Издание второе, переработанное и дополненное
|
|
Скачать 4.31 Mb.
|
|
Гнойная раневая инфекция при повреждениях стопы |
|
Глава 8 ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ Огнестрельные повреждения стопы являются результатом преимущественно минно-взрывной травмы конечностей, реже - пулевых ранений. Минные войны, характерные для локальных вооруженных конфликтов последнего десятилетия, значительно увеличили удельный вес таких повреждений в структуре боевых санитарных потерь. Основными в этих повреждениях являются множественные переломы костей нижних конечностей, сочетающиеся в ряде случаев с переломом позвоночника, а также черепно-мозговой травмой. Им сопутствуют обширные по протяженности и тяжелые по характеру повреждения мягких тканей (рис. 8.1). У значительного числа раненых наблюдаются разрушения и отрыв стопы. Огнестрельные повреждения стопы часто являются компонентом тяжелой политравмы с доминирующим повреждением жизненно важных органов. Всесторонний анализ особенностей минно-взрывных ранений и результаты комплексных исследований гомеостаза при этом виде боевой патологии позволили выдвинуть концепцию существования специфического патологического процесса - «раневой болезни при минно-взрывных ранениях» Шапошников Ю.Г. и др., 1984; Ткаченко С.С. и др., 1985, 87; Грицанов А.И. и др., 1987; Мусса М. и др., 1988]. При минно-взрывных ранениях выделены две четко очерченные клинические формы раневой болезни и установлена ее определенная периодизация. Первый период заболевания (реистивно-токсический) характеризуется выраженной реакцией организма на огнестрельную травму. Этот период длится, как правило, от нескольких часов до суток. Наиболее частыми причинами смерти в этом периоде являются разрушения жизненно важных органов, острая кровопотеря, жировая эмболия. Во втором периоде (период токсемии) на первый план выступает тяжелая интоксикация продуктами аутолиза. Начиная с ~-х суток на фоне нерезкого снижения иммунобиологической резистентности развиваются инфекционные осложнения, болезнь вступает в третий (инфекционно-токсический) пе-иод. Именно в этом периоде (7-8-е сутки после ранения) отвечается самая высокая летальность. Причинами смерти явля- 167    Рис. 8.1. Варианты огнестрельных повреждений стопы. а, б - отрыв стопы в результате минно-взрывной травмы (рентгенограмма и внешний вид). ются инфекционные осложнения со стороны головного мозга, легких, брюшной полости, а также тромбоэмболические осложнения, острая сердечная и почечная недостаточность [Рах-ман М., 1988 ]. При купировании инфекционных осложнений раневая болезнь при минно-взрывных ранениях переходит в завершающий - четвертый (восстановительный) - период, для которо- 168 "*с. 8.1. Продолжение. ~ разрушение стопы; г - обширная рваная рана в области стопы. 0 характерно снижение регенерационных возможностей организма. Тактика лечения огнестрельных ранений стопы определя-я прежде всего степенью тяжести и динамикой течения сопствующих повреждений и в меньшей мере характером и 169 видом минно-взрывной травмы нижних конечностей. Исключение составляют разрушения мягких тканей, а также костей стопы и голени, их отрыв, которые и сами по себе, без сопутствующих повреждений могут стать причиной летального исхода. Основными принципами лечения раненых при минно-взрывной травме стопы являются следующие. 1. Сохранение жизни пострадавшего при эвакуации его с места происшествия на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи (Поддержание жизнеобеспечивающих функций организма, выведение из шока, реанимационные мероприятия). 2. Быстрая и щадящая транспортировка раненого в стационар для оказания неотложной хирургической помощи по поводу сопутствующих повреждений внутренних органов, возможно раннее выполнение первичной хирургической обработки огнестрельных переломов. 3. Профилактика и лечение инфекционных осложнений, своевременное выполнение вторичных и повторных хирургических обработок. 4. Профилактика деформаций стопы, восстановление ее кожного покрова. На течение и исход травмы большое влияние оказывает уровень усечения поврежденной конечности. Опыт лечения раненых, а также данные целенаправленных морфологических, функциональных, рентгенологических и других исследований позволили сформулировать концепцию о неоднородности изменений в тканях проксимальнее места ранения или отрыва конечности [Шапошников Ю.Г., 1984; Грицанов А.И., Мусса М, 1987; Рахман М. и др., 1987; Мусса М. и др., 1988]. В соответствии с этим выделены 4 зоны, находящиеся проксимальнее места ранения или отрыва: зона первичного травматического некроза, зона раннего вторичного некроза, зона позднего вторичного некроза и зона функциональных нарушений. Прижизненные ангиографические исследования [Рахман М., 1988] конечностей при минно-взрывных отрывах показали полное отсутствие сосудистой сети в двух первых зонах взрывной раны; тромбоз магистральных артериальных стволов приходился, как правило, на третью зону, в которой отмечались лишь единичные, резко уменьшенные в диаметре мышечные артерии. Кровоснабжение этой зоны осуществлялось преимущественно за счет коллатералей из бассейна внутри-костных и надкостничных сосудов. Эти данные могут служить обоснованием оптимального уровня ампутации сегмента конечности для предупреждения гнойно-некротических осложнений и повторных оперативных вмешательств. Следует помнить, что имеющиеся в тканях третьей зоны изменен! носят обратимый характер при рационально выбранном лечении, но могут привести к гибели тканей с формированием зоны позднего вторичного некроза, развитию гнойных и дру-гих осложнений раневого процесса при неправильно выбранной лечебной тактике или запоздалом лечении [Рудаков Б.