Издание второе, переработанное и дополненное
|
|
Скачать 4.31 Mb.
|
|
Посттравматические деформации стопы Заболевания стопы |
| Глава 10 ^ Посттравматическая деформация - один из наиболее частых видов патологии стопы, по поводу которой больные многократно обращаются к врачу за медицинской помощью Деформации стопы чаще всего происходят вследствие упущений и ошибок в процессе лечения осложненных открытых и закрытых переломов костей этого органа. Из-за неправильного срастания переломов костей нарушаются анатомические взаимоотношения и биомеханическое единство стопы, что приводит к развитию вторичных взаимообусловленных патологических явлений, комплекс которых некоторые авторы называют синдромом деформации. Проявлениями этого синдрома служат нарушение статико-динамической функции стопы различные трофические нарушения и фиброзные изменения в мягких тканях этого органа, болезни костной мозоли, травматический артрит, остеопороз, различные неврологические нарушения и др. Степень выраженности и сочетанность перечисленных патологических явлений находятся в прямой зависимости от локализации и тяжести повреждений, приведших к развитию посттравматических деформаций. Синдром деформаций, являясь клинико-анатомической основой инвалидности, в последние годы стал объектом пристального внимания некоторых специалистов, занимающихся хирургической реабилитацией больных с тяжелыми последствиями травм стопы. Однако до сих пор в литературе освещены лишь единичные и немногочисленные наблюдения по лечению тяжелых деформаций стопы. Этим во многом объясняется недостаточное знакомство практических врачей с методами лечения данного контингента больных, с особенностями послеоперационного и последующего восстановительного периодов. В данной главе рассмотрены определившиеся возможности реконструкции разрушенной и деформированной стопы, позволяющие устранять нарушения статико-динамической функции стопы, а также существенно снижать проявления болевого синдрома. Здесь мы анализируем эффективность лечения наблюдавшихся нами больных при неправильно сросшихся переломах костей разных отделов стопы. Деформация переднего отдела стопы после неправильно сросшихся переломов плюсневых костей и фаланг пальцев...............34 Резко выраженная деформация стопы с явлениями деформирующего артроза после невправленного переломовывиха в суставе Лисфранка.............................27 Резко выраженная деформация стопы после неправильно сросшихся переломов ладьевидной, клиновидных и кубовидной костей с явлениями деформирующего артроза........ Деформация заднего отдела стопы с явлениями деформирующего артроза в подтаранном суставе после неправильно сросшихся переломов пяточной кости . Из 78 больных с неправильно сросшимися переломами костей стопы 52 после травмы переменили свои профессии и перешли на работу, не связанную с длительной ходьбой, остальные (26) были переведены на III группу инвалидности. Большинство из них стали инвалидами после невправленных переломовывихов в суставе Лисфранка и Шопара (13), ряд больных являлись инвалидами в течение 6-10 лет (8). Причины посттравматических деформаций стопы разнообразны, у многих больных они сочетаются. Среди них несвоевременное обращение больных за медицинской помощью; неправильная клиническая и рентгенологическая диагностика; плохая иммобилизация или ее отсутствие; отсутствие рентгеновского контроля за качеством репозиции или вправления, а также в процессе лечения; преждевременная нагрузка на поврежденную конечность; неиспользование в ряде случаев ортопедической обуви после снятия гипсовой повязки; отказ от оперативного лечения, когда закрытая репозиция не удалась или имелась интерпозиция мягких тканей, разорванных связок или других элементов. Жалобы больных с неправильно сросшимися переломами зависят от тяжести повреждения костных и связочных элементов соответствующих отделов стопы, от изменений биомеханических условий, вызванных анатомическими нарушениями в области крупных и мелких суставов стопы, а также от повреждения сосудов и нервов. Особенно много жалоб больные предъявляют при развитии деформирующего артроза. Таких больных мы наблюдали при невправленных вывихах плюсневых костей в суставе Лисфранка с переломом костей переднего ряда среднего отдела стопы, переломовывихах в суставе Шопара, компрессионных внутрисуставных переломах пяточной кости. Основными жалобами больных с неправильно сросшимися переломами костей стопы были следующие. 1. Наличие деформации в переднем, среднем и заднем от-(еле стопы. При этом, как правило, наблюдалось выраженное травматическое плоскостопие. В зависимости от характера повреждения нередко имело место вальгусное искривление стопы, в частности, при невправленных переломовывихах в суставе Лисфранка. 2. Хромота и болезненность в стопе. Эти жалобы объясняются нарушением правильного распределения нагрузки гтй ходьбе на различные отделы стопы, ограничением движений в пальцах, супинации, пронации, отведения и приведения стопы, а также изменением в параартикулярных тканях, сосудах и др. Иногда хромота и болезненность настолько были значительными, что некоторые больные вынуждены были прибегать к помощи палки и костылей. 3. Неустойчивость в стопе, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Это можно объяснить нарушением стабилизации переднего и среднего отделов стопы. 4. Боли в области голеностопного сустава и подошвы, которые вызваны наличием Рубцовых тканей вокруг сухожилий разгибателей пальцев, невритом мелких нервных ветвей. Эти жалобы можно также объяснить постоянным компенсаторным напряжением мышц голеностопного сустава и голени. 5. Отеки и другие вазотрофические изменения, которые объясняются нейротрофическими изменениями, возникающими при травме. 6. Невозможность носить обычную обувь, что зависит от резко выраженной деформации, болезненности и других осложнений, наступающих при переломах костей разных отделов стопы. 7. Невозможность выполнять работу, связанную с длительной ходьбой и пребыванием на ногах. Клиническая картина при неправильно сросшихся переломах определяется анатомо-функциональными изменениями в том или ином отделе стопы, с одной стороны, и степенью компенсации этих изменений - с другой. При неправильном сращении переломов костей переднего отдела стопы анатомо-функциональные нарушения стопы выражены в меньшей степени, чем при неправильно сросшихся переломах костей среднего и заднего отделов стопы. Компенсаторные возможности в большей степени проявляются у лиц молодого возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний со стороны суставов, мышц, сосудистой системы и др. При осмотре больных с неправильно сросшимися переломами костей стопы, особенно среднего отдела, прежде всего привлекает внимание их походка. Выраженная щадящая хромота при перекате. При этой походке такие больные нагружают в основном непострадавший отдел стопы. Характерным для этой походки является увеличение времени нагрузки на поврежденную конечность, резкое сокращение (иногда совершенное отсутствие) времени переката больной конечности < пятки на носок. Больные с неправильно сросшимися переломами во время ходьбы в основном нагружают наружный отд& стопы, которая несколько поворачивается внутрь, т.е. их походка напоминает походку при косолапости. Эти больные тяжелой степенью посттравматического плоскостопия и резкой деформацией стопы безусловно подлежат оперативному лечению. Клинические наблюдения показывают, что при закрытых переломах идеальное сопоставление смещенных фрагментов достигается не всегда, и тем не менее, несмотря на некоторые отклонения от правильной формы, особенно при неправильно сросшихся переломах плюсневых костей, наступает восстановление функций поврежденной конечности и трудоспособности. У больных с неправильно сросшимися переломами костей переднего и среднего отделов стопы определяется некоторое ослабление силы сухожилий передней и задней большеберцо-вых мышц пострадавшей конечности по сравнению со здоровой. Наиболее тяжелые последствия возникают в связи с развитием вальгусного искривления стопы и резко выраженного травматического плоскостопия после невправленных наружных и дивергирующих переломовывихов в суставе Лисфранка. Очень часто это осложнение сопровождается развитием деформирующего артроза. По нашим данным, 47 из 78 больных произведены восстановительные операции по поводу резкой деформации стопы, 5 больных отказались от оперативного вмешательства. Остальным рекомендовано ношение ортопедической обуви, с помощью которой достаточно полно корригировали имевшееся нарушение. Учитывая разнообразный характер повреждений и деформаций, оперативные вмешательства должны быть строго индивидуальными. Ни одна из 47 произведенных нами операций не была типичной. Больным выполняли рассчитанные заранее клиновидные резекции и остеотомии с использованием в необходимых случаях различных костных трансплантатов, которыми восполняли дефект и осуществляли соединение разъединенных участков кости для восстановления нормальных анатомических взаимоотношений их. Задача хирургического лечения заключалась в максимальном устранении имеющихся Деформаций, получении опорной и правильной формы стопы, исправлении посттравматического продольного и поперечного плоскостопия. Протяженность клиновидной резекции определялась выраженностью деформации с учетом данных рентгенологического исследования. Перед каждой операцией разрабатывают схему предполагаемой операции в виде скиограмм. Эти схематические изображения облегчают составление плана операции и позволяют с максимальной точностью производить различные виды кли-1овидных резекций для исправления формы стопы. Внутрикостное обезболивание, применяемое большинством травма-°логов при операциях по поводу неправильно сросшихся Переломов костей стопы, позволяет проводить операцию с минимальной потерей крови в условиях «сухого» операционно поля, что необходимо для точного выполнения наиболее важ° ных этапов проводимой реконструкции стопы. Перед зашив нием операционной раны жгут снимают и производят тцр тельный гемостаз. После завершения операции стопу фиксируют глухой гипсовой повязкой типа «сапожок», в подошвенную часть кото рой вгипсовывается специальный металлический супинатоп для формирования внутреннего свода и профилактики развития плоскостопия в послеоперационном периоде. В гипсовой повязке на следующий день после операции вырезают окно через которое удаляют пропитанные кровью салфетки, их заменяют спиртовыми повязками. В дальнейшем перевязки при неосложненном послеоперационном течении делают через каждые 2-3 дня. Больным рекомендуют производить движения в плюснефаланговых суставах, что предупреждает сморщивание связочного аппарата и улучшает кровоснабжение. Ранние движения в свободных от гипсовой повязки суставах предупреждают развитие тромбофлебитов, атрофии мышц. Швы с послеоперационных ран снимаются на 10-12-й день, больному разрешают ходить без нагрузки на поврежденную конечность. В последующие дни больному назначают физиолечение: электрофорез кальция и фосфора в сочетании с УФО, воздействие на оперированную область постоянным магнитным полем. Проводят отсасывающий массаж голени и бедра, кине-зотерапию. Спустя месяц после операции производят замену гипсовой повязки. Если операция сопровождалась применением металлических спиц Киршнера, то последние удаляют. Больного выписывают на амбулаторное лечение, разрешают дозированную нагрузку на стопу. Иммобилизацию прекращают через 3 мес, после чего проводят лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Приводим клиническое наблюдение. Больной К., 37 лет, во время установки лифта на 4-м этаже упал вместе с лифтом. Пострадавший получил сотрясение головного мозга, перелом ребер справа, перелом левой пяточной кости и костей правой стопы. У больного из-за недостаточно произведенной репозиции комбинированного переломовывиха в суставе Лисфранка, кратковременной иммобилизации и ранней нагрузки образовался неправильно сросшийся перелом костей переднего и среднего отделов правой стопы с резкой деформацией стопы. Больной был переведен на ин7 лидность I группы, через год - II группы, а последние 7 лет имел П группу инвалидности. Спустя 12 лет после травмы больной поступил в ЦИТО для хирургического лечения. Определялся старый невправленный, полный, комбинированный переломовывих в суставе Лисфранка с анкилозиованием костей среднего отдела стопы с явлениями деформирую-его артроза, вывих III, IV пальцев в плюснефаланговом суставе со мешением в подошвенную сторону и сросшийся перелом левой пяточной кости (рис. 10.1, а, б, в). На плантограмме отмечено неравномерное распределение нагрузки на все отделы стопы при стоянии. Основную нагрузку нес задний и наружный отделы стопы. Осцилляция правой голени резко нарушена. Обычную обувь носить не может. Под внутрикостной анестезией произведена продольно-поперечная клиновидная резекция наружной части стопы с выравниванием поперечного свода, резекция дистального отдела IV плюсневой кости с фиксацией тремя металлическими спицами Киршнера. Послеоперационное ведение по выше описанной методике (рис. 10.1, г, д). Больной осмотрен через 3 года. Ходит в ортопедической обуви, походка значительно улучшилась, болей нет (рис. 10.1, е). Результат операции признан удовлетворительным. Широкое внедрение в практику чрескостного остеосинтеза открыло новые возможности лечения больных с посттравматическими деформациями стопы. Речь идет прежде всего о методах, в основу которых положены разработки Г.А.Илизарова (1953). Прогресс в лечении этой сложной категории больных достигнут благодаря использованию в клинической практике «эффекта Илизарова», в основе которого лежит стимуляция роста тканей путем умеренного их растяжения, а также огромным возможностям чрескостного остеосинтеза в сокращении сроков лечения деформаций костей. Возможность управления генезом тканей позволяет замещать утраченные мягкие ткани и кость направленным выращиванием их. Необходимость в этом возникает при тяжелых последствиях травм стопы, когда имеются костные дефекты, приводящие к уменьшению продольных или поперечных размеров органа. В зависимости от исходного состояния стопы Г.А.Илизаровым и соавт. (1983) разработаны методики восстановления длины и ширины ее. Операции выполняют под внутрикостной или эпидуральной анестезией. Методики формирования и удлинения стопы по Илизарову следующие. 1. При небольших укорочениях длины стопы (до 2 см) восстановление ее длины достигается путем косой остеотомии пяточной кости. Бугор пяточной кости при этом не контури-РУется, что затрудняет больным удержание обуви при ходьбе. Продольным разрезом длиной около 2 см обнажают пяточную кость и производят косую остеотомию ее во фронтальной плоскости по направлению снизу - вверх и снаружи - внутрь, почти параллельно сухожилиям малоберцовых мышц и сРазу за ними. Рану послойно зашивают. Затем через отсеченный фрагмент пяточной кости на разных уровнях проводят Две-три перекрещивающиеся спицы, а еще одну или две па-  Рис. 10.1. Неправильно сросшийся перелом костей переднего отдела правой стопы с резкой ее деформацией у больного К. а - рентгенограммы при поступлении: полный, комбинированный переломо-вывих в суставе Лисфранка, деформирующий артроз суставов среднего отдела стопы, вывих III, IV пальцев в плюснефаланговых суставах; б - скиограмма поврежденной стопы до реконструктивной операции. раллельные - через головки I-V плюсневых костей. Спицы фиксируют в двух полукольцах. Одно из них располагают горизонтально, охватывая пяточную кость, а второе - над передним отделом стопы с тыльной поверхности. Полукольца соединяют между собой дистракционными стержнями посредством кронштейнов. Стопу удлиняют дозированной ди-стракцией между фрагментами остеотомированной пяточной кости. 196  Рис. 10.1. Продолжение. в - внешний вид стопы до операции; г - скиограмма стопы после операции; д - внешний вид стопы после реконструктивной операции; е - рентгенограммы стопы через 3 года: деформация значительно уменьшилась.  2. При анкилозированных таранно-пяточном, таранно-ла-дьевидном и пяточно-кубовидном суставах стопу удлиняют за счет остеотомии, выполненной на уровне анкилоза. 3. При отсутствии части плюсневых костей и уменьшении в связи с этим поперечных размеров органа восстановление нормальной ширины переднего отдела стопы производят путем получения продольного отщепа от внутренней части одной из сохранившихся плюсневых костей и последующей ее боковой тракции. При наличии же синостоза и уменьшении ширины переднего отдела остеотомию выполняют через синостоз и постепенной дозированной боковой тракцией расширяют весь передний отдел стопы. Для этого со стороны остеотомированной поверхности плюсневых костей параллельно подошве снаружи и изнутри стопы проводят по 2-3 парал-чельные спицы с упорными площадками. Спицы с помощью Дистракционных стержней фиксируют в системе аппарата. При разработке проблем оптимизации условий остеогенеза ПРИ лечении деформаций стоп методом чрескостного остео-синтеза по Илизарову найден ряд целесообразных решений, обеспечивающих максимальный лечебный эффект при восстановлении первоначальной длины и ширины поврежденной стопы. К ним относят использование стоподержателя ддя удержания переднего отдела стопы и пальцев в правильном положении при проведении дистракции; постепенно возрастающее увеличение функциональной нагрузки стопы в послеоперационном периоде; применение в первые дни пеосле операции для дозированной нагрузки стопы специально изготовленного из пенопласта подстопника, нижняя поверхность которого должна быть параллельна полу, а верхняя - соответствовать положению и форме подошвенной поверхности стопы (высоту каблука и форму подстопника изменяют по мере устранения деформации стопы); постоянный контроль за сохранением жесткости фиксации костей аппаратом. С целью профилактики прорезывания спиц из порозной кости (чаще пяточной) следует проводить их через более плотные участки или использовать более толстые спицы (1,8-2 мм) и другие общеизвестные приемы. Рентгенологическим критерием для прекращения фиксации дистракционного регенерата является увеличение оптического индекса регенерата до 90 % исходной оптической плотности интактной кости. После снятия аппарата нагрузку на оперированную конечность в течение 3- 4 нед доводят до полной. Большие трудности для реабилитации представляют пострадавшие с последствиями минно-взрывной травмы нижних конечностей. У таких больных деформации наблюдаются нередко одновременно и на стопе, и на голени; в области стопы причиной их часто являются костные дефекты (полные или частичные). Целью реконструктивной хирургии при подобном характере повреждений является устранение дефектов, деформаций, восстановление анатомической непрерывности, единства соседних сегментов и спорности поврежденной конечности. Решение столь сложной и комплексной задачи достигается при помощи костно-пластических операций заместитель-но-стабилизирующего характера. Для подтверждения возможности успешного лечения тяжелых последствий минно-взрывной травмы конечностей приводим наблюдение М.Муссы. Больной К., 26 лет, спустя 2 года после минно-взрывной травмы обратился за медицинской помощью в Центральный военный госпиталь Кабула в связи с потерей опороспособности пострадавшей конечности. На рентгенограмме обнаружен неправильно сросшийся перелом нижней трети большеберцовой кости с углом, открытым кзади, дефект таранной и пяточной костей (рис. 10.2,. а). Больному произведено отличное от предложенных ранее оперативное вмешательство. Целью его было восстановление правильной оси косте голени, замещение дефектов таранной и пяточной костей низвед нием остеотомированного фрагмента большеберцовой кости (Р 10.2, б, в). Методика операции заключалась в следующем. Под общей анестезией в области наибольшего искривления большеберцовой кости производили клиновидную резекцию. После исправления деформации стабилизацию голени осуществляли с помощью аппарата Илиза-рова: проводили две пары перекрещивающихся спиц выше места клиновидной резекции и одну пару - ниже этого места. Спицы в натянутом состоянии фиксировали к кольцевым опорам, которые соединяли между собой стержнями с созданием умеренной компрессии. Ниже места резекции отступя на 6-7 см с помощью пилы Джильи из разреза длиной 1,5 см выполняли поперечную остеотомию. Через отсеченный фрагмент большеберцовой кости во фронтальной плоскости проводили одну спицу, а еще одну или две параллельные - через головки всех плюсневых костей. Спицы фиксировали в 2 полукольцах. Одно из них располагали горизонтально, охватывая пяточную кость, а второе - над передним отделом стопы с тыльной поверхности. Опоры на голени и стопе соединяли между собой дистракционными стержнями посредством кронштейнов. Продолжительность лечения составила 4,5 мес (рис. 10.2, г). Описанный способ восстановления опороспособности стопы при отсутствии таранной и пяточной костей позволяет существенно сократить период реабилитации больного. После замещения таранной и пяточной костей походка приближается к нормальной, хромоты практически нет. При неправильно сросшихся переломах пяточной кости операции имеют свои особенности [Николаев В.М., Зимин В.В., 1990]. 1. В случае развившегося артроза в пяточно-таранном и пяточно-кубовидном суставах, но сохраненной нормальной формой стопы показано артродезирование этих суставов с последующей фиксацией спицами и гипсовой повязкой или фиксацией с компрессией в аппарате Илизарова. 2. В случае значительной деформации с уплощением сводов стопы показана корригирующая остеотомия пяточной кости с выращиванием клиновидного регенерата в аппарате Илизарова. Корригирующую остеотомию в этом случае проводят из двух минимальных разрезов кожи в проекции пяточной кости по наружной и по внутренней поверхности с последующей фиксацией в аппарате Илизарова. 3. Если у больного развилась деформация пяточной кости за счет смещения отломков в боковые стороны и произошло расширение тела пяточной кости, то показана корригирующая резекция выступающих костных фрагментов с целью уменьшения толщины тела пяточной кости. 4. Когда у пациента одновременно имеется уплощение сводов стопы с расширением тела пяточной кости и артрозом в пяточно-таранном и пяточно-кубовидном суставах, то показа-ньнэперация, в ходе которой достигается устранение деформаций, и артродезирование этих суставов.  Рис. 10.2. Последствия минно-взрывной травмы правой конечности у больного К. Неправильно сросшийся перелом нижней трети правой большеберцовой кости, дефект таранной и пяточной костей. а - рентгенограммы при поступлении; б - схема деформации и способ ее устранения (объяснение в тексте).  Вс- Ю.2. Продолжение. МьГ рентгеногРаммы после наложения аппарата Илизарова; г - рентгенограм-стопы и голени после окончания лечения. Глава 11 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ 11.1. Ожоги стопы Ожоги стопы вследствие защищенности обувью встречаются редко. Значение имеют ожоги от воздействия высокой температуры (термические), другие виды ожогов (химические, электроожоги, радиационные) встречаются в единичных случаях. Термическая травма стопы возникает при контакте с горячими жидкостями, паром, пламенем, расплавленными металлами, горячими предметами, имеющими высокую температуру (50 °С и выше). Ожоги в большинстве случаев локализуются в области тыла стопы и на боковых ее поверхностях. Здесь толщина эпидермиса, защищающего от повреждения ростковый (мальпигиев) слой, составляет 0,1 - 1,17 мм. В случае гибели элементов росткового слоя кожи последняя теряет способность к эпителизации и самостоятельно не восстанавливается. Диагностика ожога затруднений не вызывает. Они могут возникнуть при определении тяжести его. В зависимости от степени и глубины поражения кожи различают следующие степени ожогов: I степень - эритема и отек кожи; II степень - образование пузырей; IIIA степень - неполный некроз кожи с сохранением ее ростковой зоны; 1ПБ степень - поражение всей дермы; IV степень - некроз кожи и глубжеле-жащих тканей (мышц, сухожилий, костей). При длительном действии высокой температуры развивается обугливание тканей. Самостоятельная регенерация кожи при ожогах 1ПБ-IV степени невозможна. Восстановление кожного покрова достигается различными методами кожной пластики. Прогноз поражения зависит во многом от общего состояния пострадавших. Если площадь ожогов II-IV степени превышает 8-10 % (а у детей более 3-6 %) поверхности тела или площадь ожога I степени более 40-50 % поверхности тела, то развивается ожоговая болезнь. В клиническом ее течении в начальном периоде отмечается шок, затем следует период токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. При изолированных ожогах стопы обычно отсутствуют тяжелые и длительные нарушения общего состояния организма, так как площадь голени со стопой составляет 9 % поверхности тела, а площадь одной стопы равна 3 %. Поэтому мы не останавливаемся на патогенезе и лечении ожоговой болезни, а рассматриваем только вопросы местного лечения ожогов стопы. При оказании первой помощи пострадавшим прилипшие коже ткани по краю осторожно срезают ножницами, на ожоговую поверхность накладывают стерильную давящую повя ку, с помощью иммобилизации обеспечивают покой. Следу исключить применение мазевых повязок, примочек с окрашевающими жидкостями, которые затрудняют оценку термических поражений и туалет раны. При ожогах II-III степени вводят антибиотики, профилактическую дозу противостолбняч-Н0й сыворотки, анальгетики, наркотики, по показаниям - сердечные средства. Все ожоги стопы, кроме I степени, подлежат лечению в стационарных условиях. В задачи лечения термических поражений стопы входит профилактика нагноений, послеожоговых деформаций, восстановление утраченного кожного покрова для обеспечения опорной и динамической функции пострадавшего органа. Трудности лечения больных с глубокими ожогами кожи усугубляются отсутствием информативных методов определения глубины термических поражений. Наиболее рациональной тактикой при лечении подобных повреждений, особенно в области стопы и кисти, следует признать этапные некрэктомии. Их выполняют по мере отграничения пораженных тканей, что позволяет удалять явно нежизнеспособные ткани и оставлять те, которые способны при правильном лечении восстанавливаться. Более радикальной может быть хирургическая обработка при ограниченных глубоких ожогах тыла стопы, которую в таких случаях сочетают с одномоментной или отсроченной кожной пластикой. Благодаря этому удается значительно сократить сроки лечения пострадавших с ограниченными по площади глубокими ожогами. При обширных ожогах, когда отсутствуют условия для одномоментного закрытия ран, применяют некролитические средства для ускоренного и щадящего отторжения струпов, некротизи-рованных тканей и подготовки раневых поверхностей к закрытию кожными трансплантатами. С этой целью применяют комплексную ферментную смесь «К.Ф» (пепсин - 15 %, аскорбиновая кислота - 30 %, глюкоза - 54,2 %, гидроперит - 0,75 %), некрохимическую мазь (салициловая кислота - 24 %, молочная кислота - 12 %, анестезин - 2 %, новокаин - 1 %, основа - безводный ланолин), пепсиновый комплекс (пепсин - 5 %, мочевина - 20 %, аскорбиновая и молочная кислоты - 3 %, вода -14%, основа - безводный ланолин и свиное сало в соотношении 3:1), салициловую мазь в сочетании с 3 % анестезино-вой мазью. Некротической активностью обладают ферментные препараты трипсин, химотрипсин и др. Хороший лечебный эффект при обширных ожогах достигается применением местной баротерапии, постоянного магнитного поля, местной гипероксигенации. Рекомендуются УФО и полуоткрытое ведение раны. Активная хирургическая тактика с коррекцией течения раневого процесса консервативными методами позволяет достичь в лечении больных с обширными глубокими ожогами стопы весьма обнадеживающих результатов. Самого серьезного внимания заслуживают ожоги стопы I-II тепени, которые при погрешностях в лечении нередко ведут к развитию тяжелых инфекционных осложнений (флегмона, рожистое воспаление, пиодермия и др.)- При лечении таких боль ных следует исключить применение дубящих медикаментов (перманганат калия и др.) для обработки ожоговых поверхностей. Не рекомендуется удалять пузыри, а лишь опорожнять их путем подсекания остроконечными ножницами у основания Отслоенный эпидермис подлежит удалению лишь в том случае если содержимое пузыря мутное. Необходимо избегать частых перевязок, смену повязок при отсутствии осложнений производят один раз в неделю. Для предупреждения приведения пальцев друг к другу повязку накладывают на каждый палец отдельно Это позволяет избежать развития послеожоговых синдактилии! Заживление ожогов протекает благоприятно при наложении на пострадавшие поверхности повязок, слегка пропитанных антисептическими эмульсиями или мазями. Полезно ожоговую поверхность обрабатывать различными аэрозолями, оказывающими противовоспалительное действие. Продолжительность лечения при ожогах I степени около 4-5 дней, при неинфицированных ожогах II степени - 10- 12 дней. Лечение глубоких ожогов стопы требует больших затрат времени - в среднем 2,5-3 мес, а иногда и больше. Ввиду анатомо-физиологических особенностей стопы заживление ожогов часто сопровождается образованием келоидных рубцов. Они образуются даже при относительно поверхностных ожогах. Такие рубцы, подвергаясь постоянной травмати-зации, грубеют и изъязвляются. С течением времени появляются лишенные способности к самостоятельному заживлению обширные трофические язвы, для закрытия которых прибегают к лоскутным видам кожной пластики. Тяжелым осложнением термических травм стопы являются послеожоговые деформации. Характер послеожоговой контрактуры стопы зависит от анатомического расположения рубцов, которые могут быть тыльными, подошвенными, межпальцевыми, вызывая сгибательные и приводящие контрактуры всей стопы, сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, укорочение пяточного сухожилия и др. Чаще бывают рубцовые деформации тыла стопы с контрактурами пальцев. В.И.Гришкевич и соавт. (1986) разработали оптимальные варианты коррекции послеожоговых деформаций тыла стопы и голеностопного сустава. Они показаны при наличии в области голеностопного сустава не поддающихся консервативному лечению и склонных к изъязвлению келоидных рубцов, а также рубцов, препятствующих ношению обуви или вызываю щих переразгибание в плюснефаланговых суставах. Рубцову разгибательную контрактуру в плюснефаланговых суставах авторы устраняют путем поперечного рассечения рубцов в про екции указанных суставов. Операцию выполняют в случ > если рубцы на тыле стопы ровные, мягкие и не вызывают су щественной деформации, кроме контрактуры пал ьцев, bo 204 ным с грубыми толстыми келоидными рубцами, поражающи-ми тыл стопы и передние боковые поверхности голеностопного сустава, В.М.Гришкевич и соавт. (1986) перед иссечением Рубцовых тканей рекомендуют проводить укороченный курс консервативного лечения, что уменьшает васкуляризацию рубца, способствует формированию промежуточного слоя между рубцом и подкожной жировой клетчаткой. Удалять ке-лоидные рубцы необходимо строго по этому промежуточному слою без повреждения вен и подкожной жировой клетчатки. Синдактилии устраняют путем формирования межпальцевых комиссур трапециевидными лоскутами, выкроенными из кожи межпальцевых промежутков подошвенной области и перемещенными в межпальцевые промежутки для подшивания свободного конца к жировой клетчатке и фасции стопы в углублениях между головками плюсневых костей. Обширную рану стопы и голеностопного сустава закрывают широкими пластинами расщепленной кожи толщиной 0,4 мм, взятыми с области ягодиц. Нельзя допускать формирования продольно расположенных послеоперационных рубцов, которые вызывают впоследствии стяжение. В связи с этим трансплантаты кладут поперечно, внахлест и фиксируют между собой к подлежащим тканям по линии стыка П-образными швами. Сплошные трансплантаты, наложенные внахлест, исключают формирование келоидов на стыке. Наряду с описанными вариантами хирургической коррекции послеожоговых деформаций возможны различные пластические операции, включающие как свободную пересадку кожи, так и способы лоскутной пластики. Несмотря на значительные успехи в лечении больных с термическими поражениями и их последствиями, ожоги стопы по-прежнему дают высокую инвалидность. Реабилитация таких больных должна по возможности проводиться в отделениях пластической хирургии специалистами, имеющими опыт в лечении ожоговых травм конечностей. 11.2. Холодовые поражения стопы Холодовая травма стопы встречается сравнительно часто, обенно в северных районах страны, где она является основой причиной инвалидности среди населения. Действию хо-[ода подвергаются в первую очередь открытые и недостаточно тепленные части тела. В 70-80 % случаев отмораживаются ;топы, реже кисти, уши, щеки, нос, лоб. Отморожения стоп редко являются следствием прямого 1ствия температурного фактора. У подавляющего болышш-а больных повреждение тканей возникает в результате ише-1И! циркуляторного некроза и реактивного воспаления. Патогенезе отморожений основное значение имеют сосудистые расстройства, которые возникают в результате стойкого и длительного спазма сосудов, а также тромбозов микрососуд В свою очередь эти изменения приводят к нарушению микоциркуляции в пораженных холодом тканях и их некрозу Отдельно выделяют последствия хронического поражени холодом, так называемые холодовые ангиотрофоневрозы. Воз" никновение их связывают с поражением симпатической част" нервной системы, которая участвует в регуляции состояния микроциркуляторного русла и трофики тканей. Исследовант Г.А.Орлова и -соавт. (1980), изучавших особенности хронического поражения холодом в условиях Севера, показали, что холодовые ангиотрофоневрозы возникают при длительном воздействии на недостаточно защищенные части тела низкой положительной температуры и повышенной влажности. Они возникают также после однократных, но интенсивных отморожений или многократных сильных озноблений стоп и пальцев. Чаще всего ангиотрофоневротические симптомы на стопах наблюдаются у конькобежцев, лыжников, рыбаков, моряков, т.е. у лиц, работающих в сырых и холодных условиях. У некоторых авторов [Боровков С.А., Баер Е.К., 1986, и др.] вызывает возражение причисление к Холодовым ангиотро-фоневрозам «траншейной стопы», «гангрены от сырости», «стопы шахтера» и ряда тяжелых поражений холодом, сопровождающихся глубоким и часто необратимым поражением всех слоев тканей конечности. Они считают, что эти поражения имеют другую патогенетическую основу, поэтому их надо характеризовать как медленно развивающееся отморожение. Клинические проявления холодовой травмы определяются действием на пораженные ткани стопы целого ряда факторов (низкой температуры, влажного воздуха, времени воздействия). Представляет большие трудности точное определение тя.-жести отморожений в первые дни пребывания пострадавших в больнице, если исходить только из клинических данных. Изменения в пораженных холодом тканях в первое время после травмы нередко носят обратимый характер и при правильном лечении ткани могут восстанавливать свою жизнеспособность. Развернутая клиника поражения холодом наблюдается в реактивную фазу отморожения обычно на 4-5-е сутки после холодовой травмы, а нередко в более поздние сроки. При определении тяжести поражения тканей стопы холодом пользуются общепринятой классификацией отморожений, хорошо известной врачам. Затруднения могут возникнуть при установлении диагноза «траншейная стопа». Это заболевание, известное мирное время под названием «стопа шахтера» и другими названиями, имеет отличительные черты, которые частоинтер претируются как проявление синдрома или болезни Рейно. Траншейная стопа - это заболевание, в основе кот°Р°е лежит холодовый неврит и артериит, развившиеся в результвщ ознобления и ограничения кровообращения в связи с вынУ 206 ленным положением стопы. Важнейшими этиопатогенетичес-кими факторами данного заболевания являются вынужденное положение тела и длительное пребывание стоп в холодных и сырых условиях. Заболевание протекает медленно с постепенным нарастанием боли, мышечной слабости в нижних конечностях, отеков стоп и области голеностопных суставов, трофических изменений. При осмотре и ощупывании стопы наблюдаются изменение окраски кожи (бледная в начальных стадиях и цианотичная при длительном протекании процесса), ослабление, а затем исчезновение пульса на крупных артериях стопы, повышенное потоотделение, ломкость и утолщение ногтей, потертости, изъязвления кожи. Заболевание часто приводит к развитию гангрены пальцев стопы. Характерный клинический симптомокомплекс наблюдается при Холодовых ангиотрофоневрозах. Развитие его имеет место не только в северных районах, но и в условиях климата средней полосы, если деятельность человека длительно связана с частыми озноблениями [Боровков С.А., Баер Е.К., 1986]. Больные жалуются на повышенную чувствительность стоп к холоду, различного характера боли, отмечая «одеревенелость», «ломоту», «тупость», «онемение» в ногах. При согревании и особенно в ночное время боли нередко усиливаются и становятся мучительными. Характерные признаки заболевания: холодные ноги, изменение цвета ознобленных отделов конечностей от ярко-красного или синюшного в острой фазе до сине-багрового, серо-синего или бледно-розового в хронической стадии. Заболевание, как правило, поражает обе конечности, однако часто симптомы болезни можно одновременно наблюдать на кистях и других открытых частях тела. В далеко зашедших случаях развивается синдром вегетативно-сенсорного полиневрита, отмечаются снижение мышечной силы в конечностях, особенно кистей, тугоподвижность, деформация суставов пальцев рук. С.А.Боровков и Е.К.Байер выявили при данном заболевании совокупность факторов, способствующих его развитию, основными из которых являются расстройства нейрогуморальной системы регуляции тонуса сосудов, декомпенсация микроциркуляторного русла, глубокие изменения в нервах. При рентгенологическом исследовании у многих больных в костях стопы и кисти находят выраженный остеопороз, явления периостита, деформирующий артроз. После уточнения диагноза лечение больных проводят с Учетом выявленных изменений. Лечение Холодовых антиотрофоневрозов начинают с эбщих мероприятий (изменение профессии и условий труда >°льных, теплая обувь, гигиена ног). Основные задачи лече-Ия: снять боль, устранить микроциркуляторные нарушения, Остановить функцию стопы. Для этой цели применяют йэравертебральные спиртоновокаиновые блокады, физиотера- пию (УФО, магнитотерапия, дарсонвализация), сосудорасщи ряющие средства, массаж, теплые ножные ванны в чередоня~ нии с прохладными (20-22 °С) по 3-5 мин. Пациентам следует ограничить курение, избегать охлаждений. Больные подле жат диспансерному наблюдению. Лечение отморожений стопы - объем и характер лечебных мероприятий - определяется тяжестью холодового поражения тканей. С целью профилактики и для лечения ранних проявлений отморожений в клинической практике широко применяют терапевтические мероприятия, направленные на улучшение кровоснабжения и трофики всех тканей стопы. Большинство хирургов при оказании пострадавшим первой медицинской помощи рекомендуют избегать активного согревания отмороженной конечности. Лучшие результаты достигаются благодаря иммобилизации конечности и наложению теплоизолирующей повязки из любого подручного материала до полного восстановления чувствительности и появления чувства жара. Для снятия спазма периферических сосудов и улучшения микроциркуляции в бедренную артерию пострадавшей конечности ежедневно на протяжении 4-5 дней вводят 10 мл 0,25 % раствора новокаина, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты. Одновременно проводят антикоагулянтную терапию: внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина в 20 мл 0,25 % раствора новокаина 4-6 раз в сутки под контролем свертывающей системы крови. В необходимых случаях гепаринотерапию сочетают с внутривенными введениями фибринолизина в дозе 20 000-40 000 ЕД. С целью улучшения реологических свойств крови при отморожениях стопы III-IV степени ежедневно в течение 5- 7 дней переливают реополиглюкин в дозе 400-800 мл. Комплексное лечение больных в ранние сроки после получения холодовой травмы конечностей позволяет устранить причину развития в тканях необратимых изменений, восстановить их жизнеспособность и тем самым уменьшить количество ампутаций. Те же мероприятия, но проведенные пострадавшим в более поздние сроки, с выраженными некротическими изменениями не способны предотвратить ампутацию поврежденного сегмента или уменьшить ее уровень. Необходимость в оперативном лечении отморожений возникает при выраженном некрозе тканей, когда четко определялась демаркационная линия. Производят максимально экономное иссечение некротизированных тканей для сохранения возможно большей культи стопы. При отморожениях стопы 1 степени пузыри стараются не удалять, их лишь пунктируют отсасывают содержимое. Участки отморожений, лишенны эпидермиса, закрывают салфетками с мазью Вишневского синтомициновой эмульсией или другими мазями с антисепт ками или антибиотиками. ^ |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям