Издание второе, переработанное и дополненное
|
|
Скачать 4.31 Mb.
|
|
Обследование больных при повреждениях и заболеваниях стопы 2.4. Исследование стопы при метатарзалгии и планталгии Специальная часть |
| Глава 2 ^ 2.1. Клиническое обследование При обследовании больных с повреждениями и заболеваниями стопы пользуются обычными, общепринятыми приемами, имеющими некоторые специфические особенности, характерные только для этого органа. Анамнез. Во время опроса устанавливают происхождение травмы или заболевания, детально вникают в жалобы больного, интересуются его профессией, характером выполняемой работы и условиями ее. Необходимо выяснить характер предыдущего лечения, а тем более проведенных операций, их сроки и последовательность. Следует учитывать то обстоятельство, что имеющиеся в области стопы изменения могут носить вторичный характер и быть проявлениями сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств или специфических инфекций. Естественно, что подход к этим больным совершенно разный. Осмотр стопы следует проводить в положении свободного свисания ее и под нагрузкой - при стоянии и ходьбе, если это не причиняет больному сильных страданий и не ведет к вторичному смещению отломков. Прежде всего обращают внимание на положение пальцев и стопы, наличие деформаций, свищей, язв, мозолей, трещин, отека, особенности строения органа, изменение цвета кожи. При осмотре определяют сохранение симметричности опознавательных точек, линий, выступов, вдавлений. Осматривают не только пальцы стопы, но и голень, а иногда и всего больного. При патологических состояниях положение пальцев и стопы редко бывает нормальным. При некоторых заболеваниях оно настолько характерно, что позволяет по внешнему виду установить диагноз. Чаще всего это имеет место у больных с различными видами деформаций (вальгусная, варусная деформации стоп, полая стопа, пяточная стопа, конская стопа и др.). Изменение формы и объема стопы может быть признаком нарушения нормальных анатомических соотношений костей данного органа и свидетельствовать о наличии вывиха, переломовывиха, опухоли и др. При осмотре стопы, помимо местных изменений, иногда можно получить сведения и о состоянии всего организма. Для окклюзионных поражений сосудов, например, характерен вид кожи: понижение тургора кожи, которая имеет вначале бледный цвет, а затем приобретает цианотический оттенок. При грубых изменениях системы микроциркуляции она может быть синюшно-багровой и фиолетовой. Наряду с изменением кожи При ишемическом синдроме наблюдаются атрофия мышц, подкожной жировой клетчатки, истончение пальцев, деформация ногтей. На тыльной или подошвенной поверхности стопы могут наблюдаться язвенно-некротические процессы. Осмотр при травмах стопы должен быть сравнительным. Сравнивают стопы обеих конечностей, обращая внимание на имеющиеся различия. Следует учитывать быстроту развития отеков мягких тканей поврежденного органа, что, как известно, снижает диагностическую ценность осмотра. Внимательный осмотр стопы часто позволяет хирургам заподозрить образование напряженных гематом в малоподатливых фиброзных каналах и фасциальных мышечных футлярах, а также в клетчаточных пространствах стопы. Исследование движений в суставах стопы. Определяют объем активных движений, а затем пассивных. Исследуют амплитуду тыльного и подошвенного сгибания, а также ротационных движений. Если в процессе обследования выявляются расстройства движений, то выяснение причины их поможет устранить этиологические моменты поражения. Существует много факторов, ограничивающих нормальное движение суставов стопы. Прежде всего следует установить, какие движения нарушены: пассивные или активные. Пассивные движения могут быть нарушены вследствие воспалительных заболеваний, деформирующего артроза сустава, нарушения анатомических соотношений костей в поврежденном отделе стопы (переломе -вывих), а также при наличии сращений сухожилий с окружающими тканями. Нарушение активных движений, их отсутствие или ограничение свидетельствуют о поражении нервно-мышечного аппарата. В этих случаях необходимо выяснить, какие именно группы мышц и какие в отдельности мышцы пострадали. Следует проверять функцию передней большеберцовой мышцы (тыльное сгибание стопы), длинного разгибателя большого пальца (тыльное сгибание большого пальца), длинного разгибателя пальцев (тыльное сгибание всех остальных пальцев), малоберцовых мышц (ротация кнаружи и тыльное сгибание), длинного сгибателя большого пальца (подошвенное сгибание большого пальца), длинного сгибателя пальцев (подошвенное сгибание всех остальных пальцев), задней большеберцовой мышцы (подошвенное сгибание и ротация кну-три). При параличе мышц голени и стопы можно видеть различного рода деформации типа пяточной стопы, вальгусной стопы и др. В диагностике причин двигательных нарушений стопы необходимо учитывать возможность повреждения нервов. Повреждение малоберцовых нервов характеризуется ограничением или отсутствием тыльного сгибания, развитием деформации по типу конской стопы, отсутствием или снижением кожной чувствительности по наружной поверхности голени, а также на тыле стопы и пальцев. При повреждении боль-шеберцового нерва характерны положение пяточной стопы и потеря чувствительности на задней поверхности голени, на подошве и по наружному краю стопы. Ощупывание стопы. С помощью ощупывания устанавливают состояние кожных покровов: влажность или сухость, наличие припухлости, уплотнений, смещаемость кожи и подкожной жировой клетчатки. Пальпацией определяют разницу температур больной и здоровой конечности, локализацию болезненного процесса, грубые расстройства чувствительности, положение отдельных костей, пульсацию сосудов, особенности деформаций. Пальпация необходима при исследовании изменений поперечного и продольного сводов стопы, поражении большого пальца, определении болезненности головок плюсневых костей. В руках опытных клиницистов указанный метод исследования может оказаться ценным при распознавании отдельных повреждений и заболеваний костей и суставов и для уточнения диагноза некоторых костных опухолей. Диагностика сложных повреждений стопы требует от травматологов высокой компетентности и большого практического опыта; она основывается на анализе множества клинических признаков и симптомов, применении различного рода диагностических приемов, проведении необходимых измерений и исследований с последующим обобщением полученной информации и окончательной оценкой тяжести анатомических нарушений и детализацией обширности повреждений костных структур. Совершенно очевидно, что эта задача посильна только высококвалифицированным специалистам, хорошо ориентирующимся в специфике повреждений указанной локализации, знакомых со всеми нюансами обследования данного контингента больных. Для облегчения диагностики сложных повреждений стопы мы разработали диагностические алгоритмы, аккумулирующие все необходимые данные, позволяющие точно судить о локализации и степени повреждения суставов, включая те, при изучении которых наиболее часто обнаруживается нераспознанная патология. Благодаря применению специально разработанных программ автоматизированного анализа клинико-рентгенологических данных процесс установления правильного диагноза при повреждении стопы превращается в целенаправленную проработку различных вариантов повреждений данного органа, позволяющей путем исключения не стыкуемых с текущей ситуацией решений обосновать наличие у больного трудно поддающейся распознаванию патологии. Правильность диагноза при использовании программных компьютерных технологий зависит от того, насколько полно диагностические признаки характеризуют сущность той или иной патологии стопы. Далее представлена база знаний, использованная нами для экспертной системы «Повреждения стопы». Источники информации для формирования базы знаний, необходимой для разработки диагностических алгоритмов Жалобы Расспрос (установление механизма и обстоятельств травмы) Осмотр: характер передвижения пациента, положение стопы и пальцев, особенности рельефа, наличие деформации, состояние сводов, изменение пространственных соотношений при сравнении с неповрежденной конечностью, состояние кожных покровов. Пальпация: характер и локализация болей, определение подвижности костных отломков. Диагностические тесты на уточнение локализации повреждения органа. Объем движений в суставах стопы. Состояние регионарного кровообращения. Данные рентгенологического исследования: определение линии и характера перелома, определение анатомических соотношений в суставах, изменение угла Белера при переломах пяточной кости. Чтобы быть уверенным в правильности поставленного диагноза, пациент должен быть полностью обследован. Повреждения стопы не всегда сопровождаются выраженной клинической картиной. Наш опыт применения программных систем для распознавания имеющейся у пациентов патологии дает основание рекомендовать в процессе постановки диагноза различать два этапа: 1) предварительная постановка диагноза; 2) принятие окончательного решения. При предварительном установлении диагноза целесообразно оперировать только данными клинического обследования. Это позволяет благодаря заложенной в программу взаимозависимости различных клинических симптомов и наличию общих для разных нозологических форм клинических признаков сформулировать список возможных диагнозов, требующих уточнения. При принятии окончательного решения это достигается только с помощью рентгенологического исследования, объективно подтверждающего или исключающего наличие у пациента патологии. Проблема лишь в том, что на обзорных рентгенограммах с использованием общепринятых (типичных) проекций определить признаки повреждения костей и суставов стопы в силу целого ряда обстоятельств удается не всегда. Этот печальный для клиницистов факт стал убедительным мотивом для изыскания дополнительных возможностей повышения качества рентгенологического обследования больных с повреждениями стопы. 2.2. Рентгенологическое исследование В комплексном обследовании больных с повреждениями стопы решающее значение принадлежит рентгенологическому методу. Общепринятой методикой при этом является рентгенография поврежденного органа в двух взаимно перпендикулярных проекциях: а) тыльно-подошвенный (прямой) снимок: стопа установлена на кассету, голень наклонена немного кзади, рентгеновский луч направлен отвесно; б) боковой наружный снимок: наружный край стопы уложен на кассету, рентгеновский луч направлен отвесно. Вместе с тем, как показывает клинический опыт, общепринятые методики рентгенологического исследования пострадавших во многих случаях оказываются безрезультатными; они не всегда позволяют обнаружить патологию стопы даже в тех случаях, где таковая, несомненно, имеется. Это наблюдается в первую очередь при поднадкостничных переломах, а также переломах, которые не сопровождаются смещением отломков. На снимках в прямой и боковой проекциях такие повреждения часто остаются нераспознанными из-за наслоения на линию излома костных структур. Затруднения в диагностике часто возникают при сочетании повреждений стопы с повреждениями костей в дистальной трети голени. Легко определяемые на обзорных снимках переломы лодыжек часто отвлекают внимание от возможных травм костей стопы. Наиболее значительные затруднения возникают при пере-ломовывихах костей предплюсны. Сложная скиалогическая картина этих костей на обзорных рентгенограммах стопы в стандартных проекциях часто не дает возможности вывести без использования специальных методик ту или иную кость в краеобразующее положение с целью обнаружения травмы. Диагностика осложняется и тем, что клиническая картина повреждений костей предплюсны, за исключением таранной и пяточной, не отличается определенностью. Все это делает процесс обнаружения травмы чрезвычайно трудным. В поисках путей повышения качества рентгенологического обследования указанной категории пострадавших мы остановились на принципах многопроекционного рентгенологического исследования, что достигается благодаря подвижности рентгенологического луча, который может быть отклонен в разных направлениях и под разным углом в зависимости от цели исследования. Для обнаружения повреждения требуется произвести дополнительные снимки в нетипичных косых проекциях. Костные повреждения на снимках становятся видны в тех случаях, когда удается подобрать проекции, в которых направление рентгенологического луча было бы перпендикулярно линии излома. При этом следует, по возможности, избегать наслоения на линию излома костных структур, не имеющих отношения к поврежденной области. Достоверными признаками, свидетельствующими о наличии переломов и переломовывихов костей стопы, считаются: нарушение непрерывности костных структур, смещение отдельных костей относительно друг друга, дисконгруэнтность суставных поверхностей сочленяющихся костей, наличие мелких костных отломков в проекции поврежденных суставов, а также расширение суставной щели в зоне повреждения. Естественно, для правильной интерпретации рентгенологической картины необходимо знать нормальную рентгеноанатомию стопы. Исследование проводится при положении больного сидя на рентгенологическом столе. Рентгеновскую трубку и кассету поворачивают вокруг стопы, поставленной на стул. Поврежденная область или участок, подозрительный на наличие патологического процесса, должны находиться в центре снимка. Многопроекционное рентгеновское исследование проводят, не изменяя положения стопы. Для получения снимков в нетипичной косой проекции манипулируют трубкой рентгеновского аппарата, луч которого может быть отклонен в заданном направлении, при этом следует помнить, что для выявления повреждений суставов рентгеновский луч должен быть направлен параллельно плоскости сочленяющихся костей. Это связано с тем, что суставные поверхности костей предплюсны имеют неправильную форму, расположены в разных плоскостях, образуют между собой под различным углом сложные соединения (суставы). Указанные обстоятельства затрудняют правильную интерпретацию рентгенологической картины поврежденных суставов, поскольку не всегда дают возможность судить об истинных размерах суставной щели либо отчетливо наблюдать дисконгруэнтность сочленяющихся поверхностей или смещение костных образований относительно друг друга. Установить указанные признаки повреждений суставов возможно лишь в случае, если рентгеновский луч имеет направление, параллельное плоскости сочленяющихся поверхностей. Поэтому данное исследование не должно быть стандартным; при его проведении хирург обязан, исходя из клинических данных и предполагаемого характера повреждений, определить совместно с рентгенологом направление рентгеновского луча, угол отклонения которого в каждом конкретном случае подбирают индивидуально, ориентируясь на особенности выявленной клиническими методами патологии, а также на результаты предварительных рентгенологических исследований. По ранее произведенным снимкам уточняют методику проведения последующих рентгенологических исследований, что позволяет добиться четкости изображения поврежденных отделов стопы и тем самым избежать диагностических ошибок, допускаемых нередко у больных с неубедительной клинической картиной травмы и отрицательными или сомнительными данными обзорных рентгенограмм. Полноценное рентгенологическое исследование включает в себя обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях, которые при необходимости дополняют прицельными снимками, выполненными с отклонением центрального пучка рентгеновских лучей. Не зная направления плоскости возможного повреждения, такая методика исследования повышает вероятность совпадения плоскости перелома с направлением движения рентгеновской трубки, что позволяет более отчетливо обнаружить повреждение. Объем, методику и технику рентгенологического исследования в каждом случае определяют индивидуально, исходя из результатов клинического обследования и степени их соответствия изменениям, установленным на обзорных рентгенограммах. Любые сомнения в достоверности диагностируемых повреждений либо их неполном объеме должны трактоваться в пользу проведения дополнительных исследований с целью получения качественных изображений костных структур и суставов, расположенных в поврежденной области. Подозрение на перелом и переломовывих костей стопы считается неподтвержденным в случае, когда объективные признаки костных повреждений не удается обнаружить при рентгенографии органа с двумя противоположно направленными движениями рентгеновской трубки по отношению к продольной оси стопы. В таких случаях изображение того или иного костного образования или сустава наиболее отчетливо отражает реальную без искажений рентгеноанатомию исследуемого отдела стопы. Методика рентгенологического исследования суставов стопы скошенным лучом заключается в следующем. Рентгеновскую трубку устанавливают сбоку над стопой (фокусное расстояние - 50-80 см) со стороны, где выявляется наибольшая болезненность или видимая деформация (если таковая имеется). Первоначальное отклонение рентгеновского луча от вертикали - 45°. Затем скошенный под нужным углом рентгеновский луч центрируют на область исследуемого сустава параллельно плоскости сочленяющихся костей. В зависимости от рентгенологической картины сустава и обнаруженных изменений угол отклонения рентгеновского луча оставляют прежним либо его изменяют с тем, чтобы добиться максимальной четкости изображения суставной щели. Проекцию считают правильной в случае, если на снимке изображен исследуемый сустав стопы во фронтальной плоскости с четко прослеживаемой суставной линией на всем ее протяжении. Благодаря расположению суставной щели в плоскости, перпендикулярной продольной оси стопы, с одной стороны, и наклону по отношению к кассете рентгеновского луча, с другой, представляется возможным диагностировать вывихи и подвывихи костей стопы как в тыльно-подошвенном направлении, так и в латеральную или медиальную стороны. Повреждение сустава обычно сопровождается отрывными переломами в местах разрыва связок. Сравнительная оценка различных методов рентгенологической диагностики повреждений стопы показала, что только многопроекционное рентгенологическое исследование скошенным лучом наиболее достоверно отражает характер изменений или исключает их наличие в анатомически сложных отделах стопы, облегчает диагностику повреждений, перекрываемых другими костными структурами, не имеющими отношения к травмированной области. Таким образом, многопроекционное исследование костей и суставов стопы скошенным лучом при травмах, обеспечивая детализацию повреждений костных структур, дает возможность увеличить объем необходимой информации о характере и тяжести травмы этого органа. Высокая разрешающая способность выявления изменений, ускользающих при использовании общепринятых методик рентгенологического обследования больных с травмой стопы, позволяет хирургам и травматологам избежать неприятностей, связанных с неполной и неточной диагностикой повреждений этого органа. Описанные методические приемы существенно повышают качество диагностики у больных с трудной для распознавания патологией стопы (подвывихи, трещины, отрывы небольших костных Фрагментов и др.). В практическом отношении особенно Денна своевременная диагностика подвывихов костей стопы. Нераспознанное повреждение является в последующем основной причиной боли и нарушений статико-динамической Функции поврежденной конечности. 2.3. Исследование функций стопы при ортопедических заболеваниях и последствиях травм. Для того чтобы оценить состояние стопы, нужно иметь информацию о временных характеристиках ходьбы, опорных реакциях, распределении давления под стопой в процессе переката, а также площади опорной поверхности стопы. Для изучения временных характеристик ходьбы применяют подографию. Исследуемый надевает специальную обувь с металлическими контактами на пяточной и носочной частях подошвы и ходит по токопроводящей дорожке. Время соприкосновения каждого контакта с дорожкой регистрируется на приборе. Методика позволяет определить время опоры на пятку, на всю стопу, на носок, переноса ноги по воздуху, двух-опорного периода. Информативность измерения расширяется при увеличении количества контактов, которые размещают по периметру подошвы. Подография лежит в основе качественно иного метода - электроихнографии. Основной датчик представляет собой токопроводящую дорожку из продольных струн, расположенных на расстоянии 5 мм друг от друга. Струны соединены между собой резисторами, а к ним подсоединено измерительное устройство. Во время ходьбы по дорожке контакты на обуви исследуемого замыкают то или иное количество струн. При этом изменяется общее сопротивление дорожки, что регистрируется в виде электроихнограммы. Устройство предназначено для регистрации временных характеристик ходьбы, линейных параметров ходьбы (ширины и длины шага), расположения опорной поверхности стопы в отношении туловища, а также угла разворота стопы во время опоры. Для определения нагрузки на ноги в процессе стояния и ходьбы используют многокомпонентные динамометрические платформы. Наиболее известными платформами являются устройства системы ВИСТИ и фирмы «Кистлер». При отсутствии специальных устройств нагрузку при стоянии определяют с помощью напольных весов. Наиболее распространенным методом исследования ходьбы является плантография. Описано много различных способов расчета плантограмм. Плантограмма позволяет определить ось стопы, угол разворота стопы в ходьбе, сравнивать ширину и длину левой и правой стоп, рассчитать степень продольного плоскостопия и степень отклонения большого пальца. Качественно выполненная плантограмма позволяет приблизительно судить о давлении в разных участках стопы по интенсивности окраски отпечатков. Однако плантограф не может применяться для измерения давления под стопой. Для этой цели сконструирован целый ряд специальных устройств. К ним относится мат Харриса, изготовленный из резинового материала наподобие многослойной губки. Конструкция позволяет по отпечатку на бумаге определить три степени давления под стопой: 1) пониженное, 2) нормальное, 3) повышенное. В конструкции Элтмана исследование давления под стопой производится с помощью резинового мата, усеянного множеством конусов. Мат расположен на стеклянной плите, под которой установлена кинокамера. При наступании на мат ногой конусы расплющиваются, а по мере отрыва стопы от поверхности опоры восстанавливают свою форму. Этот процесс фиксируется на кинопленку. Изменение давления под стопой можно изучать с помощью жидких кристаллов, которые изменяют интенсивность окраски в черно-белой гамме в зависимости от приложенного к ним давления. Кристаллы нанесены на пластину из прозрачного плексиглаза, под которым установлена кинокамера. В последнее время широко используют немеханические способы определения давления под стопой. Накоплен опыт применения динамографических стелек, работающих на тен-зометрическом принципе, магнитофрикционных датчиков, а также стелек, составленных из пьезоэлектрических элементов. В 1985 г. K.Nicol и E.Hennig разработали систему ЭМЕД, предназначенную для измерения вертикальных нагрузок путем регистрации изменений емкости конденсаторов под воздействием физических сил. Прибор получил название педограф, а отпечаток стопы, на котором разные участки окрашиваются по-разному в зависимости от величины приложенного давления, называется педограммой. Система ЭМЕД измеряет 3 параметра: 1) величину вертикальной составляющей реакции опоры, 2) площадь стопы, 3) давление под стопой. Эти данные можно получать в статике и динамике. Математическое обеспечение системы ЭМЕД позволяет изучить траекторию вертикальной составляющей реакции опоры и точки максимального давления на стопе. Педографическое исследование является наиболее емким и информативным из всех перечисленных. Кроме больных со всеми видами переломов костей стопы и травм нервов нижней конечности, данный метод целесообразно использовать при косолапости, болезни Дойчлендера, остеохондропатии костей стопы, периневральном фиброзе, статическом плоскостопии, РИГИДНОМ большом пальце стопы, артрите и деформирующем артрозе суставов стопы. ^ Под метатарзалгией принято понимать болевой синдром в переднем отделе стопы. Названием «планталгия» обозначают боль в любом участке стопы. Этими терминами обычно пользуются при описании состояния больного, когда причина боли остается неясной. При правильно установленном диагнозе и целенаправленном лечении, как правило, отсутствует необходимость в употреблении термина «метатарзалгия». G.C.Fasciani (1985) в перечень заболеваний, при которых встречается синдром метатарзалгии, включил 36 нозологических единиц. В этот перечень вошли болезни сосудистого, нервного и опухолевого генеза, а также ортопедические, кожные, эндокринные и обменные болезни. Кроме метатарзалгии, автор выделяет срединную и заднюю планталгию. Боли в среднем отделе стопы при воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов стопы, а также при последствиях травм отнесены к срединной планталгии. К задней планталгии автор отнес боли при пяточных шпорах, остеохондропатии и бурситах разной локализации в месте прикрепления пяточного сухожилия. В комплексное понятие «метатарзалгия» входят также заболевания фасций стопы на почве их дегенеративных изменений, повреждения, а также на почве экзогенной и эндогенной инфекции. Распознавание причин развития болевого синдрома в области стопы представляет нередко большие трудности даже для врачей, имеющих большой практический опыт. Учитывать приходится множество заболеваний и патологических состояний, при которых наблюдается болевой синдром. Например, синдром болезненной пятки наблюдается при системных заболеваниях типа ревматоидного артрита, красной волчанке, подагре, последствиях компрессионных переломов пяточной кости. Предполагаемый диагноз заболевания должен быть обязательно подтвержден соответствующими пробами и специфическими реакциями, характерными для того или иного заболевания. Следует иметь в виду, что без выявления патологического субстрата, провоцирующего возникновение болевого синдрома, нельзя рассчитывать на эффективное лечение метатарзалгии или планталгии. Практически все случаи неудач при лечении больных с сильными болями в стопе объясняются отсутствием целенаправленной терапии в связи с неизвестной этиологией заболевания и невыявленным патологическим субстратом, поддерживающим развитие болевого синдрома. Можно констатировать, что далеко не всегда клинико-рентгенологические исследования стопы позволяют прояснить картину заболевания. Очень трудно установить генез болевого синдрома при локальной сосудистой патологии в области стопы. Даже во время приступа боли у больных отсутствуют признаки нарушения иннервации и кровоснабжения стопы, а сама она при пальпации безболезненна. При клинико-рентгенологическом исследовании отклонений от нормы обычно не обнаруживают. Заболевание характеризуется появлением без видимой причины Д° нескольких раз в сутки интенсивных пульсирующих, иногда жгучих непереносимых болей в стопе диффузного характера. Боли ничем не купируются, облегчение не приносит даже прием наркотических анальгетиков. Боли лишают больных сна, нарушают трудоспособность, служат причиной развития психических расстройств, по поводу которых ввиду безуспешности лечения прибегают к ампутации голени. Реальную помощь больным с описанной клинической картиной болезни может оказать врач, который заподозрит аномальное развитие тыльной и дугообразной артерий стопы. Л.В.Рассказов и Е.А.Савченко (1985) обнаружили специфические для указанной патологии изменения: 1) ангионейродисплазию тыльного сосудисто-нервного пучка. Выявлено, что тыльная артерия стопы извита, резко спазмирована на всем протяжении и интимно спаяна с глубоким малоберцовым нервом, который в этой области утолщен. Мелкие ветви сосудов и нерва тесно переплетены; 2) сужение просвета дугообразной артерии и уплотнение ее стенки. Удаление измененного участка сосуда ведет к прекращению болей и полному выздоровлению больных. За рубежом, где мататарзалгии и планталгии посвящена обширная литература, отдельными авторами сделана попытка расшифровать генез некоторых локализаций болевого синдрома в области стопы. K.Omoto и соавт. (1983) выделили следующие причины болей в области пятки: артрит, вторичный тендовагинит, неустраненное латеральное смещение фрагментов кости, повреждение связок пяточно-таранного сустава. По данным R.Bordelon (1983), наиболее частыми причинами болей в пятке, если исключить переломы, являются бурситы, пяточная шпора, неврит, системные заболевания (ревматоидный артрит, подагра и др.). Естественно, что этими заболеваниями перечень причин болей в пятке не ограничивается. Боли могут локализоваться в самых различных участках стопы, быть ограниченными и диффузными, как, например, при рахите, старческом остеопорозе, избыточном весе или чрезмерной и продолжительной нагрузке. Выявление причин метатарзалгии и планталгии следует начинать с анализа клинических проявлений болевого синдрома. Многим заболеваниям свойственны боли, ограниченные определенными строго локальными участками стоп, которые соответствуют расположению патологического очага. В этих случаях топический диагноз, основанный на данных пальпаторного исследования стоп, дает возможность выяснить характер заболевания. В случае поперечного плоскостопия боль появляется на подошвенной поверхности в области второго-третьего плюс-нефаланговых суставов, на тыле стопы, в месте, соответствующем соединению ладьевидной и клиновидных костей, а также клиновидной и II плюсневой кости. При вальгусном искривлении большого пальца и наличии бурсита в области первого плюснефалангового сустава определяется участок болезненности, соответствующий внутренней части щели сустава. При деформирующем артрозе и ригидном большом пальце боль локализуется в области первого плюснефалангового сустава. При болезни Келера II участок болевой чувствительности соответствует расположению головки II плюсневой кости. При болезни Келера I болезненна область ладьевидной кости на тыле стопы. При болезни Дойчлендера боль локализована в области диафизов II или III плюсневых костей. Для болезни Мортона характерна жгучая боль в области третьего межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев. Добавочная ладьевидная кость может дать боль по внутренней поверхности стопы кпереди от медиальной лодыжки. Асептический некроз таранной кости приводит к диффузным болям в заднем отделе стопы и по ее тыльной поверхности. Боль при неправильно сросшемся переломе пяточной кости зависит от места прохождения линии перелома. Чаще всего болезненна область бугра пяточной кости и участок подошвы у внутреннего края пятки. При пяточной шпоре и остеохондропатии бугристости пяточной кости болезненный участок расположен в области пяточного бугра. При ортопедических заболеваниях боль, чувство неудобства и усталости в стопе появляются до развития деформации стопы. Длительно текущий болевой синдром приводит к изменению функции стопы и к нарушению ходьбы. Эти изменения могут быть зарегистрированы с помощью биомеханических методов. При статическом плоскостопии боль в стопе зависит от площади опоры стопы. У людей с комбинированным плоскостопием болевой синдром встречается реже, чем у лиц с поперечным плоскостопием. Это связано с тем, что при комбинированном плоскостопии масса тела распределяется на относительно большой площади стопы, в результате чего под стопой отмечается относительно низкое давление. В случае поперечного плоскостопия распределение той же массы на меньшую, чем при комбинированном плоскостопии, площадь стопы приводит к возникновению под стопой более высокого давления. При прогрессировании поперечного плоскостопия опорная площадь стопы возрастает незначительно, что не способствует снижению давления под стопой и уменьшению интенсивности болевого синдрома. Для того чтобы снизить давление на стопу, организм использует две возможности: 1) снижает силу, с которой нога отталкивается от земли. Человек щадит больную ногу при ходьбе и соответственно нагружает ее в меньшей степени; 2) старается увеличить площадь опоры стопы. Для этого во время переднего толчка человек опирается не только на пятку, а сразу на всю стопу. Таким образом, сила толчка распределяется на большей, чем в норме, площади, в результате чего давление под стопой оказывается сниженным. Дополнительное увеличение площади опоры возможно только во время переднего толчка. Таким механизмом компенсации боли нельзя воспользоваться во время заднего толчка. В случае резкой боли, возникающей при толчке передним отделом стопы, человек прибегает к резкому отрыву всей стопы от поверхности опоры без постепенного переката через плюснефаланговые суставы и пальцы. Для этого необходима девиация туловища в здоровую сторону. При этом максимально уменьшается величина заднего толчка. Для облегчения переката разворот больной стопы наружу преобладает над разворотом здоровой стопы. При болях в области головок плюсневых костей их разгрузка может осуществляться благодаря усиленной работе пальцев, среди которых главную роль играет большой. После опоры на пятку и продольный свод основная нагрузка воспринимается не плюснефаланговыми суставами, а пальцами стопы. Это ведет к тому, что из процесса переката исключаются плюснефаланговые суставы и задний толчок осуществляется в меньшей степени плюсной и в большей степени пальцами стопы. Рассмотренные механизмы компенсации болевого синдрома при различных патологических состояниях стопы свидетельствуют об ограниченных возможностях организма «самостоятельно» решить проблему боли. Многим больным для устранения болевого синдрома дополнительно требуется врачебная помощь, характер которой в каждом конкретном случае определяется тяжестью и видом имеющейся патологии. В распознавании причин болевого синдрома - «ключ» к решению проблемы метатарзалгий и планталгий. " ^ ПОВРЕЖДЕНИЯ СТОПЫ Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы стопы составляют 10,6 %, из которых 10 % составляют переломы костей, в числе остальных травм - ушибы и растяжения связок. Они занимают в патологии стопы заметное место. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям