Издание второе, переработанное и дополненное
|
|
Скачать 4.31 Mb.
|
| Глава 18 ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ СТОП 18.1. Врожденная плоская стопа _ _ Несмотря на то что у детей первых лет жизни имеется сформированный костный (хрящевой) свод стопы, выявить его удается только при рентгенологическом исследовании. Плоская форма подошвенной поверхности, наблюдаемая чаще всего в возрасте 1-4 лет, обусловлена тем, что подсводное пространство выполнено подкожной жировой клетчаткой [Яременко Д.А., 1985]. «Ложное» плоскостопие у детей первых лет жизни следует отличать от истинного плоскостопия, при котором изменения со стороны костного свода носят врожденный характер. Врожденную плоскую стопу характеризует ряд типичных для этого заболевания признаков: отсутствие нормального продольного свода, выпуклость подошвенной поверхности, задний отдел стопы вальгирован, передний - отвернут к тылу, отведен и пронирован. Имеются кожные складки на наружном крае стопы. При рентгенологическом исследовании обращает на себя внимание вертикальное положение таранной кости, головка которой при резко выраженной деформации вдавлена между ладьевидной костью и передней частью пяточной. Среди всех известных разновидностей плосковальгусной стопы на долю структурной вальгусной стопы с врожденным вертикальным расположением таранной кости приходится от 3 до 18 % [Мирзоева И.И., Конюхов М.П., 1980, и др.]. Многие врачи не придают серьезного значения этой патологии и поэтому редко предпринимают попытку выяснить природу заболевания. Серьезной помехой для раннего лечения больных является ошибочное понимание некоторыми хирургами плоскостопия как особенности развития стопы в детском возрасте. Заболевание характеризуется медленным развитием, в течение длительного времени протекает без острых болевых ощущений. Резкое усиление болевого синдрома наблюдается в I тех случаях, когда головка таранной кости начинает упираться в подошву, травмируя ветви медиального подошвенного нерва. Боль усиливается при нагрузке, ослабевает после разгрузки и может полностью исчезать после снятия обуви. В поздней стадии развития болезни присоединяются трофические нарушения со стороны ногтей и мягких тканей, а также расстройства чувствительности, преимущественно по внутреннему краю подошвы. При осмотре стопы обращает на себя внимание, что пронирование пятки и уплощение свода сопро- 285 вождаются большим отведением среднего и переднего отделов стопы. Решающее значение в распознавании врожденной плоско-вальгусной стопы имеет рентгенологическое исследование. Консервативное лечение целесообразно в первые 3 мес после рождения ребенка. Однако даже в эти сроки шансов добиться закрытого вправления таранной кости и восстановления свода стопы немного. Поэтому расчет в лечении этой патологии у детей раннего возраста делается на открытое вправление таранной кости, сочетающееся с перемещением места прикрепления различных мышц. У детей среднего и старшего школьного возраста исправление деформации осуществляют с помощью клиновидной или серповидной (по Куслику) резекции стопы, которую часто дополняют трехсуставным артро-дезом. В 1988 г. С.С.Наумович и Г.А.Бродко предложили малотравматичный способ оперативного лечения врожденной плосковальгусной стопы, основанный на постепенном вправлении таранной кости без ее выделения. Операция применима в любом возрасте и при любой степени деформации. Техника операции следующая. Из небольшого разреза по внутреннему краю стопы вскрывают таранно-ладьевидный сустав. Сухожилие задней большеберцовой мышцы отсекают от места его прикрепления. У детей до года через шейку таранной кости проводят толстую лавсановую лигатуру, концы которой выводят на тыл стопы; у детей старше года - спицу с упорной площадкой с подошвенной поверхности к тылу изнутри кнаружи. Отсеченное сухожилие задней большеберцовой мышцы подшивают к медиальной клиновидной кости. Из второго небольшого разреза по наружному краю пяточного сухожилия удлиняют его. При резко выраженном отведении переднего отдела стопы удлиняют и сухожилия малоберцовых мышц, производят заднюю артротомию голеностопного сустава. При необходимости удлиняют сухожилия мышц разгибателей стопы и пальцев. Раны зашивают наглухо. Через пяточную кость проводят спицу Киршнера, которую натягивают в скобе. Путем одномоментной тяги за скобу низводят пяточную кость. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от проксимальной трети бедра до середины стопы, при этом спица, проведенная через пятку, вгипсовывается. Затем передний отдел стопы опускают книзу и приводят, после чего стопу загипсовывают полностью. Лигатуру или спицу фиксируют к болту, который посредством рамки крепится на гипсовой повязке. В послеоперационном периоде осуществляют тягу за лигатуру по одному обороту 6 раз в сутки. В течение 2 нед таранная кость вправляется и ликвидируется вывих в таранно-ладьевидном суставе. Период фиксации в гипсовой повязке 6-7 нед с момента вправления, при 286 этом необходимо следить, чтобы лигатура была в напряженном состоянии. Затем повязку снимают, спицу или лигатуру удаляют. Накладывают гипсовый «сапожок» сроком на 4 мес. В дальнейшем заказывают тутор на ночь, а для ходьбы - аппарат с шарниром на уровне голеностопного сустава и выкладкой продольного свода. У детей старше 3 лет для устранения деформации стопы используют аппарат Илизарова. С момента изготовления тутора проводят комплексное консервативное лечение, направленное на восстановление движений в суставах и укрепление мышц голени и стопы (лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры). В возрасте 14 лет и старше прибегают к артродезированию таранно-ладьевидного сустава. Для фиксации стопы и голени используют аппарат Илизарова. После вправления таранной и низведения пяточной костей осуществляют компрессию в таранно-ладьевидном суставе. В отдельных случаях артродезиру-ют подтаранный сустав. 18.2. Врожденная косолапость Это наиболее частая патология опорно-двигательного аппарата, встречающаяся при рождении детей (35,8 %). Она характеризуется четырьмя симптомами: эквинусом, варусом, аддукцией стопы и торсией голени. Распознавание деформации благодаря типичной установке стопы затруднений не вызывает. Иногда приходится дифференцировать врожденную косолапость с врожденной приведенной стопой. Осмотр, ощупывание и исследование функции пальцев и стопы уточняют тяжесть поражения органа. Большинство хирургов различают три степени заболевания. I - легко устранимая с помощью ручной коррекции деформация. II степень - наличие значительного сопротивления со стороны мягких тканей при попытке ручного исправления деформации стопы. III степень - стойкая деформация и ограничение функции стопы за счет значительных изменений со стороны мягких тканей и костей стопы. Чаще всего (около 80 %) врачи имеют дело с типичными формами врожденной косолапости, когда патология не выходит за пределы стопы. Значительно реже (около 20 %) встречаются нетипичные формы врожденной деформации: косолапость при наличии амниотических перетяжек, при артрогри-позе, при врожденных дефектах костей голени. Главным в тактике лечения врожденной косолапости у детей грудного возраста является устранение основных компонентов деформации к началу самостоятельного передвижения ребенка. Лечить детей нужно с первых часов после рождения. 287 Лечение следует начинать с проведения консервативных мероприятий, используя для этого хорошо зарекомендовавшую себя методику, предложенную В.Я.Виленским (1971). Сущность методики заключается: 1) в направленном (активно-пассивном) воздействии на определенные мышечные группы для коррекции деформации с помощью этапных гипсовых повязок; 2) в применении этапных фиксирующих стопы туторов из полимерных материалов, позволяющих включить в комплекс терапевтических мероприятий физиотерапию, лечебную физкультуру, ванны, массаж. Успешный результат лечения врожденной косолапости при применении описанной методики достигается в 2-3 раза быстрее, чем при лечении этапными гипсовыми повязками. Она оказалась высокоэффективной для детей не только грудного возраста, но и в возрасте, когда многие ортопеды прибегают к операции. Наиболее частые ошибки при консервативном лечении врожденной косолапости следующие [Виленский В.Я., Михайлова Л.К., 1984]: 1) применение непоказанного или неприемлемого способа лечения, использование менее эффективных методик лечения (мягкое бинтование по Финку-Эттингену, применение коротких гипсовых повязок и др.); 2) позднее начало лечения; 3) чередование гипсовых повязок, наложенных до верхней трети бедра (правильно), с короткими, не захватывающими коленный сустав (неправильно); 4) гипсование со стороны стопы; 5) попытка устранить эквинус без наружного поворота стопы; 6) стремление одномоментно или форсированно устранить значительную деформацию стопы; 7) проведение дополнительной коррекции деформации стопы в застывающей гипсовой повязке; 8) изменение положения стопы и коленного сустава при наложении гипсовой повязки; 9) применение ватно-марле-вой прокладки (вместо трикотажного чулка) под гипсовую повязку; 10) применение импровизированных клиньев неправильной формы из жесткого материала; 11) преждевременное прекращение лечения (снятие гипсовых повязок до достижения гиперкоррекции деформации). При тяжелой форме деформации и неэффективности систематического консервативного лечения в течение 5-6 мес показано оперативное вмешательство [Мороз П.Ф., 1990]. Детей с врожденной косолапостью следует оперировать в возрасте 8-9 мес. Это диктуется необходимостью закончить все этапы лечения к тому моменту, когда ребенок начинает самостоятельно ходить. Устранение деформации к началу самостоятельного передвижения ребенка имеет большой смысл: 1) создаются благоприятные условия для дальнейшего развития всей нижней конечности; 2) появляется возможность выработать правильный динамический стереотип на правильную походку на исправленных стопах; 3) предотвращается развитие тяжелых изменений костно-суставного аппарата стопы. 288 В 1988 г. Н.Н.Маков и соавт. предложили новый способ хирургического лечения типичной формы врожденной косолапости у детей 1-го года жизни. Операцию отличает чрезвычайно высокая эффективность: хороший исход авторы получили у 93,7 % оперированных больных. При хирургическом лечении больных авторы исходили из результатов ранее проведенных ими исследований, которые показали, что основной причиной, удерживающей стопу в порочном положении у детей 1-го года, являются сухожильные влагалища глубокого слоя задней группы мышц голени, медиальная связка, капсулы суставов стопы. Сами сухожилия особой роли в формировании деформации не играют. Техника операции следующая. Оперативное вмешательство осуществляют из двух разрезов. Первый S-образный разрез проводят по медиальной поверхности стопы от середины нижнего края медиальной лодыжки до I плюсневой кости. Вершину разреза проецируют на центр свода стопы. Обнажают сухожильные влагалища глубокого слоя задней группы мышц голени и производят их полное иссечение в пределах кожной раны. При этом целость сухожилий не нарушается. Иссекают медиальную связку, ее медиальные пучки и капсулы таранно-ладьевидно-клиновидного, первого клиноплюсневого суставов по передней и медиальной поверхностям. Рассекают мышцу, отводящую большой палец стопы, и, по показаниям, подошвенный апоневроз. Из второго разреза в проекции пяточного сухожилия обнажают его и удлиняют при помощи встречных Г-образных разрезов без наложения швов на сухожилие. Вскрывают голеностопный и подтаранный суставы. После оперативного вмешательства стопа свободно выводится в положении гиперкоррекции. О.А.Баталов и И.В.Мусихина (1988) для создания правильных взаимоотношений между таранной и пяточной костями после вмешательства на мягкотканном аппарате стопы, описанных выше, и выведения заднего отдела стопы в положение легкой гиперкоррекции фиксируют таранную и пяточную кости двумя спицами, концы которых выводят на боковые поверхности голени и загибают. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку, рассеченную по передней поверхности. Хирургическую коррекцию деформации у детей в возрасте от 2 до 7 лет проводят с помощью операции по Зацепину. Операция получила признание среди хирургов как надежный способ устранения косолапости при ретракции и укорочении мышц и сухожилий медиальной поверхности голени и стопы. При наличии показаний к хирургическому лечению не следует затягивать с проведением операции, поскольку ходьба на деформированных стопах ведет к таким изменениям костно-суставного аппарата, когда уже невозможно с помощью вме- 289 шательства на мягких тканях устранить порочное положение стопы. Техника операции по Зацепину следующая. Вертикальный разрез через середину медиальной лодыжки начинают от подошвенной поверхности стопы и заканчивают на 2-4 см выше лодыжки. Обнажают сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя II-V пальцев. Последние Z-об-разно рассекают для удлинения. Следующий этап операции - рассечение медиальной связки, после чего делают разрез над отростком, поддерживающим таранную кость, и разрезают связки между таранной и пяточной костями. Все остальные этапы операции производят из разреза по задневнутреннему краю пяточного сухожилия. Его Z-образно рассекают в сагиттальном направлении, причем от пятки отсекают медиальную половину, а латеральную - вверху около мышцы. Вследствие этого место прикрепления пяточного сухожилия смещается на пятку более латерально. После оттягивания концов сухожилия в стороны обнаруживается фасция голени сзади, ее рассекают точно по средней линии. Находят сухожилие длинного сгибателя большого пальца. По ходу сухожилия доходят до канала, образованного задней таранно-пяточной связкой и капсулой сустава. Канал рассекают сзади, потом снаружи, благодаря чему вскрывается сустав между таранной и пяточной костями. После этого сухожилие длинного сгибателя большого пальца берут под наружный крючок, а сосудисто-нервный пучок отодвигают при помощи кохеровского зонда кнутри. Соблюдая осторожность, пересекают связки по внутренней стороне таранной кости, а также суставную сумку голеностопного и таранно-пяточного суставов. После всех разрезов производят пробную коррекцию стопы. Если стопа не выводится в правильное положение, дополнительно рассекают межкостную связку между таранной и пяточной костями, а также частично сохранившиеся связки, обычно удерживающие таранную кость в заднем углу голеностопного сустава. Коррекция стопы нередко сопровождается сгибанием большого пальца. В этом случае производят удлинение длинного сгибателя большого пальца в нижнем отделе. Операцию заканчивают сшиванием сухожилий, связки и капсулу не зашивают. После закрытия ран накладывают шинно-гипсовую повязку в среднем положении стопы. Через 10- 12 дней промокшую кровью повязку меняют, производя при этом небольшую гиперкоррекцию. Продолжительность фиксации конечности в гипсовой повязке 6 мес. Исправление тяжелых форм врожденной деформации с резко выраженной аддукцией и супинацией у детей старше 8- 10 лет осуществляют при помощи дополнительных вмешательств на скелете стопы - клиновидной или серповидной (по 290 Куслику) резекции стопы. У взрослого контингента больных хороший результат может быть достигнут с помощью тройного артродеза стопы, который предупреждает рецидив деформации. Методика устранения деформации стопы при врожденной косолапости с одновременным удлинением по Илизарову следующая. Для устранения всех компонентов деформации через разрез мягких тканей длиной 1,5-2 см по наружной поверхности заднего отдела стопы производят V-образную остеотомию, одно сечение которой идет косо вверх через передний отдел пяточной кости и шейку таранной, а второе - от нижнего конца первого вверх к заднему краю таранно-пяточного сустава. В нижней трети голени проводят две пары перекрещивающихся спиц, фиксируемых в кольцевых опорах. Через задний отдел пятки и плюсневые кости с учетом деформации проводят перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, расположенными с внутренней стороны. Они фиксируются в полукольцах. Последние между собой и кольцами на голени соединяются стержнями с одно- и многоплоскостными шарнирами. Ими же осуществляются постепенные коррекци-онные взаимные развороты соответствующих отделов стопы с целью устранения всех компонентов деформации ее и последующего удлинения. У больных с отдельными компонентами косолапости, обусловленной врожденным укорочением или деформацией костей голени, лечение начинают с выполнения корригирующей остеотомии укороченной или деформированной кости с последующей дистракцией в аппарате Илизарова. В случаях, когда причиной неправильного положения стопы является врожденный псевдоартроз голени, производят костно-пласти-ческие операции с одномоментным устранением деформации. 18.3. Врожденная приведенная стопа Среди пациентов с врожденными деформациями опорно-двигательного аппарата указанная патология встречается в 2- 6 % случаев. Клинические признаки: приведение и супинация переднего отдела стопы, резкое сгибание ее внутреннего края по отношению к задней части стопы, резкое приведение 1 пальца, отклонение кнутри остальных пальцев и плюсневых костей. Врожденная приведенная стопа является подвидом врожденной косолапости. Однако в отличие от врожденной косолапости, при которой задний отдел стопы повернут внутрь, при врожденной приведенной стопе задний ее отдел имеет нормальное положение или даже отклонен кнаружи. Как изолированная деформация приведенная стопа встречается нечасто, 291 по данным М.П.Конюхова (1987), она составляет всего 8 % от числа всех врожденных деформаций стоп. Значительно чаще она является одним из компонентов какой-либо сложной деформации стопы. В литературе существуют различные мнения относительно причин формирования врожденной деформации. Расхождения во взглядах авторов на первичность изменений (мягкотканных или костных) в стопе при данной патологии, на наш взгляд, объясняются обследованиями больных в разные периоды болезни. Проведенные С.С.Беренштейном (1988) обследования недоношенных плодов 26-32 нед и детей грудного возраста (до 1 года) выявили отсутствие или незначительные изменения со стороны костно-суставного аппарата стопы. Эти данные подтверждают мнение Р.В.Степановой (1969, 1979), что в возникновении врожденной приведенной стопы доминирующую роль играет контрактура мышечного и капсулярного аппарата стопы, а не деформация костей вторичного происхождения. Важное значение в развитии болезни имеет установленная С.С.Беренштейном недостаточность малоберцовых мышц и появление в связи с этим мышечного дисбаланса между аддукторами и абдукторами стопы. Тяжелые изменения костно-суставного аппарата стопы, наблюдающиеся у детей в возрасте 2-3 лет, имеют, по всей видимости, вторичное происхождение и развиваются под действием нагрузки. После установления диагноза лечение следует начинать с консервативных мероприятий: наложения этапных гипсовых повязок с захватом коленного сустава со сменой последних через 7-10 дней до полного устранения деформации стопы. Для успеха лечения важно, чтобы оно было начато в первые месяцы жизни детей, а еще лучше сразу после их рождения. К оперативной коррекции врожденной приведенной стопы прибегают при безуспешности консервативных мероприятий. Лучше всего оперировать детей с врожденной приведенной стопой в возрасте 8-9 мес, когда отсутствуют вторичные изменения со стороны скелета. Заслуживает внимания способ оперативного лечения врожденной деформации, предложенный С.С.Беренштейном (1988). Операция позволяет восстановить анатомическую картину стопы за счет устранения мышечного дисбаланса между абдукторами и аддукторами стопы. Техника операции следующая. Первый разрез делают по медиальному краю стопы. Рассекают капсуло-связочный аппарат первого клиноплюсневого и клиноладьевидного суставов. Z-образно удлиняют сухожилие мышцы, отводящей большой палец. Из второго разреза длиной 2-3 см по наружной поверхности голени над лодыжкой обнажают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Последние поочередно 292 извлекают в рану, -натягивают сухожилия и одновременно устанавливают стопу в правильном положении. В этом положении каждое из сухожилий укорачивают путем создания дубли-катуры либо гофрированием кисетным швом. Раны послойно зашивают наглухо, стопу и голень фиксируют повязкой типа «сапожок» сроком на 5-6 нед. После этого из поливика изготавливают тутор и разрешают нагружать стопу. Еще через 2 нед разрешают нагрузку в ортопедической обуви и начинают физиофункциональное лечение, направленное на повышение сократительной способности абдукторов стопы (ЛФК, массаж, включая точечный, электростимуляция малоберцовых мышц, парафин и др.). В возрасте 2-3 лет, когда у детей с врожденной приведенной стопой появляются выраженные изменения со стороны скелета стопы, М.П.Конюхов (1987) рекомендует вмешательства на мягких тканях сочетать с открытым вправлением клиновидных костей. Это позволяет исправить все компоненты деформации и способствует в дальнейшем правильному росту и развитию плюсневых костей. Операцию не всегда удается выполнить у детей в возрасте 4-5 лет, у которых хирургическую коррекцию деформаций ввиду тяжести костных изменений можно осуществить лишь с помощью клиновидной резекции костей стопы на уровне сустава Лисфранка, что, как известно, ведет к укорочению стопы и может стать причиной отставания ее в росте. У детей до 10 лет эту операцию производить не рекомендуется. Многие хирурги клиновидную резекцию костей плюсны и предплюсны дополняют трехсуставным артродезом стопы. Оперированные дети нуждаются во врачебном наблюдении до завершения роста стопы, до 14-15 лет. 18.4. Врожденные деформации пальцев Врожденные деформации пальцев стопы чрезвычайно разнообразны. Наиболее тяжелой патологией является парциальный гигантизм пальцев стоп (макродактилия). Он может быть истинным и ложным. При истинном гигантизме избыточное разрастание мягких тканей обычно сопровождается удлинением плюсневых костей и фаланг пальцев. Это редко наблюдается при ложном гигантизме, в основе которого лежит увеличение размеров в результате врожденной аномалии сосудистой сети. Отличить от истинного гигантизма пальцев можно по различным кожным проявлениям (сосудистые пятна, просвечивание расширенных сосудов). Чаще поражаются II и III пальцы, которые могут достигать больших размеров и сопровождаться гипертрофией всей стопы. Наблюдается вынужденное положение одного или нескольких пальцев, принимающих различный вид. Они могут 293 быть отклонены в стороны, раздвигать или покрывать соседние пальцы, принимать согнутое или разогнутое положение. Помогают в диагностике данные рентгенологического исследования: резкое увеличение в длину и ширину соответствующих плюсневых костей и фаланг пальцев, распластывание переднего отдела стопы. Механизм формирования макродактилии изучен недостаточно. Е.Р.Ульмасова (1981) считает, что при врожденном частичном гигантизме имеет место порок закладки и костной, и сосудистой системы. Следствием этого, по мнению автора, является безудержный рост костей и увеличение в объеме мягких тканей, что происходит на фоне венозной недостаточности. Лечение больных с парциальным гигантизмом весьма трудно; излечение никто из врачей не наблюдал. Применяют разнообразные методы оперативного лечения: иссечение мягких тканей, резекция эпифизарных пластинок, в тяжелых случаях - частичное или полное вычленение пальцев вместе с соответствующими плюсневыми костями. Для уменьшения ширины стопы иногда дополнительно удаляют одну-две клиновидные кости, а оставшиеся плюсневые кости сближают, добиваясь синостоза между ними. Брахидактилия (микродактилия) - ненормально короткие пальцы, возникает в результате недоразвития плюсневых костей либо фаланг пальцев. При недоразвитии I плюсневой кости обычно формируется деформация переднего отдела стопы, которая характеризуется варусным отклонением большого пальца. Правильное положение пальца восстанавливают с помощью поперечной или клиновидной остеотомии I плюсневой кости. Укорочение остальных пальцев обычно не вызывает каких-либо серьезных расстройств и не требует специального лечения. Деформация может передаваться по наследству. Синдактилия - сращение пальцев, часто сопутствует брахи-дактилии. В большинстве случаев встречается кожная форма. Необходимость в разделении пальцев на стопе возникает сравнительно редко. Полидактилия - увеличение количества пальцев. Дополнительные пальцы редко бывают нормальными, в большинстве случаев они недоразвиты, представлены в рудиментарном виде. Такие пальцы подлежат удалению. Хирург при этом должен соблюдать осторожность, чтобы не повредить сухожилия связанного с рудиментом нормально развитого пальца. Амниотические деформации. Чаще всего они представлены амниотическими перетяжками, ампутациями фаланг, синдактилией, сгибательными контрактурами пальцев. Лечение направлено на устранение указанных компонентов деформации. Эктродактилия - отсутствие одного или нескольких пальцев, возникает в результате агенезии, часто передается по наследству. 294 Глава 19 ОСТЕОХОНДРОПАТИИ СТОПЫ В основе заболеваний лежит асептический некроз участков губчатой кости, находящихся в условиях наибольшей механической нагрузки. Характерным является поражение эпифизов или апофизов трубчатых костей, а также тел некоторых мелких губчатых костей стопы и кисти. Остеохондропатии относят к болезням детского и юношеского возраста, взрослые болеют редко. У большинства больных процесс протекает доброкачественно, мало отражается на общем состоянии и функции суставов. Часто наблюдается самоизлечение, когда лишь деформирующие артрозы являются свидетельством перенесенного в прошлом заболевания. Этиопатогенез заболевания до конца не выяснен. Считают, что остеохондропатии являются результатом местных сосудистых расстройств, происходящих под действием различных факторов - врожденного характера, обменного, инфекционного, травматического и др. В развитии заболевания различают пять стадий: 1) асептический некроз; 2) импрессионный перелом и фрагментация; 3) рассасывание некротизированной костной ткани; 4) репарации (остеосклероз); 5) воспаление, а при отсутствии лечения - развитие деформирующего остео-артроза. Типичные места локализации болезни на стопе: ладьевидная кость (болезнь Келера I, синдром Мюллера-Вейсса), головки плюсневых костей (болезнь Келера II), сесамовидная кость I пальца (болезнь Ренандера-Мюллера), бугристость V плюсневой кости, блок таранной кости, бугор пяточной кости (болезнь Гаглунда-Шинца). Остеохондропатия ладьевидной кости (болезнь Келера I). Заболевание встречается в основном у мальчиков в возрасте 3-10 лет, иногда старше. Наблюдается как одностороннее, так и двустороннее (чаще всего) поражение ладьевидной кости. У взрослых поражение ладьевидной кости выделено в самостоятельную нозологическую форму асептического некроза, которая получила название синдрома (болезни) Мюллера- Вейсса. Имеются различия в патогенезе заболевания у детей и взрослых. Асептический некроз у детей объясняется нарушением процесса окостенения ладьевидной кости, что находит подтверждение на рентгенограммах: отмечается увеличение плотности, сплющивания ядра окостенения, которое состоит из нескольких фрагментов. В норме количество ядер окостенения ладьевидной кости не должно быть больше двух. Другой характерный признак заболевания - видимое на рентгенограммах увеличение межкостного пространства, отделяющего 295 ладьевидную кость от таранной и клиновидной. Разрешение пространства вокруг ладьевидной кости объясняется уменьшением ее размеров в переднезаднем направлении. Причиной асептического некроза ладьевидной кости у взрослых обычно являются травма стопы, реже другие причины (последствия перегрузок стопы у спортсменов, лиц физического труда и др.). В этом случае асептический некроз поражает не ядра окостенения, а сформированную уже кость. Поражение ладьевидной кости часто сочетается с плоскостопием деформацией стопы и пальцев. Заболевание следует дифференцировать от перелома кости, изолированного туберкулезного поражения, воспалительного процесса. Независимо от причины заболевания клинические проявления поражения асептическим некрозом кости одни и те же: имеется строго локальная болезненность при надавливании в области данной кости и при ходьбе; наблюдается хромота, ограничение движений в суставах стопы. Лечение следующее. У детей ограничиваются разгрузкой стопы и соблюдением покоя (ношение ортопедической обуви, по показаниям наложение гипсового «сапожка»). Для купирования болевого синдрома применяют тепловые процедуры, массаж. Восстановление структуры кости происходит в течение 1,5-2 лет. У взрослых этих мероприятий может быть недостаточно для выздоровления. В таких случаях показано выполнение артродеза в таранно-ладьевидном суставе. Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Ке-лера II). По данным литературы, асептический некроз головок плюсневых костей составляет 0,22 % от всех ортопедических заболеваний. Это одна из наиболее частых локализаций остео-хондропатии. Встречается в возрасте 10-20 лет преимущественно у женщин. Кроме типичной локализации болезни Келера II в головках II и III плюсневых костей, иногда встречаются атипичные формы поражения (множественные, двусторонние поражения головки IV, I, V плюсневых костей). Особенностью множественного поражения головок плюсневых костей является наличие у таких больных статических деформаций стопы: продольного и поперечного плоскостопия, плосковальгусной деформации стопы, вальгусной деформации I пальца. У многих больных отмечаются также признаки диспластического развития. Клинически определяются припухлость и болезненность в области пораженных процессом головок плюсневых костей, движения в плюснефаланговых суставах ограничены. Рентгенологическая картина зависит от стадии процесса. Деструктивные изменения приводят к перестройке костной ткани, ее фрагментации, уплощению и деформации головок. В конеч- 296 ной фазе заболевания определяют признаки деформирующего артроза с типичными костными разрастаниями в области головки и меньшими изменениями в области основания фаланги. У многих больных клинически и рентгенологически процесс заканчивается полным выздоровлением. Переход остео-хондропатии в деформирующий артроз вовсе не обязателен, если исключить многократные травмы стопы. Благоприятный исход имеет место в тех случаях, когда первичный некроз не осложняется переломом. Избежать этого удается не всегда. Односторонние поражения головок плюсневых костей часто приводят к чрезмерной нагрузке на другую стопу, что иногда становится причиной патологической перестройки плюсневых костей (болезнь Дейчлендера). Такие больные узнают о перенесенной ими когда-то болезни Келера II много лет спустя при рентгенологическом обследовании по поводу болей в стопе, обусловленных развитием болезни Дейчлендера. Лечение асептического некроза головок плюсневых костей консервативное: покой конечности на 2-2,5 нед, ванны, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение. При ходьбе рекомендуется пользоваться рациональной обувью, в которую необходимо вкладывать ортопедические стельки, обеспечивающие поддержку продольного и поперечного сводов. При безуспешности консервативного лечения показана операция - удаление костных разрастаний с деформированной артрозом головки и придание ей сферической формы. Иногда возникает необходимость в экономной резекции суставного конца проксимальной фаланги. Никогда не следует резецировать головку плюсневой кости - это утрата важной опоры и начало краха поперечного свода [Куслик М.И., 1960]. Остеохондропатия сесамовидной кости первого плюснефа-лангового сустава (болезнь Ренандера-Мюллера). Заболевание встречается в основном у женщин в возрасте 15-30 лет. Клинически характеризуется болями различной интенсивности под головкой I плюсневой кости, которые усиливаются при ходьбе, особенно при разгибании I пальца. Рентгенологически отмечается изменение структуры сесамовидной кости, иногда ее фрагментация. В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учитывать перелом этой кости, артроз. Лечение заболевания консервативное (покой 2-2,5 нед, тепловые процедуры, супинаторы, ортопедическая обувь, физиолечение). При безуспешности консервативного лечения показано удаление сесамовидной кости. Остеохондропатия бугристости V плюсневой кости. Не все авторы признают существование остеохондропатии апофиза V плюсневой кости. Заболевание отождествляют с задержкой ос-сификации его, исходящей из нескольких добавочных точек окостенения. 297 Сходная рентгенологическая картина может наблюдаться при несросшемся переломе бугристости, персистирующем апофизе, добавочной кости Везалия. Заболевание встречается в детском и подростковом возрасте при значительной нагрузке на стопу. Клинически отмечается утолщение бугристости V плюсневой кости, болезненность ее при пальпации, умеренный отек мягких тканей. Больные ходят прихрамывая, нагружая внутренний отдел стопы. Рентгенологическая картина характеризуется нарушением структуры в ядре окостенения и фрагментированием апофиза, появлением в нем участков уплотнения. В.П.Селиванов и Г.Н.Ишимов (1973) описали характерный для данного заболевания рентгенологический симптом, нашедший подтверждение в наших наблюдениях. В отличие от нормального варианта оссификации из нескольких добавочных точек окостенения, при котором они располагаются в одной плоскости по оси плюсневой кости, фрагменты апофиза при остеохондропатии бугрстости V плюсневой кости располагаются в двух плоскостях. Симптом «двухплоскостного расположения фрагментов» имеет абсолютное для диагностики значение лишь при наличии клинических проявлений заболевания. Известно, что при любом варианте нормальная оссификация протекает безболезненно. Хорошие результаты достигаются с помощью консервативных методов лечения (разгрузка стопы на 3-4 нед, массаж, микроволновая терапия, электрофорез кальция). Болевой синдром купируется даже при отсутствии синостоза апофиза. Рассекающий остеохондроз таранной кости. Относится к редко встречающимся поражениям таранной кости. Большинство авторов связывают возникновение заболевания с травмой голеностопного сустава. Процесс локализуется в области блока таранной кости и носит характер асептического воспаления. При рентгенологическом исследовании находят очаг деструкции с фестончатыми контурами и ячеистой структурой, отграниченный от неизмененной кости зоной склероза. Кроме того, наблюдается истончение и выпячивание замыка-тельной пластинки над очагом деструкции. При лабораторных исследованиях отклонений от нормы не выявляется. Заболевание может протекать по типу двустороннего поражения. При выборе метода лечения рассекающего остеохондроза учитывают выраженность болезненных симптомов. В случае, если заболевание протекает с незначительным болевым синдромом и длительным латентным периодом, хорошие результаты могут быть достигнуты консервативными методами (физиотерапевтические процедуры, разгрузка конечности). При наличии мучительных болей и рентгенологической картины выраженной деструкции костной ткани показана операция типа краевой резекции, позволяющая предупредить развитие деформирующего артроза голеностопного сустава. 298 Остеохондропатия бугра пяточной кости (болезнь Гаглун-да-Шинца). Эту локализацию асептического некроза признают не все авторы. Боли в области бугра пяточной кости у детей в возрасте 7-14 лет, когда обычно происходит поражение кости асептическим некрозом, некоторые врачи трактуют как проявления периостита или бурсита. Важным дифференциально-диагностическим признаком заболевания, позволяющим отвергнуть острые воспалительные процессы, туберкулез и злокачественные опухоли, является появление болей в пяточной кости при ее нагрузке и пальпации и отсутствие их в покое. Выявлены следующие особенности заболевания, которые могут помочь в установлении правильного диагноза: боль в пятке появляется при вертикальном положении больного сразу или спустя несколько минут после опоры на бугор пяточной кости, ходьба с опорой на пяточную кость из-за нестерпимого характера болей становится невозможной. Больные вынуждены ходить, нагружая передний и средний отделы стопы, используя при этом трость или костыли. У большинства больных на подошвенной поверхности пяточной кости определяются атрофия кожи, умеренный отек мягких тканей, повышенная тактильная чувствительность, гиперестезия кожи. Нередко имеет место атрофия мышц голени. При рентгенологическом исследовании чаще всего находят поражение апофиза пяточной кости в виде разрыхления его костной структуры, а также разрыхления коркового вещества под апофизом. Указанные признаки не являются абсолютными свидетельствами остеохондропатии, поскольку могут иметь место при периостите. Только наличие секвестроподобных теней, смещенных в сторону, является убедительным доказательством. В остальном сложная рентгенологическая картина может отражать вариабельность бугра: различное количество ядер окостенения, разнообразие их формы и темпов окостенения. Консервативные методы при данной патологии не всегда эффективны. Однако лечение нужно начинать с них: применяют длительную разгрузку области пяток при ходьбе с помощью гипсовых туторов с разгрузочными стременами, спирто-новокаиновые обкалывания мягких тканей в области пяток, физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, электрофорез новокаина с анальгином). Лекарственные препараты - бруфен, пирогенал, витамины В,2 и В6. При безуспешности консервативного лечения показана невротомия большеберцового и подкожного нервов с отходящими к пятке ветвями [Швец Р.Л., 1986]. Это избавляет больных от мучительных болей и позволяет им без опасений нагружать при ходьбе бугры пяточных костей. Операция приводит к потере в пяточной области не только болевой, но и к исчезновению кожной чувствительности. 299 |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям