ранние сроки (в первые 24 часа) декомпрессия позволяет уменьшить смертность даже в более значимых масштабах (Schwab, 1998). В настоящее время ожидаются результаты мультицентровых исследований.
При развитии инфаркта мозжечка со сдавлением ствола мозга, в качестве методик выбора рассматриваются наложение вентрикулостомии при развитии гидроцефалии и декомпрессионного хирургического вмешательства, хотя научное обоснование этих методов не более доказательно, чем для полусферического инфаркта (3 уровень). Известно, что пациенты с инфарктом мозжечка и развитием коматозного состояния, ведущиеся на консервативной терапии, имеют смертность около 80%. Эта высокая смертность может быть снижена до менее чем 30%, если выполняется декомпрессионная операция (Heros, 1992; Rieke et al 1993). Подобно случаям с супратенториальными инфарктами, операция должна проводиться прежде чем развиваются признаки дислокационного синдрома. Прогноз у оставшихся в живых среди прооперированных пациентов может быть благоприятен даже для пациентов в коматозном состоянии. Это должно быть отмечено, однако, это – результаты небольших исследований, имеющих предполагаемый результат (Rieke et al, 1993), в настоящее время еще не получены данные рандомизированных исследований
|
Кортикостерои-ды
(при подозрении на опухоль с инсультоподобным течением)
|
8-24 мг дексаметазона экстренная доза, затем 4-8 мг каждые 4-6 часов;
продолжительность 3-4 дня с последующей отменой в течение 2-3 дней.
|
1. При подтверждении церебральной опухоли
2. Церебральный васкулит
3. Инфаркт или кровоизлияние в мозжечке с масс-эффектом
|
Дексаметазон и другие кортикостероиды – бесполезны для лечения отека головного мозга после инсульта (Qizibash et al, 2002) и черепно-мозговой травмы (1 уровень). Тем не менее без дифференцированного диагноза ишемии и травмы от них отказываться не следует. Их эффективность показана (2 уровень) при отеке, вызванном опухолевым процессом. Есть мнение, что кортикостероиды увеличивают зону геморрагического пропитывания. Кроме того, для обеспечения достаточных показателей АД в случаях, требующих гипертензии, их использование в адекватных дозах целесообразно (3 уровень)
|
</90>