Я., 1984]. При обширных и глубоких повреждениях мышц и продолжительных кровотечениях при минно-взрывных и огнестрельных ранениях стопы и голеностопного сустава создаются условия для развития местного гипертензионного ишемического синдрома. По мере нарастания посттравматического отека и внутримышечной гематомы тяжесть клинического течения повреждения увеличивается. Это проявляется признаками острого нарушения кровообращения в стопе, усилением болей, нарастанием общей интоксикации. Для выработки лечебной тактики целесообразно различать три степени проявлений местного гипертензионного синдрома: I степень - умеренные проявления: длина окружности поврежденного сегмента конечности превышает длину окружности того же сегмента неповрежденной (контралатеральной) конечности, не более чем на 10 %. Отеки у таких больных обычно не требуют специального лечения и исчезают через 3- 5 дней; II степень - выраженные проявления: разница между длиной окружности поврежденного сегмента и того же сегмента неповрежденной конечности составляет 11-20 %. Часто отсутствует пульсация артерий, проходящих ниже области повреждения, кожные покровы синюшны, температура тела снижена на 1 - 1,5 °С и более, определяется выраженная напряженность мягких тканей. Промедление с лечением в такой ситуации обычно ведет к развитию ишемического некроза мышц в результате вторичного сдавления тканей в фасциальных влагалищах. Обратное развитие отеков после своевременно произведенной фасциотомии и введения новокаина по ходу сосудисто-нервных пучков, назначения диуретиков, холода на поврежденный сегмент, возвышенного положения конечности происходит в течение 7-12 дней и более; III степень - чрезмерные проявления: длина окружности поврежденного сегмента конечности превышает таковую неповрежденного на контралатеральной конечности более чем на 20 %. Отсутствует пульсация артерий, проходящих ниже области повреждения, кожные покровы имеют выраженную циа-нотичную окраску с характерным землистым оттенком, при Рассечении тканей кровотечение отсутствует. В таких случаях только раннее (до 2,5-3 ч после травмы) выполнение деком-прессивной фасциотомии и проведение консервативных про-гивоотечных мероприятий в полном объеме могут восстановить микроциркуляцию в области повреждения. Обратное раз-Витие отеков происходит в течение 14-19 дней и более. Как показал анализ лечебного действия постоянного магнитного поля, в остром периоде травмы оно вызывает выряженный противоотечный эффект, что тормозит развитие ище-мического некроза и гангрены конечности, являющихся следствием вторичного сдавления тканей в фасциальных влагалищах. Включение в комплекс противоотечных мероприятий магнитотерапии существенно повышает их эффективность что в свою очередь позволяет значительно сократить сроки обратного развития отеков. Огнестрельные повреждения стопы плохо поддаются лечению и часто сопровождаются инфекционными осложнениями. В годы Великой Отечественной войны осложнения после огнестрельных ранений стопы возникали у 35,6 % раненых. Прогресс в лечении огнестрельных ранений в период Великой Отечественной войны стал возможным благодаря организации специализированных госпиталей для раненных в стопу. Принципы лечения огнестрельных повреждений стопы с небольшими поправками те же, что и при открытых неогнестрельных повреждениях. При лечении минно-взрывных и пулевых ранений стопы делаются поправки на особенности повреждений костей и мягких тканей, присущие огнестрельным переломам. Наиболее часто при минно-взрывных повреждениях диагностируют оскольчатые и раздробленные переломы таранной и пяточной костей, переломы и переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара, а также сочетание тяжелых переломов и переломовывихов стопы с переломами костей голени, бедра и позвоночника [Ткаченко С.С. и др., 1985]. Составной частью повреждений, получивших название «минных» или «палубных», являются переломы пяточной и таранной костей. Разрушения и оскольчатые переломы этих костей далеко не всегда требуют ампутаций. Сохранение стопы как органа опоры и движения достигается прежде всего путем профилактики раневой инфекции, при этом решающее значение имеет тщательная, полноценная санация поврежденных тканей. Санацию ран при огнестрельных повреждениях стопы производят по типу ранней первичной, отсроченной или вторичной хирургической обработки с применением сохранных и щадящих методов хирургического воздействия [Каллаев И.О., 1987]. В годы Великой Отечественной войны вторичную хирургическую обработку почти в 80 % случаев производили в связи с развитием гнойных осложнений и образованием гнойных затеков. Основой профилактики раневой инфекции являются полноценная первичная хирургическая обработка и иммобилизация [Шапошников Ю.Г., 1984; Каплан А.В. и ДР-> 1985; Ткаченко С.С., 1987]. Первичная хирургическая обработка раны при огнестрельных повреждениях стопы в отличие от хирургической обработки инфицированных неогнестрельных повреждений требует большей радикальности. Ее выполняют только при полном обезболивании. После обмывания стопы мылом, обработки слабым раствором нашатырного спирта и антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин и др.), обработки в ультразвуковой ванне производят иссечение нежизнеспособных тканей, удаляют свободно лежащие и не связанные с мягкими тканями костные осколки, а также инородные тела. Без ревизии раневых каналов на всем их протяжении хирургическая обработка считается неполной. Заметим, что сквозные ранения с относительно большими входными и выходными отверстиями, если есть уверенность в отсутствии больших массивов размозженных тканей, касательные раны с хорошо раскрытой раневой поверхностью при определенных условиях можно не подвергать хирургической обработке [Шапошников Ю.Г., 1984]. При травмах стопы чаще, чем при травмах других локализаций, в связи с развитием инфекционных осложнений приходится прибегать к вторичным и повторным хирургическим обработкам. Трудности, а порой безуспешность лечения гнойных осложнений оправдывают использование при огнестрельных повреждениях стопы во время хирургической обработки ран, а также в послеоперационном периоде всех известных средств и методов борьбы с раневой инфекцией (с профилактической целью интенсивная внутриартериальная антимикробная химиотерапия, лечение в гнотобиологических камерах, применение новых физических факторов). По данным А.В.Каплана и соавт. (1985), такая интенсивная антимикробная терапия очень часто купирует начинающийся патологический процесс и предотвращает развитие остеомиелита костей стопы. Представляют интерес данные М.Муссы и соавт. (1988), проанализировавших структуру возбудителей, выделенных из ран пострадавших с минно-взрывными и огнестрельными повреждениями конечностей. Из 100 штаммов выделенных микроорганизмов чаще всего определялись синегнойная палочка 59), клебсиелла (19), стафилококк (15), протей (14), эщери-хии (9), реже - стрептококк (2), клостридии (2). Грамположи-тельные микроорганизмы составили 19 %, грамотрицатель-ные - 81 %: Представители грамотрицательной микрофлоры обнаруживались преимущественно в ассоциациях. В 40 наблюдениях высеянные штаммы микроорганизмов оказались полирезистентными к наиболее часто применяемым антибио-*кам (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, ампицил-Ин)- К антибиотикам, сравнительно редко назначаемым в линике (гентамицин, ванкомицин), чувствительность этих микроорганизмов остается достаточно высокой (90-100 %). Следует учитывать, что длительное пребывание раненых в °спитале также ведет к обсеменению ран устойчивыми штампами госпитальной микрофлоры, в первую очередь грамотри- 173 дательной, которая после пассажа через организм других раненых приобретала устойчивость к действию широко используемых в клинической практике антибактериальных препаратов Согласно нашим данным [Мусса М. и др., 1988 ], структура микрофлоры ран каждые 3-4 мес у всех без исключения больных существенно изменялась. Микроорганизмы высевались не в виде монокультуры, а в ассоциациях. При этом чувствительность в этих ассоциациях к одним и тем же антибиотикам была разной. Частое присутствие в ранах нескольких видов возбудителей с разной чувствительностью к антибиотикам диктует необходимость применения для лечения комбинации из нескольких антибиотиков. Рекомендуют комбинировать антибиотики с разным спектром антибактериального действия. Этим достигается повышение антибактериальной активности препаратов за счет синергизма их действия. Противопоказано комбинировать антибиотики одной группы, за исключением пенициллинов (спектр действия разных пенициллинов неодинаков). Течение и исход огнестрельных повреждений стопы можно значительно улучшить, включая в комплекс лечебных мероприятий методов и средств, основанных на последних научно-технических достижениях. Нами (Ю.Ф.Каменев, А.Г.Саркисян, В.А.Хоменко, В.И.Ну-ждин) в 1987-1988 гг. успешно апробирован при лечении тяжелых огнестрельных и минно-взрывных ранений стоп и дистальных отделов голени метод санации раневых поверхностей с помощью ультразвуковой ванны. Такое воздействие оказывает благотворное влияние на нервно-психическое состояние пострадавших, поскольку заменяет болезненную процедуру смены повязок и обработки раневых поверхностей. Полное и частичное купирование воспалительного процесса после применения ультразвуковых ванн достигнуто у 136 из 146 больных. Неудовлетворительные результаты получены у 10 из 12 больных остеомиелитом. У больных с секвестрами, поддерживающими воспалительный процесс, применение ультразвуковой ванны успеха не имело, и они были подвергнуты оперативному лечению, исход благоприятный. Следует отметить, что применение ультразвука при осложненных раневой инфекцией огнестрельных повреждениях стопы не только повышало эффективность лечения, но и значительно сокращало его сроки. Особенно отчетливо это проявлялось у больных с дефектами мягких тканей, которые планировалось закрыть кожными трансплантатами. Благодаря применению ультразвука раны в течение 10-12 дней полностью очищались от гнои-но-некротического налета и заполнялись мелкозернистыми грануляциями, при этом в 2-3 раза снижался уровень бактериальной обсемененности. Это позволяло приступать кожно-пластическим операциям в ранние сроки. Ускорить подготовку обширных гранулирующих ран к закрытию свободными кожными трансплантатами можно также помощью магнитофорных аппликаторов (индукция 30- 35 мТ), которые располагают на срок до 14 сут поверх наложенных на рану повязок. Как показали клинические наблюдения, магнитотерапия благоприятно влияла на течение инфицированных ран при условии их полноценной хирургической обработки и регулярной санации во время перевязок. Полученные нами результаты (табл. 8.1) дают основание рекомендовать практическим врачам шире использовать этот вид физиотерапевтического воздействия в комплексном хирургическом лечении минно-взрывной травмы конечностей. Таблица 8.1. Влияние постоянного магнитного поля на течение раневого процесса у пострадавших с обширными гранулирующими ранами в области конечностей
 Основным методом восстановления кожного покрова при дефектах мягких тканей стопы, вызванных огнестрельным ранением, является несвободная пластика кожными лоскутами из отдаленных участков тела. При дефектах, локализующихся одновременно в переднем и заднем отделах стопы, показана итальянская пластика двустворчатым лоскутом по методике Карташова и Рака. На передневнутренней поверхности противоположного бедра выкраивают два итальянских лоскута для двух дефектов стопы. После мобилизации лоскутов донорскую рану закрывают Дерматомным трансплантатом, а лоскуты укладывают на Прежние места и фиксируют отдельными швами. Через 6- ° Дней производят хирургическую обработку ран в области де-ректов, лоскуты после снятия швов разводят в стороны и подбивают к краям дефектов мягких тканей стопы. Конечности Фиксируют гипсовой повязкой в нужном положении. Необходимым условием жизнеспособности лоскутов является формирование их с достаточным слоем подкожной жировой клетчат- 175 ки или вместе с поверхностной фасцией. Оптимальные соот ношения ширины и длины выкраиваемого кожного лоскут 1:1, 1:1,5, 1:2. Лоскут должен быть выкроен необходимой пло щади с учетом его сократимости и угла возвышения, степени перегиба и сдавления его клетчатки. При тяжелых минно-взрывных повреждениях обеих конечностей для закрытия ран сохранившей жизнеспособность стопы может быть использована кожа ампутированной противоположной голени. Первичную кожную пластику можно произвести только после тщательной, радикальной хирургической обработки и при условии бережного отношения к жизнеспособным тканям. При обширных дефектах мягких тканей на стопе в качестве временного биологического покрова могут быть использованы подвергнутые специальной обработке оболочки плода человека, которые хранят в условиях гипотермии в среде кристаллоидных растворов, иногда с добавлением антибиотиков или антисептиков. Оболочки плода и плацента являются ценным биологическим материалом, отвечающим требованиям, предъявляемым к идеальному биологическому покрытию ран [Сандомирский Б.П., Исаев Ю.И., 1987]. Оболочки надежно изолируют раны от внешней среды, под их влиянием рН содержимого раны изменяется в кислую сторону, улучшается фагоцитоз и снижается экссудация. Как отмечают зарубежные авторы [Gruss J.S., Jirsch D.W., 1978; Jasin-kowski N.L., Cullum J.L., 1984, и др.], применение амниотичес-ких оболочек при травматических ранах позволяет добиться их быстрой эпителизации, часто без перевязок и дополнительных манипуляций, однако требует тщательной первичной обработки ран. Закрытие раневой поверхности на голени и стопе при дефектах кожи и длительно не заживающих ранах посттравматического генеза может быть произведено путем бескровного удлинения мягких тканей, которые при умеренном растяжении способны к регенерации. Для удлинения тканей удобнее всего использовать дистрактор, обеспечивающий дозированное растяжение мягких тканей. Переломы и другие разрушения стопы, полученные в результате минно-взрывных повреждений, С.С.Ткаченко и соавт. (1985) относят к особо сложной боевой патологии, требующей применения по строгим показаниям всего арсенала средств современной травматологии. Лечение гипсовыми повязками (лонгетами) или постоянным вытяжением дает в лучшем случае посредственные результаты, у большинстЕ же раненых приводит к инвалидности и в последующем т бует проведения реконструктивных операций. У больных оскольчатыми переломами пяточной кости результаты М°ГУ; быть лучшими при использовании закрытой репозиции о ломков с помощью вилки Ткаченко и репозиционного клин 176 Клин препятствует расхождению отломков во фронтальной плоскости, раскалыванию и запрокидыванию крупных фрагментов. Использование клина позволяет у многих пострадавших восстановить нарушенный в результате смещения от-ломков пяточно-подошвенный угол и тем самым улучшить исходы лечения. В случае тяжелого разрушения стопы методом выбора является наружный чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Это позволяет одновременно с переломами лечить раны в области голеностопного сустава и стопы. Открытую репозицию переломов и переломовывихов при огнестрельных повреждениях стопы применяют редко. Показаниями к открытой репозиции и вправления вывихов С.С.Ткаченко и соавт. (1985) считают неоскольчатые переломы таранной кости с полным вывихом ее тела или значительным смещением отломков, что нередко сочетается с переломом лодыжек и костей голени; невправимые и застарелые переломовывихи в суставах Лисфранка и Шопара; перелом плюсневых костей со значительным смещением отломков. Неизученность многих аспектов проблемы минно-взрывных ранений стопы делает актуальной проблему дальнейшего исследования патогенеза раневой болезни при этих повреждениях и разработки на этой основе рациональных методов лечения. Глава 9 ^ 9.1. Клинические особенности течения гнойного раневого процесса на стопе В ЦИТО Н.Е.Махсон и Н.О.Каллаев (1983) провели анализ ечения раневой инфекции на основании сведений о 141 льном с послеоперационными и посттравматическими Нойными осложнениями в области голеностопного сустава и опы. Частота нагноений после плановых операций на стопе ставила 8,1 %. Основными предрасполагающими факторами 1ли повторное проведение спиц Киршнера при переломах гопы и голеностопного сустава, миграция спиц Киршнера, слеоперационные гематомы, нерациональные кожные раз- ЗЬ1, нарушение местного кровообращения, недостаточная Мобилизация, ранняя нагрузка, нарушение правил асептики -практически во всех случаях гнойные осложнения возникающие в течение первых 2 нед после операции. 177 Частота нагноений после открытых переломов костей стопы составила 27,1 %. Из 141 больного у 38 гнойный очаг охватывал два анатомических образования и более. У большинства (83,7 %\ были глубокие нагноения. По характеру гнойные осложнения распределились следующим образом (в процентах): остеомиелит...................... 63,1 гнойный артрит.................... 4,6 остеомиелит + гнойный артрит........ 6,4 флегмона......................... 6,4 инфицирование мягких тканей....... 19,8 Представляют интерес особенности клинического течения гнойных осложнений, развившихся после плановых оперативных вмешательств и после открытых повреждений стопы. Послеоперационные гнойные осложнения чаще всего с самого начала принимали острое течение, их клинические проявления зависели от глубины поражения тканей. При поверхностных нагноениях - в пределах кожи и подкожной жировой клетчатки - течение раневого процесса и реакция на него организма не отличались от таковых при обычных гнойных осложнениях в мягких тканях. Клиническая картина характеризовалась в основном местными проявлениями (боль, гиперемия кожи, натяжение краев операционной раны, умеренный отек и прорезывание швов). Поверхностные послеоперационные нагноения не представляли опасности для больного, однако следует иметь в виду, что за кажущимся поверхностным нагноением может скрываться глубокое. У больных с глубокими нагноениями клиническая картина характеризовалась острым началом: температура тела повышалась до 39-40 °С, отмечались озноб, пульсирующая боль в конечности, значительный отек, повышение местной температуры. Положение стопы щадящее, например при поражении голеностопного или подтаранного сустава - эквинусное. Лабораторные показатели свидетельствовали о наличии тяжелого гнойного процесса. Лейкоцитоз выявлен у 87,9 %, сдвиг формулы крови в сторону нейтрофилов - у 91,2 %, повышение СОЭ - у всех. У одного больного СОЭ оказалась повышена до 78 мм/ч; при исследовании крови у него обнаружена патологическая микрофлора. Следует иметь в виду, что при глубокой инфекции клинические проявления гнойного процесса нередко атипичны. Невыраженность как общих, так и местных симптомов нагноения затрудняет раннюю диагностику осложнений. В течение раневого процесса важную роль играют вид возбудителя и его вирулентность. Для стафилококковой инфекции характерно острое течение местного процесса с явлениями гнойно-резорбтивной лихорадки. Если возбудителями являются синегнойная палочка и протей, обычно отмечается более вялое, затяжное течение местного процесса (после острого начала) с явлениями общей интоксикации. Наиболее тяжелым было течение осложнений, вызванных ассоциациями стафилококка, синегнойной палочки и протея: периоды ремиссии чередовались с обострениями процесса, которые нередко приводили к резкому ухудшению состояния больного и даже сепсису. Клиническое течение гнойных осложнений открытых повреждений голеностопного сустава и стопы определяется особенностями открытой травмы, когда в относительно ограниченной зоне повреждения происходит разрушение многих элементов - кожи, связок, капсул, синовиальных влагалищ, сухожилий, сосудов, нервов, мелких костей и суставов. В условиях тесного контакта этих образований вероятность перехода инфекции на близлежащие ткани существенно возрастает. В развитии поверхностных нагноений у таких больных определяющую роль играют обширность и степень повреждения мягких тканей, главным образом кожи и подкожной жировой клетчатки, и нарушение кровоснабжения. У больных с посттравматическим поверхностным нагноением общее состояние заметно не изменялось. У 35 % больных в течение 2-3 дней температура тела была повышена до 37,7 °С. Изменения показателей крови чаще были незначительными или отсутствовали. Из местных проявлений следует отметить умеренные боли ноющего характера в течение 3-4 дней, покраснение краев раны, некроз тканей. Длительность обострения раневого процесса - от 3 до 4 нед. Для клинической картины глубокого посттравматического нагноения характерны повышение температуры тела до 38,5- 39 °С и нормализация ее или снижение до субфебрильной после дренирования содержимого гнойника. Исходные лабораторные показатели: у 65 % больных лейкоцитоз до 11,4 109, У 72 % больных увеличение СОЭ до 36 мм/ч. Эти сдвиги у : % больных были более выражены в ближайшем послеоперационном периоде и уменьшились к концу лечения. Клинические проявления гнойного артрита носили острый характер и возникали бурно. Температура тела повышалась до 38,5-40 °С и оставалась высокой в течение 5-6 дней, снижение ее происходило медленно - лишь через 16-22 сут она возвращалась к норме. Кратковременное повышение температуры наблюдалось на 2-й день после операции. Начальными проявлениями артрита служили озноб, сильные распирающие боли в пораженном суставе и конечности. Резко страдала Функция сустава. У всех больных отмечался лейкоцитоз до 11,4-Ю9 - 14,6-109 и выраженный лейкоцитарный сдвиг влево. ОЭ возрастала до 32-61 мм/ч. При остеомиелите пяточной кости клиническая картина зависела от характера травмы, степени разрушения мягких тканей и кости, а также от длительности раневого процесса Боли отмечались у 50 % больных. Температура тела не превышала 37,0-37,5 °С, снижалась до нормы к концу предоперационной подготовки и повышалась до 38,2-38,8 °С в первые дни после операции. Лейкоцитоз превышал 9,7-109, СОЭ 35 мм/ч. Местные изменения характеризовались умеренным отеком, инфильтрацией краев свища (при обострении процесса). Деформации стоп отмечены у 50 % больных. При остеомиелите фаланг боли носили интенсивный, распирающий характер, температура повышалась до 37,2-37,7 °С и удерживалась на этом уровне 6-7 дней, а затем нормализовалась. СОЭ не превышала 26 мм/ч. 9.2. Общие принципы и метод комплексной терапии гнойных осложнений на стопе В ЦИТО (Н.Е.Махсон, З.И.Уразгильдиев, Н.О.Каллаев) в 1985-1987 гг. была разработана и успешно апробирована система лечения больных с гнойными осложнениями в области голеностопного сустава и стопы. Лечение должно быть комплексным и интенсивным и включать следующее. 1. Хирургическую обработку раны, в том числе отсроченную и вторичную, с дополнительной санацией ее путем промывания, вакуумирования, обработки ультразвуком, введения ферментных препаратов, приточно-отсасывающего дренирования, а при большом дефекте мягких тканей - дренирования по Микуличу с последующим наложением отсроченных швов или ранней кожной пластикой. 2. Интенсивную направленную антибиотике- и другую химиотерапию, в основном внутриартериальную. Такое введение лекарственных препаратов позволяет также улучшить микроциркуляцию и корригировать отклонения в свертывающей системе крови. У подавляющего большинства больных эти меры в сочетании с другими элементами комплексной терапии-дают возможность предупредить либо излечить гнойный артрит при проникающих ранениях и остеомиелит при открытых переломах. 3. Мероприятия, направленные на повышение неспецифической резистентности организма, что достигается в основном рациональной инфузионной терапией, нормализующей показатели гомеостаза, а также специфической пассивной и активной иммунизацией против соответствующего вида инфекции. 4. Вправление вывиха, полноценную иммобилизацию отломков при переломах и переломовывихах. 9.2.1- Хирургическая обработка раны Иссечение нежизнеспособных тканей, вскрытие гнойников, удаление свободных костных отломков и инородных тел, резекция или полное удаление пораженных гнойным процессом костей относятся к первоочередным лечебным мероприятиям, имеющим первостепенное значение в подавлении раневой инфекции. Любая отсрочка с хирургической обработкой раны при раневой инфекции в области стопы ведет к распространению процесса на смежные суставы, увеличению зоны некротизации тканей, что может иметь самые неблагоприятные последствия для исхода лечения. Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага - удалить субстрат, поддерживающий инфекцию, и предупредить ее дальнейшее распространение. Хирургическую санацию гнойных очагов осуществляют, как правило, под наркозом. Успех операции во многом зависит от того, насколько хорошо раскрыт и качественно санирован гнойный очаг. Пренебрежение этим, по мнению С.М.Курбангалеева (1985), может привести к тяжелым последствиям, особенно если хирург плохо ориентируется в анатомии стопы или неправильно выбрал доступ к гнойно-некротическому очагу. Результатом допущенных хирургом просчетов могут стать кровотечения как в момент операции, так и в послеоперационном периоде, повреждения функционально важных образований (сухожилий, связок, мышц, нервов), неполное опорожнение и недостаточное дренирование гнойного очага, что может не только затянуть воспалительный процесс, но и привести к его дальнейшему распространению. Доступ к гнойно-некротическому очагу зависит от его локализации на стопе. Он должен обеспечить наименее травматичное, анатомическое обнажение патологического очага. Так, для артротомии голеностопного или подтаранного сустава у больных с гнойным артритом используют дугообразный разрез по наружнобоковой либо внутреннебоковой поверхности в зависимости от локализации раны или свища. Если процесс локализуется в пяточной кости, производят подковообразный разрез в проекции бугра пяточной кости ниже места прикрепления пяточного сухожилия или по внутренней поверхности пяточной кости. Обнажение таранной кости достигается наружным дугообразным разрезом по Войно-Ясенецко-МУ- Подход к кубовидной и ладьевидной костям достигается азрезом по наружной поверхности тыла стопы. Такой же развез применяют для подхода к плюсневым костям и фалангам альцев. Для подхода с подошвенной поверхности к костям /и глубоким флегмонам стопы используют доступ Делорма. выбирая место разреза, учитывают характер местных измене-Шй и топографию патологического очага. Разрезы производят 181 по медиальному и/или латеральному краю подошвы; они должны быть широкими, а в глубине проникать до субапоневротического пространства, где располагаются сосуды, нервы и межкостные мышцы [Каплан А.В. и др., 1985]. При операции по поводу прогрессирующей флегмоны стопы и голени производят полное рассечение пяточного канала вдоль медиального края подошвы. Операцию начинают с введения в свищевые ходы 5-15 мл раствора бриллиантового зеленого для окрашивания секвестральной полости и путей распространения гноя. Вскрытие гнойного очага производят по возможности с иссечением всех нежизнеспособных, а также гноящихся мягких тканей, включая свищи и рубцы. Следующий этап операции - резекция пораженных остеомиелитическим процессом костей стопы, однако при ее выполнении нельзя упускать из виду будущую функцию органа. В годы Великой Отечественной войны выработана рациональная хирургическая тактика при остеомиелите костей стопы различной локализации. Получили признание сберегательные оперативные вмешательства в виде частых резекций, в первую очередь для функционально значимых сегментов (пяточной, таранной, плюсневых костей, фаланг пальцев, особенно I пальца). К полному удалению костей прибегают лишь в случае их тотального поражения. Хронический остеомиелит мелких костей предплюсны, как правило, удается купировать только после полного удаления пораженной кости [Каллаев Н.О., 1983]. Упорное течение остеомиелитического процесса пяточной кости часто является показанием к ампутации, а таранной кости - к ее удалению и артродезу голеностопного сустава. Показанием к ампутации служит тотальное множественное поражение костей и суставов стопы с нарушением трофики мягких тканей. Резекция (экстирпация) одной или нескольких пораженных остеомиелитическим процессом костей стопы ведет к инвалидности больных. Восстановление функции стопы достигается замещением удаленных костей губчатыми аутотрансплан-татами, взятыми из подвздошного гребня. В отделении раневой инфекции ЦИТО получили распространение отсроченная костная аутопластика по Попино, а также метод отсроченной костной аллопластики, предложенный Н.Е.Махсоном З.И.Уразгильдиевым (1980). Пересадку ауто- или аллокости (формалинизированного трансплантата) производят спустя 10-20 дней после резекции или экстирпации пораженной остеомиелитом кости. В течение этого времени рану ведут открыто по Микуличу до образования чистых сочных грануля ций. Проведение отсроченной трансплантации ауто- или ал-локости повышает шансы на ее приживление и перестройку-Рану после костной пластики ушивают наглухо. При частич- ной резекции костей предплюсны, не изменяющей форму стопы, и небольшом дефекте возможно заполнение полости л/есью меда и нафталана или гемопломбой с антибиотиками [Каллаев И.О., 1983]. 9.2.2. Промывание и санация ран в ультразвуковой ванне Для повышения качества санирующих мероприятий, проводимых во время хирургической обработки открытых повреждений стопы, а также во время перевязок в случае развития инфекционных осложнений в последнее время в ЦИТО применяют ультразвуковую ванну, с помощью которой санируют не только раны, но и весь дистальный отдел конечности, включая стопы, область голеностопного сустава и нижнюю треть голени. Лечебные возможности низкочастотного ультразвука у больных с инфекционными осложнениями в полной мере проявляются при использовании его в виде ультразвуковой ванны. Применение такой ванны не только повышает эффективность лечения, но и по сравнению с традиционным озвучиванием, предусматривающим погружение цилиндрического волновода ультразвукового аппарата УРСК-7Н-18 в заполненную раствором антисептика рану, существенно облегчает и упрощает процедуру ультразвуковой обработки ран, проведение которой во время перевязок можно поручать среднему медицинскому персоналу. Аппаратура. Как уже указывалось, медицинской промышленностью для нужд практического здравоохранения ультразвуковые ванны пока не выпускаются. Имевшаяся в нашем распоряжении ванна представляла собой емкость размером 37 х 22 х 34 см, изготовленную из органического стекла и имевшую форму параллелепипеда. В металлическое дно ванны вмонтированы 3 пьезоэлектрических преобразователя, соединенных с ультразвуковым генератором серийно выпускаемого аппарата УРСК-7Н-18, являющегося источником ультразвуковых колебаний частотой 26,5+7,5 кГц. Питание установки осуществляется от сети переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В. Методика. Ванну заполняют слабоконцентрированным аствором антисептика (чаще всего 0,1 % раствором диоксина, 0,02 % раствором хлоргексидина, 0,1 % раствором рива-эла) или антибиотика, заранее подобранного в соответствии - Результатами бактериологического исследования раневого деляемого. Во время ультразвуковой обработки стопы положенная поверхность не должна касаться расположенных на ! е ванны преобразователей. Длительность процедуры в зависимости от размера ран 5-10 мин. Нужно следить, чтобы озвучивание проводилось в режиме резонанса преобразователей и аппарата. Контроль за резонансной настройкой преобразователей осуществляют по шкале амперметра, расположенного на передней панели ультразвукового генератора. Микробиологические исследования показали стерильность многократно использованного для санации ран раствора антисептика в ультразвуковой ванне. Таким образом, обработка ран стопы в ультразвуковой ванне дополняет арсенал известных методов санации гнойно-некротических очагов, используемых при лечении инфицированных повреждений голеностопного сустава и стопы. Ультразвуковая обработка ран в ванне улучшает условия для выполнения более щадящих и сберегательных хирургических вмешательств на мелких губчатых и коротких трубчатых костях стопы [Каллаев И.О., 1987]. Акустический микромассаж при озвучивании стопы в ультразвуковой ванне улучшает трофику поврежденных тканей. Рефлекторно ультразвук стимулирует процессы регенерации. Все это свидетельствует о перспективности использования ультразвуковых ванн для лечения больных с осложненными раневой инфекцией открытыми повреждениями стопы. 9.2.3. Обработка гнойной полости с использованием гальванического тока А.В.Алексеенко и соавт. (1986) разработаны два варианта обработки гнойной полости с использованием постоянного электрического тока (пролонгированный электрофорез). 1. Под местной анестезией с помощью троакара пунктируют гнойник, полость промывают растворами антисептиков. После удаления из нее гнойно-некротизированных тканей через пункционное отверстие вводят дренажную полихлорвиниловую трубку. Полость заполняют 30-40 мл 1 % раствора трипсина и дренажную трубку закрывают. При открытом ведении раны лекарственным раствором обильно пропитывают тампоны и салфетки. Гальванизацию зоны поражения проводят в течение 1,5-2 ч. Электроды устанавливают так, чтобы гнойный очаг располагался строго между ними. Плотность тока подбирают индивидуально, пока у больного не возникнет ощущения легкого покалывания под электродом; она колеблется в пределах 0,03-0,5 мА/см2. Курс лечения состоит из 8- 10 процедур. Под влиянием электрического тока, согласно данным авторов, протеолитические ферменты проникают глубоко в стенки гнойника. Гальванический ток улучшает крово- и лимфообращение, повышает резорбционную способность тканей, стимулирует обменно-трофические и иммунные процессы В ЦИТО [Савадян Э.Ш. и др., 1986] хорошие результаты лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей и хроническим посттравматическим остеомиелитом получены при обработке гнойной раны методом пролонгированного электрофореза с использованием ионного раствора серебра. 2. Для проведения пролонгированного электрофореза гнойной полости одновременно с ее промыванием А.В.Алексеенко (1986) рекомендует использовать двухпросветную перфорированную полихлорвиниловую трубку-электрод, которую вводят через верхний, а выводят через нижний «полюс» очага. Осуществляется постоянное медленное промывание гнойной полости 1 % растворами трипсина, хлоргексидина, фурацилина в электрическом поле постоянного тока. Катодом является серебряный электрод, проведенный через стенку двухпросветной трубки, анодом - гидрофильная прокладка площадью 200 см2. 9.2.4. Локальная гнотобиологическая изоляция Лечение в условиях местной гнотобиологической изоляции и управляемой абактериальной среды показано в первую очередь больным с обширными, но поверхностными, не имеющими глубоких карманов и затеков ранами [Каплан А.В. и др., 1985]. Для лечения ран и открытых переломов с обширным и глубоким поражением мягких тканей в Институте хирургии им. А.В.Вишневского с успехом применяют метод, включающий хирургическую обработку, дренирование раны и ее раннее закрытие путем кожной пластики или наложения швов; изоляцию раны после операции без повязки в абактериальной среде; создание оптимальных условий для заживления раны путем целенаправленного изменения микроклимата в изоляторе (давление 5-15 мм рт.ст., температура воздуха 26-32 °С, относительная влажность 50-65 %). В качестве изолятора используют пластиковый мешок, куда помещают поврежденную конечность. В мешке есть рукава, обращенные внутрь, через которые при необходимости выполняют различные хирургические манипуляции. Установлено [Кузин М.И. и др., 1981; Костюченок Б.М., 1981], что в результате воздействия регулируемой абактериальной средой на открытую рану резко уменьшается экссудация, поверхность раны покрывается рыхлым струпом, через 24-48 ч заметно Уменьшается отек тканей. Температура раны и окружающих !каней снижается, температура тела больного и пульс посте-SHHO нормализуются. В течение 5-10 сут лечения качественный и количественный состав микрофлоры раны резко меня-ся. Быстро исчезают грамотрицательные бактерии, повышайся чувствительность микрофлоры к антибиотикам. У 58 % ильных наблюдается полная стерильность раны. Данные гистологического и цитологического исследований свидетельст вуют об улучшении репаративных процессов. Так, аутодермо-пластика, выполненная у 114 больных, благодаря применению местной биологической изоляции привела к полному приживлению лоскута у 93 и к частичному - у 21 больного. Наибольший эффект при лечении в управляемой среде отмечается у больных с вялогранулирующими послеоперационными ранами и трофическими язвами конечностей. К сожалению, широкое внедрение эффективного метода локальной гнотобиологической изоляции в клинику ограничено высокой стоимостью и малым выпуском установок, которые, кстати, пока далеки от совершенства. 9.2.5. Внутриартериальная химиотерапия Целью внутриартериальной химиотерапии при осложненных раневой инфекцией повреждениях стопы является создание в очаге поражения высокой концентрации антибактериальных химиопрепаратов. Наряду с ними в артериальное русло вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию, а также реологические свойства крови. Существует несколько способов катетеризации магистральных артериальных сосудов для проведения внутриартериальной химиотерапии, например чрескожная пункция артерии с последующим введением в нее катетера по Сельдингеру; катетеризация артерии открытым способом. В ЦИТО разработан [Махсон Н.Е., Уразгильдиев З.И., 1979] комбинированный способ с использованием элементов методики Сельдингера и открытого способа. Суть его в следующем. Хирургическим путем обнажают артериальный сосуд, пунктируют его иглой, через которую вводят проводник, а по нему катетер. Н.Е.Махсон (1985) отмечает ряд преимуществ указанной методики перед существующими: 1) артерию можно катетеризировать на любом нужном уровне; 2) исключается возможность образования гематомы, так как все манипуляции проводят под контролем зрения; 3) нет необходимости в поиске и выделении мелкого сосуда, сопряженных с техническими трудностями; 4) метод надежен и в любых условиях осуществим; 5) попутно может быть легко произведена катетеризация магистральной вены, что избавляет от необходимости пункции подключичной вены. Для проведения длительной внутрисосудистой терапии при осложненных раневой инфекцией повреждениях стопы чаще всего производят катетеризацию бедренной артерии или ее ветвей. Показанием * внутриартериальной химиотерапии являются глубокие обширные нагноения мягких тканей при бурном и упорном течении процесса. Для введения в артерию используют антибиотики, разрешенные для внутрисосудистого введения. В ЦИТО хорошо зарекомендовали себя следующие схемы внутриартериальной £,нфузии лекарственных препаратов [Махсон Н.Е. и др., 1980]: 1) утром и вечером (в 8 и 20 ч) по 40-80 мг гентамицина, в течение дня капельно 0,1 % раствор диоксидина (500 мл) или О 1 % раствор фурагина К (500 мл), либо аммиачный раствор серебра (аммарген) в разведении 1:10 000 или 1:20 000 (300- 500 мл). Кроме того, вводят 0,25 % раствор новокаина (150 мл), 2 % раствор папаверина (2 мл), гемодез (400 мг), со-лкосерил (6-8 мл). Продолжительность курса 1-2 нед; 2) утром и вечером (в 8 и 24 ч) цепорин (по 600 мг), в течение дня капельно 0,1 % раствор диоксидина (500 мл) или 0,1 % раствор фурагина К (500 мл), либо аммарген в разведении 1:10 000 или 1:20 000 (300-500 мл). Кроме того, вводят но-шпу (2 мл 2 % раствора), реополиглюкин (400 мл), гипериммунную антистафилококковую плазму (60-120 мл), димедрол (2 мл). Продолжительность курса 1-2 нед. Выбор антибиотиков для внутриартериальной химиотерапии определяется чувствительностью к ним микроорганизмов, высеянных из раны. При наличии синегнойной палочки чаще используют гентамицин или карбенициллин, стафилококка - полусинтетические пенициллины и линкомицин. У тяжелобольных антибиотикотерапию сочетают с внутриартериаль-ным введением одного, а иногда последовательно двух антисептиков (диоксидина, аммаргена или фурагина К), которые вводят медленно в течение 5-6 ч. Перед инфузией и после нее катетер промывают раствором гепарина в концентрации 1:10 (500 ЕД). Внутриартериальную химиотерапию проводят под контролем показателей свертывающей системы крови. Учитывая, что антибактериальные препараты снижают иммунную реактивность организма, целесообразно Внутриартериальную антибактериальную химиотерапию сочетать с введением иммуностимуляторов. Обычно используют средства пассивной иммунизации - антистафилококковый гамма-глобулин, гипериммунную стафилококковую, антисинегнойную, антипротейную плазму. В случае ассоциации микроорганизмов последовательно переливают гипериммунную плазму против каждого из обнаруженных микроорганизмов. Пассивную иммунизацию проводят на фоне Трансфузии белковых кровезаменителей, при гнойной инток- якации применяют кровезаменители дезинтоксикационного действия, витамины группы В и С. Методика активной иммунизации при стафилококковой инфекции разработана, при Фугих инфекциях - разрабатывается. Активную иммуниза- Ию следует назначать после прекращения введения готовых антител, которые мешают выработке организмом собственных антител. 9.2.6. Активациопная терапия миллиметровыми волнами нетепловой интенсивности (КВЧ-терапия) Миллиметровые волны нетепловой интенсивности cnocos ны имитировать вырабатываемые организмом сигналы управ ления, которые участвуют в коррекции различных нарущени" гомеостаза, вызванных травмой, заболеванием или развитие11 иного патологического процесса. Пятилетний опыт использо вания данного вида лечения в ЦИТО показал его эффектив" ность при целом ряде заболеваний опорно-двигательного аппарата, включая гнойные поражения стопы. Аппаратура. КВЧ-терапию при гнойной инфекции стопы производят с помощью серийной установки «Явь-1» на фиксированной средней длине волны 7,1 и 5,6 мм с применением частотной модуляции с шириной полосы модуляции 0,03 мм (±100 мГц). Плотность падающего потока мощности облучения составляет не менее 10 мВт/см2. Питание установки осуществляется от сети переменного тока частотой 50 Гц и напряжением 220 В. Выбор режимов КВЧ-терапии. В качестве критериев индивидуального подбора необходимых режимов КВЧ-терапии применительно к конкретному больному используют адаптационные реакции, которые, как известно, коррелируют с клиническими проявлениями имеющейся у больных патологии. С их помощью подбирают экспозицию (время воздействия на процедуру) и количество процедур на курс лечения. Тип реакции определяется по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам в лейкоцитарной формуле (показатель Гаркави - Квакиной). При показателе, меньшем или равном 0,3, тип реакции соответствует реакции «стресса», при 0,31-0,5-реакции «тренировки», при 0,51-0,7-реакции «спокойной активации», при 0,71 и выше - реакции «повышенной активации». Для достижения лечебного эффекта с помощью КВЧ-терапии необходимы получение и стойкое поддержание в организме больного либо реакции «тренировки», либо реакции «активации» (спокойной или повышенной). Наибольший лечебный эффект проявляется при развитии в организме реакции «активации». Реакция «тренировки» также оказывает лечебное действие, но оно менее выражено. При развитии реакции «стресса» (острого или хронического) отмечается угнетение процессов, направленных на сохранение гомеостаза. Продолжительность воздействия КВЧ-терапии должна быть достаточной для развития в организме адаптационных реакций «тренировки» или «активации», с помощью которых реализуется лечебный эффект воздействия. Подбор режимов КВЧ-терапии осущест~ вляется следующим образом. Перед началом проведения курса КВЧ-терапии берут общий клинический анализ крови, который повторяют в селине и в конце курса лечения. При наличии у больных иеной реакции «активации» начинают с воздействия про-[жительностью 30 мин. В случае, если имеется реакция тренировки», время воздействия возрастает до 45 мин. При плинии у больного реакции «стресса» первоначальная продолжительность воздействия составляет 60 мин. В зависимое-от последующих результатов анализа крови продолжительность воздействия изменяют или оставляют прежней с учетом типа адаптационной реакции. В процессе лечения оценивают внешний вид раны, продолжительность отдельных фаз раневого процесса, скорость заживления ран в сопоставлении с динамикой изменения лейкоцитарной формулы крови. Методика. Наибольший лечебный эффект КВЧ-терапии отмечается в случае, когда воздействие производится поочередно на область грудины и местно (на область раны). Время воздействия миллиметровыми волнами на каждую область равно V2 установленной по формуле крови экспозиции. Воздействие на область раны проводят в перевязочном кабинете после предварительной обработки рупора аппарата «Явь-1» 96 % раствором этилового спирта. Рупор подводят на максимально близкое от раневой поверхности расстояние - 0,5-2 см. Если раневая поверхность обширная, то в течение процедуры рупор перемещают по периметру раны с таким расчетом, чтобы половина рупора захватывала неповрежденный кожный покров. На область грудины воздействие производят на уровне третьего - четвертого межреберья при условии плотного прилегания рупора к поверхности кожи. Металлические конструкции, используемые у больных, не являются противопоказанием для КВЧ-терапии, но они не должны попадать под рупор аппарата. Курс лечения - 10-15 процедур до получения положительного клинического результата и установления реакции «активации» или «тренировки». При проведении КВЧ-терапии возможно появление неприятных субъективных ощущений (чувство давления, тяжести, дискомфорта в области нахождения рупора, боль в области сердца или за грудиной). В этом случае лечение следует прекратить. Относительным противопоказанием к лечению миллиметровыми волнами являются Доброкачественные и злокачественные опухоли. Описанные воздействия миллиметровыми волнами на область грудины и раневую поверхность дополняют известные методы лечения пролежней, трофических язв, длительно незаживающих ран. Комплексное лечение больных с гнойными заболеваниями стопы с применением КВЧ-терапии позволяет Ускорить выздоровление и возвращение к трудовой деятельности. |
||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям